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发表于 2017-10-20 10:37:52
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日本中医千里迢迢，来向李克绍请教中医问题* D! z2 Y- {. I& Q9 p* j
+ k w7 D/ i j8 J9 _" L2017-10-20 李克绍 中医思维
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; W6 j) Q8 O: B: J$ d齐藤：李老讲讲关于哮喘病的治疗。
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% w4 t! ]2 E3 ~) C: {7 n李老：治喘有两个好方，就是麻杏石甘汤与橘味麻黄汤。前者为经方，后者属时方。我对哮喘之治，运用两方的概率较大，属常用方。
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2 F8 c& o# k( ~$ [4 }麻杏石甘汤主要是麻黄与石膏的配伍，清宣相合，既透热又平喘；橘味麻黄汤则主要是麻黄与五味子的配伍，一散一敛，调节肺气之开合。: p$ |: Q" M# R
: E. t2 F! [% p9 l8 H* m2 h7 b" k( G运用时应注意量的变化，如治一般性支气管哮喘，石膏量宜小（9～15克），治肺炎的喘促，则石膏量宜大（30克），而麻黄3～4.5克即可。4 ]1 W ], `2 Y0 y T$ D1 i
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另外，加减不宜太杂，可少佐苏叶、苏子。: S2 w" h% n+ R7 t+ J+ s6 k
5 A$ m. Y5 e8 I( _以上两方虽然运用率较高，但并非能治一切喘证。
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1 e/ c8 f9 F' q' z2 O3 u2 `; i7 B出现肺心病的情况，口唇紫绀，心肺瘀血，可用一味莪术加黄酒煎服。莪术气血双理，哮喘乃气病，紫绀为血病，此药行心肺之气血，作为缓急治标之药，甚好。4 n) V! ~* B9 N. G- L/ l5 V. \
) E9 a; Y2 d( j& _谈谈痰饮问题。肺为贮痰之器，无痰不作喘，所以治喘要考虑治痰。这方面《金匮要略》谈得最好。% }% }8 _9 x: O$ D2 v
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如《金匮要略》称：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。* U5 C: L# j0 x) O
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为什么治痰饮喘满用石膏？“复与不愈”又为什么去石膏加芒硝？
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我的经验，凡满口黏痰，拽拉不断，用石膏或寒水石效佳。过去讲石膏专清热，其实此药善清化黏痰。/ I3 ]. t' ?+ F. c8 |% U
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痰乃水饮与火邪煎熬所生，故凡痰黏满口，无论有无热象，都应加石膏清化之。
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石膏治热痰《保命集》《串雅》均有记载。
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曾治1964级一学生，低热10余日，喘渴，痰黏不爽，满口黏液丝，拽拉不清，只用一味石膏（90～120克）煎水代茶，分次饮之而愈。
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9 v7 O" `: u. k' E' _( L8 Z原文说“虚者愈”，“虚”的意思是指痰虽黏稠但尚未成块，此正应石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是结成痰块了，所谓“实者”即指此。& q: N& L8 p) b
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痰结成块，则必加芒硝软坚化痰。指迷茯苓丸(《医门法律》方）中用芒硝亦是此意。4 D! [) u( Z6 f$ b6 F. [2 W5 {
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曾治一10岁女孩，喘促胸满，上肢疼痛不能抬起，一帖指迷茯苓丸，喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛难举？痰阻经隧也。可知芒硝是一味治痰要药。
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5 @* U$ F5 L; K% i$ \0 Y喘是气之有升无降，所以治喘还要考虑治气的问题。治气要注重调节，不要一味地宣散，也不要一味地平降，应升中有降，降中有升，这样才符合肺的生理特性。+ [/ c. s; v4 z2 t
