日本中医千里迢迢，来向李克绍请教中医问题
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2017-10-20 李克绍 中医思维
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齐藤：李老讲讲关于哮喘病的治疗。+ _8 N9 }' z# u
, r9 [7 a4 L$ S( R/ D/ H; \2 B李老：治喘有两个好方，就是麻杏石甘汤与橘味麻黄汤。前者为经方，后者属时方。我对哮喘之治，运用两方的概率较大，属常用方。
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麻杏石甘汤主要是麻黄与石膏的配伍，清宣相合，既透热又平喘；橘味麻黄汤则主要是麻黄与五味子的配伍，一散一敛，调节肺气之开合。
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! G2 R8 ~0 [& }! `运用时应注意量的变化，如治一般性支气管哮喘，石膏量宜小（9～15克），治肺炎的喘促，则石膏量宜大（30克），而麻黄3～4.5克即可。
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另外，加减不宜太杂，可少佐苏叶、苏子。
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9 I" Z) m: m* n2 L* S以上两方虽然运用率较高，但并非能治一切喘证。! Y* i7 p0 E% N7 L. U
! V( e) L' f( L/ w1 m, o' ?$ W出现肺心病的情况，口唇紫绀，心肺瘀血，可用一味莪术加黄酒煎服。莪术气血双理，哮喘乃气病，紫绀为血病，此药行心肺之气血，作为缓急治标之药，甚好。2 T1 K0 b3 ?; B6 g
6 P2 h" g5 W& t4 H9 U谈谈痰饮问题。肺为贮痰之器，无痰不作喘，所以治喘要考虑治痰。这方面《金匮要略》谈得最好。
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+ G- z0 ~2 z, d如《金匮要略》称：“膈间支饮，其人喘满，心下痞坚，面色黧黑，其脉沉紧，得之数十日，医吐下之不愈，木防己汤主之；虚者即愈，实者三日复发，复与不愈者，宜木防己汤去石膏加茯苓芒硝汤主之”。
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为什么治痰饮喘满用石膏？“复与不愈”又为什么去石膏加芒硝？
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我的经验，凡满口黏痰，拽拉不断，用石膏或寒水石效佳。过去讲石膏专清热，其实此药善清化黏痰。2 U2 L0 n: M, P9 ]7 E
1 a$ a( I- l; N; U痰乃水饮与火邪煎熬所生，故凡痰黏满口，无论有无热象，都应加石膏清化之。
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; }; J+ L) b I- w1 w石膏治热痰《保命集》《串雅》均有记载。( ]3 A4 n, `' U# A3 |* [
- B3 v! J2 }0 c. P. B2 Q6 |曾治1964级一学生，低热10余日，喘渴，痰黏不爽，满口黏液丝，拽拉不清，只用一味石膏（90～120克）煎水代茶，分次饮之而愈。
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3 `2 H4 M$ {* Y! K3 r1 w" c$ s5 K j原文说“虚者愈”，“虚”的意思是指痰虽黏稠但尚未成块，此正应石膏之治。若石膏不能治的痰，那就是结成痰块了，所谓“实者”即指此。
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% k j0 s# w0 r$ k痰结成块，则必加芒硝软坚化痰。指迷茯苓丸(《医门法律》方）中用芒硝亦是此意。
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曾治一10岁女孩，喘促胸满，上肢疼痛不能抬起，一帖指迷茯苓丸，喘促平肢痛愈。病痰何以臂痛难举？痰阻经隧也。可知芒硝是一味治痰要药。. n+ G- A1 Z$ L7 {% u# d
1 `/ \3 s5 K, n喘是气之有升无降，所以治喘还要考虑治气的问题。治气要注重调节，不要一味地宣散，也不要一味地平降，应升中有降，降中有升，这样才符合肺的生理特性。
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^7 }& D$ q) h# F; F麻杏石甘汤麻黄升、杏仁降；橘味麻黄汤麻黄升、五味子降。尤其小青龙汤，此方在治老年性支气管哮喘时，更应注意升散太过，容易引动肾气上冲。 \: c2 M+ P0 J Q8 T |5 d( _
