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《素问》《灵枢》的热病成就 《素问》《灵枢》之中有丰富的外感热病思想，总结了汉之前的外感热病学成就，为后世的发展开辟了道路。人们已经习惯把《素问》《灵枢》称为《黄帝内经》，曹东义在《神医扁鹊之谜》《中医外感热病学史》二书之中，通过古籍制度和《汉书·艺文志》的篇卷体例，以及对于《素问》《灵枢》内容的考察和后人的引用情况，认为《黄帝内经》作为一种古籍已经散佚，但是其内容，以及《汉书·艺文志》的“医经七家”的内容精华，都被吸收进了《素问》《灵枢》之中，后者属于集大成之作，反应了汉代之前的医学成就。 一、确立了热病的病因为“伤于寒”，“今夫热病者，皆伤寒之类也”，为后世的广义伤寒病因学说打下了基础。 但是，我们必须辨识清楚的是，《素问》《灵枢》之中的“伤寒”是“伤于寒”的省称，而不同于后世的作为病名的伤寒。而在此之前，尽管殷商甲骨文中就有“祸风有疾”和“杞侯热，弗其祸风有疾”的记载，但未见以伤寒命名热病的记载。《左传》记述的医和论述“阴淫寒疾，阳淫热疾”，也不是用伤寒命名外感热病。或许当时的人们只重视疾病的“蒸蒸而热”，而对于病因的推求要晚得多。因为“发热”既可以是病人的主观症状，也可以很容易地被医生和家人客观地察知，所以“热病”应当较早地被古人了解，而对于引起发热的病因的了解，是在相当晚期逐渐认识的，并逐步“达成了共识”的。所以《素问》《灵枢》之中有“热论”“热病篇”“刺热论”“评热论”，而没有一篇是以伤寒命名的专论。在证候描述比较完整的《素问·热论》中，也没有“恶寒”的记载与描述。这一特点，反映出“热病”名称的古老和雅正。 二、提出了“冬伤于寒，春必温病”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的学说，为伏气温病说的滥觞。 温与热只是程度不同而没有本质的差异，张家山汉墓《脉书》关于温病与火疢的论述，都是证候的描述，没有将季节因素与发病情况结合起来叙述。“在身，炙痛以行身，为火疢。火疢，赤气也。”说明身体一团热气并伴有身体疼痛，是外感热病的主要特征。《脉书》说：“头身痛，汗不出而渴，为温。身寒热，渴，四节痛，为疟。”因此可以看出，温病的特点也是发热身痛，并且无汗口渴，张仲景《伤寒论》对于温病和伤寒的认识，也是重视证候而不强调季节因素。 《素问》与《灵枢》的作者在这里，并没有明说伤于寒的邪气可以伏藏在肌体的内部，而仅仅是说温病和暑病，可以有很遥远的原因，是在冬季伤了寒邪之后，就容易在春夏季节患温病、热病。因此可以有“藏于精者，春不病温”的情况。但是，当后世有了“伏气温病”学说之后，人们才进一步上溯并追认《素问》的“冬伤于寒，春必温病”说的就是伏气温病，其中确有强迫古人的嫌疑。 三、提出外感热病按六经每日传一经的规律传变，这一认识影响深远。 以发热为主的疾病，此前人们往往只注意其发热的情况，也就是只抓住了发热是疾病的主要矛盾，而对于伴随症状或许并不重视。或者其他证候突出之后，比如咳嗽上气、呕吐腹痛、黄疸泻利成为突出证候的时候，就有可能另取一个病名，把它们与热病的联系切断了，另行论述，不能首尾一致地用一个总的病名概括全部的变化。《素问·热论》将所有与发热有关的证候都归集到一起，并指出其中的联系，甚至进一步归纳出这些证候可以有“先后次第出现”的规律，大约一天一个样地变化不停。这深刻地解释了临床上外感热病为什么“或愈或死”以及“其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上”的疑问，也便于人们从总体上把握外感热病的证候与治疗。其中虽然有程式化的理想成分，不太符合临床实际的情况，却仍然不失为伟大的发现。这一发现为后世外感热病学者所遵循，并不断得到发展与完善。 四、提出“两感伤寒”、阴阳交、发热不为汗衰等死证。 “两感伤寒”是《素问》作者的一大“理论创造”，他们观察到外感热病“或愈或死，其死者皆以六七日之间，其愈皆以十日以上”，这是什么原因呢？