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易水学派对中医传承的启示 河北省中医药科学院、曹东义 中医历史几千年，学术不断丰富与发展，关键在于有传承。回顾中医的发展道路，学术传承的脉络时隐时现，有典型意义的传承佳话有很多，易水学派的学术传承尤其突出。 中医学术传承的光荣传统 扁鹊之前的学术传承，基本上处于传说时代。《山海经》《左传》记载与医学有关的人物，或为神仙、巫师，或为诸侯国的官医，如巫彭、巫咸、晋医、齐医、医缓、医和等人，虽然有可能按照《周礼·医师》的官职继承职位，但是没有见到师徒传承的记载。 《黄帝内经》记载的医学授受，也是按照缘分来决定传承。《素问·气交变大论》说“帝曰：余闻得‘其人不教，是谓失道；传非其人，慢泄天宝’。余诚菲德，未足以受至道；然而众子哀其不终，愿夫子保于无穷，流于无极，余司其事，则而行之，奈何？岐伯曰：请遂言之也。《上经》曰：‘夫道者，上知天文，下知地理，中知人事，可以长久。’此之谓也。” 轩辕黄帝的时代也需要医学救助，只是那时的知识积累和传播比现在困难得多，因此也就格外珍惜医学人才的选拔，他认为这是关系到“保于无穷，流于无极”，可持续发展的大事，既不能“得其人不教”，也不能“传非其人”。黄帝谦虚地说自己德能不足，不能作为恰当的传承人，但是自己有管理资源，可以领导、决定这件事的落实情况，用行政力量保障医学事业的长盛不衰。 人才难得，教育为本。人的天赋各有不同，因人施教，才能符合培养人才的规律。《灵枢·官能》说：“雷公问于黄帝曰：《针论》曰：‘得其人乃传，非其人勿言’，何以知其可传？黄帝曰：各得其人，任之其能，故能明其事。雷公曰：愿闻官能奈何？黄帝曰：明目者，可使视色；聪耳者，可使听音；捷疾辞语者，可使传论；语徐而安静，手巧而心审谛者，可使行针艾，理血气而调诸逆顺，察阴阳而兼诸方。缓节柔筋而心和调者，可使导引行气；疾毒言语轻人者，可使唾痈咒病；爪苦手毒，为事善伤者，可使按积抑痹。各得其能，方乃可行，其名乃彰。不得其人，其功不成，其师无名。故曰：得其人乃言，非其人勿传，此之谓也。手毒者，可使试按龟，置龟于器下，而按其上，五十日而死矣，手甘者，复生如故也。” 按照学生的天赋特长，因人施教，各得其所，是医学教育必须注意的一个方面。望诊、问诊、闻诊、切诊，虽然可以由一个医生四诊合参，也可以通过不通过的医生各司一职，然后再合参在一起进行诊断。治疗的过程，也是因为每个医生的体质、手法不一样，而各有分工。“各得其能，方乃可行，其名乃彰。不得其人，其功不成，其师无名。”这种用人之道，必然是来自医疗实践的不断总结，而不是空穴来风。对于“手毒”的判定，还有“动物实验”可以验证，周期长达“五十日”，可见并不是主观判断，想当然耳。 扁鹊、仓公践行中医传承特色 黄帝关于医学人才培养的论述，在中医历代的传承过程之中得到了很好的验证。《史记·扁鹊仓公列传》关于扁鹊、仓公的记载，就说明了中医传承的过程。 扁鹊“少时为人舍长，舍客长桑君过，扁鹊独奇之，常谨遇之。长桑君亦知扁鹊非常人也。出入十馀年，乃呼扁鹊私坐。”扁鹊是客舍的主管，他对神秘客人长桑君感到神奇，这没有什么意外。令人惊奇的是作为客人的长桑君，他认为“扁鹊非常人”，考察了十多年，才悄悄地把“禁方书”传授给他，这种慎重态度就是黄帝对岐伯所说的不“失道”。 