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所以《金匮要略·痰饮咳嗽篇》救治肾气上冲的诸方中都有五味子。因为五味子酸收敛气且善补肾，乃重要之药，不可忽视。
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0 [( P# ]9 Z! v( n7 A2 m至于肾不纳气的虚喘，则尤应注重降气收纳，这方面前人谈的已很多。9 P g8 E" Y* q! p- M
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虚喘还有阴血内虚所致者，如张景岳的贞元饮所治之喘就属于此。贞元饮只熟地黄、当归、甘草三药，药量之比为7：5：3。
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/ E4 q# H8 d3 z: x* ?方中熟地黄滋阴，当归养血，甘草缓急。主治阴血不足，肺失所养，气逆喘咳。临床特征是“动则喘”，喘不重。* V- }' C& T8 E; r$ c
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此方陈修园大加贬斥，在其所著的《医学三字经》中称“咳嗽病，痰饮先，鲁莽辈，只贞元”。$ q4 R7 D K+ ]8 x
3 G# b* h/ Y0 y其实，陈氏的看法太死，喘分虚实，不能一概责之于痰。只是贞元饮所治之咳喘，临床少见罢了。8 k- a: o: y1 N, P( w E
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喘还有虚实并存者，如《金匮要略》云：“夫短气有微饮，当从小便去之，苓桂术甘汤主之，肾气丸亦主之。”
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9 }4 L3 A. A- K. g肾为水之下源，肾虚不能制水，又失于纳气，故肾虚于下，水泛于上，“短气”自然不免。
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. t- l z! w2 I9 G6 K凡肾气丸所治之喘，均属慢性久病。治此种喘，胡桃仁一药不容忽视，此药既治肺又补肾，疗效很好。3 q! ^9 w/ q& Y% f4 ?! G
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齐藤：首先请教一下《伤寒论》六经的排列顺序问题。少阳属半表半里，按照伤寒由表传里的顺序，少阳应排在阳明之前，为什么反而在其后?+ ~- w0 p, y9 }2 A, U! M
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李老：六经即三阴三阳。三阴三阳在《内经》中本来都有数字可查。《内经》早已指出六经的“阴阳之气，各有多少”，多少不同，故作用亦异。 `7 ^( G: {/ v7 r8 M# g9 H+ |, B/ z
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具体地说，少阳是阳气初生，主温煦长养，故又称嫩阳、一阳；阳明乃两阳合明，能腐熟水谷，热能最大，故又称盛阳、二阳。太阳分布在体表，卫外为固，敷布面至大至广，故又称巨阳、三阳。) T' Z' o5 D _+ y
8 H6 D2 B7 z5 x4 u$ p9 A至于三阴，太阴主水谷之津液，阴气最多，称三阴；少阴主藏精，精指水谷之精华，即人体必需之有营养价值者，它来自水谷而量较少，故称二阴；厥阴主血脉，血乃水谷精华中之更“精专者，行于经隧，以养生身，莫贵于此”，它少而又少，故称一阴。
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上述的太阳、阳明、少阳，和太阴、少阴、厥阴，都是由三而一，但这些数字，都是阴或阳的量词，与六经的顺序无关。
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0 y3 y! g. b, T) \: h' ~/ L* p+ Y有人认为，外邪侵入人体后，病的发展由三而一，实际是一种附会，没有顺序上的理论价值。不少人认为六经排列少阳应在阳明之前的问题，是受一些旧注的影响。
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% d: Z5 }2 R5 k8 P/ p: U9 l有的旧注认为，外邪内传，始自太阳，由外之内，下一站应是半表半里之少阳，所以阳明篇排列在少阳篇之前，他们很不理解。
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# ]* ~+ T, T# P. E: ^) Q其实，六经排列次序之先后，不是根据表里相传而排列的，它是根据三阴三阳各自受邪后继续出现其本经症状的早晚来排列的。3 Q% Z' R. D( c" ?