" s% A# n' G5 s( b& h+ z( ?麻杏石甘汤麻黄升、杏仁降；橘味麻黄汤麻黄升、五味子降。尤其小青龙汤，此方在治老年性支气管哮喘时，更应注意升散太过，容易引动肾气上冲。0 M) }: q2 ^, G7 F$ r8 U& [
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所以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》救治肾气上冲的诸方中都有五味子。因为五味子酸收敛气且善补肾，乃重要之药，不可忽视。
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至于肾不纳气的虚喘，则尤应注重降气收纳，这方面前人谈的已很多。1 l6 X& F! c7 |1 ~ D {, z6 V
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虚喘还有阴血内虚所致者，如张景岳的贞元饮所治之喘就属于此。贞元饮只熟地黄、当归、甘草三药，药量之比为7：5：3。/ l; t$ F+ i5 @' f, w7 t
8 j( E1 Z, @+ Z V5 ~( w方中熟地黄滋阴，当归养血，甘草缓急。主治阴血不足，肺失所养，气逆喘咳。临床特征是“动则喘”，喘不重。
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此方陈修园大加贬斥，在其所著的《医学三字经》中称“咳嗽病，痰饮先，鲁莽辈，只贞元”。
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其实，陈氏的看法太死，喘分虚实，不能一概责之于痰。只是贞元饮所治之咳喘，临床少见罢了。# O- ^; G1 r F
! U; T) h! E6 N2 h- o+ {" H喘还有虚实并存者，如《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”/ W4 h1 v6 j, H0 I( O! u; s
" Q* C& C: l' Y) U9 D: J, n6 f B' u肾为水之下源，肾虚不能制水，又失于纳气，故肾虚于下，水泛于上，“短气”自然不免。; y$ U; O d" |) f
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凡肾气丸所治之喘，均属慢性久病。治此种喘，胡桃仁一药不容忽视，此药既治肺又补肾，疗效很好。/ ~0 G9 ]& B! T0 L/ t3 F( t/ {
9 N( E5 v. {4 f- }4 S齐藤：首先请教一下《伤寒论》六经的排列顺序问题。少阳属半表半里，按照伤寒由表传里的顺序，少阳应排在阳明之前，为什么反而在其后?8 t2 y) D) U8 Q
: J$ ^, a/ F$ ]& Q2 T李老：六经即三阴三阳。三阴三阳在《内经》中本来都有数字可查。《内经》早已指出六经的“阴阳之气，各有多少”，多少不同，故作用亦异。
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具体地说，少阳是阳气初生，主温煦长养，故又称嫩阳、一阳；阳明乃两阳合明，能腐熟水谷，热能最大，故又称盛阳、二阳。太阳分布在体表，卫外为固，敷布面至大至广，故又称巨阳、三阳。" G, d0 L$ z% j$ q5 q7 A; n
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至于三阴，太阴主水谷之津液，阴气最多，称三阴；少阴主藏精，精指水谷之精华，即人体必需之有营养价值者，它来自水谷而量较少，故称二阴；厥阴主血脉，血乃水谷精华中之更“精专者，行于经隧，以养生身，莫贵于此”，它少而又少，故称一阴。
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上述的太阳、阳明、少阳，和太阴、少阴、厥阴，都是由三而一，但这些数字，都是阴或阳的量词，与六经的顺序无关。1 Z5 T, T6 L8 h4 c$ ]" P
% T. h9 z* w, D' p/ x有人认为，外邪侵入人体后，病的发展由三而一，实际是一种附会，没有顺序上的理论价值。不少人认为六经排列少阳应在阳明之前的问题，是受一些旧注的影响。
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- F3 y% V. c2 D有的旧注认为，外邪内传，始自太阳，由外之内，下一站应是半表半里之少阳，所以阳明篇排列在少阳篇之前，他们很不理解。
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其实，六经排列次序之先后，不是根据表里相传而排列的，它是根据三阴三阳各自受邪后继续出现其本经症状的早晚来排列的。" n0 J/ t$ A# h6 `( X. }9 p
6 q+ E& m9 r1 B0 I' V# ~《伤寒例》中明明说：“太阳受病，当一二日发”“阳明受病当二三日发”“少阳受病，当三四日发”，以至“厥阴受病，当六七日发”。可见六经病，都有由本经自身受邪而发病的，并非都是先由太阳受病后依次传经而成。. `' F7 z0 ^+ y) A# F# H q