他们创造性的提出了“两感伤寒”学说，认为普通的外感热病“热虽甚不死，其两感于伤寒而病者，必不免于死”。因为两感伤寒是表里俱病，第一日除发热之外就“头痛口干而烦满”，精神症状十分突出；第二日则有“不欲食谵言”，已是神昏显露；第三日则进一步出现“水浆不入不知人”，水浆不入比不能食还要严重，古人曾有“饿不死的伤寒，撑不死的痢疾”之说，也就是只要能够饮水，虽然不进食也可以给疾病的康复创立条件。当不能进水的“水浆不入”发生之后，发热消耗的大量阴液不能补充，不能作汗退热，再加上神志不清的“不知人”，可见病情已经十分严重。大约相当于现代医学的菌血症毒血症，再加上脱水酸中毒，势必造成呼吸循环衰竭，这样凶险的证候在现在看来也存在生命危险，也要报“病危”，在当时的历史背景下更是凶多吉少，在劫难逃。 “阴阳交”指的是一组外感热病中的危重证候：“汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食”。在外感热病过程中，汗出热退是疾病好转或者痊愈的象征，如果经过发汗或者自汗之后，热势不减，或者热稍退不久又出现高热的情况，往往表示病情深重。“脉躁疾不为汗衰”，代表的就是热势炽盛，难于逆转的危重病情。李士懋、田淑霄《温病求索》认为，“脉躁疾”就是脉躁数，在温病的治疗过程之中，如果脉由躁数而趋缓和，则患者的热势也将很快下降，相反，如果“体温已然正常，但脉尚躁数，可预知不愈半日，体温将复又升高。甚至可据躁数的程度，大致估计体温升高的度数，此已屡试不爽*。”这的确是经验之论。所谓“狂言不能食”，也就是“水浆不入不知人”的另一种说法，死证之一。 五、提出可以用汗泄两法与“五十九刺”的方法治疗热病。 通过发汗可以缓解或者治愈热病，古人经过长期的摸索。前面我们已经说过，发汗治疗热病与人类皮肤的进化分不开。而发汗解表，也经历过烤火发汗，到火灸、火针、针刺发汗，再到服发汗药发汗的逐渐摸索、积累。发汗药物也从热药发汗，到辛温发汗，再到辛凉发汗，不断进步的演变过程。每一点微小的进步，不知需要多少古人的探索与总结，才可以逐渐形成。《素问》《灵枢》的汗法，虽然不排除药物发汗，主要指的是针刺发汗。 《黄帝内经素问校释》引王玉川先生云：“可汗可泄，诸家注释多以发汗、攻下为解，然而与经文原意未必相符。须知《素问·热论》所谓可汗可泄，乃指针刺疗法而言。汗，谓用针补泻以出汗；泄，谓泄其气也。如《素问·刺热篇》有‘刺手阳明太阴而汗出’，‘刺项太阳而汗出’，‘刺足阳明而汗出----’。《灵枢·寒热病》亦云：‘病始于手臂者，先取手阳明太阴而汗出；病始于头首者，先取项太阳而汗出；病始于足胫者，先取足阳明而汗出。臂太阴可汗出，足阳明可汗出。故取阴而汗出甚者，止之于阳。取阳而汗出甚者，止之于阴。’是针刺既能发汗，又能止汗；邪在三阳者可汗，邪在手太阴经者亦可发汗。《灵枢·热病》云：‘热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足，-----其可刺者，急取之，不汗出则泄。’又，程郊倩云；‘汗泄二字，俱是刺法，刺法有浅深，故云可汗可泄’（见顾尚之《素问校勘记》引），这一点，对于正确理解《热论》是很重要的*。” 此说颇有道理，然而针刺的“泄法”，有可能是刺络脉出血的泄热方法，如《灵枢·热病》云：“气满胸中喘息，取足太阴大指之端，去爪甲如韭叶，寒则留之，热则疾之，气下乃止。心疝暴痛，取足太阴、厥阴，尽刺取其血络。喉痹舌卷，口中干，烦心心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶。目中赤痛，从内眦始，取之阴跷。风痉身反折，先取足太阳及腘中及血络出血”。所以，“泄”与后世的以药物泻下的“泻”法是不同的。 华佗在《素问·热论》所提出的“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”的基础上，提出用汗吐下三法治疗伤寒的学说，得到了王叔和等晋唐医家的推崇与遵循。