: z* d$ l) y6 ^- r3 q（1. 河北中医学院2016级硕士研究生 河北 石家庄050011；2.河北省中医药科学院 河北 石家庄050031 ）
摘要： 中医“内外相关”学说是曹东义教授在河图洛书思想基础上，结合国医大师邓铁涛教授“五脏相关”理论提出的学术观点。河洛文化是中医的根脉和源泉，“五脏相关”理论，重点强调五脏六腑之间，相互联系、相互影响的生理病理特点，对于人体的影响。“内外相关”学说，立足河洛中医整体生成的思想，受五脏相关理论的启发，概括说明人体内外、表里、阴阳、脏腑之间是一个完整的整体。这一学术思想，是中医整体观念的延伸，指导中医临床实践。
关键词：河图洛书；内外相关；五脏相关；整体观念；内病外治
《易经》被奉为群经之首, 中医历来有“医易同源”的说法，但是追溯《易经》的源头则必须研究河图洛书之学。河图洛书是中华传统文化的源头，是中华文化起源的根脉，是东方文明的基因，在中国传统文化中具有举足轻重的地位。《周易·系词》说：“天生神物，圣人执之。天地变化，圣人效之。天垂象，见吉凶，圣人象之。河出图，洛出书，圣人则之”。河图洛书以其独特的中华文化思想，哲学智慧，将继续指导中医原创理论的创新发展，为中医临床实践提供理论支持。中医“内外相关”学说，源于河图洛书的思想，概括说明人体内外、表里、阴阳之间的关系，说明人体是与天地、四时、社会、相互联系沟通的内外相关的整体。这一学说，将为疾病的发生、传变、诊断、治疗提供理论支持。
河图洛书天人合一的整体生成观，影响产生了气一元论、阴阳、五行学说。中医学以此为哲学思想指导，奠定了中医理论体系，是中医原创思维的集中体现。
无字天书河图与洛书，只有十个、九个黑白点构成图形，而没有文字的史前文化，靠着一代一代的口碑相传，流传下来。它是我国远古时期符号文明的产物，史前期科学发展的重要归结，被称为“无字天书”、“先天之学”。 河图是由1、2、3、4、5、6、7、8、9、10 ，10个数排列而成，5和10构成中宫。奇数1、3、5、7、9为白点，为阳数，代表天；偶数2、4、6、8、10为黑点，为阴数，代表地（如图1）。阳数之和为25，阴数之和为30，两者之和为55，故《周易·系辞》云：“天地之数五十有五，以成变化而行鬼神也”；洛书由1、2、3、4、5、6、7、8、9， 9个数排列而成，横、竖、斜三行数之和均为15。阳数位居四正（东、西、南、北），代表天；阴数位居四隅（东北、东南、西南、西北），代表地（如图2）。[1] 人体是一个完整的生命体，这与万物一样，都是自然生成的。古老的河图洛书把天地阴阳相生、相成的道理，通过数字表达出来。河图洛书奠定了中医阴阳学术思想的基础，逐渐形成了阴阳的对立制约、互根互用、消长转化的基本学术内容。
河图洛书是五行之根源，河图为体，洛书为用。中五为轴，河图左旋，则水生木、木生火、火生土、土生金、金生水；洛书右转，则水克火、火克金、金克木、木克土、土克水。所以，清代江永《河洛精蕴》云：“生克之理出于《图》《书》。《图》以五十土生四九金，由金而水、而木、而火、而土，皆顺生”。[2] 河图为天一生水，地六成之地二生火，天七成之；天三生木，地八成之；地四生金，天九成之；天五生土，地十成之。洛书为戴九履一，左三右七，二四为肩，六八为足，五居中央。五行的生克制化、运动不息、相互联系、升降出入，生长收藏的基本理论，体现在河洛文化思想中。所以，河洛五行建立了，时空整体、形神一体、五脏和谐的中医藏象理论。
