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张仲景血证辨证论治方法 杨思远 （河北省社会科学院，石家庄市裕华西路67号，050052）
& l# Z: M% n1 s Z【内容提要】本文集中整理了张仲景关于血证的辨证论治思想，从汗血同源，胃为化源，血证形成的原因及衄血、咳唾脓血、吐血、下血、瘀血、补血的治疗方法。 【关键词】张仲景，伤寒论，金匮要略，衄血，咳唾脓血，吐血，下血，瘀血、补血。 2 z8 s9 h* x) o- |
血液是生命的像征，与血液相关的疾病对人类健康影响巨大。唐容川著有《血证论》，该书论述血证的病机和治法多有创见，受到临床医家的高度重视。而此前1600年，医圣张仲景就对血证作出了较为详细的论述，奠定了中医关于血证的理法方药。但由于张仲景关于血证的论述散见于《伤寒论》和《金匮要略》诸多篇章，较散乱而难以掌握。为追本溯源，把握要旨，现对张仲景关于血证的诊治理论和方法进行汇总整理归纳。 一、血汗同源，胃为化源张仲景始终高度重视气血在人体生理病理上的重要作用，并认为汗血同源，气血同源，这个源就是胃。胃为水谷之海，它通过消化食物化生津液。这种津液就是营养人体的精微物质，也就是人体的正气。它通过血管输送到人体各处，并从血管渗出营养人体组织。血管之内的是血，是阴，其作用是营，也叫荣，从血管中渗透出来的津液是气，也叫阳或阳气，其作用是卫。《伤寒论》第53条指出：“病常自汗出者，此为荣气和，荣气和者，外不谐，以卫气不共荣气谐和故尔。以荣行脉中，卫行脉外。复发其汗，荣卫和则愈，宜桂枝汤”。他不但把气血作为诊断的重要依据，而且把顾护胃气、保护气血贯穿于辨证治疗的全过程。他虽然没有提出卫气营血辨证这个词，但却把卫气营血辨证应用于疾病诊治的始终。《伤寒论》第58条就提出，“凡病，若发汗、若吐、若下，若亡血、亡津液，阴阳自和者，必自愈”。这与《黄帝内经》的医学思想是一致的。从《伤寒论》和《金匮要略》的字里行间，总能读出“邪之所凑，其气必虚”、“正气存内，邪不可干”的意思。而张仲景所说的气、正气就是津液和血液，是人体免疫力的物质载体。正是这种对气血的认识奠定了张仲景的脉学和辩证论治的理论基础。 《伤寒论》第2 条：“太阳病，发热，汗出，恶风，脉缓者，名为中风”。第3条：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。在这里，张仲景从脉像上区别太阳中风和太阳伤寒，“脉缓者，名为中风”，“脉阴阳俱紧者，名曰伤寒”。这种区别的依据就是气血是否充足。太阳病中风和太阳伤寒都是风寒袭表，正邪交争于体表，气血都到体表来抗邪，体表充血，所以脉浮。脉浮反映了病位，也反映了机体有驱邪出表的趋势，所以太阳病“法当汗解”。但太阳中风因为有汗出，血管内的血因汗出受损，故而脉缓。这里的缓与弱意思相同。所以第12条又说：“太阳中风，阳浮而阴弱，阳浮者，热自发，阴弱者，汗自出，啬啬恶寒，淅淅恶风，翕翕发热，鼻鸣干呕者，桂枝汤主之”。这里“阳浮而阴弱”的“阳”是指寸脉，主表，也主热，是轻取即得的浮脉。这里的“阴”是指尺脉，主里，即血管之里，是重按脉弱的意思。这种脉像，一方面是说病在表而有热，另一方面也说明里虚，津液、血液不足。这种对气血的判断不仅决定了脉法，也决定了治法。因为病在表有热，所以脉浮，因为气血不足，所经脉缓弱；因为脉浮病有表解之势力，所以要用顺势用桂枝、生姜发汗，因为气血不足所以用炙甘草、生姜、大枣补中健胃，以芍药滋阴补液。 太阳伤寒同样是风寒袭表有热故而脉浮，但因其不汗出，津液不得外达，血管内外气血充足，故“脉阴阳俱紧”。这里的紧一方面是表为寒所束，另一方面是由于气血充足，血管内压力大，所以体疼、腰痛、骨节疼。在治疗方法上，也要顺应脉浮反映的外解之势，用麻黄、桂枝发汗解表，缓解压力，但因内气血不虚，所以无需生姜、大枣、芍药健胃补液。 关于气血的作用，张仲景在论述太阳病传少阳时讲的最精辟。《伤寒论》第97条：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪分争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食，藏府相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也，小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。在太阳病阶段，正邪交争于体表，但由于正气不足，在交争中“血弱气尽”腠理门户洞开，所以邪气趁机攻入体内，人体正气只好在半表半里筑起第二道防线，与邪气抗争，造成邪气“与正气相搏，结于胁下”。在第二道防线斗争时，邪气盛时正气退，人就发冷，正气盛时则推邪出表而发热，“正邪分争”导致“往来寒热，休作有时”。小柴胡汤，以柴胡除胸腹间结气，并以柴胡升发之力推邪外出，以黄芩除半表半里之热，以半夏清痰利水，并助草、姜、枣健中补胃气，以防病邪进一步传里。同时用人参助生津液，也就是补足正气。所以徐灵胎才说，小柴胡汤妙就妙在人参。 将小柴胡汤与桂枝汤比较可见，张仲景虽然认为汗血同源，气血相通，大汗亡阳同时也伤血，但在用补法时对补血和补津液还是有区别的，一般滋阴补血都会用到芍药、当归、川芎、阿胶、地黄、鸡子黄，如炙甘草汤等，而补津液一般用人参，另外还有麦冬、栝楼根等，如白虎加人参汤、栝楼桂枝汤等。 气血是生命的基础，是抵抗疾病的正气，所以张仲景在诊疗过程中始终高度重视顾护胃气、保护气血津液。这在其关于禁发汗、禁灸和急下的论述中体现的尤为突出。 《伤寒论》第84条：“淋家，不可发汗，汗出必便血”。淋家是一种炎症，是亡津液于下，如果再发汗，夺其津液，必伤阴血，所以汗出之后会便血。第86条：“衄家，不可发汗，汗出，必额上陷，脉急紧，直视不能眴，不得眠”。衄家，就是鼻子常出血的人。这是津液亡于上，再发汗，额上这个地方就塌陷，因为衄家上面的血平常就有伤耗，如果再夺其汗，上部血更少了，额上这个地方没有血液了，就要塌陷，肉会变得干瘪，脉失去柔韧了，所以脉会急紧。眼睛失去津液血液的润泽，组织枯燥，只能直视而眼球不能动，血不足以养心就睡不着觉。第87条：“亡血家，不可发汗，发汗则寒栗而振”。亡血家，就是大失血的人，正气已虚，发虚人之汗，虚上加虚就要打寒战，虚极就会陷于阴寒证。第88条：“汗家重发汗，必恍惚心乱，小便已阴疼”。汗家，就是平时常出汗、常盗汗的人。常常出汗就是体虚，再发其汗，夺汗者亡血，血不足以养心，所以恍惚心乱，小便已阴疼，这也是组织枯燥的表现。第294条：“少阴病，但厥无汗，而强发之，必动其血。未知从何道出，或从口鼻，或从目出者，是名下厥上竭，为难治”。讲的更明确，少阴病本就气血虚，强发虚人之汗，必动其血。 艾灸同样能伤津液伤血。第115 条：“脉浮热甚，而反灸之，此为实，实以虚治，因火而动，必咽燥吐血”。太阳病，脉浮，热的厉害，应该清凉解表，解表药里头也要用石膏。脉浮热甚是表实证，而反灸之，就是火攻，这不利于热实。热实之证而以治虚寒的方法来治疗，本来就热甚，继之以灸火，反助其热，血因火动，必咽燥吐血。第116 条：“微数之脉，慎不可灸，因火为邪，则为烦逆。追虚逐实，血散脉中，火气虽微，内攻有力，焦骨伤筋，血难复也。脉浮，宜以汗解之，用火灸之，邪无从出，因火而盛，病从腰以下必重而痹，名火逆也。欲自解者，必当先烦，烦乃有汗而解。何以知之?脉浮，故知汗出解”。脉微而数，微是血不足，数是有热。这是虚热病，津液虚而有热，慎不可灸。灸火更助其热，一定会烦逆。本来这个病是津液虚，越灸越虚，本来热实，继以灸火，更助其实。灸火之气，看着不怎么大，但是对虚热之证内攻相当有力。血热伤阴，这个血很难恢复。脉浮，宜以汗解。所谓汗解就是和营卫、和阴阳。用火灸之，邪无从出，因火而盛，病重腰以下必重而痹，这就是火逆。 发汗、灸、下均能伤津液，但阳明腑实证属内实内热，内实热证同样伤津液，所以当下，特别是当出现津液损伤时更当急下存阴。第252条：“伤寒六七日，目中不了了，睛不和，无表里证，大便难，身微热者，此为实也，急下之，宜大承气汤”。伤寒六七日，当是传里之期。目中不了了，指视物模糊不清，睛不和，指眼仁暗无光泽，都是因血液、津液不足以荣养目系，是热亢于上的凶险表现。无表里证，既无表证，亦无大实大满的里证。外证表现虽微，身微热，但里热亢，上攻之势重而急，且大便难，故说此为实也。不管大便硬与不硬，均当急下之。这是急下存阴的大承气汤证之一。看起来不像重病，实际是很重的病。第253条：“阳明病，发热汗多者，急下之，宜大承气汤。一云大柴胡汤”。阳明病，蒸蒸发热，大汗如流为热盛，由里蒸腾于外，是津液欲竭之象，应急下其热以救津液，缓则不及，宜大承气汤。如不急下，津液枯竭，恶证蜂起，必致不救。