仓公淳于意早年拜公孙光为师，深得其传；公孙光觉得淳于意人才难得，“必为国工”，就把他介绍给另一个高明的医家公乘阳庆，并得到他的器重，使淳于意的医学水平得到了极大的提升。 在仓公淳于意的心目之中，公乘阳庆是一个非常高明的医学家。但是，公乘先生“家富，善为医，不肯为人治病。”而且告诫淳于意：“慎毋令我子孙知若学我方也。” 如果公乘阳庆先生保守，他就不会轻易把医学知识传授给仓公，而应该传授给自己的子孙；如果说公乘阳庆不保守，那么他为什么不肯把医学知识传授给自己的子孙，而传授给一个没有血缘的人？这是很值得我们深思的。 假如公乘阳庆遇不见淳于意，他传承中医的方法就只有著书立说了。书籍是文明的载体，所谓“文明”，有文才明。隔代的读者，只要情思一致，就能心心相印。因此，《黄帝内经》多次提到要把医学的道理，“著之玉版”，“藏之金匮”，或者放置于名山石室，储存于灵兰之屋。千年等一回，只要有缘人。 医学不是一个简单的知识积累，也不是一个谁乐意从事就可以做好的职业。医学关系到人的生死，不聪明善思做不好医生，心中没有大爱只考虑钱财也不是学医的材料。把医学这种关系到人体生命的宝贵知识传授给不合适的人，就低估了医学的社会价值，明珠投暗，会造成学术退化，学科的衰落，属于“慢泄天宝”。假如传给罔顾病人死活，一心经略钱财的人，就不是“慢泄天宝”的问题了，而是等于犯罪。 长桑君告诫扁鹊说：“我有禁方，年老，欲传与公，公毋泄。”扁鹊曰：“敬诺。”但是，扁鹊后来不仅收了几个徒弟，而且还有《内经》《外经》等著作流传下来，他难道是一个不守信用的人？如果这样理解就冤枉了扁鹊，也没理解“泄”真正含义。只有“传非其人”，才是“慢泄天宝”；见到了合适的人才，不传授就是“失道”。在不“失道”与非“泄天宝”的条件下，扁鹊授徒著述，开创了中医学术传承的先河。 扁鹊“有医无类”，无论病人贵贱贤愚，只要有缘，一概救治，但是他选择传授医学知识的对象很严格，绝对不是孔夫子开门办学那样的“有教无类”。扁鹊认为，嫉贤妒能的秦太医令李醯就不是传授对象，宁肯惹来杀身之祸也不能把医学的真谛传授给他。 高校培养难得“真传一句话” 古人有“真传一句话，假传万卷书”的说法，兴办中医学院，开创了学历教育，这是中医与时俱进的体现。但是，很多学生高考之前对中医的知识基本不了解，或者只从“良药苦口”的经历接触过中医中药。高考分数出来之后，在家长和亲友的劝说之下，报考了中医学院。满堂灌的阴阳五行、藏象经络、四气五味、升降浮沉，使朝气蓬勃，对未来充满憧憬的青年学子，如坠五里雾中。 本来就没有思想准备，也谈不上对中医有多少感情，再加上老师说中医就是这么朴素，古代科学不发达，技术落后，你们就凑合着听，慢慢熬着毕业就是了。 学生看到有成就的教授都做动物实验，发表的论文全以SCI为时尚，问问方药为何会治病，得到的答案是等着化学分析研究的结果再说。 好不容易研究生毕业，来到中医医院工作，却只让在病房里写病历、抄方子，独立应诊需要等到晋升中级职称之后。 看到一起参加高考的其他同学，无论经商的还是做行政，都事业有成，身居重要岗位，自己仍然没有把中医学明白。在严酷的现实生活里，中医的诊断都不算数，无论打官司还是写论文，都必须前缀一个西医的病名，动不动就要求大数据、随机双盲对照，有限的课题经费捉襟见肘还是幸运得来的机会，熬到六十才算中医成才。时代这样的要求，对于中医成长之中的人才，真是无可奈何各种法律法规，只能感叹自己没赶上历史的好时光。 