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《伤寒例》中明明说：“太阳受病，当一二日发”“阳明受病当二三日发”“少阳受病，当三四日发”，以至“厥阴受病，当六七日发”。可见六经病，都有由本经自身受邪而发病的，并非都是先由太阳受病后依次传经而成。; n# j- d, T0 a
; l( f! y5 J& U1 e0 m由于各经的自发病，出现症状有“一二日”乃至“六七日”等早晚的不同，所以六经的排列顺序，也就依此而定了下来。; X+ i H0 b I: X6 @
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若撇开六经自发病的见症先后看问题，却认为各经病都是从太阳病传来，那么太阳先传少阳，少阳再传阳明，这对于柴胡证和胃家实还可以讲得通；但对于三阴病就讲不通了。. V2 ^ n y4 O+ m9 L9 E2 B
) C6 i9 H, q+ {0 A1 V尤其是传入阳明之后，“阳明居中主土，万物所归，无所复传”，再讲传太阴少阴厥阴，岂不成了笑话。
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* W7 E, ]' d% y( d$ F5 k& H0 _. c3 V以上所讲这些，我在《伤寒解惑论》和发表在《山东中医学院学报》1985年第4期的论文《论传经》中都有详细的论述，可参考。) R$ C" ~& l8 ~6 O, _; [
+ G% r! E1 R* d; ?( h* P! o齐藤：第二个问题，请教开合枢与少阳枢机不利的问题。& D; o; _7 H" c, e* T4 D
* ^# W+ d$ t( R4 A3 m/ G, Q6 n李老：开合枢源于《素问·皮部论》。据《太素·阴阳合篇》和《经脉根结》篇都作关合枢。# P2 h7 Y; C' a3 D, k
O* M- |0 Q/ k+ T据肖延平考证，关的古字作“阅”，传抄误作“阴”，就成了关合枢。$ M" f5 y& t' Y# o
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据丹波元简《素问识》考证，关是门闩和门橛；合是门扇、门板，枢是门脚门轴和容门轴之斗拱。
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/ ~& s5 }* D: d这些本来都是建筑学上的名词，是用以象征三阴三阳有卫外、安内、内外协调的各种生理功能，并无其他深意。后来误作开、合、枢，名词变成动词，这已失原意。
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又有人用以解释《伤寒论》的六经，既有牵强附会处，也有绝对讲不通处，对此我在《伤寒解惑论》中，已有简略的介绍。
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但由于古今字体的差异，建筑学上的名词也有改变，所以想讲深讲细，还得大费笔墨。4 Y# @7 O3 l' A
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诸君若要详加研究的话，可仔细阅读《素问·皮部论》《太素·阴阳合篇》《太素·经脉根结》篇、丹波元简的《素问志·卷七》和拙著《伤寒解惑论》中“关于三阴三阳开合枢的问题”，就可以得到圆满解决。2 A2 s# h. x' V; m+ H
4 z5 D. @& ~! x6 S% N. V5 T齐藤：您在《伤寒解惑论》中讲，少阳病分少火被郁（提纲证）与枢机不利（柴胡证）两种病型。提纲证的“口苦、咽干、目眩”为何不称枢机不利?
