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走马看伤寒，“西化不了”的中医临床医学 曹东义 河北省中医药科学院 新冠肺炎爆发之后，很多西期盼着能找到抗病毒的“神药”，大专家说不指望中药有很强的抗病毒作用，国家局退出的专家共识“清肺排毒汤”，虽然临床疗效很好，治好了很多新冠肺炎患者，估计也不太可能在实验室里被证实有很好的抗病毒效果。因为，这是用固定靶的标准，评价巡航导弹的学术原理，根本不是一个套路。 西医找抗病毒的神药，是不论患者是男女老少，也基本上不管这个病是第几天，症状有什么变化，都是只用一个化学药品，连续服用一定的时间，到时候统计其有效、无效的例数，与对照组比较是否有效。服药期间，不允许更换药物，也尽量不要添加其他治疗措施，否则就背离了“原理”，属于“偏倚”，不符合“纯化研究条件”，不能排除干扰总结疗效了。这被当做过硬的依据，求得其实是一个普适性的“概率”，通俗地说就是“猜一猜看”；“这个方法，对不对？”“你先做，过后再说吧”；如果问依据何在？只能告诉你，此前在实验室做过老鼠实验了。 这种科研方法，与中医不同。简单说来，一个属于固定靶，一个属于移动靶，虽然都是射击项目，原理不一样。 假如人们用“中了几环”的标准，来评价巡航导弹的成绩，那就悲哀了，尽管巡航导弹再优秀，在射击场上的裁判员来看，“那根本不着调！它不看靶标，冲着天上乱放，一点也不符合两点一线的科学道理！”在选拔运动员参赛的时候，巡航导弹被判定为“完全不够条件”。 然而，战场上的情况，绝对不是射击运动的裁判员说了算，在千里之外的巡航导弹，一开始似乎不着调，冲着天上乱放，后来晃晃悠悠，竟然命中了目标！ 射击裁判说，不可思议，不可思议，你的原理，我看不懂，你也说不明白，本裁判不予评价，免于评价，懒得评价！ 其实，射击裁判听不懂，是因为他手里只有两点一线、弹着点几环的标准；你和他说巡航导弹，需要天文学、地理学、火箭助推、卫星导航、空中运动等等。他说，那该多么麻烦，“完全不规范”，不好学，也不好推广。 这就是一百多年来，中医面对西医的尴尬。 中医身心同治、辨证论治、内病外治、杂合以治、食疗能治、健身助治，都是因时因地因人而宜（异）的“活法巧治”，中药的化学成分众多，有关因素“海量”的不确定，用“定性定量化学分析”，除了说不清那个有效，就是看不懂如何发生作用。 这比大众看魔术还困难，简直是“无中生有的真戏法”。 改造中医，中医不接受；排挤中医，大众不同意； 抹黑中医，与事实相反；取消中医，此事违反宪法。 一百年来，人们亏待了中医。 “万山不许一溪奔，拦得清流日月吟。待到平原天地阔，滚滚江河出山根。”打不倒，摧不垮，历经百年坎坷的中医，在庚子灾年又风光了一把。 这让那些“废医存药”、“废医验药”、“告别中医中药”的人，让那些糊里糊涂的“中医黑”，很没面子，甚至痛心疾首。 回头再看优秀的中医，他们如何解决复杂临床问题？ 新冠肺炎属于中医传统的热病范畴，具有很强的致病性、流行性，符合古人对于瘟疫病的描述。在中国古代瘟疫病曾经多次流行，瘟神肆虐神州赤县，上演过多次“千村霹雳人遗失，万户萧疏鬼唱歌”的悲惨活剧。仅西汉后期的90年之中，就发生了十几次瘟疫流行。《汉书·天文志》云：“（公元前88年5月）地大动，铃铃然，民大疫死，棺贵，至秋止。”绿林军之中“大疾疫，死者且半”。中医同瘟疫病斗争的历史也很长久，他们对于外感病热病传变规律的认识，也随着时代的进步不断深入。 张仲景六经分证及其演变在很久以前，人们就注意到了外感热病的“蒸蒸而热”，因为“发热”既可以是病人的主观症状，也可以很容易地被医生和家人客观地察知，所以“热病”应当较早地被古人了解，而对于引起发热的病因的了解，应当晚得多。所以《素问》《灵枢》之中有“热论”“热病”“刺热论”“评热论”，这反映了汉代以前的热病成就，其中既有脏腑辨证热病的论述，也有用六经辨证热病的理论。 《素问·刺热篇》按五脏来分类外感热病，其中对于肺热病的描述，就很接近新冠肺炎的临床表现：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”但是外感热病往往不能局限于一个脏腑经络，按五脏来分类外感热病很难动态地、全面地反映外感热病的全过程，不容易囊括外感病过程中的全部证候，这是用脏腑辨证的方法诊断外感热病的缺陷。比如新冠肺炎引起的病理损害就不仅局限在肺部，香港和广东的许多患者以腹泻为主要临床表现，也有的损害肾脏，侵犯心脏或者侵犯神经系统。因此将新冠肺炎命名为肺毒疫、肺痹疫、肺湿疫等，只着眼于肺部的病变，就不能说是十分准确和全面地反映了新冠肺炎的病理状况。 《素问·热论》用三阴三阳的六经，来概括热病的证候。