这是急下存阴的大承气汤证之二。一云大柴胡汤，是说如有柴胡证如胸胁苦满等，也可用大柴胡汤。第254条：“发汗不解，腹满痛者，急下之，宜大承气汤”。发汗不解，指太阳病发汗后不解，直传于里。腹满且痛，可见结实已甚，传变迅急，不可等闲视之。须急下之，宜大承气汤。此急下存阴的大承气汤证之三。 除此之外，少阴病中也有三个急下证。第320条：“少阴病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承气汤”。少阴病二三日是传里的时候，突然口燥咽干是热盛津液虚衰的一种反应，要急下之。稍一延误就有津液枯竭的危险，若津液虚竭之后就攻补两难了。另外，一般的感冒，如果脉微细，但欲寐，也就是有少阴病的症候，又发生口燥咽干，也是这种情况。要用大承气汤急下以存津液，否则转瞬恶证逢起，那就不可救药了。第321条：“少阴病，自利清水，色纯青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承气汤。一法用大柴胡汤”。这条说的是瘟疫，即《瘟疫论》所说的热结旁流，自利清水。这个心下必疼痛，不是说内有结实心下必然疼痛，而是说内有结实，同时必须有心下痛才是热结旁流，才能用大承气汤。热结旁流一方面是结，一方面不出汗不小便，统统往下排泄，所以伤津液、内结都很迅速。心下结就疼，同时津液虚燥也反映到了口腔，口干舌燥，只有用大承气汤急下才能存阴保命。第322条：“少阴病，六七日，腹胀，不大便者，急下之，宜大承气汤”。这是少阴病转属阳明。腹胀，六七日不大便，肯定是里实了。由于是从少阴病转属来的，少阴病本来津液就虚，所以也要用大承气汤急下存阴。 由以上论述可见，血液津液都是关乎生死的人体正气，在治病过程中必须高度重视并予以保护，不可妄用汗吐下灸使之损伤。同时，当因病致津血损伤时，也要果断攻下，以防津血衰竭。 二、血证的病因从前面的论述可见，张仲景认为汗血同源，气血同源，津液受损，血也必然受损。同时汗能动血、热能伤血，这不仅体现在灸可焦骨伤筋，造成血气流散上，更体现在热可造成血气凝结，如热入血室，或热能迫血妄行，造成衄血、吐血、咳血上。在《伤寒论》和《金匮要略》中，张仲景多处讲血证的成因。 《伤寒论》第46 条：“太阳病，脉浮紧，无汗发热，身疼痛，八九日不解，表证仍在，此当发其汗。服药已微除，其人发烦目瞑，剧者必衄，衄乃解。所以然者，阳气重故也。麻黄汤主之”。麻黄汤证，八九天不解，“表证仍在”，“此当发其汗”，“麻黄汤主之”。吃过麻黄汤后，病“微除”，说明有效，但是发生“目瞑、发烦”，发烦就是发烦热，烦躁不安，但没精神，总闭着眼睛。这说明病比较重，身体虚。“剧者必衄”，如果热的厉害，鼻子就要出血。但是不必害怕，“衄乃解”，鼻子一出血，这个病就要好了。这与发汗是一样的道理，后人称之为“红汗”。这说明热能迫血妄行，同时也印证了汗血同源的道理。第 56条：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤”。第111条：“太阳病中风，以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼，其身发黄，阳盛则欲衄，阴虚小便难，阴阳俱虚竭，身体则枯燥，但头汗出，剂颈而还，腹满微喘，口干咽烂，或不大便。久则谵语，甚则至哕，手足躁扰，捻衣摸床；小便利者，其人可治”。第202条：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”。第227条：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”。这里“不大便六七日，头痛有热者”，“以火劫发汗，邪风被火热，血气流溢，失其常度。两阳相熏灼……阳盛则欲衄”，“阳明病，口燥”，“脉浮发热，口干鼻燥，能食”讲的都是热，都是讲热迫血妄行，因热致衄。 热不但能迫血妄行，造成出血，同时也能造成血气凝结的瘀血。《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤”。第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之”。这里讲的都是因热而血结的瘀血证。而第140条：“太阳病，下之，其脉促（一作纵），不结胸者，此为欲解也。脉浮者，必结胸。脉紧者，必咽痛。脉弦者，必两胁拘急。脉细数者，头痛未止。脉沉紧者，必欲呕。脉沉滑者，协热利。脉浮滑者，必下血”，第258条：“若脉数不解，而下不止，必协热便脓血也”。第293条：“少阴病，八九日，一身手足尽热者，以热在膀胱，必便血也”。第334条：“伤寒，先厥后发热，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉为痹。发热无汗，而利必自止，若不止，必便脓血，便脓血者，其喉不痹”。第339条：“伤寒，热少微厥，指（一作稍）头寒，嘿嘿不欲食，烦躁，数日小便利，色白者，此热除也，欲得食，其病为愈。若厥而呕，胸胁烦满者，其后必便血”。第341条：“伤寒，发热四日，厥反三日，复热四日，厥少热多者，其病当愈。四日至七日，热不除者，必便脓血”。这讲的都是协热利，是热伤肠道造成的下血。第143、144、145、216条等处讲到的热入血室的瘀血，同样也是由热造成的，这里不再一一引述。 同样，热、发汗也可导致吐血、咳血。《伤寒论》第19条：“凡服桂枝汤吐者，其后必吐脓血也”。吃了桂枝汤如果吐了，说明热往上壅的相当严重了。如果热久久不去，其后必吐脓血。《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》则讲到，“问曰：热在上焦者，因咳为肺痿。肺痿之病何从得之？师曰：或从汗出，或从呕吐，或从消渴，小便利数，或从便难，又被快药下利，重亡津液，故得之。曰：寸口脉数，其人咳，口中反有浊唾诞沫者何？师曰：为肺痿之病。若口中辟辟燥，咳即胸中隐隐痛，脉反滑数，此为肺痈，咳唾脓血。脉数虚者为肺痿，数实者为肺痈”。这里揭示了咳唾脓血的成因，一是热在上焦，二是重亡津液，伤及肺脏血脉就会咳唾脓血。《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》“病人面无血色，无寒热，脉沉弦者，衄；浮弱，手按之绝者，下血；烦咳者，必吐血”。即说明了衄血、下血的脉像，也指出了吐血的原因仍是有热，“烦咳者”就是有热而剧咳的人。同时还指出“夫酒客咳者，必致吐血，此因极饮过度所致也”。酒客就是经常酗酒的人，酗酒者内常蕴热，有热有咳必致吐血。 从以上分析可以看出，衄血、咳血、吐血、下血都与热有关。至于《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》和《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》所讲的“寸口脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤者为虚，虚寒相击，此名曰革，妇人则半产漏下，男子则亡血”。这里讲的虚寒并不是出血的原因，而出血造成的结果。后世用补阳还五汤治脑出血后遗症，李可用破格救心汤，都是基于出血后里虚寒的认识。但倪海厦认为，寒也是造成出血的重要原因，特别是脑血管出血，可作参考。 三、血证的治疗方法（一）衄血的治疗方法。关于衄血，张仲景主要是在《伤寒论》太阳篇讲的，而且认为衄血是太阳病解的一种渠道和方法，所以没有专门讲衄血的治法。但从字里行间也可以看出，由于衄血是因热而致，所以除热是治衄血的主要办法。一般衄后脉静身凉，太阳病愈，衄血自止。但有时病重，虽衄而太阳病未愈，热未得除，还可能再次出现衄血，这就要服解表去热的药。所以《伤寒论》第55条说，“伤寒，脉浮紧，不发汗，因致衄者，麻黄汤主之”。第56条则说：“伤寒，不大便六七日，头痛有热者，与承气汤。其小便清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄。宜桂枝汤”。该用什么药还得看主证，是桂枝汤证用桂枝汤，是麻黄汤证用麻黄汤。在阳明篇也提到了衄血，第202条：“阳明病，口燥，但欲漱水不欲咽者，此必衄”。阳明病致衄同样是因热伤血分造成的，但治法就不能用麻黄汤、桂枝汤了。这里张仲景没有给出治法，但清热是必须的，具体怎么治，这就要仔细辨证，是白虎汤证？承气汤证？还是泻心汤证？随证治之即可。同样，第227条：“脉浮发热，口干鼻燥，能食者则衄”。脉浮发热说明外有热，口干鼻燥说明少阳有热，而能食说明里即胃有热，这应是三阳合病，表、里、半表半里俱热，热则伤血亡津液，热迫血妄行则衄。