带着感情，才能学好。张仲景贵为长沙太守，他坐堂行医的初衷，是因为“感往昔之沦丧，伤夭横之莫救”，并且把扁鹊入虢之诊，望齐侯之色的高超才能，作为自己追求的目标。 皇甫谧、孙思邈学习中医，研究方术，是因为自己有病，体质虚弱，出于切身利益的需要。 葛洪、陶弘景学习中医，是因为崇尚得道成仙，又关心劳苦大众多有疾病困扰，因此著医方，研药物，都把“学以致用”作为原则。 刘完素、张元素、李东垣、李时珍等，都怀揣着政治理想，不在朝廷之上就在医林之中，悬壶济世，普度众生，体现个人的人生价值，报效祖国养育之恩。 易水学派重视脏腑辨证 易水学派的开山祖师张元素，子洁古，具体的生卒年月不详。他是金代易州(今河北省易县)人。小时候聪敏好学，八岁即应试童子举，二十七岁应试经义进士。据说是由于违犯了宗庙的忌讳而落榜，于是便专心学医。 张元素倡导脏腑辨证善调气机升降，以六经辨证和汗吐下等方法辨治四时伤寒热病，在金元之前甚为盛行，已成为不可疑议的规范。但杂病辨证尤其内伤杂病辨治体系尚未形成，外感与杂病在证候与病机方面的交叉、虚人外感和外感致虚等，种种使外感与内伤错杂存在的情况，造成杂病辨治借用外感方法的现象十分普遍。自河间寒凉祛邪学说流行之后，滥用寒凉攻邪伤人正气的弊害也很多见。张元素有感于此提出：“运气不齐，古今异轨，古方今病不相能也。”积极探索杂病辨治理论与方药。 脏腑经络辨证的具体内容已散见于《素问》《灵枢》，以及历代医籍之中，《中藏经》《千金方》《小儿药证直诀》等虽有所论述，但均未放在重要位置。张洁古《医学启源》开篇即将先贤有关脏腑经络病证的论述及《主治备要》列于卷首，使脏腑经络病候与治疗方法统一起来，使脏腑辨证初具系统。张氏还在《脏府标本寒热虚实用药式》中，以脏腑为本，经络为标，各分其寒热虚实病证，用“泻子”“补母”等治法归类药物，第一次使脏腑经络辨证成为可以直接指导临床治疗的系统理法方药，为杂病辨治体系的形成奠立了基础。他在论“制方（剂）法”时指出：“识病之标本脏腑，寒热虚实，微甚缓急，而用其药之气味，随其证而制方也。”独具创见。 《素问》《灵枢》论饮食水谷之五味与脏腑的关系而不具方药，《神农本草经》论药物性味主治而不与脏腑经络相联系，张元素在他所倡导的脏腑辨证理论指导下，将二者有机地结合起来，发明了归经和引经报使学说，使脏腑辨证在处方用药时更具有针对性。张元素认为不仅人体的脏腑功能具有升降出入的气机运动，药物在体内代谢中也有升降浮沉的作用趋向，并且同一植物的不同药用部分及不同加工炮制方法，均可改变或影响其原有的升降浮沉与归经属性。一个方剂的主导治疗作用可受归经属性强的药物影响，改变其原有归经倾向，即所谓引经药的使用。所有这些都可因势利导，调整因病而失常的脏腑气机，使之恢复正常的功能状态，使脏腑经络辨证体系更加完善，对后世影响极为深远，李时珍谓其“《灵》《素》以下，一人而矣，”充分肯定了张氏的突出贡献。 张元素对脾胃在人体中的主要作用有深刻的认识，《医学启源》云：“胃者人之根本，胃气壮则五脏六腑皆壮。”此说既强调人体正气在发病方面的重要作用。也为李东垣“脾胃内伤百病由生”的学说奠立了基础，他所创制的枳术丸虽从仲景《金匮要略》枳术汤化裁而来，但其主旨却明显不同，仲景枳术汤中枳实之用量倍于白术，意在以攻为主；元素枳术丸中白术倍于枳实，“本意不取其食速化，但令人胃气强不复伤也。”