河图和洛书，由象、数、理组成了一个完整的体系。它以中央脾为枢纽，联系上下、左右、四正、四隅，构建了中医的元气、阴阳、五行、藏象理论，是一个内外相关的整体。河洛实际上，构成一个永不停息的内外一体的圆运动，这样的学术思想，影响了中医各家学说，奠定了中医经典理论的形成。如，河洛思想影响了张仲景《伤寒杂病论》重视阳气以及中土的思想；陶弘景《辅行决》六合辨证的思想；李东垣《脾胃论》内伤脾胃、百病由生的思想；黄元御《四圣心源》的土枢四象、一气周流观点；彭子益《圆运动的古中医学》的中土如轴、四维如轮、轴运轮行、运轮复轴的思想。可见，河图和洛书揭示了，中国传统文化整体生成的哲学思想，为中医学理论奠定了坚实的基础，突出体现了人体是一个以脏腑为中心、以经络为联系的，表里、内外、上下相关的统一整体。
国医大师邓铁涛教授是我国著名的中医药学家，五脏相关理论是邓铁涛教授主要的学术思想之一。“五脏相关”，首见于邓铁涛教授 1961年 《广东中医》 第 4期 “研究整理祖国医学遗产 ”一文中，1988 年邓老在 《广州中医学院学报》 发表“略论五脏相关取代五行学说”，正式提出“五脏相关”的概念。[3]之后，“五脏相关”被列为省级和国家级课题，在2005年，“五脏相关”成为国家重点基础研究发展计划 (973计划)课题，在邓铁涛教授带领团队下，从理论研究、实验研究、临床研究进行系统研究。邓铁涛教授团队运用五脏相关理论治疗胸痹，认为发病虽然为心，但与肝、脾、肺、肾四脏生理病理密切相关，冠心病发生发展及转归痊愈与心、肝、脾、肺、肾五脏相关，冠心病早期与心肾相关，冠心病形成期与心肝、心脾相关，冠心病后期与心肺、心肾相关，治疗冠心病应以“脾心相关、肺心相关、肾心相关、肝心相关”为指导，取得了理论与临床的重大突破。[4] 曹东义教授是国医大师邓铁涛教授徒弟，经过长期临床实践，学习邓老五脏相关理论，在治疗风湿病中提出“病在关节、根在五脏、内外相关”的学术思想。按照“补虚益损、内外结合”的治疗思路和方法系统治疗风湿及类风湿性关节炎。[5] 在研究中医经典理论、中医河洛文化，结合临床实践的基础上，曹东义教授把这一学术思想，逐渐整理完善，形成了中医“内外相关”学说。
曹东义教授在研究河图洛书的思想基础上，结合国医大师邓铁涛教授“五脏相关”理论，正式提出了中医“内外相关”学说。该学说，立足河洛中医整体生成的思想，联系五脏之间相互联系、相互影响的生理病理特点，概括说明人体内外、表里、阴阳、脏腑之间是完整的有机整体，简称内外相关。
陈无择在《三因极一病症方论》论述，中医发病原因包括三类，外因、内因、不内外因。外感“风、寒、暑、湿、燥、火”六淫之邪，常常是致病的先导，六淫之邪易伤肌表，起病之初为表证、病势浅、病情轻、症状少、此时容易治疗。例如，当疾病处在太阳表证阶段或卫分阶段时，经过解表透邪，则治愈在表证阶段，若临床误治、失治，疾病会传变出现变证、坏病。张仲景所著《伤寒论杂病论》也称是临床上救误代表作，表证失治、误治，邪未去而正又伤，比如，表证伤阳的桂枝加附子汤证；表证身痛的桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤证；表证心悸的桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤证；表证欲作奔豚的桂枝加桂汤等证，所以医圣张仲景随提出了“观其脉症，随证治之”的辩证论治的治疗思想。