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温病概念的转化与变迁 关于温病的最早记载，主要有长沙马王堆汉墓帛画“引温病”，其中没有关于温病证候的描述。与马王堆医书成书年代比较接近的，湖北江陵张家山汉墓出土医书《脉书》，其中记载了温病的证候。《脉书》说：“头身痛，汗不出而渴，为温。身寒热，渴，四节痛，为疟。”因此可以看出，温病在发热的基础上，再加上不出汗而且口渴。应当不见恶寒的证候，因为，后边的疟病有“身寒热”，也有口渴、四节痛。因此，温病如果有恶寒，就不容易与疟区分开。当然，后世所说的疟，是往来寒热。“往来寒热”这种现象当时是否已经认识到了，我们不能轻易下结论。《素问·疟论》的时代，已经明确认识到了疟病的“往来寒热”。 《素问》提到了“冬伤于寒，春必病温”，只是限定了温病的季节，发生于春季，或者春末夏初。因为《素问·热论》说：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”。反映了《素问》的作者注重发病的季节，而对于证候表现，都以“热病”概之，并没有伤寒、热病、温病相互区别的含义。因此，才有“今夫热病者，皆伤寒之类也”的论述。 《素问·评热论篇》云：“黄帝问曰：有病温者，汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食，病名为何？歧伯对曰：病名阴阳交，交者死也。”其中说的温病的证候，是发展到比较严重时的证候，对于温病的一般表现尚缺乏细致的描述。 《难经·五十八难》对于伤寒、中风、热病、湿温的脉象都有所描述，而对于温病的脉象，却给了一个这样的说法：“温病之脉，行在诸经，不拘何经之动，各随其经之所在而取之”。那么，温病的脉象到底如何，仍然不得要领。 张仲景对于温病和伤寒的认识，已经发生了改变，他深受《难经》和《阴阳大论》的影响。张仲景在《伤寒例》中，对于温病有较多的论述，首先是对于伤寒与温病的关系的论述：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”这是继承《素问·热论》的观点，又增加了寒邪伏藏的观点。他还提出了“冬温”的概念，这是前人所未提到的。《伤寒例》说：“其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。” 在温病的证候上，不仅冬温与伤寒不同，就是春天的温病也与伤寒有别，《伤寒例》说：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒，变为温病。”在春暖花开的时节，没有突然的寒流，人不可能感受寒邪，却突然出现“壮热为病”，这是怎样发生的？张仲景联想到冬季的伤寒，冬季伤寒有恶寒表证，此时却没有经过恶寒的太阳病阶段，直接出现了阳明病阶段才有的“壮热为病”，他因此提出来“伏寒”的理论假说，从此影响了几千年。 这些认识与张仲景在《伤寒论》中对于温病证候的描述是一样的：“太阳病，发热而渴，不恶寒者为温病”。“恶寒”是太阳表证必备的证候，恰如古人所云：“有一份恶寒，便有一份表证。”此处的“太阳病”因为“不恶寒”，故与《素问·热论》“伤寒一日，巨阳受之”一样，只能是“发病第一天”之意。也就是说，此处“太阳病”三字不是太阳病的提纲证“脉浮、头项强痛而恶寒”的代称，而是发病第一天之意。仲景受《素问·热论》学术思想影响，也有“伤寒一日，太阳受之”的论述。同理，“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。 在张仲景之前，温病只是发生于春季的“季节病”，不是泛发于四季的广义外感病。在证候上，温病不恶寒而壮热，治疗上自然就没有使用麻黄汤、桂枝汤解表的问题，而是如何清解里热的问题。 张仲景在《伤寒例》中，还提出来一个“更感异气，变为他病”的问题，这个变为“他病”，实际上是变为了“温病”，也就是后世广义温病所说的温疟、风温、温毒、瘟疫。值得说明的是，这个变来的“他病”，是在《难经》广义伤寒的基础上，发展而来的，不是一开始就自己患了这几种温病。外感疾病之间可以转化的学说，与后世每一种温病都对应着一种外邪，是有所区别的。值得我们进一步研究。 温病学说的变化，在晋代已经出现了混乱的情况。葛洪《肘后方》说： “伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。少阴病例不发热，而腹满下痢，最难治也[1]” 很显然，葛洪的外感热病学说中，“冬伤于寒，伏气至夏发，名为伤寒”的论述，与《素问》《灵枢》所说的“冬伤于寒，春必温病”的热病学说不同；其“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种”的学说，与《难经》的广义伤寒学说也不相符；其“冬月受风，至春发为时行”，“疬气兼加鬼毒相注为温病”的观点，与《阴阳大论》、仲景《伤寒例》的时行异气、温病等广义伤寒学说也不相符。是其别有师传独出新论，还是其记忆不确而误出谬说？