" e( b6 g, U3 ], }, Q由于各经的自发病，出现症状有“一二日”乃至“六七日”等早晚的不同，所以六经的排列顺序，也就依此而定了下来。; U$ D. Q7 ^" }* M/ Q: w$ i
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若撇开六经自发病的见症先后看问题，却认为各经病都是从太阳病传来，那么太阳先传少阳，少阳再传阳明，这对于柴胡证和胃家实还可以讲得通；但对于三阴病就讲不通了。& Z- X( z3 m. |" `
+ \) Q z0 b8 K3 V! B2 F8 Q尤其是传入阳明之后，“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，再讲传太阴少阴厥阴，岂不成了笑话。
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' ^7 n3 R) H! x+ F- _7 C以上所讲这些，我在《伤寒解惑论》和发表在《山东中医学院学报》1985年第4期的论文《论传经》中都有详细的论述，可参考。
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齐藤：第二个问题，请教开合枢与少阳枢机不利的问题。
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李老：开合枢源于《素问·皮部论》。据《太素·阴阳合篇》和《经脉根结》篇都作关合枢。
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据肖延平考证，关的古字作“阅”，传抄误作“阴”，就成了关合枢。
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8 }; ~+ l+ m# d! M, {5 `5 U' z据丹波元简《素问识》考证，关是门闩和门橛；合是门扇、门板，枢是门脚门轴和容门轴之斗拱。
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这些本来都是建筑学上的名词，是用以象征三阴三阳有卫外、安内、内外协调的各种生理功能，并无其他深意。后来误作开、合、枢，名词变成动词，这已失原意。/ N4 ^% G3 W, s9 x4 x" w
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又有人用以解释《伤寒论》的六经，既有牵强附会处，也有绝对讲不通处，对此我在《伤寒解惑论》中，已有简略的介绍。/ d5 ], v% d: \5 ^% T, f* _+ i+ ?
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但由于古今字体的差异，建筑学上的名词也有改变，所以想讲深讲细，还得大费笔墨。
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% M; _5 x$ K+ T; K! G$ g. j6 d, s诸君若要详加研究的话，可仔细阅读《素问·皮部论》《太素·阴阳合篇》《太素·经脉根结》篇、丹波元简的《素问志·卷七》和拙著《伤寒解惑论》中“关于三阴三阳开合枢的问题”，就可以得到圆满解决。
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8 ?: g; D8 h7 V8 k6 G齐藤：您在《伤寒解惑论》中讲，少阳病分少火被郁（提纲证）与枢机不利（柴胡证）两种病型。提纲证的“口苦、咽干、目眩”为何不称枢机不利?1 `4 b) M6 u. P: e$ c
# s" I' {" f% Z# V1 P7 o' H李老：少阳病与柴胡证应当分清，这是我的观点，因为二者的发病原因、临床表现、治法及预后均有所区别，不能混为一谈。
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* k' _; h4 |7 c O7 V& r; T至于少阳提纲证病机是否亦属枢机不利的问题，应该这样看：从整个少阳病（包括自发的和由太阳转属的）而言，病机均是枢机不利。
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+ w5 U b7 i% i6 G: d& o( A提纲证“口苦、咽干、目眩”，是胆气失疏，气郁化火，风火炎上，上走空窍，也是枢机不利。9 s3 B, n3 W0 n' V; M" i9 |$ Y0 }
4 t2 \9 r4 g( F& k4 h/ F但与柴胡证对比而言，提纲证的口苦咽干目眩，远不如邪结半表半里之柴胡证的胸胁苦满、往来寒热更为典型。+ T* w$ b, J; T2 U
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两者证候的重点特点不同，所以还是分别以“少火被郁”和“枢机不利”作解释，更令读者醒目。
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齐藤：您说太阳病，卫气处于病理状态，不能正常的卫外，就必恶寒，脉浮、发热、恶寒，都是太阳的功能失常，也就是气化之为病。李老的“气化”概念，与刘渡舟教授之“气化学说”是不是一样的？请介绍。8 T- u1 _% N/ o, N" D9 ?