这里张仲景也没说治法，但从病证看应该用大柴胡汤加石膏。 另外，从医疗实践看，小儿阳旺热盛，常常鼻衄又没有其它证状，这时使用大黄黄连泻心汤加黄芩往往有捷效。同时此法对眼部充血、麦粒肿也有很好的治疗效果。总之，衄血是因热而成，治病求因，故从清热入手治疗衄血。 （二）咳唾脓血的治疗方法。脓与血是紧密相连的，一般说来，热能迫血妄行，但若蕴热过久，不但伤血，还会伤及肌肉而化脓。所以张仲景关于血证的治疗与脓血的治疗是密不可分的。关于咳唾脓血的治疗主要集中在《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中，其主要治疗方剂有三个。 1.桔梗汤。 咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈，桔梗汤主之。 桔梗汤方：（亦治血痹） 桔梗一两、甘草二两。 上二味，以水三升，煮取一升，分温再服，则吐脓血也。 “咳而胸满”，说明咳得相当凶，已经促生胸满，就是胸内压增高了。“振寒脉数”，振寒一般都是酿脓期才有的症状，脉数就是里头热，所以才振寒。“咽干不渴”，热在肺，肺热往上熏，所以咽干，但热不在胃，故不渴。时时浊唾腥臭，浊唾有腥臭味，就是化脓了，再久了吐的脓就像米粥似的。这里讲的是肺痈，也就是现在说的肺脓疡。已经见着脓了，只能排脓。桔梗汤主之。桔梗是排脓排痰的常用药，配伍生甘草清热解毒。对这种病，后面讲的排脓散、排脓汤，也可以用。 2.桔梗白散。 “《外台》桔梗白散 治咳而胸满，振寒，脉数，咽干不渴，时出浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈。 桔梗、贝母各三分、巴豆一分（去皮熬，研如脂）。 上三味，为散，强人饮服半钱匕，羸者减之。病在膈上者吐脓血；膈下者泻出；若下多不止，饮冷水一杯则定”。 这是《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中收录的附方。其实在《伤寒论》第141条中就有桔梗白散，名叫白散，治寒实结胸，无热证者。《外台》中叫桔梗白散，“治咳而胸满，振寒脉数，咽干不渴，时时浊唾腥臭，久久吐脓如米粥者，为肺痈”。如果肺痈开始酿脓了，而且不是大虚的时候，可用这个方子排痰排脓。但是因内有巴豆，其适应证得有实证，如大便干，人也不虚。要是人虚，还是要用桔梗汤。方中有大量的桔梗贝母，都是排脓的。巴豆泻下力量很强，但不是很伤人，是一个温性的泻下药，既能使人吐，又能使人泻。《伤寒论》第141条在方后注说“上三味为散，内巴豆，更于臼中杵之。以白饮和服，强人半钱匕，羸者减之。病在膈上必吐，在膈下必利，不利，进热粥一杯，利过不止，进冷粥一杯”。治疗肺痈，如果是实证，可以桔梗贝母排痰排脓，巴豆通便。 3.《千金》苇茎汤。 “《千金》苇茎汤 治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。 苇茎二升、薏苡仁半升、桃仁五十枚、瓜瓣半升。 上四味，以水一斗，先煮苇茎得五升，去滓，内诸药，煮取二升，服一升，再服，当吐如脓”。 这也是《金匮要略•肺痿肺痈咳嗽上气病脉证治第七》中收录的附方。治咳有微热，烦满，胸中甲错，是为肺痈。这是偏于有热，要寒以解热。也可以加上桔梗贝母。方中的薏苡仁也是个排脓药，可以多用，桃仁是去瘀药，苇茎、瓜瓣解热。苇茎瓜瓣现多以芦根冬瓜仁代替，也有排脓作用。再加上桔梗贝母，效果更好。胸中甲错，就是当肺的部位皮肤粗糙干皴，这是久有瘀血重要指征。 （三）吐血的治疗方法。 关于吐血的治疗，主要集中在《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中。 4.柏叶汤。 “吐血不止者，柏叶汤主之。 柏叶汤方： 柏叶、干姜各三两、艾三把。 上三味，以水五升，取马通汁一升，合煮取一升，分温再服”。 这里只说吐血不止，证不全，从方测证，应该是属于虚寒吐血。不管是吐血，还是妇女的崩漏，大失血以后一定是一派虚寒证。一般是面色㿠白无华，或者萎黄，出的血色浅淡，精神萎靡不振，舌淡红甚至舌质淡白，脉微弱或虚细无力。原文只说是治吐血，其实所有属于虚寒的出血都可以用。侧柏叶炒炭，干姜可以用炮姜或炮姜炭、艾叶炭。干姜和艾叶都是温性药，与虚寒证病机符合，侧柏叶偏凉，但炒炭以后寒凉之性就减了，再用马通汁佐制，整个方剂是温性的。临床上血热的出血，一定用侧柏叶炭，要用30到50克，对于血热出血、便血特别是妇女的经血过多、崩中漏下有佳效。 马通汁就是用马粪绞出的汁，也可用干马粪浸泡搅拌后绞取粪汁。这听起来挺恶心，但实践证明没有马通汁效果就不好。也有的用童子尿代替，但还是不如马通汁。 5.泻心汤。 “心气不足，吐血、衄血，泻心汤主之。 泻心汤方：（亦治霍乱） 大黄二两、黄连一两、黄芩一两。 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之”。 原文说心气不足不是虚寒证，心烦、心悸是上焦有热。《千金》上说是心气不定，就是烦躁心悸。因为血往上冲，所以心悸、脸面发红、甚至吐血、衄血。这是上边有热，泻心汤主之。这个方子有两种用法，如果不是要泻下大热，大黄不要煮，用水泡一会儿就行，临床治高血压常用这种方法，颜面潮红，脸红，唇红，心烦，心悸，用这个方子很好。要是热盛，大黄、黄连、黄芩可以一起煮。因为是顿服，这个方子量很重，现在一般用十克。尤其是小儿，没有虚寒证，出现鼻衄，吐血，这个方子很好有效。 （四）下血的治疗方法。下血，包括便脓血、痔疮出血、妇女崩漏等，其治疗方法《伤寒论》和《金匮要略》都有论述。 6.白头翁汤。 《伤寒论》第371条：“热利下重者，白头翁汤主之。 白头翁二两，黄柏三两，黄连三两，秦皮三两。 上四味，以水七升，煮取二升，去滓。温服一升，不愈，更服一升”。 热利下重，是协热下注，就是痢疾或赤痢，这种病很厉害，说死就死。查体应有脉数或渴，大便时肛门觉的热，便脓血。下重是指里急后重，就是总觉的下坠。治热利下脓血用白头翁汤，去热止利。白头翁汤用的都是苦寒药，都能起收敛作用，既治痛又治血，有苦寒消炎、止利止血的作用。临床应用应加大黄6克，白头翁与黄柏黄连秦皮应是等量，都是三两。妇人在妊娠时下利，白头翁加甘草阿胶汤主之。有里急后重加大黄，没有里急后重加甘草阿胶，如果现柴胡证，宜用大柴胡汤加石膏。 7.黄连阿胶汤。 《伤寒论》第303条：“少阴病，得之二三日以上，心中烦，不得卧，黄连阿胶汤主之。 黄连四两，黄芩二两，芍药二两，鸡子黄二枚，阿胶三两，一云三挺。 上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，内胶烊尽，小冷，内鸡子黄，搅令相得。温服七合，日三服”。 8.桃花汤。 《伤寒论》第306条：“少阴病，下利便脓血者，桃花汤主之。 赤石脂一斤(一半全用，一半筛末)，干姜一两，粳米一升。 上三味，以水七升，煮米令熟，去滓。温服七合，内赤石脂末方寸匕，日三服。若一服愈，余勿服”。 此条脉证不全，以方测证，当有少阴病的脉微细、但欲寐，而又下利、便脓血，是少阴病传里而转属太阴的虚寒下利。便脓血是下利日久，寒湿浸淫大肠，以至滑脱经久不愈，故下利不止。此证应无热象，不渴而口中和。这种下利本属太阴虚寒，宜温中固脱，故以本方主之。赤石脂为涩剂，能固脱，干姜温中，粳米和胃生津，汤呈红色，故名桃花汤。 下利便脓血，即现在说的黏液脓血便痢疾，有寒热之分。若脉微沉细而无里急后重，滑泄不止者，可与本方止之，但不可常服。若脉滑数而里急后重，多属实热，非温涩所宜，不可轻试本方。误用则邪留不去。 《伤寒论》第307条：“少阴病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便脓血者，桃花汤主之”。 少阴转属太阴，里有寒则腹痛。里虚寒，水谷不别，水不走前阴而入肠道，故小便不利而下利不止。若下利不止伤津，亦可使小便不利。二者互为因果，均可造成虚脱。虚寒阴证的下利急需温中固脱止利，故仍以桃花汤主之。 《伤寒论》“第308条：少阴病，下利便脓血者，可刺”。 少阴病，下利便脓血者，除以温中固脱的桃花汤主之外，亦可用针刺治疗，但书中未说刺何穴，如何刺。一般是刺天枢穴。 《金匮要略•疮痈肠痈浸淫病脉证并治第十八》讲到了治疗疮痈肠痈浸淫病和外伤的办法。 9.薏苡附子败酱散。 “肠痈之为病，其身甲错，腹皮急，按之濡，如肿状，腹无积聚，身无热，脉数，此为腹内有痈脓，薏苡附子败酱散主之。 薏苡附子败酱散方： 薏苡六十分、附子二分、败酱五分。 上三味，杵末，取方寸匕，以水二升，煎减半，顿服。（小便当下）”。 “肠痈之为病，其身甲错”。有瘀血一般都会出现肌肤甲错。甲错就是皮肤粗糙如鳞状。