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李老：少阳病与柴胡证应当分清，这是我的观点，因为二者的发病原因、临床表现、治法及预后均有所区别，不能混为一谈。7 X- P% K8 m0 A
2 I' \; a$ J. z; J至于少阳提纲证病机是否亦属枢机不利的问题，应该这样看：从整个少阳病（包括自发的和由太阳转属的）而言，病机均是枢机不利。
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+ K! \9 X1 N- y, N* D9 x5 A8 {6 A1 Y8 h提纲证“口苦、咽干、目眩”，是胆气失疏，气郁化火，风火炎上，上走空窍，也是枢机不利。
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5 h# U! |' l, O+ O但与柴胡证对比而言，提纲证的口苦咽干目眩，远不如邪结半表半里之柴胡证的胸胁苦满、往来寒热更为典型。* n& l* F8 w! t3 f0 [
Y6 u+ {% I, y两者证候的重点特点不同，所以还是分别以“少火被郁”和“枢机不利”作解释，更令读者醒目。
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* T/ w: X/ d; G; s1 J% ^齐藤：您说太阳病，卫气处于病理状态，不能正常的卫外，就必恶寒，脉浮、发热、恶寒，都是太阳的功能失常，也就是气化之为病。李老的“气化”概念，与刘渡舟教授之“气化学说”是不是一样的？请介绍。8 n. V3 A% m2 g J1 \8 X5 e
3 n4 a( Y' Y7 l2 @李老：“气化”一词，是泛指各脏腑之间，不同的生理属性与功能（如心主火主脉，肝主风主筋之类），在生理方面相互促进与制约作用。中医对此认识并无分歧。
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至于刘渡舟教授另有一篇“《伤寒论》的气化学说”一文，则是对于有些人把运气学说中的“标”“本”“中气”等又虚又玄的解说强搬到《伤寒论》中来的批判，这种批判是有道理的。( a: Y! g1 _4 A C. a; t8 A6 |
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但我认为，了解了“气化”的涵义就已经够了，没有必要把“标本”“中气”也纳入伤寒六经之中，因为那样就把活泼的《伤寒论》讲得太呆板，使理论更繁琐空虚，临床价值也不大。: O0 J# x, {9 v# ]
9 U6 ?6 p& S7 B" K( n L齐藤：“辛甘化阳”与“辛甘发散为阳”是不是一个意思?
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李老：“辛甘化阳”，是说辛味药与甘味药相配伍，能化生出阳气；化生出阳气，就能鼓舞气血，驱除外邪，所以又说“辛甘发散为阳”。! E. S- F+ Y3 c& P) Q+ Q3 \
6 [8 R. j$ E8 A前者指辛甘药配伍后的药理，后者指化阳后所起到的治疗作用。/ Q ]2 R1 j2 _& h; k
6 ]7 v, ]9 g1 ?3 e: o3 E7 g齐藤：您老说“啜以热粥，有食入于阴，气长于阳的作用”，“气长阳”的“气”是指热粥的热气？* f4 E" j& C! B; p* _3 D, p+ j* T
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李老：“气长于阳”是说饮食物入于腹里之后，经过消化吸收，化生气血，周流全身，使体表的阳气，也得到充实，体表阳气充实，残留的外邪得以驱除，卫外为固，就不会常自汗出了。 o/ g- Q: p% w$ H. l+ ^
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气长于阳之气，不是热粥之气，而是饮粥之后化生热能的气血之气。. O0 B+ g2 f: P$ ^1 G( ]+ w4 v
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齐藤：李老说“桂枝甘草，辛甘化阳，化气行水；阳气通畅之后，气、水也能通畅。”“化阳”是否也可以说“通阳”?“化阳”这个词，不好翻译成日文。
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* b6 M* p2 [/ n. W8 c9 t+ A李老：“化阳”一词，译为“化生阳气”即可。通阳指气血流通畅达，无所不到，与化阳的涵义不同。
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齐藤：您说“伤寒兼烦躁……这是太阳表实证，阳气郁闭太重，不能宣泄，扰于胸中所致。这和暑季将雨未雨之际，天气暑热，云气已升，人们觉得烦热郁闷的道理是相同的”。这个比喻，不太明白。“云气已升”，云气是什么?云气和水气、地气的关系以及和“云气未升”有什么区别?$ y- Z% g& @; h @8 B/ l
! X/ {! F' \4 m! m- y% A' Q! Y3 w0 M# Y李老：此处指阳气内郁，欲作汗尚未能出汗，内热烦躁，就像暑天将雨，云层厚积，气压较低，人们感觉烦闷一样。
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人体将汗未汗之际，阳气将体内津液蒸腾作汗，仿佛云气已升也出现烦躁。- U2 p$ C1 _; j; E4 w