4 ?; L6 K4 u+ f! [李老：“气化”一词，是泛指各脏腑之间，不同的生理属性与功能（如心主火主脉，肝主风主筋之类），在生理方面相互促进与制约作用。中医对此认识并无分歧。
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至于刘渡舟教授另有一篇“《伤寒论》的气化学说”一文，则是对于有些人把运气学说中的“标”“本”“中气”等又虚又玄的解说强搬到《伤寒论》中来的批判，这种批判是有道理的。
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但我认为，了解了“气化”的涵义就已经够了，没有必要把“标本”“中气”也纳入伤寒六经之中，因为那样就把活泼的《伤寒论》讲得太呆板，使理论更繁琐空虚，临床价值也不大。0 q) _2 ^8 i: N% O+ k( `, p z
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齐藤：“辛甘化阳”与“辛甘发散为阳”是不是一个意思?( Q3 q! W7 B9 G: {1 I' p6 U- z
% t4 x# H, P9 q$ P李老：“辛甘化阳”，是说辛味药与甘味药相配伍，能化生出阳气；化生出阳气，就能鼓舞气血，驱除外邪，所以又说“辛甘发散为阳”。
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! X+ V S- V% o5 @" l% u" z前者指辛甘药配伍后的药理，后者指化阳后所起到的治疗作用。9 P# d2 O. n3 r N
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齐藤：您老说“啜以热粥，有食入于阴，气长于阳的作用”，“气长阳”的“气”是指热粥的热气？
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李老：“气长于阳”是说饮食物入于腹里之后，经过消化吸收，化生气血，周流全身，使体表的阳气，也得到充实，体表阳气充实，残留的外邪得以驱除，卫外为固，就不会常自汗出了。
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) o$ G. |5 Z% R# ^$ a4 c9 r1 a气长于阳之气，不是热粥之气，而是饮粥之后化生热能的气血之气。
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齐藤：李老说“桂枝甘草，辛甘化阳，化气行水；阳气通畅之后，气、水也能通畅。”“化阳”是否也可以说“通阳”?“化阳”这个词，不好翻译成日文。
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李老：“化阳”一词，译为“化生阳气”即可。通阳指气血流通畅达，无所不到，与化阳的涵义不同。; `3 j& v6 {6 L4 V, P9 c8 X
/ O: u( H- ]8 W齐藤：您说“伤寒兼烦躁……这是太阳表实证，阳气郁闭太重，不能宣泄，扰于胸中所致。这和暑季将雨未雨之际，天气暑热，云气已升，人们觉得烦热郁闷的道理是相同的”。这个比喻，不太明白。“云气已升”，云气是什么?云气和水气、地气的关系以及和“云气未升”有什么区别?6 m, U! U) n0 ]6 `, t8 c! F, d
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李老：此处指阳气内郁，欲作汗尚未能出汗，内热烦躁，就像暑天将雨，云层厚积，气压较低，人们感觉烦闷一样。/ }/ M6 W0 L7 {1 M5 Q; Z2 H
: @* q$ z; ^3 l人体将汗未汗之际，阳气将体内津液蒸腾作汗，仿佛云气已升也出现烦躁。; p+ b6 |! E. B5 U* N# ^
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云气即云彩，是天阳蒸腾地面水气上升空中而形成的，即《内经》所说“地气上为云”。云，源于地面之水气，云气又下为雨，所以天空云气与地面水气同源。“云气未升”，指病人安静，尚未出现作汗的预兆。, [$ f3 T4 o- l& O: I9 \/ s' @0 e
% U b7 Q( |0 t* ~( ~, n齐藤：您说大、小青龙汤“有导水归海的意义，故名青龙汤”；又说“解表散水为小青龙汤主治”，“导水归海”和“解表散水”有什么区别？特地用“导水归海”来表达的意思在哪儿？ R$ a1 n; }( [4 K2 N0 J
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李老：古说，龙是鳞虫之长，离不开水，能吸取大海之水，腾于天上，喷洒大地则为雨，所以说龙能行云布雨。方名“青龙”，即指此方有发汗散水的功能。7 X3 U* ^) G! I% k