认为热病是按“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”的次序，每日传变一经的速度，依次传遍六经；然后，热病再依次衰退，直至痊愈。一种疾病可以呈现多种症状，分属于多个脏腑经络，而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络之中。当此之时，是信守经络学说而肢解证候，或者着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述，这是完全不同的认识方法。这种“日传一经”的学说，虽然比较绝对、刻板，有着浓厚的程式化理想色彩，与临床实际不一定完全相符，但是它却试图从整体上把握外感热病的整个过程，以及用六经囊括外感热病的全部证候，是第一个完整的体系，所以成就很高，影响相当深远。张仲景就受其影响，撰成《伤寒杂病论》。 仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”，并明言“夫天布五行以运五类，人禀五常以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”又说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也------若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”从中不难领会，仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。《素问·热论》以六经分类伤寒热病证候，便于人们从整体联系上把握外感病的变化过程。但若过于拘泥“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷就更加突出。仲景吸收此学说之精华而按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。 《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格，《热论》“伤寒一日，巨阳受之”为限定之词，《伤寒例》则改为“当一、二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”，因腑病多用通下之法，而脏病少有可下之证；将“可泄而已”改为“可下而已”，《素问》用“泄”字与其多用针刺有关，《伤寒例》改为“下”字则能与《伤寒论》六经病篇诸承气汤相呼应。《伤寒例》将六经病主脉增补在证侯之前，与仲景重视脉诊的特点颇为一致，如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”；其自序云：“并平脉辨证”；治坏病须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。等等，均为脉在证先，观脉识证。由此可知，《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没，前呼后应。 在《伤寒论》六经病篇中，仲景处理经络与证候的关系较为灵活，因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切，但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强，少阳病的胁下硬满，阳明病的面赤、便结，太阴病的腹满吐下，少阴病的咽痛小便不利，厥阴病的胁满吐逆等等，均与其所属经络脏腑有关；而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘，阳明之咽燥、谵语，少阳病之咽干、目眩，少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满，厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等，均与其所属的经络脏腑没有直接关系。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问·热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟、时振声先生所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。 《诸病源候论》按一日、二日、三日等推演热病、温病、伤寒、时行等各种外感病的证候。《千金方》《外台秘要》《医心方》《圣济总录》等大型方书，皆按伤寒一日、二日、三日等分类罗列处方， 也反映了“日传一经”的深刻影响。甚至清代的何秀山在注解《通俗伤寒论》的序言中，还坚信外感热病会在第七日、十四日、二十一日痊愈。 