但一般的肠痈如阑尾炎化脓急症、急腹症并不一定有身甲错，只有瘀血时间长了才有会形成甲错，这里只是强调肠痈属于瘀血症。“腹皮急，按之濡”，腹皮就是肚皮，看起来比较拘急，但是按起来是柔软的，像是肿的样子。腹无积聚，是说肚子里没有实物积聚痞块。说明肠痈是虚证，已经化脓了。身无热，脉数。这个身无热只是说外表没有大热，但体温肯定高，否则不会脉数，脉数应该有热。痈脓一般都会脉数，从外面看并无大热，但内热。这是腹内有痈脓的一种反应。薏苡附子败酱散主之。 薏苡附子败酱散中附子用量非常轻，不像对于阴虚证那样用大量的附子，其意义在于用振奋养正的药外托，以利于脓排出，就像枳实芍药散用大麦粥，排脓汤里搁鸡蛋黄一样，都是用来鼓舞正气防止毒邪内陷。因为这是个虚证，自身无力排脓，所以用附子辅佐其它药物达到排脓的目的。所以附子不能重用。薏苡仁六十分、败酱草五分，附子才二分。古代的一两是四分，二分就是半两。排脓药主要是薏苡仁和败酱草。薏苡仁有解凝排脓利小便的作用，败酱草也是去瘀排脓的，这两个药合在一块儿是一种比较寒性的排脓的药，所以要加点附子扶正同时佐制寒性。这个药很常用，它不但排脓，还去湿痒，像治皮肤病特别是顽固性牛皮癣，这个药就很好使，偏于虚而有脓的都可以用。临床上还常用于妇女带下、盆腔炎等。 10.大黄牡丹汤。 “肠痈者，少腹肿痞，按之即痛，如淋，小便自调，时时发热，自汗出，复恶寒。其脉迟紧者，脓未成，可下之，当有血。脉洪数者，脓已成，不可下也。大黄牡丹皮汤主之。 大黄牡丹汤方： 大黄四两、牡丹一两、桃仁五十个、瓜子半升、芒硝三合。 上五味，以水六升，煮取一升，去滓，内芒硝，再煎沸，顿服之，有脓当下；如无脓，当下血”。 这段原文是个倒装句，大黄牡丹汤主之应接在“脓未成，可下之”后面。薏苡附子败酱散是排脓的，是化脓之后用的方子，在肠痈开始的时候，少腹肿痞，少腹就是小腹，有肿块，按之即痛，如淋，是说排尿会痛，但不是小便不利，能正常排尿，所以说小便自调。阑尾炎就是这样，疼引前阴，用手一按，牵引至前阴疼。时时发热，自汗出，这说明是里热，如阳明病但不像阳明病那样实热，所以他复恶寒。这和振寒一样，也是蕴脓的反应。其脉迟紧者，脓未成。紧脉是实象，说明里头有实、有肿块，但没有完全化脓，不像上条所说的腹皮急、按之濡。脉迟说明内热不大，脓还未成。这种情况可用大黄牡丹皮汤下之。当有血，这时候肯定有瘀血，下来的当然也是瘀血。 脉洪数者，脓已成，不可下也。脓已成不可下也要活看，大黄牡丹皮汤方后说有脓当下，如无脓，当下血。可见大黄牡丹皮汤也排脓，冬瓜子就是排脓药。所以这个脓未成，是指没有完全化脓，要是完全化脓人就虚了，是万不可下的。 从方剂组成看，丹皮、桃仁都是活血去瘀的药，冬瓜子能消肿排脓，大黄、芒硝消炎去热。这个药并不只是治肠痈，去瘀血的时候如果里头特别热，也可以用它。其它脏器有炎症，疼得厉害也可以用，像胆囊炎急性发作，胰腺炎、盆腔炎都可以用，但前提是里头有瘀血、有脓、有热才可以用。 11.王不留行散。 “病金疮，王不留行散主之。 王不留行散方： 王不留行十分（八月八日采）、溯瞿细叶十分（七月七日采）、桑东南根白皮十分，（三月三日采）、甘草十八分、川椒三分（除目及闭口者，汗）、 黄芩二分、干姜二分、芍药、厚朴各二分。 上九味，桑根皮以上三味烧灰存性，勿令灰过，各别杵筛，合治之为散，服方寸匕。小疮即粉之，大疮但服之，产后亦可服。如风寒，桑东根勿取之。三物皆阴干百日”。 病金疮，就是被刀斧所伤，王不留行散主之。王不留行散是古人通用的外伤药。主药是王不留行，能化瘀定痛，现在治肝炎、肝区疼痛也常用，用它能够去瘀血止痛。蒴瞿细叶就是蒴瞿叶的小叶，是行气去瘀药。桑东南根皮，就是桑根白皮，古人认为东南为巽位，能去风，其实凡是桑白皮都能够行气去风。与王不留行一起用就是行气去瘀。用它们烧灰存性能止血。凡是去瘀药，烧灰存性不但有化瘀的作用，同时也有止血的作用。所以这三个药都是用的灰，原来的药性还存在，但更能止血。干姜、甘草、川椒温中，用黄芩、芍药去热。凡是外伤都会有些虚热。厚朴也是行气药，在刀伤药中做为调理之用。王不留行散就是常用的刀伤药，小点的伤口从外面敷上就行，大的伤口内服，产后也可服。虽然王不留行是行血药，但烧成灰反到有止血作用。方中说的采集时间、方位、阴干百日等，如能做到当然好，做不到也只能买现有的药材。 12.排脓散。 “排脓散方： 枳实十六枚、芍药六分、桔梗二分。 上三味，杵为散，取鸡子黄一枚，以药散与鸡黄相等，揉和令相得，饮和服之，日一服”。 枳实芍药散本来是活血行气治肚子疼的，也能行气排脓，加上桔梗就叫排脓散，桔梗能排脓、排痰，加上枳实排脓更有力量。此方是以行气为主，如有气滞腹痛的情况，用它最合适。书上没有说证，是个通用方，一般的排脓这个方最平稳，里头没有大热大凉的药，不论寒热都可以用。 13.排脓汤。 “排脓汤方： 甘草二两、桔梗三两、生姜一两、大枣十枚。 上四味，以水三升，煮取一升，温服五合，日再服”。 这个排脓汤是由桔梗汤来的，《伤寒论》少阴篇上讲过，桔梗汤治嗓子疼，肺痈篇也用它治肺痈。桔梗汤加上生姜、大枣，温中益气止呕。这也是个通用方，可用于咽喉肿痛化脓，一般的排脓都可以用。 14.赤小豆当归散。 “下血，先血后便，此近血也，赤小豆当归散主之。” 这主要是痔疮出血，赤小豆当归散主之。赤小豆当归散在《伤寒论》中也讲过，是治肠脓疡的，如阑尾炎化脓。 《金匮要略》狐惑病篇治狐惑病也用到此方。 “病者脉数，无热，微烦，默默但欲卧，汗出，初得之三四日，目赤如鸠眼；七八日，目四眦黑。若能食者，脓已成也，赤小豆当归散主之。 赤小豆当归散方： 赤小豆三升（浸，令芽出，曝干）、当归三两。 上二味，杵为散，浆水服方寸匕，日三服”。 狐惑病，西医叫白塞氏综合症，主要是口咽腔、前后阴、眼睛发炎溃疡，也可发于目。化脓前后面部颜色不同，或“面目乍赤、乍黑”，或“面赤斑斑如锦纹”。病者脉数，脉数就是有热了，但是又身无热而微烦。这个热不是感冒那种热，是一种疮热，在体内，令人发烦。“默默但欲卧”，发生溃疡化脓气血受损，人也没精神，神情默默但欲卧，同时有汗出。“初得之三四日，目赤如鸠眼”，初得病三四天，眼睛像斑鸠的眼一样，是红的；到七八日的时候，四个眼角要发黑了，这是化脓的反应。一开始充血的时候就是红，血化成脓了，就变成黑的了。这个时候如果能吃说明有热，凡是化脓的阶段，无论哪个地方有疮疡，都是要发热。能吃说明有热，有热说明脓已成。治用赤小豆当归散主之。 赤小豆是清热祛湿排痈脓的药物，所以在治泌尿系感染或溃疡病时常用赤小豆，同时它还去湿热，但要发出芽来才行。当归活血祛瘀又能养血，二者相伍做成散剂，不但能治眼角化脓，也能治阑尾炎溃脓、痔疮化脓，口腔溃疡、前后阴的溃疡、痔疮。临床上用于治疗扁桃腺化脓、咽部蚀烂等孔窍黏膜脓疡都有很好的疗效。 15.黄土汤。 “下血，先便后血，此远血也，黄土汤主之。 黄土汤方：（亦主吐血衄血） 甘草、干地黄、白术、附子（炮）、阿胶、黄芩各三两、灶中黄土半斤。 上七味，以水八升，煮取三升，分温二服”。 这是《金匮要略•惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六》中的方子。下血包括便血和妇人崩漏，先便后血则专指便血，是先有便后见血，此远血也，这应该是胃肠道出血，黄土汤主之。黄土汤是温阳健脾，养血止血的经典方剂。这种下血主要是因为脾阳不足，脾不统血造成的大便下血，或吐血、衄血、妇人崩漏，证见血色暗淡，四肢不温，面色痿黄，舌淡苔白，脉沉细无力。灶心土辛温，入脾胃经，温中止血，为君药。附子、白术温补脾阳，以复统摄之功，为臣药。阿胶、生地黄滋阴养血同时制附子、白术温燥之性。黄芩以其苦寒之性佐制附子之热，以防温热动血。甘草生用清热解毒，益气和中调和诸药。诸药配伍，共奏温阳健脾、养血止血之功。 本方与柏叶汤均有温中止血的作用，是治疗中焦虚寒出血的典型方剂。但柏叶汤药少力专，止血作用较强，适用于上部出血病势较急的病人。黄土汤则长于温中补虚，兼有滋阴养血止血的作用，重在治本，适用于下部出血病势较缓者或上消化道出血、慢性溃疡性结肠炎、功能失调的子宫出血、痔疮出血等证属脾阳不足、脾不统血的患者。若气虚甚者，可加人参、黄芪以益气摄血。出血量大者可加三七、白及、艾叶以加强止血。现在灶心土难找，可以赤石脂代替。 《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》集中讲了妇女下血崩漏的治疗方法。 16.桂枝茯苓丸。 “妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月，衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。 桂枝茯苓丸方： 桂枝、茯苓、牡丹（去心）、桃仁（去皮尖，熬）、芍药各等分。 