仲景《伤寒论》在《素问》汗泄二法治疗伤寒的基础上，开创性地提出了许多新的治疗方法，后世将其概括为汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法。 由于时代和学术特长的关系，《素问·刺热篇》提出，治疗热病，“病甚者为五十九刺。”《灵枢·热病》云：“所谓五十九刺者，两手外内侧各三，凡十二痏；五指间各一，凡八痏，足也如是；头入发一寸傍三分各三，凡六痏；更入发三寸边五，凡十痏；耳前后口下者各一，项中各一，凡六痏；巅上一，囟会一，发际一，廉泉一，风池二，天柱二。”“五十九刺”后世较少应用，尤其是在仲景《伤寒论》问世之后，药物疗法空前丰富，用“五十九刺”取汗更为少见。 《灵枢·热病篇》云：“热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足者。身热甚，阴阳皆静者，勿刺也；其可刺者，急取之，不汗出则泄。”可见“五十九刺”是通过针刺达到出汗的“汗法”，而且还提出“热病七日八日，脉口动喘而短者，急刺之，汗且自出，浅刺手大指之间。热病七日八日，脉微小，病者溲血，口中干，一日半而死，脉代者，一日死。热病已得汗出，而脉尚躁，喘且复热，勿刺肤，喘甚者死。热病七日八日，脉不躁，躁不散数，后三日中有汗；三日不汗，四日死。未曾汗者，勿腠刺之。” 《灵枢·热病》认为，热病不可刺的情况有九种，即“所谓勿刺者有死征也。”这九种不可刺的情况是：“一曰，汗不出，大颧发赤、哕者死；二曰，泄而腹满甚者死；三曰，目不明，热不已者死；四曰，老人婴儿，热而腹满者死；五曰，汗不出，呕下血者死；六曰，舌本烂，热不已者死；七曰，咳而衄，汗不出，出不至足者死；八曰，髓热者死；九曰，热而痉者死。腰折，瘛疭，齿噤齘也。凡此九者，不可刺也。”《灵枢·热病》所说有死征的九种热病，都是正气虚衰，邪气亢盛的危重证，在当时的条件下死亡率很高。仲景《伤寒论》和后世温病学，对这些热病的死症，都逐渐探索出了治疗的方法，体现出外感热病治法的进步。 六、提出“发表不远热，攻里不远寒”的用药法则。 七、《素问·刺热篇》提出：“诸治热病，以饮之寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”注重物理降温。 八、《素问·刺热篇》用脏腑辨证而不是按六经论述热病证治，为后世三焦脏腑辨证开创先河。 《素问·刺热篇》说：“肝热病者，小便先黄，腹痛多卧身热，热争则狂言及惊，胁满痛，手足躁，不得安卧，庚辛甚，甲乙大汗，气逆则庚辛死，刺足厥阴少阳，其逆则头痛员员，脉引冲头也。心热病者，先不乐，数日乃热，热争则卒心痛，烦闷善呕，头痛面赤无汗，壬癸甚，丙丁大汗，气逆则壬癸死，刺手少阴太阳。脾热病者，先头重颊痛，烦心颜青，欲呕身热，热争则腰痛不可用俯仰，腹满泄，两颔痛，甲乙甚，戊己大汗，气逆则甲乙死，刺足太阴阳明。肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒，丙丁甚，庚辛大汗，气逆则丙丁死，刺手太阴阳明，出血如大豆，立已。肾热病者，先腰珩痠，苦渴数饮身热，热争则项痛而强，珩寒且痠，足下热，不欲言，其逆则项痛员员淡淡然，戊己甚，壬癸大汗，气逆则戊己死，刺足少阴太阳。诸汗者，至其所胜日汗出也。肝热病者，左颊先赤；心热病者，颜先赤；脾热病者，鼻先赤；肺热病者，右颊先赤；肾热病者，颐先赤。病虽未发，见赤色者刺之，名曰治未病。” 其中记载了肝热病、心热病、脾热病、肺热病、肾热病的病状和治疗方法，可以说是外感热病脏腑辨证的先驱，有很高的学术价值。比如，其中对于肺热病的描述，就很像2003年流行于中国、大闹寰球的SARS。 其中提到五脏的热病共有的证候都有面色赤，而且能在热病的早期出现，甚至提到“见色赤者刺之”就是治未病，可见面色赤在外感热病早期诊断中的价值是很高的。既为“望而知之”的神医提供了基础，也说明了古人治未病的可行性。也就是说，像扁鹊望桓候那样的“超前诊断”并非不可能，并且，中医预防用药的“先病而治”，也决不等于人人服药。 扁鹊诊断的神奇技能，不但被世人传诵，甚至被逐渐神化。