然而，过分拘泥六经辨证与经络关系的学说，则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候，他说：《伤寒论》中，“至若前篇所引《内经》所叙六经病证，除太阳少阴为后篇所有外，其阳明篇无目疼，少阴篇言胸胁满而不言痛，太阴篇无嗌干，厥阴篇无囊缩。若此者，非皆本无也，必有之而脱之耳。”王氏据此推测，得出错简论断，虽似有理，然而过分强调仲景继承《素问》的一面，对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献，认识不足。 后世论传经现象的不同学说宋金元医家在临证实践中，观察到某些病候归类，与其所属经络不尽相符，或与仲景原论难以合拍，但往往是看作伤寒传入手经，或视为脏腑辨证对六经辨证的补充，没有引起足够的重视，也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证，谵语斑疹属心肺热盛的有关论述，皆得之于临证，不拘于仲景六经学说，体现了与后世温病学的渊源关系，也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。 朱肱《类证活人书》主张病不必起自太阳：“病人有虚有实，邪气传受迟速不等，岂可拘以日数！正应随脉以汗下之，又况六气之邪乘虚入经，自背得之则入太阳或入少阴，自面感之则入阳明之类，不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。”这种以脉证为准，不拘日数的临证活法体现了仲景辨证论治的精髓。至如病不必起自太阳和不同传经方式的论断，可谓真知灼见，实发前人所未发，足可羽翼仲景。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上，进一步阐发为“太阳六传”学说。 王好古《此事难知》认为，太阳病进一步发展，可以有六种传变形式：传膀胱为传本，传阳明为巡经传，传少阳为越经传，传少阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为巡经得度传。其后尚从善《伤寒纪玄妙用集》也有类似的认识，但名称不完全相同。尚氏认为太阳传阳明是循经得度传，传厥阴是首尾传，并按“日传一经”说，解释了《伤寒论》中的“过经”、“再经”和“传经尽”。王氏、尚氏“太阳六传”的理论对后世影响很大，目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。“太阳六传”学说，不仅否定了“日传一经”学说，而且对伤寒热病六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它却蕴含着这样一种思想：伤寒病都是由表入里传变的。 郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾，提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析。他在《伤寒补亡论》中说：“日犹经也，大抵受病皆有常变，其经与日不相应者则变。循常则易治，既变则难通。然变当从证，常可从日。故《素问》又曰：若其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。此言常道也。”郭氏此说较为圆通可取，但临床实际“日传一经”或传变六经者均属罕见，而郭氏所论“变证”却比比皆是。 临床实践对传统的热病传变理论提出了挑战：伤寒热病传变有无规律？如果有，又是什么样的规律？借助于现代温病学和现代医学知识，当前已可以回答这一问题。由于仲景《伤寒论》概括了较多的外感热病证治，而多数外感热病除初病时多有发热恶寒的太阳表证外，其发展变化和最终归结往往各有其特殊性。如肺炎的病位在上焦之肺，肠伤寒的湿温多不出中焦，黄疸系于肝胆，痢疾位于大肠-----但是它们初发病时多有发热恶寒的太阳表证，而后去表入里，各有不同发展趋势和归宿，分别进入三焦，此在一定程度上反应了“太阳六传”的病理现象。 三阴病问题历来争论不休，从仲景所设方证来看，其中除论述了与三阴经络有关的证候，如太阴腹满，少阴咽痛，厥阴胁痛之外，主要是论述外感热病后期阶段所出现的危重证候，如吐泻不止，四肢厥逆，烦躁不安，脉微或无脉，阴阳格拒外亡等等，即所谓“三阴死证”。现代医学证明，传染性和感染性热病，发展到危重阶段，往往因中毒、缺氧、失液失血、水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起呼吸、循环衰竭而致死亡。所谓“休克”可能是多种疾病（包括伤寒热病）呈现危证时共有的常见征象，这与“三阴死证”有较多的相似之处。