笔者不敢妄下断言，但从其论述分析，葛洪主要受仲景伤寒学说的影响。他对仲景六经辨伤寒的学术特色，有所认识，与王叔和崇尚华佗“伤寒六部传变学说”有着明显的区别。 葛洪在伤寒病的治疗上主张：“伤寒毒气所攻，故凡治伤寒方甚多，其有诸麻黄、葛根、桂枝、柴胡、青龙、白虎、四顺、四逆二十余方，并是至要者。而药难尽备，且诊候须明。悉别所在，撰（于）大方中。今唯载前四方，尤是急须者耳。其黄膏、赤散，在‘辟病’条中。预合，初觉患，便服之。”又云：“伤寒有数种，人不能别之，令一药尽治之者，若初觉头疼肉热、脉洪起一二日，便做葱鼓汤。用葱白一虎口、豉一升，以水三升，煮取一升，顿服取汗。不汗，复更作，加葛根二两、升麻三两，五升水，煎取二升，分再服，必得汗。若不汗，更加麻黄二两。又用葱汤研米二合，水一升，煮之。少时下盐豉，后内（纳）葱白四物，令火煎，取三升，分服取汗也。” 葛洪虽然在外感热病理论方面，缺乏深刻的认识，但在临床治疗上，却积累了许多有效、实用的单方、验方，深受历代医家与士人的珍爱。陶弘景《补阙肘后百一方序》云：“伤寒、中风，诊候最难分别，皆应取之于脉。岂凡庸能究？”也许，正是因为葛洪《肘后方》面对的，是对医学了解不够深入的广大群众，所以他才说“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之”。这种放弃理论论争，面向临床治疗的务实精神，正是他的可贵之处。 《小品方》的作者，东晋著名医家陈延之，对葛洪在外感热病辨别上的模糊认识持不同观点，并据《伤寒例》中的广义伤寒学说，论述了伤寒与温病、时气的区别。他说：“古今相传，称伤寒为难疗之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。《经》言：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。或触冒之者，乃为伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。中而即病，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病热极，重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，是春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大冷；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，则时行之气也。伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师。师苟（不）依方次第而疗，则不中病。皆宜临时消息制方，乃有效也[2]。” 《小品方》为东晋陈延之所撰，在宋代之时就已失传。但在晋唐时期，《小品方》的影响很大。宋代林亿校正孙思邈《备急千金方》“后序”中云：“尝读《唐令》，见其制，为医者，皆习张仲景《伤寒》、陈延之《小品》。张仲景书今尚存于世，得以迹其为法，莫不有起死之功焉。以类推之，则《小品》亦仲景之比也。常痛其遗逸无余，及观陶隐居《百一方》、王道（焘）《外台秘要》，多显方之所由来。乃得反覆二书，究寻于《千金方》中，则仲景之法，十居其二三；《小品》十居其五六。粹乎哉，孙真人之为书也！既备有《汉志》四种之事，又兼载《唐令》二家之学。其术精而博，其道深而通，以今知古，由后视今，信其百世可行之法也。” 北宋名医朱肱关于温病的观点，深受同时代医家庞安常的影响，所以《类证活人书》也云：“其即时而病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰伤寒。其不即时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其病与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病。因夏热气而变，名曰热病。温热二名，直以热之多少为义，阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热。故大医均谓之伤寒也。”这段引文之中，“温热二名”以上文字，完全引自庞安常《伤寒总病论》，仅有个别字做了改动。“温热二名”以下文字，是朱肱所做的解释性说明。所以，朱肱与庞安常一样，也认为温病的证候“其病与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病。”是有表证的温病。此观点虽与清代温病学家的观点完全一致，但与仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的传统定义，大不相同，为寒温关系的复杂化，写下了伏笔。 朱肱《类证活人书》云：“夏至以前发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒，轻者夏至以前发为温病。”