上五味末之，炼蜜和丸，如兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”。 妇人宿有癥病，癥病就是瘀血痞块，又叫癥瘕，如子宫肌瘤之类。经断未及三月，而得漏下不止。怀孕后就断经了，但断经不到三个月出现漏下不止，而且感觉在脐上有胎动，这是有癥痼为害造成的。因为妊娠六个月才会有胎动，而且胎动也不在脐上。至于是否怀孕，还要分析。如果断经前三个月经水利时，就是断经前三个月月经正常，后来断了三个月，这就是胎，就是有孕。“下血者，后断三月，衃也”。如果以前三个月就下血，就是断经前三个月就有月经不调，经常下血，那么虽经断三个月，这不是胎，是衃，就是瘀血痞块。无论是已经有胎或者是无胎而下血不止者，都是其癥不去故也，当下其癥，癥去了自然就不下血了。桂枝茯苓丸主之。如果硬要止血，不但不能保胎，还可能造成其它问题。 桂枝茯苓丸去癥块的效果很好，而且一般不伤胎。《黄帝内经》说，“有故无陨故无陨”。就是说，如果原来有癥都不伤胎的话，治癥也不会伤胎。桂枝茯苓丸中有桃仁、丹皮，这两个药都是祛瘀、去痞块、去瘀血块的。桂枝、茯苓治气冲心悸。所谓胎动在脐上就是气冲悸动。芍药是补益性的药，能滋养阴液也能祛瘀，同时也治腹痛。所以这个方剂对于瘀血证，尤其是有癥痼的这种瘀血痞块，而且伴有气冲心悸和腹痛的病非常好使。 临床上治脑系血管病、心血管病、前列腺肥大等也常用这个方子，就是取其治瘀血、气冲、心悸、止疼的作用。桂枝茯苓丸现在常用煎剂，根据这个方子的份量用水煎就行。但症痼害不是一两付药就能治好，所以最好是用丸药。 17.芎归胶艾汤。 “师曰：妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之。 芎归胶艾汤方： 芎穷二两、阿胶二两、甘草二两、艾叶三两、当归三两、芍药四两、干地黄（六两）。 上七味，以水五升，清酒三升，合煮取三升，去滓，内胶，令消尽，温服一升，日三服。不差，更作”。 妇人有漏下，漏下就是崩漏，就是子宫出血。出血厉害的叫做崩，淋漓不尽的叫做漏。“有半产后因续下血都不止者”，半产，就是流产，流产后下血不止。也有在怀孕期间下血者。很多容易流产的人在有孕之后还下血。如果妊娠腹中痛，虽然没说下血但肯定是下血了，这叫胞阻。胞就是子宫，这是子宫里头有瘀血而胎受阻。下血就是因为有瘀血，这些下血病都应用胶艾汤治。 胶艾汤就是四物汤的加味，芎穷、当归、芍药、地黄这是四物汤，加上阿胶、甘草、艾叶三个药。四物汤是补血祛瘀的，是一个补益性的祛瘀药，利于虚热证，不利于实证。生地是寒性强壮祛瘀药，能解烦。芍药是微寒的活血药，《本草》上说它治血痹，也治腹挛痛。当归和川芎都是温性的强壮祛瘀药，这利于虚寒，不利于虚热。这四个药配在一起不寒不热。芍药量比较大，是四两，干地黄原文没写份量，一般用六两，如果有脱血干地黄还可以多用。 这个方剂主要是要止血，所以桃仁、丹皮都不用，而用强壮性的祛瘀止血药。一般的吐、衄、下血都可以用，但不是虚衰性的出血不行。 妇人在妊娠阶段常有下血、腹中痛的病，一般都是由于生活不谨慎造成的，下血、腹痛、要流产，这个方子很好用，还可配合参、苓、白术，就是把四君子汤合在里头，治先兆性流产，起保胎安胎作用。 《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》中也讲到了下血的治法。 “阳明病，下血谵语者，此为热入血室，但头汗出，当刺期门，随其实而泻之，濈然汗出者愈”。 这是本篇收的《伤寒论》阳明篇的内容。热入血室，女人有男人也有，女人血室指的是胞宫，男人小腹膀胱这个部位也叫血室。所以这一段并不只是对妇人说的。阳明病，下血而谵语者。阳明病胃不和大便燥结则谵语，如果下血，这是热入血室，迫血妄行。由于热上亢而津液不足，但头汗出，身上不出汗。刺期门，随其实而泻之，即可汗出而愈。刺期门是去少阳阳明之邪热，热去血也就自止了。 18.温经汤。 “问曰：妇人年五十所，病下利（血）数十日不止，暮即发热，少腹里急，腹满，手掌烦热，唇口干燥，何也？师曰：此病属带下，何以故？曾经半产，瘀血在少腹不去，何以知之？其证唇口干燥，故知之，当以温经汤主之。 温经汤方： 吴茱萸三两、当归二两、芎穷二两、芍药二两、人参二两、桂枝二两、阿胶二两、生姜二两、牡丹皮二两（去心）、甘草二两、半夏半斤、麦门冬一升（去心）。 右十二味，以水一斗，煮取三升，分温三服，亦主妇人少腹寒，久不受胎，兼取崩中去血，或月水来过多，及至期不来”。 病“下利”应该是病“下血”，下利不属于带下病。妇人年五十所，就是五十岁左右。妇人七七天癸竭，地道不通，五十岁左右应该绝经了。反而下血数十日不止，更年期妇人常有这种情况。“暮即发热”，瘀血证都是夜间重，热入血室也是昼日明了，夜则谵语。一到夜间就发热，肯定是瘀血之热。“少腹里急，腹满”。瘀血证陷于少腹这个部位的多，所以少腹急结。桃仁承气汤证、抵当汤证，都是少腹满、少腹里急。手掌烦热，唇口干燥，这是血虚，血虚生内热就是这样。血虚津液也虚，所以五心烦热，唇口干燥，这也是瘀血证的反应。妇人年五十应该没有月经了，现在这个妇人下血数十日不止，还有这一系列瘀血证。此病属带下，这就叫带下之病。她肯定是以前曾经半产，就是小产、流产，瘀血在少腹不去造成的，当以温经汤主之。 温经汤是调理月经的经典方剂，应用非常广泛。方中有吴茱萸汤，即吴茱萸、人参、生姜，去大枣，加桂枝，以温中降逆；有麦门冬汤，人参、半夏、甘草、生姜、麦门冬，滋补润燥，健胃补虚。有当归、川芎、芍药、阿胶、牡丹皮，调补肝肾，活血化瘀、补血止血，以去瘀血生新血，止血妄行。胃为化源，喜温不喜寒，所以要以温为主，久久瘀血，微温能使之行，瘀血不去出血不止，所以要去瘀血以止血。 温经汤是一个补益性的活血方剂，不仅能调经，对治疗男女更年期综合征也有很好疗效。对有柴胡证的，用小柴胡汤配合当归芍药散使用，与温经汤很相近，效果也很好。这个方子也是治疗妇人少腹寒、难以怀孕、崩漏、经血过多、月经至期不来的主方。吴茱萸汤合麦门冬汤，既温中又养液补阴，叫小温经汤，在调理妇人月经时常用。如果病人不愿吃东西、恶心，用吴茱萸汤去大枣、加桂枝。如果肚子痛得厉害，配合当归芍药散。 （五）瘀血的治疗方法。关于瘀血，张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中多处都有论述。其实，瘀血是血证中的主证，无论咳血、吐血、下血，凡有出血都有瘀。因此，治疗出血都会用到活血的药，而除桃仁、丹皮和虫类药外，几乎所有活血药都有止血的作用，所不同的仅在于辨寒热。 张仲景最早讲到瘀血是在《伤寒论》太阳篇。 19.桃核承气汤。 《伤寒论》第106条：“太阳病不解，热结膀胱，其人如狂，血自下，下者愈。其外不解者，尚未可攻，当先解其外；外解已，但少腹急结者，乃可攻之，宜桃核承气汤。 桃仁五十个（去皮尖），大黄四两，桂枝二两（去皮），甘草二两（炙），芒硝二两。 上五味，以水七升，煮取二升半，去滓，内芒硝，更上火，微沸下火。先食温服五合，日三服。当微利”。 一般来 说， 太阳病时间长了就要 传里，由 表传到半表半里再传 到里，就无所不传了。 一般是传里而发生阳明病，但是也有热结在 膀胱这个部位的瘀血证。 热结膀胱不是热结到膀胱里头了，而是膀胱这个 部位，就是 古人说的 关元、膀胱。 瘀血证常在少腹这个地方，因为人是直立的， 液体都向下， 瘀血最常结在腹骶盆腔这个地方，女人是子 宫，男人是膀胱与大肠夹的那个 地方。 那个地方的静脉网血液多，因为血性就下，那个地方老存血，所以热太多就可能会造成 热结膀胱，但 不是在 膀胱里面。“ 其人如狂” ，瘀血证与 脑系大有关系，所以精神病常常都是有瘀血造成的。瘀血随着血液循环， 古人叫恶血，是 晦恶之气， 最容易冲击大脑，所以其人如狂，甚者发狂。“ 血自下，下者愈” ，如果正赶上来月经， 瘀血自己 下去了 ，病也就 好了 。如果血不是自 下，或 虽下而没完全下，就 得用药下，用桃核承气汤。但 太阳病其外不解者，尚未可攻。 阳明病其外不解同样不可 攻。 如果有外证先解外，解外就用桂枝汤，如果有麻黄汤证可以用麻黄汤。外解了 ，没有表证了，但少腹急结者，其人如狂，乃可攻之。因为 只是少腹这个地方有毛病，可以用桃核承气汤。 这个方子是调胃承气汤加上桂枝桃仁。 桃仁祛瘀血相当有力量。因为有 晦恶之气往上冲，用 桂枝降冲气。 瘀血证不一定发生在 太阳病这个阶段， 瘀血在 人体里面潜伏，有 多种原因。 不得太阳病瘀血证也发作，也可以这样治 。有的如 精神病有瘀血，用这个方子也好使。 热病的时候也能够使里头有瘀血，就是内出血，但是不能用 桃核承气汤，只是便血，如 肠伤寒有便血的用桃花汤。 20.抵当汤。 