因此，三阴证，除了与经络相关的病证外，其死证代表了外感热病最危重的阶段。 太阳病可以“六传”入里，三阴死证，证趋危亡。故六经辨证从总体上描述了众多外感热病由表入里，由轻而重的基本病变规律。 明代吴又可论疫有九种传变中日友好医院仝小林教授说：“据我们统计的118例病人，以太阳证起病的占69%，以卫分或卫气同病起病者26%，这种（新冠肺炎）初起发病形式多样正是瘟疫的特点之一。” 瘟疫属于中医外感热病或者说属于广义伤寒范畴，吴又可《瘟疫论》阐发瘟疫学说，试图脱却伤寒的范畴，但他的疫气学说并未完全脱却仲景广义伤寒，这不仅表现在《伤寒例》中已有疫气、时行属于伤寒的论述，而且从临床方面瘟疫必须从伤寒借法。《素问·热论》虽然以六经论述热病，但是并没有表里的概念。仲景《伤寒论》非常注重对伤寒的表里证的划分，“表里”是仲景伤寒学说中的基本概念，居于非常重要的地位。吴又可所说的“邪伏膜原”，虽然位于“内不在脏腑，外不在经络，舍于伏脊之内，去表不远，附近于胃，乃表里之分界，是为半表半里，即《针经》所谓横连膜原是也”。这种必须以表里来定位的学说，“半表半里”无论如何会让人看出仲景的影子。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离“表里”。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，识此九传，其去病一也。” 既然瘟疫病可以从膜原传到表里，那么治疗也就应当解表或者清里，或者表里双解。《瘟疫论·传变不常》云：“疫邪为病，有从战汗而解者；有从自汗、盗汗、狂汗而解者；有无汗竟传入胃者；有自汗淋漓，热渴反甚，终得战汗方解者；有胃气壅郁，必因下，乃得战汗而解者；有表以汗解，里有余邪，不因他故，越三五日前证复发者；有发黄因下而愈者；有发黄因下而斑出者；有竟从发斑而愈者；有里证急，虽有斑，非下不愈者；此则传变不常，亦为常变也”。吴又可列举的瘟疫的种种变化，虽然纷繁复杂，却是瘟疫病经常出现的。 瘟疫为什么有这么多变化，恐怕吴又可也不能给出正确的论断，所以他说：“传变不常，皆因人而使。”结合现代医学的知识，我们可以说这是因为“瘟疫”一词所包括的不是一种疾病，而是涵盖了众多的疾病所致。众多的传染性和感染性疾病，分别有各自的发病过程和不同的病位，再加上病人的体质不同，所以就会出现纷纭复杂的传变状态和种种不同的治愈过程。 温病学派卫气营血和三焦传变自从叶天士提出温病的卫气营血辨证，吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后，温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳，成为外感热病辨证的一套新体系，被广大医学家所接受，并很快被应用到临床治疗之中，使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然，温病学说的卫气营血与三焦辨证，也有不完善之处，受到后世医家的批评，甚至被伤寒学家诋毁，也不足为怪。 卫气营血辨证，只不过代表了外感热病的四个阶段，按照传统的中医理论分析，存有不少问题。叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营。”因此看来，卫气营血似乎只与心肺二脏有关。中医学认为，五脏主贮藏精气而不能输泻，所以五脏的病症与六腑不同，由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血，出现神志昏迷时，只好清心开窍，而不应当使用三承气汤，使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法，受到理论上的限制，是其缺点。陆九芝《世补斋医书》云：“夫人病之热，惟胃为甚。胃热之甚，神为之昏。从来神昏之类属胃家。夫胃者，腑也，肺与心，脏也，本是腑病，而偏要说成脏病，遂乃舍腑治脏。夫岂有脏腑而可以不分者？人病腑为轻而脏为重，此时一治其腑，病无不除，亦何至领邪入脏，死于非命哉！” 陆氏此论，确为至当。 叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性，所以他说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”另外，叶天士的观点乃后人整理而成，其中辞不达意者，也许不少。比如，叶天士虽然主张温病按卫气营血传变，却又说湿温“其病有类伤寒，其验之之法：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”湿温不传变吗？