这里朱肱将庞安常的温病“其病与冬时即病候无异”，明确表示为“发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。”是直接提出温病有恶寒表证的最早记述，寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥的《伤寒论辩证广注》认为朱氏不解仲景书旨，误出谬说。他说：“此直是春月伤寒，何得云冬伤于寒，至春始为温病邪？其言不顺。” 朱肱还吸收了庞安常将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药，变辛温解表之方为辛凉解表之剂的经验，他在《类证活人书》中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两（原文小注：阳旦汤是也）。夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。若病人素虚寒者，正用古方，不在加减也。” 南宋名医郭雍既继承了《伤寒例》的“伏寒温病”说，又将春时新感风寒温气和春季的时行疫气引起的病证命名为温病，从而将温病分为三种不同病因，突破了传统的“冬伤于寒，春必温病”的“伏气温病”学说，与清代温病学观点一致。因此，也可以说郭雍发展了温病学说。他在《仲景伤寒补亡论》中说：“医家论温病多误者，盖以温病为别一种。不思冬伤于寒，至春发者谓之温病；不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非常之气中人为疫者，亦谓之温。三者之温自有不同也。”他认为春时自感风寒温气的新感温病，病情最轻。时行疫气之温病稍重于新感温病。伏气温病比冬时伤寒和夏时热病为轻。但郭氏所谓新感温病，有恶寒发热表证，与冬季伤寒病证无别。这种新感温病与伤寒的区别，仅仅是发病季节不同，而非发病证候不同。 郭氏新感温病有恶寒表证的观点，与后世温病学的温病证候是一致的。他说：“假令春时有触冒，自感风寒而病，发热恶寒、头痛、身体痛者，既非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏月之疾，由冬感者为热病，不由冬感者为暑、为暍，春时亦如此也[3]。”郭氏将伤寒病局限于冬季，而春时感受风寒，其病证与冬时无异却名温病，这种只重视发病季节的区别，而不是从临床证候的不同来划分伤寒与温病的观点，为寒温关系的复杂化留下了伏笔，也为后世称伤寒只在冬季，暑期的外感病分阴暑、阳暑提供了先例。此与仲景“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的辨证论治思想，是完全不同的。 清代温病学家在前人有关认识的基础上，对仲景关于温病的定义进行了很大程度的修改，只在“伏气温病”项下，保留仲景关于温病的思想。 首先，关于温病的名称，清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。 叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想[4]。 吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点，与叶天士《温热论》所说如出一辙。 叶天士《温热论》云：温病“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”其实，事实上仲景伤寒与后世温病的区别，并不是象叶天士所说的那样水火不容。叶天士的卫气营血辨证，与仲景伤寒的六经辨证大致相似，都是表述外感热病由表入里、自轻而重的发展规律。所不同的是它们的治疗方法，尤其是表证的治疗方法表现为辛温与辛凉。当然，这种区别的形成，经历了一千多年的不懈探索。 由上述论述不难看出，清代温病学家关于温病的定义，基本上不取仲景的观点，都认为温病大多是从表起病，逐渐深传入里，而不是里热外发；温病可以发于四季的任何季节，而不局限于春季；温病的概念可以包罗很多外感热病，而不仅仅是春季的伏气温病一种；因为大多温病初起有表证，所以必须发汗解表，而不是仲景所做的直清里热。 温病学派的主要成就温病学的成就是很突出的，其主要的方面，一是确立了外感温热病邪的病因学说，使表证的辛凉解表治法与之完全切合，摆脱了辛温解表的束缚；其二，创立了卫气营血辨证和三焦辨证方法，使辨证方法趋于简化，也使外感热病的诊治规律更加简明扼要，摆脱了伤寒六经辨证的397法、113方的束缚；其三，温病学家创制了众多安全有效的新型法则、方剂，极大地丰富了外感热病的临床治疗措施，提高了治疗效果。也就是说，在理论与实践的不同角度，温病学家都做出了超越前人的优异成绩，体现了中医学术的巨大进步。 叶天士《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。” 从上述引文中可以看出，叶天士所说的卫分证，就是需要发汗解表的表证，也就是张仲景所说的太阳病，只是治疗方法上有所不同，表现为辛温与辛凉的区别，这也是清以前前医家反复指明了的观点。 