[6]临床中表证的治疗非常重要，否则，疾病会向里传变，由三阳证变为三阴证，由卫分变为营血分，这就是曹东义教授提出的“突变虚寒，转为内伤”的观点。扁鹊见蔡桓公的事例也说明早期治疗的重要性，到疾病深入骨髓则已成难治之危症。外感与内伤之间没有绝对的界线，受各种因素影响会出现相互转化和传变，在2003年非典爆发时，很多患者在后期表现为里虚寒、阳气大衰的三阴衰竭亡阳急危表现，治疗就不能默守陈规、拘于一理、死守一法、一成不变。[7]疾病发生是有表到里、有浅及深、由轻到重、步步深入过程，所以治疗要及时正确，使病在表浅时就驱除体外，不至于外邪伤内、外病内传，酿成大病。
人体是一个有机的整体，国医大师邓铁涛教授在“五脏相关”理论中说：“五脏相关就是指在人体五脏，心、肝、脾、肺、肾及其相应的六腑、四肢、皮毛、筋、脉、肉、五官七窍等组织器官分别组成五个脏腑系统，在生理上，相互配合、相互为用，病理情况下，相互制约、相互影响。[8]《黄帝内经灵枢.本藏》说“视其外应，以知内臧，则知其所病矣”；后世医家在此基础上，有很多发挥和论述， 《丹溪心法》中阐述为“有诸内者，必形诸外”；杨上善解释为“各视外侯，则知所生病矣”；张景岳说“外形即明，内藏可察 ”；张志聪说“六腑内合五脏，外应与于皮肉筋骨，故视其外应，以知其内脏”。[9] 医生可以通过观察外在的四肢、皮毛、筋脉的变化，就可探知人体内在脏腑病变。例如，心其华在面，其充在血脉，一个人面色反应其气血盛衰以及身体健康状况；肿瘤患者在后期出现“恶病质”体瘦如柴、面色痿黄、目光无神、呼吸微弱，一派脏腑精气衰败的表现。内病外显，内病外诊，正是中医诊断学中“司外踹内”、“见微知著”原理体现。中医通过“望、闻、问、切”四诊合参在外收集患者资料，就可以探知脏腑的病理变化，这正是与西医诊断思维不同体现了中医诊断思维特色，是中医整体观具体应用，同时体现了中医内外相关学术观点。
中医外治法有悠久历史和辉煌成就，早在远古时期，人们就发明了“砭石”、“石针”、“骨针”、“按跷”、“导引”之术。随着社会发展和医疗技术提高，中医理论奠基之作《黄帝内经》的问世与后世历代医家发展应用，中医外治法理论和技术逐步完善，现在针灸、按摩、刮痧、拔罐、膏药、贴敷、外洗、气功等外治疗法，虽然施治在外或针刺按摩四肢远端的穴位，却能调理脏腑，是中医临床治病的特色。[10]中医外治的概念分为广义和狭义两个方面，如今中医外治疗法广泛运用于临床各科。探讨内病外治，外治内效的机理，不能简单理解为透皮吸收、经络传导，还要回归到中医原创思维。内伤性疾病的发生发展变化，是一个有表及里或本气自病、邪自内生的动态过程，因此，治疗应该因势利导、扶正驱邪、通瘀提毒、透邪外出。中医外治疗法在治疗疾病时，以皮肤为作用媒介，《素问·阴阳应象大论篇》论说“善治者治皮毛，其次治肌肤，其次治筋脉，其次治六府，其次治五藏，治五藏者，半死半生也。”，中医通过皮毛治病是中医大智慧，皮毛即是疾病受邪有表及里的来路，也是疾病由里出表的去路，在临床中运用“玄府”理论，已广泛运用于五官、内科、外科、皮肤科等多种疾病治疗，体现了“善治者治皮毛”的学术思想。[11]皮肤通过经络沟通了内外、表里、气血，阴阳，是治疗疾病的重要通道、媒介、载体。肺合皮毛，肺与五脏相关，治疗作用于皮肤实际上就是治疗五脏，通过调整脏腑功能，恢复气机升降出入、气血通畅、达到治疗内在脏腑疾病的效果，这也称为施治于外，神应于中----界面治疗。例如，上世纪五六十年代，有一种外治的“中草药药物圈疗新法”应用于临床治疗肿瘤等疑难杂症，就是内病外治、外治内效，施治于外、神应于中的具体应用，现在该外治疗法已成为“国家中医传统知识保护项目”。[12]