在卫气营血的哪“一经”不移？又比如，“肺主气属卫，心主血属营。辨卫气营血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”肺的病只属于卫分吗？肺病不可以有营血分的证候吗？桂枝汤主调营卫不和，伤寒病的营卫与温病的营卫，概念完全不同，怎么能说“辨卫气营血虽与伤寒同”呢？ 《姜春华论医集》云：“我看过清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）过程中常险症百出，令人触目惊心，其效果之所以不佳者，正是受此老（叶天士）用药清淡如儿戏之教。”《温热论》云：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐入于营也。”姜先生批评说：“既然用了‘辛凉散风，甘淡驱湿，’病应该好转，非惟不见好转，反欲入营，是药没有对病起作用”。《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”姜春华批评说：“当病一开始，用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等‘到气才可清气’，也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻剂，往往错过治疗机会，如果及早用些真能‘治病’的药物，则病可早愈，大可不必受‘前后不循缓急之法，虑其动手便错’的警戒”。 姜春华先生对叶天士在温热病学说上的贡献，也有很高的评价，并非全盘否定。他说：“叶氏的辨舌苔、论战汗、疹培枯润等，均系经验之谈，对临床辨证有一定作用，尤其叶氏采用至宝、紫雪之类有苏醒、强心作用，对于高热持久防止心力衰竭，以及神识昏迷甚有作用，此为叶氏在温热治疗上的重大贡献。”姜春华对叶天士阐明卫气营血传变，也持肯定态度。他说：“叶氏根据温病的全过程分为卫气营血四个阶段，正确反映了温病发展的规律，所以为后来医家所重视。但是医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是能够截断或扭转疾病的发展，使之即在本阶段而消灭之，否则，听其自然发展以至于死亡，那么这种医生还要他何用？” 姜春华先生看到“近年来由于中西医结合，医疗有新的发展，如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高；过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果也差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效也高。” 正是基于上述认识，姜春华提出了著名的截断扭转的学说，提出对于温病重证，不能仅仅见症辨证，因证施治，按部就班，因循等待，尾随其后，必须要有预见性地“先发制病”，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断疾病的恶化。 姜春华先生截断扭转学说的提出，完全基于中西医结合。其实在中西医结合的背景之下，许多久争不决的问题都可以迎刃而解。比如叶天士的卫气营血辨证，针对的是所有以发热为主要症状的疾病，其中有许多属于西医所说的感冒，或是上呼吸道感染，这一类病症一般只有卫分或气分的症状，用叶天士所说的“辛凉轻剂”就可以治愈，而不需要“截断扭转”。相反，需要“截断扭转”的外感热病，必定要越过卫分阶段，走入气分高热，或是气营两燔、邪陷心包、肝风内动的阶段，因此才会有“截断扭转”的必要。 叶天士的卫气营血辨证，非常强调外感热病后期，热邪深入营血而见斑疹隐隐，或见斑疹透露。其实许多热病是不发斑疹的，即使到了最后阶段也见不到“斑疹隐隐”。而发疹的风疹、麻疹病，在临床上证候多数并不严重，甚至发热很轻微就“斑疹透露”了。这时的营血证，反而不如伤寒的阳明证深重和凶险。“卫气营血辨证”作为描述外感热病由浅入深、自轻而重的一般规律，以及其辨证体系所包容的证候内容的丰富性，远不如六经辨证那样贴切成熟。然而，微循环障碍在外感热病过程中的普遍性，活血化瘀法则的广泛适用性，都为营分、血分证的延伸，提供了现代的新依据。在外感热病过程中改善微循环，使中医外感热病有了时代的新气息，也为中西医结合找到了一个新的结合点。 吴鞠通提出温病的三焦辨证方法，认为温病之邪由上而下，从肺心所居的上焦，逐渐发展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝肾所在的下焦。他说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。他的这一论点，曾受到王孟英、叶霖等温病学家的激烈批评。 