人们说他“视病尽见五脏证结，特以诊脉为名”，还说他饮了上池之水，具有特异功能，“能见垣一方人”。这些传说也被司马迁以传疑笔法“实录”在了《史记·扁鹊传》里。这都是外人不了解高明的医生完全可以“望而知之”的结果。古人善于观察，某些方面是我们今天所不及的，甚至在很久以前的古代就有所失传了。比如，古人对于日月星辰的观测，对于建立圭表测日影定季节，观物候知天象，发明干支来记日期，造汉字以代“结绳之政”等等，都是有很深刻道理的学问。而现今文明时代的许多“现代人”，不用说“麦苗韭菜分不清”，二十四节说不全，甚至连东西南北也分不清，更不用说“仰观天文，俯察地理”了。在这个意义上说，我们大大地退化了，逐渐成了给化验单看病的医生，丧失了本来应当具有的四诊功能。 古人对于脉理的推求，也远远胜过今人。扁鹊就是一个很重视“客观检查”的著名医生，他望见桓侯有病，提醒桓侯，桓侯却说“寡人无疾”。他一次一次地提醒，桓侯一次一次地否定，最终的客观事实证明了他的远见卓识。诊虢太子尸厥，扁鹊主要运用的是闻诊与问诊，而判断赵简子的病情他主要依靠切诊。他能集“神圣工巧”于一身，别人在称赞他能“生死人”的时候，他给人们留下的却是“越人非能生死人也，此自当生者，越人能使之起耳”。这就是扁鹊宗师留给后人，留给我们的“大医风范”和“中医特色”！我们不应当只是尾随在西医的后边，人云亦云，忘了自己的本色，忘了四诊的优势。 所有的热病尽管都发热，有的患者或者脏腑得热病的时候，先发热而后才有其他证候；有的患者或者脏腑得热病的时候，先有其他证候，然后才发热。心的热病甚至“数日乃热”。诊断热病，不能把发热作为唯一不可或缺的证候或者主证。张仲景就吸收古人这一经验，在《伤寒论》中说：“太阳病（即发病第一天），或已发热，或未发热，必恶寒、体痛、呕逆、脉阴阳俱紧者，名曰伤寒。”又说：“病有发热恶寒者，发于阳也；无热恶寒者，发于阴也”。也指出有的伤寒病初期并不发热，主要有恶寒。 《素问·评热病论》不仅引用了古代《热论》的“汗出而脉尚躁盛者死”的著名论断，而且还引用了古代《刺法》关于风水的学说，提出了“邪之所凑，其气必虚”的著名论点。也就是说，即使是外感热病，外来的邪气也必须在人体正气亏虚的时候，才能引起人体的发病。治疗结果的好与坏，更离不开人体正气的存亡。正气由何构成，值得我们进一步思考。紧紧依靠正气，这既是中医的出发点，也是中医的落脚点。 《素问》《灵枢》热病之缺陷如前所述，《素问》《灵枢》的外感热病学说，取得了巨大的进步与成功，这是与此前人们的认识相比较而言的。我们说其中有“缺陷”或者存在“不足”，也是与后世的进步比较而言，实际上是一种“苛责古人”的做法，为了探讨原委，实在是不得已而为之。 在疾病的命名上不够重视病因的伤寒之邪：《素问》《灵枢》之中，有“热论”“平热论”“刺热论”“热病篇”，没有一篇是以伤寒命名的专篇，这说明虽然认识到了外感热病的病因“皆伤寒之类也”，却没有在病名上进行性强化，也就是说，没有上升为“一级”病名，在认识的高度上，与后世是有明显的不同的。另外，《热论》六经辨证之中，没有“恶寒”的证候，可见“内经时代”对于热病之伤寒病因是不够重视的。 从《难经》“伤寒有五”开始，把热病纳入到广义伤寒之下，从此，成了伤寒的一统天下，热病一词很少有人提到了。隋唐之际的扬上善编著了《黄帝内经太素》，在整理《素问》《灵枢》有关热病内容的时候，却冠以“伤寒”的名称，由此可见东汉末年以来，范汪、华佗、张仲景、王叔和、皇甫谧、葛洪、陶弘景等名医，都闭口不谈热病，而是众口一致地说起了伤寒，成了不可逆转的时代风尚。到了扬上善的时候，把当代的“普遍认识”上溯，似乎“内经”也是只说伤寒不提热病的，所以将就着用“伤寒”做了篇名。 对于疾病的命名，是直接以四诊所见的证候为依据，还是以推求出来的病因为依据，这的确有重新认识的必要。“审证求因”曾经或者如今仍然被中医学界所推崇，似乎只要抓住了病因，消除了病因，就可以治愈疾病，而且是从根本上的治愈，好象是很先进、很科学的理论。