《伤寒论》第124条：“太阳病六七日，表证仍在，脉微而沉，反不结胸，其人发狂者，以热在下焦，少腹当硬满，小便自利者，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也，抵当汤主之。 水蛭（熬）、虻虫（去翅足，熬）各三十个，桃仁二十个（去皮尖），大黄三两（酒洗）。 上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服”。 太阳病六七日，这是要传里了。但表证还在，这个表证是指表热说的，还有外热。可是脉微而沉。沉为在里，微是血液有所阻碍，里有所结，结实很深了，所以脉沉微。结胸证就是里实得很厉害，脉是寸脉促，关脉沉。结实如此之深，依法应有结胸而反不结胸，说明结不在上头。“其人发狂者”，这与前而讲的桃核承气汤瘀血证不一样，那个是如狂，这是发狂，比那个厉害，像精神病人的样子。这不只是热结而是血结的原因。“以热在下焦”，就是热和血结于下焦。“少腹当硬满”。小腹硬满一种原因是小便不利，膀胱蓄水。而小便自利者，说明与水没关系，纯粹是血瘀。所以“下血乃愈”。“所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也”，古人认为下边的血受邪热就结在那个地方了。有的病人平时就有瘀血。少腹这个部位，膀胱、大肠静脉丰富，古人称之为血室，所以打架怕伤小肚子，伤了就会出血不止。人老是站着坐着，液体它往下，瘀血沉积在少腹。偶尔受了外感，发生太阳病传里的时候，邪热与瘀血结合，人就发狂。如果是病比较重，瘀血难解，其人狂，用抵挡汤，如果不那么严重，其人如狂，可用桃核承气汤。 桃核承气汤证 ，其人如狂，有时还下血。抵挡汤证 不会 下血，这个瘀血证比较顽固，只用桃核不行，所以加 水蛭虻虫。同时也不用甘草，甘草能缓药力。想用大力的驱瘀下血，所以把甘草去掉。热不象桃核承气汤证那么多 ，所以芒硝也去掉。水蛭虻虫这两个药作用差不多，都是驱瘀之中兼有解凝的作用，所谓解凝就是解那个结实。顽固陈旧 的瘀血，用水蛭虻虫，要比桃核、丹皮有力量， 所以叫抵挡汤。 抵挡汤就是非它不足以抵挡的意思。 《伤寒论》第125条：太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之。 这条是讲血瘀水瘀的辨证方法。太阳病身黄，这是黄疸证，有一种血瘀性黄疸，不去瘀血黄也去不了。脉沉结，沉者为在里，结，就是结代的结，由于里有所阻碍，所以脉沉而结。少腹硬就是里有所结，结在下面。“小便不利者，为无血也”，如果小便不利，膀胱蓄水也会使得少腹硬，那利小便就行。小便自利，说明是瘀血症而不是蓄水证。如果小便自利，其人如狂，这是瘀血证。瘀血证，会影响脑系。在临床上有很多特殊的头痛、癫狂、癫痫，属淤血证。所以说“其人如狂，血证谛也”，这是清清楚楚的是瘀血证，就要用抵挡汤。 抵挡汤也是治疗狂犬病的主方，狂犬病发作时其人狂，恶闻水声，可以抵挡汤救治。 《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》中也讲到了抵挡汤。 “妇人经水不利下，抵当汤主之”。 这个不利下不是月经不调，是经闭。这种闭经是由严重的瘀血造成的，书上写的证过于简单，能用到抵当汤的瘀血很严重了，应该有其人如狂或发狂的证状。抵当汤是下血峻剂，常用于治瘀血型精神病、狂犬病等。水蛭、虻虫和蟅虫差不多，对顽固、陈久的瘀血非常有效，这在祛瘀药里是最厉害的。 21.抵当丸。 《伤寒论》第126条：“伤寒有热，少腹满，应小便不利，今反利者，为有血也，当下之，不可余药，宜抵当丸。 水蛭二十个（熬），虻虫（去翅足，熬）二十个，桃仁二十五个（去皮尖），大黄三两。 上四味，捣分四丸。以水一升，煮一丸，取七合服之，晬时当下血，若不下者，更服”。 伤寒有热，如果里有停水表不解，要利尿去水气才能解表。同样，有瘀血影响热不解，只发汗没用，要用抵挡汤去瘀血。瘀血瘀热还会导致“嗜睡”，所以治“嗜睡”证也有用抵挡汤、桃核承气汤的时候。总之，表证不解，热不退，有蓄水和瘀血两种情况。蓄水就有小便不利，有瘀血证就少腹满，小便利。“当下之，不可余药”。不可余药，是不可用其他的药，而不是不能把药剩下。伤寒有瘀血而热不退，如果再发汗，或作其他治疗，那是错的。要着眼于“为有血也，当下之”。 这里 不用抵挡汤而用抵挡丸，是因为病 不那么急，没有如狂也没有发狂，只是热不解，所以不要大下。抵挡丸和抵挡 汤药物是一样的，但 份量少，虽然是丸，也是用煎法。汤是 水蛭、虻虫各三十个，丸是 二十个，用量少了，桃仁稍多二十五个， 大黄一样。但汤分三次服，丸这分四次服，药量少，次数多。所以病有轻有重，用药量也有大有小。“晬时，当下血”，晬时就 是一个对时，即一天 。头天晚上吃，第二天当下血。如果不下，再吃第二丸。《伤寒论》第143条：“妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟、身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也。当刺期门，随其实而取之”。 女人中风，开始发热恶寒，在八九天的时候，来月经了，之后热除而脉迟身凉，造成热入血室。女人感冒时来月经了，子宫虚了，邪热乘虚而入血室，血室就是指子宫，虽然表证没有了，热除而脉迟身凉，但邪陷入血室了。 所有人都 是这样，哪 个地方虚，客邪之气就往那里去。“ 邪之所凑，其气必虚。”就像感冒时吃 泻泄药， 胃就虚了 ，病邪 就往里边去，转为阳明病 。女人来月经，在排血的时候，子宫虚了，邪热就乘虚而入血室了。病邪内陷后， 热入血室常常现柴胡证，胸胁下满，如结胸状。 热入血室与前面讲 的桃核承气汤的证一样，谵语就是说胡话，没到如狂的 程度，但是也影响脑系，这不是阳明病 ，是热入血室造成的。当刺期门，随其实而泻之。虽然这个热淤于下，热入血室，但是这个证侯的反应在上面，胸胁下满，如结胸状。实反映在上头，当 随其实而泻之。 实在胸胁下满，如结胸状，故刺期门 。刺 期门是祛胸中邪热。这个刺是刺血。 22.小柴胡汤。 《伤寒论》第144条：“妇人中风七八日，续得寒热，发作有时。经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。 柴胡半斤，黄芩三两，人参三两，半夏半升（洗），甘草三两，生姜三两（切），大枣十二枚（擘）。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升。温服一升，日三服”。 妇人中风在七八天的时候，发热恶寒没有了，但变成寒热往来了，发作有时，就象疟疾似的。以前来的月经在这时没有了，即七八天前已来了，月经到此时停了，经水适断。 这也是热入血室。其血必结，就是月经中断，血与热必结，故往来寒热，发作有时，这可以用小柴胡汤。临床上一般用 小柴胡汤配桃核 承气汤或桂枝茯苓丸。 主要看可下不可下，要是谵语，大便几天不通，也 可用大柴胡汤，桂枝茯苓丸或桃核 承气汤。 大便不干反溏，用小柴胡汤合桂枝茯苓丸。 《伤寒论》第145条：“妇人伤寒，发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈”。 外感初发赶上来月经，热入血室，如果经血不结，邪也随血去，也象衄血一样，这是好事，感冒会自愈。 一般来说，在感冒或流感时赶上月经来，没其它毛病，热可随经行而解。只要没有别的毛病，继续行经，只是夜晚说点胡话，暮则谵语如见鬼状，但白天清楚，这不要紧，无需治疗即可自愈。但如果经水适断，是血与热结了，胸胁下满如结胸状，越结越实，可用上两条的办法治。 《伤寒论》第237条：“阳明证，其人喜忘者，必有畜血。所以然者，本有久瘀血，故令喜忘。屎虽硬，大便反易，其色必黑者，宜抵当汤下之。 水蛭（熬），虻虫（去翅足，熬）各三十个，大黄三两（酒洗），桃仁二十个（去皮尖）及二仁者。 上四味，以水五升，煮取三升，去滓。温服一升，不下更服”。 张仲景在这里 没说阳明病而说 阳明证，指的就是 大便干。 其人喜忘者，喜忘就是好忘，可见瘀血跟脑系是有关系的。比如 桃仁承气汤证 ，抵当汤证，都是 其人如狂，其人发狂。 所以瘀血 跟脑神经不正常有直接 关系，根据这几条，治 脑系疾病都是用去瘀的办 法， 很有效。 喜忘、 如狂，都是大脑的病，必有蓄血。 蓄血就是久蓄的瘀血，本来就有瘀血，平时潜伏不显，由于得了阳明病，热与瘀血结合就发作了。由于久有瘀血，所以他喜忘。 屎虽硬，大便反易，是因为 大便里有潜血， 大便本来是硬的，但是由于 血质润， 大便的时候并不费劲，但是因为有潜血大便 色必黑。 这个可以用抵当汤下其血 ，用承气汤是不行的。 通过 这一段可以明白 两个问题，一是 脑系神经状态的异常，常常是瘀血证，二是 出血症，包括自下血、 大便潜血， 出血症很多是由于瘀血造成 的，所以不能 遇到出血症就止血，瘀血 不去则出血不止。