叶天士云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气其合皮毛，故云在表。”在叶天士的眼里，伤寒与温病都是由表入里，其传变过程是相同的；而不是仲景所说的伤寒与温病，一为由表入里，一为由里出表。叶天士认为“温邪则热变最速”，需要“热变”的温邪，与能够“化热”的寒邪，都存在需要入里、升温化热的问题，只是升得速度有所不同罢了；而不是仲景所说的伤寒之邪，初病在表，然后化热入里，温病之邪，早已在体内蛰伏多时，发作之际就壮热烦渴，无须发汗解表。 叶天士云：“在表初用辛凉轻剂，”轻清解表，的确是温病学的代表思想，吴鞠通将其概括为：“治上焦如羽，非轻不举”。如前所述，经过宋金元明历代医家的检验，辛温解表难用的问题，已逐渐被人们所公认，辛凉解表从创立之后日益深入人心 [5]。在清代，医家治疗外感热病，弃辛温用辛凉已成定局。然而，最为著名的温病学家吴鞠通，却在他的《温病条辨》之中，将桂枝汤列为第一方，招致后人十分猛烈地批评。 吴鞠通云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶寒者，桂枝汤主之。”王孟英批评说：“夫鞠通既宗叶氏，当详考叶氏论案以立言。如《指南·温热门》第三案云：‘温邪上受，内入乎肺，肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁必从热化’；《指南·风温门》第五案云：‘风温入肺，气不肯降，形寒内热，乃郁之象，’用药皆是辛凉轻剂。至《幼科要略》，论三时伏气外感，尤为详备。于春温证，因外邪引动伏热者，必先辛凉以解新邪，自注用葱豉汤。垂训昭然，何甘违悖。意欲绍述仲圣乎？则祖上之门楣，不可夸为自已之阀阅也。在泾先生云：‘温病伏寒变热，少阴之精已被劫夺，虽有新旧合邪，不可更用桂枝汤助热而绝其本也。’岂吴氏皆未之闻乎？” 吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证的温病，应当是来自于临床经验，而不会是单纯的尊崇仲景。这就给我们以下启示：有恶寒表证的外感热病，可以用辛温解表，以取暂时之效；如果否认辛温解表具有实用性，就全盘否定了仲景《伤寒论》的历史功绩；从温病可以暂用辛温解表取效，可以认为有恶寒表证的温病，与仲景所说的伤寒是一类相同的病症；广义温病既然多数从恶寒表证起病，那么，广义温病所包括的病症，实际上是向仲景所说的广义伤寒进行回归。温病学家这样因其实，而易其名的做法，实在是怕获离经叛道的罪名，又不得不面对临床实际的委曲求全的“变法”。 吴鞠通不仅用辛温解表的桂枝汤，治疗有恶寒表证的温病，而且认为仲景所说的温病“发热而渴，不恶寒”，未必皆然。他说：“仲景所云（温病）不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文质简，且对太阳中风，热时亦恶风寒言之，故不暇详耳。 [6]”吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点，实际上是不承认温病有里热外发的类型，不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁，就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献，既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的，也无法理解仲景是怎样治疗温病的。 薛生白《湿热病篇》也认为湿热证是有表证的外感病，他说：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”。 余师愚《疫病篇》云：“疫证初起，有似伤寒太阳、阳明证者”。也说明瘟疫可以从表起病。他在“论治疫”之中说：“（吴）又可辨疫甚析，如头痛发热恶寒，不可认为伤寒表证，强发其汗，徒伤表气；热不退又不可下，徒伤胃气。斯语已得奥妙，奈何以疫气从口鼻而入，不传于胃而传于膜原，此论似有语病。至用达原饮、三消、诸承气犹有附会表里之意。”吴又可《瘟疫论》对有恶风寒的温热病，主张不用辛温解表，确有见地，但他将瘟疫分表里论治，并非附会仲景《伤寒论》，而是一切热病都不能越出表里的分界之外。因此，叶天士《温热论》虽倡导用卫气营血辨证，也不否认温热病有表里证，叶天士说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。” 张仲景《伤寒杂病论》虽然是外感热病治疗上的里程碑，但在唐代之前流传不广，孙思邈称之为“江南诸师秘仲景方不传 ”。 张仲景《伤寒杂病论》，经过晋唐若隐若现的流传，到宋代出现了空前繁荣的局面，涌现出大量的伤寒学家和许多著名的伤寒著作。在深入学习和验证伤寒学说的同时，对使用辛温解表不当所造成的坏病、变证，有了更为深刻的认识，提出了许多新的学说和方法，为辛凉解表法的创立奠立了基础。 