王孟英云：“嘻！岂其（吴鞠通）未读《内经》耶。伏气为病，自内而发，惟冬春风温、夏暍、秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而强欲划界以限病，未免动手即错矣。夫温热犯三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者，亦犯中焦；又暑属火，而心为火藏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”。 叶霖（叶子雨）也云：“此节言‘凡病温者，始于上焦，在手太阴’，赅第一节之九种温病，皆当从手太阴治。真属医道罪人。姑不论温疫、温毒、温疟、湿温等证，伏气各有不同，即春日温热，冬至之后之阳热伏藏少阴，岂手太阴上焦表药可治？” 吴鞠通在中焦篇，进一步提出了“温病由口鼻而入，鼻气通于肺----始上焦，终下焦”的说法，遭到王士雄更为猛烈的抨击。 王孟英云：“（吴鞠通）自注云：‘肺病逆传，则为心包。上焦失治，则传中焦。始上焦，终下焦’。嘻！是鞠通排定路径，必欲温热病导其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。惟其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。章虚谷亦昧此义，乃云火本克金，而肺邪反传于包络，故曰逆。夫从所胜来者为微邪，胡可反以为逆？岂二公皆未读《难经》耶！其不始于上焦者，更无论矣。”柳宝诒《温热逢原》也批评说：“试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣”。 外感热病是一大类病症，它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病，比如感冒、扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性和病毒性肺炎、白喉、猩红热、脑脊髓灰质炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胸膜炎、流行性出血热、鼠疫、霍乱、疟疾、斑疹伤寒、肠伤寒、黑热病、新冠肺炎和禽流感、以及将来可能出现的热病等等，这么多的病症都属于外感热病，除了全有发热症状之外，不仅临床表现各不相同，其发展变化与转归及其治疗，都是不尽相同的。其发病之时或由外发，或由内起；或起于中焦，或出于下焦。若想用六经辨证或三焦辨证，限定它们的发病过程，或者限定它们的传变途径，都是很难的，临床上也是未必如此变化的。到目前为止，我们能够预测的外感病的发展趋势，大多数都遵循从表入里、由轻而重，或自上而下的总的趋势，这只是一个很粗略的规律，任何企图强化或神化这种变化规律的做法，都不可避免地存在着不够全面的缺陷。 古人限于当时的历史条件，不能一一细加区别。另一方面，每一个医家遇到的疾病流行的病种和病情表现可能互不相同，只能根据自己所见到的情况，总结它们病理过程之中所表现出的共性，总结出一套或几套辨治规律。那么，这种“共性规律”必然会有这种或那种缺陷，不能深入指导到每个疾病的具体细节，而医疗过程应当是非常个体化的。现代医学所说的某个传染病，在不同的人的身上，因为体质强弱、精神状态、发病季节、有无合并症等不同条件，其表现也是千差万别的，不可一概而论，更不用说将众多外感病归纳在一起论述了，其复杂性是可想而知的。 伤寒的六经辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证，都反映了外感热病由表入里，由轻而重的发展变化过程，有其合理的因素。但它们又有所区别，六经辨证重在经络，大多数病症集中在“足三阳”的太阳、少阳、阳明阶段，属于腑的病症。中医学认为，六腑“传化物而不藏”，外感热病传播到极盛的阳明阶段，治疗时除了可以用白虎汤清泄里热之外，如果热邪深结在里，出现便秘神昏时，可以用三承气汤泻下攻逐在里之瘀热，往往能使病情得到迅速缓解，是其学说的长处，吴又可、叶天士、吴鞠通等都学习伤寒病的承气汤法。“三阴死证”，多属于外感热病最后阶段的表现，仲景回阳救逆方药有其独特之处。 总之，新冠肺炎属于中医外感热病的范畴，古人对于外感热病传变规律的论述虽然纷纭繁杂，但都与脏腑经络有关，病情不断发展变化，往往并不局限于某一脏腑经络之内；千变万化的证候虽然难于把握，却并不越出表证与里证的范畴；由表入里、从轻到重是大多数外感热病共有的传变规律；太阳六传与疫有九传，说明了外感热病传变过程的复杂性和多样性。 2020-3-2 / F0 L7 ]- ~. 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