前面引用的 《金匮要略》桂枝茯苓丸条文说， 妇人瘀于妊娠，下血不止，这个病就是有久瘀血，癥就是一个血的积块，这个癥不去，血不止，所以用桂枝茯苓丸下其瘀 癥，去掉瘀 癥她就不下血了。 在临床治失血证， 只要是实证，这个去瘀药相当有效。这一条说 大便色黑就是下血，起码是潜血，通过 去瘀不但喜忘可以治，潜血也可以治。第257条“：病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥。至六七日不大便者，有瘀血，宜抵当汤”。 脉数主热，脉浮主表，亦主热，今有脉浮而没有表证，可见此脉浮主热而不主表。因无表证，故发热已七八日为里热。“虽”字是强调恐以脉浮而误为太阳病。临床上高烧多日不退，虽脉浮数，若不大便，黄白苔，常与大柴胡加石膏汤。若其人发烧、呕吐、恶心、乏力，可用小柴胡汤加生石膏和大黄。 下之后脉数不解，至七八日不大便，并且消谷善饥，这是其人有淤血，热与血结的缘故，宜抵挡汤下之。如不是久瘀，亦可用桃核承气汤。邪热内盛，虽依法下之，也有转变为因热伤血分而便脓血的协热利者。黄芩汤、白头翁汤等方加减均可使用。 《金匮要略•百合狐惑阴阳毒病证治第三》中也讲了几个治疗瘀血的办法。 23.百合地黄汤。 “百合病，不经吐、下、发汗，病形如初者，百合地黄汤主之。 百合地黄汤方： 百合七枚（劈）、生地黄汁一升。 右以水洗百合，渍一宿，当白沫出，出其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，内地黄汁，煎取一升五合，分温再服。中病，勿更取。大便当如漆”。 百合病，是一种虚热型的精神类疾病，类似精神分裂症、神经官能症。其证“意欲食复不能食，常默默，欲卧不能卧，欲行不能行，饮食或有美时，或有不用闻食臭时，如寒无寒，如热无热，口苦，小便赤，诸药不能治，得药则剧吐利，如有神灵者，身形如和，其脉微数”。这里讲的是百合病的正治，就是百合病没经过发汗吐下，用百合地黄汤。百合用七个，另外大量用生地黄汁一升。从这个用药可以看出，这个病在血分。生地黄汁有凉血作用，是一个强壮性的活血化瘀的药，有补血的作用，同时它是寒性药，它能够去血热，就是去虚热、解烦，它还能够止血，有瘀血的它还能祛瘀。 当归、川芎、生地都是祛瘀药，同时有补益作用。当归苦温，不利于热性病，这个病虚热不能用当归，虚寒才能用当归。所以肚子疼的那种瘀血证都用当归。由这个方剂上来看，百合病是虚热，血有瘀，所以影响情志。《伤寒论》中桃仁承气汤证，其人如狂，抵当汤证是其人发狂，或者其人喜忘，都是情志的问题。所以瘀血是造成疯、狂或癫、痫的重要因素。但用药要斟酌，实证用桂枝茯苓丸、桃核承气汤、抵挡汤。这个病是虚病，虚病不能攻，一攻就坏，虽然有瘀血，但用攻法不但不能祛瘀血反而害人，要用强壮性的祛瘀药，瘀血去了，虚也好了。 该方是以水洗百合，渍一宿，当白沫出，去其水，更以泉水二升，煎取一升，去滓，然后和地黄汁合起来，煎取一升五合，分温再服。服药后，“中病，勿更服”。怎么算中病呢？大便当如漆，漆是黑的，大便黑说明有潜血，就是瘀血下来了。所以这个病从外观上看是虚热、精神失常，实际是瘀血造成。虚热就得用甘寒的药，百合是最好的，有瘀血所以用血分药，生地祛虚热活血补血。由这个治疗方法，才看出来，百合病是虚热有瘀血造成的一种病。 24.升麻鳖甲汤。 “阳毒之为病，面赤斑斑如锦文，咽喉痛，唾脓血。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。 升麻鳖甲汤方： 升麻二两、当归一两、蜀椒（炒去汗）一两、甘草二两、雄黄半两（研）、鳖甲手指大一片（炙）。 上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。（《肘后》、《千金方》阳毒用升麻汤，无鳖甲有桂；阴毒用甘草汤，无雄黄）”。 阴阳毒，这个病很少见，但相当凶险，所以在五天内可治，七天就不可以治了。主要是咽痛，又不是白喉，唾脓血，就是咽喉溃烂。如果按现代医学来说，阳毒，最典型的，就是儿科的猩红热，中医叫“烂喉丹痧”。当小孩发烧的时候，疹子就已经出来了，特别胸脯和脸蛋通红，热势很高，三天以后，才是杨莓舌，典型症状才出来。猩红热，它也具备咽喉痛，而且面赤，疹也像红色的斑块，具有传染性。再一个就是流行性出血热，这是西医的名词，与书上讲的阴阳毒很相似。有的说是痧症，痧症就是无名的疫疠之气，不光嗓子痛，是全身症候。像东北有一种叫发猴、羊毛疔，这都是古人说的痧症，是一种急性疫疠，可做参考。 “面赤斑斑如锦纹”，面赤，在《伤寒论》里讲的很多，这是病在外的表现，阳气浮郁在面。斑斑如锦纹，脸上有红斑，一条一条的如锦纹。由于这个病在外，有阳气浮郁在外之像，所以叫阳毒。阴阳毒是一种病，阳毒比较在外，病毒较浅，所以面色发红，斑斑如锦纹，同时咽喉痛，唾脓血，用升麻鳖甲汤主之。 升麻杀菌解毒，以它作主药。蜀椒辛温，能够使人发汗。因为病在表当发汗。当归、鳖甲，是活血化淤药。雄黄，治痈脓。因唾脓血，所以用雄黄。 “阴毒之为病，面目青，身痛如被杖”。这个病身疼，主要是小腿疼，像被杖刑那么剧烈，足见这种病是急症，也是咽喉痛，但不唾脓血。阴毒也好，阳毒也好，都是急性病情剧烈的传染病，主要症状是咽痛。如果红头胀脸的，病偏于在表，病也浅，可以吃升麻鳖甲汤，如果面目青，身痛的厉害，说明病比较深了，不能发汗了，所以把蜀椒去了，由于不唾脓血，把雄黄也去了。 升麻鳖甲汤是发汗的，上六味，以水四升，煮取一升，顿服之，老小再服，取汗。“老小再服”，意思是老人小孩子不要顿服，分成两次服，取汗。治阴毒把蜀椒去了，就不会出汗了，因为不唾脓血，去雄黄。可见古人用药非常细腻，虽然这两个都是嗓子痛，吐不吐脓血用药就不一样。它也不光治嗓子，还去毒，以升麻为主，升麻是一个杀菌去毒的药物，属辛凉解表药，能升提阳气，所以有透疹作用，同时有解毒的作用。 《金匮要略•疟病脉证并治第四》中还讲到了肝脾瘀血肿大的治疗方法。 25.鳖甲煎丸。 “病疟，以月一日发，当以十五日愈，设不差，当月尽解。如其不差，当云何？师曰：此结为癓瘕，名曰疟母，急治之，宜鳖甲煎丸。 鳖甲煎丸方： 鳖甲十二分（炙）、乌扇三分（烧）、黄芩三分、柴胡六分、鼠妇三分（熬）、干姜三分、大黄三分、芍药五分、桂枝三分、葶苈一分（熬）、石韦三分（去毛）、厚朴三分、牡丹五分（去心）、瞿麦二分、紫葳三分、半夏一分、人参一分、蟅虫五分（熬）、阿胶三分（炙）、蜂巢四分（炙）、赤硝十二分、蟋螂六分（熬）、桃仁二分。 右二十三味，为末，取锻灶下灰一斗，清酒一斛五斗，浸灰，候酒尽一半，着鳖甲于中，煮令泛烂如胶漆，绞取汁，内诸药，煎为丸，如梧子大，空心服七丸，日三服。（《千金方》用鳖甲十二片，又有海藻三分，大戟一分，蟅虫五分，无鼠妇、赤硝二味，以鳖甲煎和诸药为丸）”。 五天为一候，三候为一节，一年二十四节，天人相应。疟疾的病程一般情况下十五日愈，最长也不应超过一个月。假设疟疾在某月的一号开始发，到这个月的十五日，按照一般的规律应该好，假如十五天不好，三候一节，那就得两节，差不多到一个月才能好。如果一个月还不好，那就要成为癓瘕疟母了。癓瘕疟母就是脾肿大，古人认为这是癓瘕积聚，名曰疟母。要趁着它没结实之前，赶紧治疗，用鳖甲煎丸。要是日久已经结实就不好治了。一般在疟疾发生半个月、一个月不至于形成脾肿大，但若久不愈，一般都会遗留这种病。 鳖甲煎丸的方剂组成，主要还是用柴胡剂。用柴胡、黄芩、人参、半夏、干姜，把大枣、甘草拿掉了，把生姜换成了干姜。因为甘草缓和药的力量，攻法不用甘草。古人认为，癓瘕不外乎两个问题，一是个瘀血，一个就是一种痰饮，非痰即血。这个方剂以柴胡剂为主，就是行气、祛瘀、下水，里面有桃核承气汤、丹皮，又有蟅虫，尤其是主用鳖甲，攻坚祛瘀。另外有一些行气的厚朴之类，还有下血解毒的蜂巢，是以毒攻毒。这个药对治脾肿大确有作用，治肝炎的脾肿大也用。因为脾肿大不能求急治，它是瘀血，猛攻是不行的，用这种丸药比较好，现在一般用大黄蟅虫丸，也挺好使。 这个药在《千金方》里稍有不同，鳖甲不是十二分，而是十二片，分量比较大。还有海藻，海藻也是祛湿祛水的。不光有葶苈，还有大戟，它的攻破力量更大一些。没有鼠妇、赤硝。 《金匮要略•血痹虚劳病脉证并治第六》中讲了虚痨瘀血的治疗方法。 26.大黄蟅虫丸。 “五劳虚极羸瘦，腹满不能饮食，食伤、忧伤、饮伤、房室伤、饥伤、劳伤、经络营卫气伤，内有干血，肌肤甲错，两目黯黑。缓中补虚，大黄蟅虫丸主之。 大黄蟅虫丸方： 大黄十分（蒸）、黄芩二两、甘草三两、桃仁一升、杏仁一升、芍药四两、干地黄十两、干漆一两、虻虫一升、水蛭百枚、蛴螬一升、蟅虫半升。 右十二味，末之，炼蜜和丸小豆大，酒饮服五丸，日三服”。 五劳虚极之病，证候就是羸瘦、腹满不能饮食。