其实不然，因为“病因”是推求的，而不是实证的，所以，外感热病的病因问题“越推求越复杂”，有的说这是伤寒，有的说这是温病，也有的说是瘟疫，同一种SARS疾病，中医界出现了众多互相矛盾的说法，就是“审证求因”造成的。不仅如此，伤寒学派与温病学派的论争，长达几百年争而不决，也与没有正确认识“审证求因”有关。 张仲景《伤寒杂病论》的巨大成就，奠定了中医临床医学的基础，我们进一步深入研究仲景对于疾病的辨治内容，将有利于我们理清思路，坚定我们的发展方向。通过仲景对伤寒、杂病的论述，我们不难发现仲景重视的是病、脉、证、治，他对于伤寒的六经病、温病、风温、伤寒、中风等病的命名，大都是以脉证合参的形式命名的，而很少提六淫邪气；治疗的时候也只是提到“当解表”、“当发汗”、“阴阳自和者必自愈”，而不提“当辛温”、“当散寒”、“当驱邪”。难道仲景在《自序》中说的“伤寒十居其七”、“见病知源”不重要吗？为什么不在分篇论述和具体条文之中突出病因的重要性呢？仲景对于疾病认识的这种特点，同样见于杂病的命名与描述之中，这决不是偶然的，值得我们深思。 病因已成既往，推求未必恰当。世事是复杂的，疾病的成因也是复杂的。在疾病的因果链条之中，很少有“单因”之果，即使是外感疾病可以追朔到比较明显的诱因，也不能把“病因”说得很清楚，因为同样感受邪气，有的人发病，有的人却安然无恙；发病之后，病状各异，病情或轻或重。可见疾病的成因，并不只与外邪有关，人体的正气在发病过程中的重要作用是不容忽视的。 人体的正气是一个概括的说法，它不仅指卫气、皮毛具有卫外功能，阴阳气血、脏腑经络、津液精神、饮食睡眠无一不与人体的正气有关，都与发病与否有很大关系。现代医学所说的免疫功能，不仅与特异抗体、细胞有关，人体的非特异免疫、神经体液、血液循环、酸碱电解质平衡、人体的精神状态也都与免疫功能有关。即使是特异性抗体，其产生、排泌、运输、免疫反应、免疫复合物的处理等环节的正常运行，都是一个系统工程，决不是一个极其简单的单一化学反应，其中任何一个环节有障碍，都将影响免疫作用的发挥。 我们不可把病因简单化为外邪，外邪不是决定因素，更不是外邪决定论。外邪只是一个重要的因素，或者叫始动因素。比如多米诺骨牌的第一推动，或者燎原之灾的星星之火，始动因素往往不能决定整个过程，或者说这个过程启动之后，始动因素已经成为了“历史”，成了对于现实无关紧要的“既往”，再对始动因素进行处置，已经没有意义了。比如伤寒病的阳明病阶段，外感寒邪还有必要考虑吗？即使是在表证阶段，仲景《伤寒论》中始终不见“散寒”、“驱除寒邪”的论述，而是对于辛温发汗的重重限制，比如酒客、淋家、衄家、亡血家不可发汗；服桂枝汤发汗不可如水流漓，要温覆、啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药；一服知，停后服。凡此等等都是减少使用温热药、慎汗取效的谨慎措施，决不是后世所说的“非大剂辛温不足以开其闭”、“非温热不足以胜其寒”。其深层的原因就在于伤寒就是热病，辛温之药性有碍于热病之热势，辛温解表是仲景不得已而采取的权宜之计。 辛温解表的治疗目的，也是为了散热，而不是散寒。伤寒只是始动因素，“体若燔炭，汗出而散”，求汗是为了退热。 张仲景当时还没有辛凉解表的治疗方法，《素问》“发表不远热，攻里不远寒”，《神农本草经》中收载的发汗药物，汉代竹简“伤寒发汗方”等都是用温热药发汗解表。辛凉解表“方药”出现于六朝时期，辛凉解表“法则”成熟于金元，完善于明清。 审证求因，如果是推求形成现在证候的因素，那就应当根据四诊所见，推求所有的主要影响因素，应当是综合的因素，而不应当只推求外邪，这样在治疗时就可以通过调整这些因素而治愈疾病。也就是说，“审因论治”是一种综合治疗，不是“寒者热之，热者寒之”的简单对抗。 《素问·热论》对于外感热病的传变规律，过于强调日期。用三阴三阳的六经概括热病的证候。认为热病是按“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”的次序，每日传变一经的速度，依次传遍六经；然后，热病再依次衰退，直至痊愈。 