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云气即云彩，是天阳蒸腾地面水气上升空中而形成的，即《内经》所说“地气上为云”。云，源于地面之水气，云气又下为雨，所以天空云气与地面水气同源。“云气未升”，指病人安静，尚未出现作汗的预兆。
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! _' v7 \( F$ _6 X齐藤：您说大、小青龙汤“有导水归海的意义，故名青龙汤”；又说“解表散水为小青龙汤主治”，“导水归海”和“解表散水”有什么区别？特地用“导水归海”来表达的意思在哪儿？8 v3 d, l: v3 ]8 `+ ]
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李老：古说，龙是鳞虫之长，离不开水，能吸取大海之水，腾于天上，喷洒大地则为雨，所以说龙能行云布雨。方名“青龙”，即指此方有发汗散水的功能。
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发汗犹如龙能行雨，所以《内经》说“阳之汗以天地之雨名之”。青龙汤治水气，使水归常道，如百川归海，故称“导水归海”。5 c) J+ V0 y& ^- g1 L# A; h3 \
: r9 J" }0 T9 \& G青龙汤的功能是“解表散水”，“导水入海”就寓有解表散水的意义。
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f7 c6 j, d$ s9 D7 I齐藤：“小青龙”是从什么自然现象来说？“导水归海”和龙（小青龙）怎么能结合起来？在自然界，大、小青龙有什么区别？
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. v7 A3 Z g' L9 z) N ]* _, q李老：《礼记·月令》春季三个月，都是“其虫鳞”。龙就是鳞虫之长。《礼记》又有“前朱雀而后玄武，左青龙而右白虎”之文。“左”即东方，东方属木，主升而色苍。苍即青色，青龙亦称苍龙。
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龙离不开水，所以从前的历书，每年都有“九龙治水”之说。龙无大小之分，青龙汤之所以分大小，是代表其发汗力有强有弱。大青龙汤发汗力强，所以“发之”两字，只见于大青龙汤条下。7 a4 K$ d# _0 ]1 Q$ K. e- Q9 h& m
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齐藤：（大青龙汤）“龙能腾云致雨”，这个古说是雷暴雨的比喻？古人看法是跟雷光和龙一样？! i- l5 o5 D; ?9 _, w
7 r5 ?" t8 ~* E0 s" ?) a9 L8 M李老：龙能腾云致雨，不仅仅指暴雨，古人也没有说电光就是龙。总之，以“青龙”作汤名，只代表其发汗行水的作用，若撇开这一点，节外生枝去深究，必然离开本题，求深反凿。1 M2 H9 a' C) K. r: g: E
3 w% ?. P$ P$ p7 |0 n齐藤：“血溢下焦，则阴气从下，阳气尽在于上”，这个意思，我不能理解。
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李老：血为气母，是阴阳互根，阴中涵阳。血瘀下焦，血属阴，瘀而不能上行，即“阴气从下”之意。
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血瘀于下，则为死阴，死阴不能涵养阳气，导致孤阳上浮。故以“阳气尽浮于上”来形容。阳气亢盛于上，心神被扰，就发为惊悸。
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% `0 n2 b; S' b9 n/ x: w齐藤：《素问·调经论》说：“血并于阴，气并于阳，故为惊狂。”这一解释对不对？
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李老：所引高士宗的注解，太繁琐，又玄虚，不宜采用。
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齐藤：“血并于阴，是血逆于经也。气并于阳，是气乱于卫也。血气不平，故为惊狂。并阴则惊，并阳则狂也”。惊和狂要不要分别清楚？# M+ I# S2 U* [
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李老：惊与狂常并见。但惊是惊惕，狂是神乱。惊，神志尚清醒，不过稍有外界刺激，即忐忑不安。狂则神志不清，胡言乱语，行动疯狂。所以惊轻而狂重。
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齐藤：“白虎汤证的脉洪大，是拍拍而来，应指迢长，洪大有力”。拍拍，不好翻译，是什么意思？
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李老：“拍拍”，这是形容词。如“惊涛拍岸”，即波浪滔滔之状。用来形容脉象，是脉势洪大，滔滔满指，拍拍而来。
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5 _ w- Z( }. o, |+ g▍版权声明：本文摘自《李克绍医学全集——医论医话》。来源：大象医友会 |
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