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心悸病 |
| 患者姓名: |
李某某 |
| 患者情况: |
女 63 已婚 汉族 |
发病节气: |
秋分 |
| 主诉: |
心悸、气短、胸闷、胸痛、乏力2年余，加重2天。 |
| 主要症状: |
心悸、气短、乏力、胸闷、胸痛，纳可，小便调，大便粘滞不爽，舌质暗舌尖红，苔白腻，脉沉细无力。 |
| 就诊医院: |
衡水市冀州区医院 |
| 就诊科室: |
中医科 |
| 主治医师: |
田秋真 |
| 就诊时间: |
2017年9月25日 |
| 诊疗过程: |
现病史：2年前由于过度劳累引起心悸、气短、胸闷、胸痛，心电图示窦性心律，T波低平，心率80次/分，余未见异常。曾服美托洛尔25mg。日两次；银丹心泰滴丸10粒，日3次，速效救心丸5粒。舌下含服，有所缓解，后间断发作，坚持服药。2天前又觉心动不安，乏力、胸闷，服上药后不见好转，且较以前气短、胸闷加重。故来我中医就诊。
既往史：7年前脑梗塞史，5年前患类风湿性关节炎。
家族史：无遗传病及传染病史。
体格检查：体温36.5，脉搏82次/分。呼吸20/分，血压115/70mmhg
发育正常，营养良好，自动体位，神志清晰，心肺（-），肝脾未触及，全身淋巴结无肿大。
辅助检查：心电图 窦性心律，T波低平，心率82次/分，余未见异常
血脂:甘油三酯0.72mmol/L;总胆固醇5.92mmol/L;高密度脂蛋白胆固醇1.91mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇3.38mmol/L；葡萄糖（空腹）5.5mmol/L |
| 辩证分析: |
患者由于过度劳累耗伤气血致心气不足，无力鼓动血脉，瘀血内停，心脉失养，故心悸，胸闷、胸痛，气短，乏力，舌质暗，脉沉细涩均为气虚血瘀之象，舌尖红，是血瘀日久，瘀而化热，气虚脾运化功能失常，痰湿内停而致苔白腻、大便粘滞不爽。 |
| 中医诊断: |
心痹（心气亏虚，瘀血阻滞、痰湿内停） |
| 西医诊断: |
冠状动脉粥样硬化性心脏病 |
| 治则方药: |
治则：益气养心、活血化瘀、健脾化湿
方药：
黄芪颗粒5代 人参颗粒1代 郁金颗粒1代 炒枳壳颗粒2代
姜黄颗粒1代 丹参颗粒1代 川芎颗粒1代 远志颗粒 1代
伏神颗粒2代 黄连颗粒1代 桂枝颗粒1代 白芍颗粒 2代
麦冬颗粒1代 焦槟榔颗粒2代 佩兰颗粒1代 薤白颗粒 1代
茯苓颗粒2代 防风颗粒1代
15付，日一剂，水冲服。
嘱：麝香保心丸、美托洛尔硝酸异山梨酯继服，低脂饮食，且避免劳累，注意休息、保暖。
2017年10月19日二诊，服药后乏力、胸闷、胸痛，均有好转，病人感觉有精神，愿意活动了，仍觉心悸，稍胸闷，舌质暗，苔薄白腻，脉沉细。治疗应益气养心，活血化瘀加重镇安神。
2017年9月25日方加磁石颗粒1代、龙骨颗粒1代、牡蛎颗粒1代。15付，日一剂，水冲服。
2017年11月21日三诊，服药后感觉不心悸了，胸闷、胸痛、气短也都基本上好了，故服完药停了中药半月，只服麝香保心丸、美托洛尔和硝酸异山梨酯，感觉良好，近日由于天气变冷，又稍有胸闷、气短，害怕加重，故来就诊。继服21日方15付，巩固。
按：本病属中医心痹范畴，气能行血，气能生血，气为血之帅、气虚则血瘀，血瘀则痛，所以气虚血瘀则心痹，故治疗补气活血为首要，故方中人参、黄芪、茯苓健脾益气以助气血生化之源；郁金、枳壳、姜黄、丹参、川芎活血化瘀通络；远志、伏神养心安神定志；麦冬
白芍滋阴养血；桂枝、薤白温中通阳除痹，同时，白芍，桂枝相伍调和阴阳，使阴阳平衡；焦槟榔、佩兰、防风祛湿固表，全方共奏益气养心、活血化瘀、健脾化湿，通络止痛之功。 |
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发表于 2017-12-14 13:54:45