北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。 金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。 金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。 此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。 明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《瘟疫论》，专门阐发瘟疫证治，反对以伤寒辛温解表法治疗瘟疫。但他与王履一样，也承认仲景清泻里热的方药是有效的。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道的自相矛盾有些相同。 清初的伤寒学家如喻嘉言、汪友苓等，也强调不可用麻黄汤、桂枝汤治疗温病。到温病学学说成熟之后，便把辛凉解表作为外感热病表证的基本治法。吴鞠通所创制的银翘散、桑菊饮等辛凉解表方药，至今仍十分盛行。 在强调辛凉解表方药解表法优点的同时，温病学家也没有忘记外感热病初期病邪在表，用药不可过用寒凉，否则寒凉之气使毛窍闭塞，而致“表闭不解”，病亦不去。恰如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”。叶天士云：“在卫汗之可也，到气才可清气”。章虚谷注云：“邪在卫分，汗之宜辛平表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”吴鞠通《温病条辩》将桂枝汤列为第一方，虽遭后世之讥，但其立方当有临床依据。 温热病因学说，使以发热为主的外感温热病，从病因到病症都统一于温热性质之上，比较好地解决了外感热病初期的辛凉解表的问题，对阐发温热病易于伤津耗液的病理机转，解释治疗过程中的清热解毒、育阴潜阳学说，也有重要的贡献。 相比之下，“伤寒病因说”容易引导人们不加限制地使用热药，比如唐初著名的医学家孙思邈就说过：“尝见太医疗伤寒，惟以大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”北宋大文豪苏轼对以温热药为主组成的方剂“圣散子”，大加推崇，使许多患温热病的服用者深受其害。元末明初的王安道也曾错误地倡导：“寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之”。因为伤寒不是寒病，而是郁热在里的热病，肆用或过用温热药，往往会导致不良后果，历代医家曾经为避免大剂辛温发汗，提出过许多不同的学说，这种以历史经验教训得出的宝贵认识，值得我们珍视与借鉴。另外，伤寒病因学说也不利于重视外感热病过程中的育阴保阴学说的形成。 温病学派的某些不足在肯定温病学派贡献的同时，我们如果站在历史的高度，进行公正的评价，也可以发现一些其学说的不足之处，这不是刻意的刁难、诋毁，而是为了站在前人的肩头，更进一步发展学术。 “温热病因学说”容易引导人们过用寒凉，甚至在表证阶段就使用寒凉药，致使如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”，或者在外感热病的病程之中，过用寒凉，导致伤阳害胃。比如著名的金元四大家之一的刘河间，就曾经因为过用寒凉，而致病情缠绵难愈：《金史·张元素传》云：“河间刘完素病伤寒八日，头痛脉紧，呕逆不食，不知所为。元素往候，完素面壁不顾。元素曰：‘何见待之卑如此哉？’既为（刘完素）诊脉，谓之曰：‘脉病云云’。曰：‘然’。‘初服某药，用某味乎？’曰：‘然’。元素曰：‘子误矣！某味性寒，下降走太阴，阳亡，汗不能出。今脉如此，当服某药则效矣。’完素大服，如其言，遂愈。”这则医案，虽然简短，但是张元素批评刘完素自己处方之中的药味过于寒凉，导致“汗不能出”，可见是一个表证不解，误用清里热凉药的案例，切中刘氏之弊。 叶天士《温热论》也云：“湿热一去，阳亦衰微”。如果治疗过程中，过分强调温热病邪，不加节制地使用寒凉药物，就有可能损伤阳气，导致坏病变证。 在外感热病的危重期，阴阳格拒离绝，进入休克状态，参照《伤寒论》对三阴死证的论述，无疑具有十分重要的价值；而外感热病过程中出现的热极生风、吐衄出血，按照温热病因说的观点，则更有利于清热镇肝息风、凉血止血。另外，外感热病过程中出现的微循环障碍，需要用活血化瘀治疗方法，在理论上与温病的血分证也比较接近。 总之，外感热病的寒温病因学说，形成于不同历史时期，是由不同医家的不同认识形成的，它们各有自己的优缺点，“法无完法”，分则两失，合则两利。所以，寒温病因说的互相排斥，是在一定的历史条件下形成的，而进入到现代，中西医学互相结合，外感温热病的病因已完全有可能得以阐明。其实“审证求因”，是为“审因论治”服务的，也就是说“审因”是为了更好的“论治”，解释病因并不是目的，有利于治疗才是中医推求病因的意义所在。
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