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发汗犹如龙能行雨，所以《内经》说“阳之汗以天地之雨名之”。青龙汤治水气，使水归常道，如百川归海，故称“导水归海”。
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! t! z5 w! u* a* x3 y. X青龙汤的功能是“解表散水”，“导水入海”就寓有解表散水的意义。- i; U3 ]8 p0 A1 h
4 S3 R4 Z' v% J" T |6 K( W齐藤：“小青龙”是从什么自然现象来说？“导水归海”和龙（小青龙）怎么能结合起来？在自然界，大、小青龙有什么区别？
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李老：《礼记·月令》春季三个月，都是“其虫鳞”。龙就是鳞虫之长。《礼记》又有“前朱雀而后玄武，左青龙而右白虎”之文。“左”即东方，东方属木，主升而色苍。苍即青色，青龙亦称苍龙。
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龙离不开水，所以从前的历书，每年都有“九龙治水”之说。龙无大小之分，青龙汤之所以分大小，是代表其发汗力有强有弱。大青龙汤发汗力强，所以“发之”两字，只见于大青龙汤条下。
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- U: T, f) R" D ^) A4 _6 ^齐藤：（大青龙汤）“龙能腾云致雨”，这个古说是雷暴雨的比喻？古人看法是跟雷光和龙一样？
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李老：龙能腾云致雨，不仅仅指暴雨，古人也没有说电光就是龙。总之，以“青龙”作汤名，只代表其发汗行水的作用，若撇开这一点，节外生枝去深究，必然离开本题，求深反凿。
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# n% I* x2 X: ?- @7 M齐藤：“血溢下焦，则阴气从下，阳气尽在于上”，这个意思，我不能理解。
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李老：血为气母，是阴阳互根，阴中涵阳。血瘀下焦，血属阴，瘀而不能上行，即“阴气从下”之意。
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血瘀于下，则为死阴，死阴不能涵养阳气，导致孤阳上浮。故以“阳气尽浮于上”来形容。阳气亢盛于上，心神被扰，就发为惊悸。 # r! Y) R4 L3 }
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齐藤：《素问·调经论》说：“血并于阴，气并于阳，故为惊狂。”这一解释对不对？
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李老：所引高士宗的注解，太繁琐，又玄虚，不宜采用。$ P& C5 d+ r$ O# b7 |% e5 t, b! e; Y- m# U
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齐藤：“血并于阴，是血逆于经也。气并于阳，是气乱于卫也。血气不平，故为惊狂。并阴则惊，并阳则狂也”。惊和狂要不要分别清楚？
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) i+ R% C" g8 p) Q: R李老：惊与狂常并见。但惊是惊惕，狂是神乱。惊，神志尚清醒，不过稍有外界刺激，即忐忑不安。狂则神志不清，胡言乱语，行动疯狂。所以惊轻而狂重。
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齐藤：“白虎汤证的脉洪大，是拍拍而来，应指迢长，洪大有力”。拍拍，不好翻译，是什么意思？$ }% e1 J& J: G% u# q4 i
( J5 b5 n8 ^: `& X4 {6 k/ ^- j! y' ?李老：“拍拍”，这是形容词。如“惊涛拍岸”，即波浪滔滔之状。用来形容脉象，是脉势洪大，滔滔满指，拍拍而来。
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▍版权声明：本文摘自《李克绍医学全集——医论医话》。来源：大象医友会 |
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发表于 2017-10-18 19:34:33
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