一种疾病可以呈现多种症状，分属于多个脏腑经络，而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络之中。当此之时，是信守经络学说而肢解证候，还是着眼于疾病发展阶段中的有机联系，跨越以往的经络划分，而于“一经病”中论述，这是完全不同的认识方法。这种“日传一经”的学说，虽然比较绝对、刻板，有着浓厚的程式化理想色彩，与临床实际不一定完全相符，但是它却试图从整体上把握外感热病的整个过程，以及用六经囊括外感热病的全部证候，是第一个完整的体系，所以成就很高，笔者曾经在前边称之为“伟大的发现”。也正是这个“伟大的发现”，在“影响相当深远”的同时，还存在着不够完善之处，张仲景就在《伤寒杂病论》之中的“伤寒例”一节，进行了有意义的补正。《伤寒例》从喻嘉言开始，被当作王叔和的“赞经之词”，从《伤寒论》里删除了，成了“洁本伤寒论”。邓铁涛教授经过考证，认为《伤寒例》原创于张仲景，其中混入了后世的某些词语，不是王叔和的著作，有关考证发表于《邓铁涛医集》。笔者完全赞同这个学术主张，也于《中华医史杂志》1991年第三期发表了自己的见解，后被收录于所著《中医外感热病学史》之中。 仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”，并明言“夫天布五行以运五类，人禀五常以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”又说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”从中不难领会，仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。 《素问·热论》以六经分类伤寒热病证候，便于人们从整体联系上把握外感病的变化过程。但若过于拘泥“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷就更加突出。仲景吸收此学说之精华而按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。 《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格，《热论》“伤寒一日，巨阳受之”为限定之词，《伤寒例》则改为“当一、二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”，因腑病多用通下之法，而脏病少有可下之证；将“可泄而已”改为“可下而已”，《素问》用“泄”字与其多用针刺有关，《伤寒例》改为“下”字则能与《伤寒论》六经病篇诸承气汤证相呼应。 《伤寒例》将六经病主脉增补在证侯之前，弥补了《热论》的不足，也与仲景重视脉诊的特点颇为一致，如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”；其自序云：“并平脉辨证”；治坏病须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。等等，均为脉在证先，观脉识证。由此可知，《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没，前呼后应。 在《伤寒论》六经病篇中，仲景处理经络与证候的关系较为灵活，因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切，但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强，少阳病的胁下硬满，阳明病的面赤、便结，太阴病的腹满吐下，少阴病的咽痛小便不利，厥阴病的胁满吐逆等等，均与其所属经络脏腑有关；而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘，阳明之咽燥、谵语，少阳病之咽干、目眩，少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满，厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等，均与其所属的经络脏腑没有直接关系。