并用荷叶升胃中清气，烧饭为丸“与白术协力，滋养谷气而补，令胃厚，再不至内伤，其利广矣，大矣！”李东垣对此至为推崇，在《内外伤辨》中演为数方，治食积伤胃，虚中杂实之证，极尽变化。罗天益及后世医家也以之作为一种法则加以继承。《张氏医通》认为枳术汤与枳术丸“二方各有深意，不可移易。”是为真知。 张元素对肾与命门的重视，对后世医家也有深远的影响。他说：“肾者，精气之舍，性命之根。-------肾气绝，则不尽天命而死也。”“肾本无实，不可泻。”“命门为相火之原，天地之始，藏精，生血，降则为漏，升则为铅，主三焦元气。”张元素认为肾是性命的根本，命门是相火、三焦元气的根本，“天地之始”，即阴阳之根，此与明代赵献可所论肾与命门是人身之太极的学说有着学术上的继承关系。 李东垣论虚损重脾胃 李东垣是李杲晚年自己取的号，他姓李，名杲，字明之，这个“东垣老人”身上有太多的故事。他留给后人的深刻印象，是详辨内伤外感，治多升阳益气，这个特色的形成，有其时代背景。 他传承张元素的学术思想，一开始并不把医学作为自己安身立命的职业，而是胸怀“达则兼济天下”的儒家抱负，用家财捐纳成为“监济源税”，是一个朝廷小官。经历了“大头瘟疫”的流行，他创制“普济消毒饮”一举成名。后来又因为开封城被围三个月，“壬辰改元”国破民丧达百万以上，才开始重视内伤虚损病机。经历这个转变之后，他才认识到学术传承的重要。 元代大文人元好问，与李杲是一个患难的朋友，那个时候李杲还没有“自号东垣老人”，所以他曾经认为李明之的学术特点，“大概其学于伤寒、痈疽、眼目病为尤长 [1]。”他说李杲（字明之）善于伤寒证治应较为可信，李杲《伤寒会要》成书于1238年，但原著已佚，其内容只有靠元好问所撰序言推测大概。元好问《伤寒会要》序云；李明之“于伤寒则著《会要》三十余万言。其说曰；伤寒家，有经禁、时禁、病禁，此三禁者，学医者人知之，然亦所以用之为何如耳。《会要》推明仲景、朱奉仪、张元素以来备矣。见证得药，见药得证，以类相从，指掌皆在仓猝之际，虽使粗工用之，荡然如载司南以适四方，而无问津之惑，其用心博矣。” 李杲所谓“经禁”即六经的辨证法则，宋代研究伤寒的著作，多先列仲景六经主证主方，其余发黄、发热、头痛、胸痛、结胸、蓄水、蓄血等证候，也多以类相从，方证同条。李杲研究仲景《伤寒论》，参照朱肱、张元素各名家经验，丰富其方药证治，参以己见，便于后学实用。可惜原著已佚，无从得见。张元素对仲景学说深有研究，其自制九味羌活汤及辛凉解表方法已述于前。 张元素之子张璧所作《伤寒气机保命集》二卷，其中应当反映出易水学派医家的观点。清初汪琥《张仲景伤寒论辨证广注》称张璧著作“凡仲景六经篇证，皆参以已意，阐扬发明，而继以痉湿暍霍乱等证。其下卷，则论差后劳复水渴阴阳厥发黄结胸等证，其后则续以妇人伤寒胎产杂证，又小儿伤寒中风斑疮等证。是皆发仲景未发之义，而深探伤寒之奥旨者也。” 张璧传张元素伤寒之学，王好古著《此事难知》《阴证略例》则继承了李东垣伤寒辨治经验。明王执中著《东垣先生伤寒正脉》十二卷，其序例曰：“《伤寒正脉》，乃《素问》、仲景、东垣、节庵及彭用尧诸家之书，而独称曰《东垣先生伤寒证脉》者何也，歧黄仲景之书，非先生发之，则莫为于前。继往开来，功实大倍千古，故以先生名之。”由此可见，易水学派各大名家虽以内伤杂病著名于后世，但其于伤寒等四时外感热病学术也有精深造诣。