整体观念、辨证论治，是中医学的两大特点，就决定了中医治病不能是头疼医头脚疼医脚只注重局部病变的狭隘思维，还要考虑脏腑经络、气血津液、表里阴阳、寒热虚实等人体的整体表现对疾病的影响。局部是整体的反应、内外是一体，皮肤病、风湿性关节炎等表现在外的病变，应该在外治情况下，结合内治疗法治疗。外部疾病的症状，反应了人体脏腑功能状态改变，是整体失调表现，曹东义教授就是基于这样观点治疗风湿及类风湿性关节炎。皮肤病患者，常表现有乏力、易感、呐呆、失眠等内伤的临床症状。例如，银屑病是一种难治皮肤病，中医认为本病由外邪内侵，七情内伤，脾胃失和等因素所致，银屑病病因病机以血热论、血瘀论、血虚论最有代表性，该病发生主要与脏腑功能失调、气血紊乱、营卫失和、寒热错杂、浊毒内蕴等因素有关。[13]皮肤病发病特点是病在皮肤、根在脏腑，不能见皮治皮，不求病根所在，只在表面上下功夫，否则永无愈期，治疗应以调和脏腑、平衡阴阳、养血祛风、清热凉血、化瘀解毒、扶正透邪等内治之法治疗该病常取得满意效果。病在外、伤在内这一认识，是曹东义教授提出外病内治，内治外效的观点的基础。治病求本、本于阴阳、本立而道生，正是体现了中医五脏相关性、内外相关性的整体观。
中医“内外相关”学说，吸收了河图洛书整体生成的智慧，立足中医的阴阳五行基本理论内核，更加突出了人是一个内外相关、和谐统一的整体，与天地、四时阴阳，相互感应、相互影响。首先，反映了中医的整体观，《素问》：“根于内者，命曰神机，神去则机息。根于外者，命曰气立，气止则化绝，故植物去皮则死。气在外也，动物伤内则死，神在中也。”，神机是生命存在的根本，是主宰调控生命活动的机制；而气立则是生命得以维持的条件，二者相辅相成，共同维持着生命体的正常生命活动；内外是万物生命的根本，是保障生命活动的基础，体现了生命的整体性。[14]其次，反应了中医的联系观，内外之间是相互联系的，言外必有内、言内必有外。《黄帝内经》说：“阳在外阴之使也，阴在内阳之守也”内外之间存在着生理、病理，互根互用的联系。再次，体现了中医发展观，内外相关说明了疾病发病、发展、变化、痊愈的动态过程，有助于提高医生辩证论治水平，提高临床疗效。整体观、联系观、发展观，正是河图洛书思想的核心观念，内外相关学说吸收了其哲学思想的基本内涵，形成了中医“内外相关”学说，从理论到实践指导着中医临床。
曹东义教授一直提倡，中医药发展离不开“理论自信、传承自觉、疗效自强、体系自立”。[15]继承与创新对未来中医药的发展至关重要，中医“内外相关”学说，是在继承中医理论的源头河图洛书思想基础上，结合国医大师邓铁涛教授“五脏相关”理论提出，具有重要的理论指导价值。第一，内外相关学说，总结概括了疾病的发生、发展、传变的机理，揭示了疾病从外感到内伤传变、相互转化的特点，可以更好地理解《伤寒论》、《温病学》六经、卫气营血辨证理论的基本思想。第二，内外相关学说，说明了任何疾病发生、发展、变化、转归都有它的外部征象，医生可以透过患者的外部表现，可以探知疾病内部的本质和身体状态，给疾病诊断提供了思路。第三，内外相关学说，阐发了中医外治的机理，通过外治内效、内外相关，结合皮肤界面医学的认识，进一步解释了外治疗法的作用原理，为临床的外治之法提供了理论基础，同时也给内伤性杂病的治疗提供了一个新思路。
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