而且，仲景所论“伤寒”非单一病种的证治，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问·热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟、时振声先生所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。 《诸病源候论》按一日、二日、三日等推演热病、温病、伤寒、时行等各种外感病的证候。《千金方》《外台秘要》《医心方》《圣济总录》等大型方书，皆按伤寒一日、二日、三日等分类罗列处方，也反映了“日传一经”的深刻影响。甚至清代的何秀山在注解《通俗伤寒论》的序言中，还坚信外感热病会在第七日、十四日、二十一日痊愈。 然而，过分拘泥六经辨证与经络关系的学说，则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候，他说：《伤寒论》著作中，“至若前篇所引《内经》所叙六经病证，除太阳少阴为后篇所有外，其阳明篇无目疼，少阴篇言胸胁满而不言痛，太阴篇无嗌干，厥阴篇无囊缩。若此者，非皆本无也，必有之而脱之耳。”王氏据此推测，得出错简论断，虽似有理，然而过分强调仲景继承《素问》的一面，对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献，认识不足。 《素问·刺热篇》按五脏来分类外感热病，其中对于肺热病的描述，就很接近SARS的临床表现：“肺热病者，先淅然厥，起毫毛，恶风寒，舌上黄身热。热争则喘咳，痛走胸膺背，不得大息，头痛不堪，汗出而寒。”但是外感热病往往不能局限于一个脏腑经络，按五脏来分类外感热病很难动态地、全面地反映外感热病的全过程，不容易囊括外感病过程中的全部证候，这是用脏腑辨证的方法诊断外感热病的缺陷。比如SARS引起的病理损害就不仅局限在肺部，香港和广东的许多患者以腹泻为主要临床表现，也有的损害肾脏，侵犯心脏或者侵犯神经系统。因此将SARS命名为肺毒疫、肺痹疫、肺湿疫等，只着眼于肺部的病变，就不能说是十分准确和全面地反映了SARS的病理状况。 《素问》《灵枢》过分强调“冬伤于寒”，其它季节则不见有伤寒的说法。《伤寒例》对此既有所继承、发挥，又有所补充：“从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。”“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳”。 从《伤寒例》的这段论述之中，可以看出，不仅冬季可以患伤寒病，一年四季都可以得伤寒。这种认识正是广义伤寒学说得以盛行的理论依据。张仲景曾经引用过的《阴阳大论》说：“春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”。认为寒性阴冷，主杀主藏，这种气候是造成人体疾病的最重要因素，广义伤寒学说终于在汉代末期流行起来。 《素问》《灵枢》对于外感热病治疗手段过于简单，除了主要局限于针刺疗法之外，“三日之前可汗”与“三日之后可泄”的两法治疗，的确不能说是外感热病治疗学的丰富与成熟，它给后世留下了太多的空白，也迫使后世的医学家不断探索与创新。
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*李士懋、田淑霄著《温病求索》、中医古籍出版社、1996年第一版、7 4 @% @& O# p+ i( S
*山东中医学院、河北医学院校释《黄帝内经素问校释》人民卫生出版社、1982年2月第一版、410 8 U/ e2 E7 O$ t1 I
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