只是伤寒家代有人杰，而内伤杂病少有卓识，易水学派以内伤杂病辨治学说独秀医林，其伤寒学术反久而失传，此与仲景《金匮要略》长期无人问津略同。后世有“外感宗河间，杂病用东垣”之说，不无道理。 中医传承，贵在传道 经历了开封城破，“壬辰（公元1232年）改元”，这个战乱动荡，疫病流行，民不聊生的苦难岁月，大众迫切需要医药救助。李杲客居山东东平十多年，于1244年65岁的时候回到故里，为自己取了一个“东垣老人”的别号。此时，荒废的东垣古城，早已不是中山国的大城市，也不再具有刘邦平叛时的繁荣，北朝时期正定城已经迁址到滹沱河北岸的安乐垒，此时此地的东垣城，已经残破不堪。李杲的名字，“杲”虽然寓意初升的太阳，字“明之”也是希望照亮天下，但是面对人生衰老，家破人亡，山河破碎，烈士暮年，人生惨淡的境况。他想的不是自己的坎坷，以及多年流浪的不幸遭遇，而是担心医学的传承。 自古以来，中医的传承就只能用“缘分”来形容，人才难得，在那个时代更加突出。李杲在风烛残年的时刻，回到了故乡，忧心于学术传承，他对老友周都运（字德父）说：“吾老，欲遗传后世，艰其人奈何?”德父曰:“廉台罗天益谦父，性行敦朴，尝恨所业未精，有志於学，君欲传道，斯人其可也。” 周德云的确是个好朋友，他懂得李东垣的心，也善于观察，他推荐廉州（今藁城市）的罗天益做李东垣的徒弟，开辟了中医历史上一段传承佳话。话说周都运领着自认为适合做徒弟的罗天益，一起来到李东垣的住处。二人一见，行礼之后，还没坐定，李东垣就直奔主题:“汝来学觅钱医人乎?学传道医人乎?” 这句话问得突兀，似乎不近情理。他不仅把医生分了两类，而且还有了高低不同的境界。罗天益虽然年幼，但是志向不一般，他回答得也很干脆：“亦传道耳”！ 有了这样的交流，罗天益就从藁城到东古城来“就学”，跟着李杲学习，“日用饮食，仰给於君”，这不仅说明李东垣的富有和罗天益的贫困，更向人们透露出这段忘年交的“惺惺相惜”之情。两人相差40岁，虽云师徒，实像祖孙。李东垣见到矢志医学的罗天益，他这个65岁的老师傅拿出钱来，让25岁的徒弟回家安置好妻子儿女之后再来学医。罗天益也是一个有血性的汉子，他不好意思要老师的钱财，来回推搡之中，李东垣动了肝气，他说：“我把比钱重要得多的学问全都给你了，对此尚且不吝惜，何况这点小钱呢?你不要再推辞了。”东垣先生所期望的事情可想而知了。 年逾古稀的李东垣，临终前把一生所写的书稿，清检、校勘，分卷装函，按类编排，摆列在书案上，嘱咐罗天益说：“这些书籍交给你，不是为了你罗天益和我李明之，而是为了天下后世人。希望你谨慎保存，千万不要让这些书湮没于世，要把它们推广使用。”东垣先生去世（1251年）之后十七年（1268年），已经49岁的罗天益说，老师的教诲好像还在耳边回响，回忆起来更有新意。东垣先生得到所寄托的人了，师徒之间有一种心灵的默契。 罗天益没有违背“传道”的承诺，从李杲习医多年，得其精髓，后升为太医，著有《卫生宝鉴》二十四卷，整理李东垣的遗作，著成《东垣试效方》九卷传世。诚如元代文人砚坚《东垣老人传》所说：“君之学，知所托矣！” 2015、5、12
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[1]见丹波元胤《中国医籍考》：人民卫生出版社、1983、第二版、412
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