羸瘦但肚子满，像蝈蝈似的，这个满就是中虚，不能吃东西。得病原因不一，食伤、忧伤、饮伤、房事伤、饥伤、劳伤等等都可以致五劳虚极之证。这几种伤，伤及经络营卫之气，而为干血。干血有一定的证候，就是肌肤甲错，两目黯黑。肌肤甲错就像这个鱼鳞似的，两目黯黑，黑眼窝而目也无光泽。 大黄蟅虫丸有缓中补虚之效。这个方子是大力祛瘀的，既有水蛭、虻虫、蛴螬、蟅虫这些虫类药，祛瘀力量相当强，另外又配上干漆、桃仁，也是祛瘀的药。大黄药量用的不重，而且又蒸过，攻破的力量就差了。核桃承气汤虽然没有用这些虫类药，但大黄、芒硝一起用，攻破有力。这个虽用虫类药，但攻下的力量小，不泻肚。说缓中补虚主要在地黄、芍药这两个药上。干地黄也有清瘀作用，同时起强壮滋阴，治干血，与芍药配到一起，能更好地发挥作用。这个药是做蜜丸，蜜也是补中的药，大量的生地，芍药配合蜜，所以这个药是寓通于补。现在一般用在治疗顽固性的瘀血，像肝病、脾功能亢进有瘀血，猛攻是不行的，用这个药最好。它治干血，干血就是积久的瘀血，不是一日造成的这个病，都是积年累月造成的。 《金匮要略•五脏风寒积聚病脉证并治第十一》中讲了肝着，也就是肝瘀血的治疗方法。 27.旋复花汤。 “肝着，其人常欲蹈其胸上，先未苦时，但欲饮热，旋覆花汤主之”。 旋复花汤方： 旋复花三两、葱十四茎、新绛少许。 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之。 “肝着”，淤滞不动谓之着。其人常欲蹈其胸上。肝气喜条达，像春天的树一样柔和条达。如果血瘀气滞，就不条达了。常欲蹈其胸上，蹈是用足去蹈，总想让人用脚踩踩。这就是气瘀血结的情况。先未苦时，但欲饮热，病还不重时但欲饮热，因为病初起时是气分有寒，得热饮则可调畅气机。旋覆花汤主之。书上在这里只有名没有方。方错放在妇人杂病篇中，就是旋覆花、葱白、新绛这三味药。《中药学》上讲，所有的“花”皆主升，唯独旋覆花主降，旋覆花入肝经，通肝络、祛邪气，达到止痛的作用。葱白辛温通阳，新绛活血化瘀。新绛现在很难找，多以红花、茜草等行气活血去淤的药代替。用这个方治肝着是对的，放在妇科有问题。妇科篇说这方子治妇人漏下血崩，如果漏下血崩再用行气攻淤的药是不对的。 《金匮要略•黄疸病脉证并治第十五》中讲了瘀血性黄疸的治疗方法。 28.硝石矾石散。 “黄家日晡所发热，而反恶寒，此为女劳得之。膀胱急，少腹满，身尽黄，额上黑，足下热，因作黑疸。其腹胀如水状，大便必黑，时溏，此女劳之病，非水也，腹满者难治，用硝矾散主之。 硝石矾石散方： 硝石、矾石（烧）等分 右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，日三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也”。 这说的是女劳疸的治疗。黄家，就是黄疸病人，日晡所发热，这是里有热，看着是阳明热，但阳明病本是但热不寒，而反恶寒，所以不是阳明病里热。此为女劳得之，这是女劳疸瘀血的证候。膀胱急，少腹满，就是膀胱涨满、少腹急结的意思。膀胱急、少腹硬满，而没说小便不利，这进一步说明是有瘀血的问题。身尽黄，而额上黑，足下热，热在下焦，所以足下特别热，因作黑疸。可见黑疸与女劳疸是一种病。其腹胀如水状，腹胀就像水气病的腹水一样。大便必黑，大便黑说明是有潜血。时溏，血能润便，所以大便不干。此女劳之病，非水也。虽腹胀如水状，但这不是水气病，而是女劳之病。 腹满者难治。如是女劳疸而腹满，这是肾气已败的证候，难治。硝石矾石散主之，只能用硝石矾石散。女劳疸、黑疸，说的都是血性的黄疸，就是瘀血型的黄疸。为什么不用抵挡汤呢？因为它虽然有膀胱急，少腹满，小便自利，里头有瘀血是肯定的，而且大便也色黑，但是其人不如狂，所以他不用水蛭、虻虫这么峻烈的祛瘀药，他只用硝石、矾石这两个药。矾石能去湿祛热，同时也有去瘀的作用，硝石就是芒硝，是下热的。这两个药是治下有瘀热，去瘀力量轻而下热的力量重。如果这种黄疸病其人如狂，可以考虑用抵挡汤。 从方后注也可以看出是瘀血证。右二味，为散，以大麦粥汁和服方寸匕，一天吃三服。病随大小便去，小便正黄，大便正黑，是候也。吃这个药之后，大便正黑就是瘀血下去了，这是药发挥作用的表现。 《金匮要略•妇人妊娠病脉证并治第二十》中讲了妇女瘀血的治疗方法。 29.当归芍药散。 “妇人怀娠，腹中庥痛，当归芍药散主之。 当归芍药散方： 当归三两、芍药一斤、茯苓四两、白术四两、泽泻半斤、芎窮半斤（一作三两）。 上六味，杵为散，取方寸匕，酒和，日三服”。 这个庥痛就是绞痛、急痛。妇人怀妊，腹中绞痛，这也是胞阻之类的病，由于没有下血，所以它不用胶艾汤，用当归芍药散就可以了，主要就是治腹痛。 这个当归芍药散用芍药一斤，主要是治腹痛。当归三两，芍药一斤，茯苓四两，白术四两，泽泻半斤，芎穷半斤、一作三两，一般是用三两。其证只说腹中绞痛有点过于简单，方中有很多利水的药，如茯苓、白术、泽泻，可见应该还有小便不利、头眩晕。茯苓、白术、泽泻这几个药都入胃，胃有停水头就会眩冒、眩晕，另一个晕的原因是贫血，所以里头用了大量的补血药。可见这个病就是胞阻，主要症候是腹中绞痛，小便不利、头冒眩，用这个方就能治。 这个方子很常用，痰饮篇里头说血虚者厥、手足痹，也用当归芍药散。治肝炎也常用它，就是活血祛瘀同时治挛痛。它大量用芍药，不只治肚子挛痛，哪里的拘挛它都治，胁下疼痛也要用它治。另外治麻痹一般用黄芪桂枝五物汤，主要是针对表虚，西医说是神经末梢炎，在中医来看就是表虚、病毒不去，所以用黄芪实表来治疗。如果再有血瘀水毒，就可以合用当归芍药散。治麻痹，有表虚的用黄芪，有血虚的用当归、川芎，有停湿停水加苓、术、泽泻。血虚不可用麻黄，可用杏仁。当归芍药散活血祛瘀的力量差些，但强壮补益作用好，凡是血证感觉虚衰有些不足的都可用。 《金匮要略•妇人产后病脉证治第二十一》中讲了妇人产后瘀血的治疗方法。 30.枳实芍药散。 “产后腹痛，烦满不得卧，枳实芍药散主之。 枳实芍药散方： 枳实（烧令黑，勿太过）、芍药等分。 上二味，杵为散，服方寸匕，日三服，并主痈脓，以麦粥下之”。 这个产后腹痛，主要的辨证点在烦满。烦是多热之像，满就是胀满。从用药来看，这个烦满不是实胀，而是气滞血瘀血痹造成的。《本草经》上说芍药治血痹，有袪瘀血治拘挛痛的作用。临床上腹满痛常常用芍药，就是因为它治腹急痛、腹挛痛。另外《伤寒论》也提到，脚挛急可以用芍药甘草汤，芍药也可以缓挛急，什么地方的拘挛痛都可以用。这个病不仅有拘挛急痛，还有胀满，所以要用枳实。枳实能行气除胀、去血痹而治腹挛痛。产后腹痛是个多发病，有的是虚寒腹痛，用当归生姜羊肉汤，有的是气滞血痹的腹痛，如恶露不净腹痛，用枳实芍药散。 31.下瘀血汤。 “师曰：产后腹痛，法当以枳实芍药散，假令不愈者，此为腹中有干血着脐下，宜下瘀血汤主之；亦主经水不利。 下瘀血汤方： 大黄二两、桃仁二十枚、蟅虫二十枚（熬，去足）。 上三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝”。 这又是一个瘀血为主的腹痛。一般来说，产后腹痛多是由于气滞血不行造成的，就要用行气的方法来治血痹痛，就是枳实芍药散。所以张仲景说产后腹痛，法当以枳实芍药散。假令不愈者，吃了枳实芍药散还不好，可见这不只是气滞的问题了，此为腹中有干血着于脐下。脐下是就部位说的，就是《伤寒论》上说的热结膀胱的部位。宜下瘀血汤主之，下瘀血汤也主瘀血造成的经水不利。方子由大黄、桃仁、蟅虫三味药所组成。蟅虫类似于水蛭、虻虫，但它性寒有止疼作用，主要是治陈旧性的瘀血，比桃仁、丹皮所治的瘀血要顽固一些，所以只是用桃仁不行，必须要加蟅虫。因为有胀满，胀满属实，所以用大黄而不用枳实。这三味，末之，炼蜜和为四丸，以酒一升，煎一丸，取八合，顿服之，新血下如豚肝。“新血”两个字恐怕是错误的。因为前面说是干血着于脐下，说新血没道理，若说干血或瘀血都是对的，而且下来的东西像猪肝似的，肯定是干血瘀血而不是新血，所以叫下瘀血汤。 下瘀血汤是下血峻剂，不仅治产后妇人瘀血腹痛，也是治疗狂躁型精神病、狂犬病的要药，其证多见其人如狂或发狂。治狂犬病用早了没用，晚了也不行，在刚出现恐声、恐光、恐水、发狂证时运用才行。 《金匮要略•妇人杂病脉证并治第二十二》中讲： 32.大黄甘遂汤。 “妇人少腹满如敦状，小便微难而不渴，生后者，此为水与血俱结在血室也，大黄甘遂汤主之。 大黄甘遂汤方： 大黄四两、甘遂二两、阿胶二两。 上三味，以水三升，煮取一升，顿服之，其血当下”。 妇人少腹满如敦状，就像在小腹扣了一个东西似的。少腹满而小便自利，说明有血。只有小便不利才是有水。《伤寒论》第125条就讲过，“太阳病，身黄，脉沉结，少腹硬；小便不利者，为无血也；小便自利，其人如狂者，血证谛也，抵当汤主之”。“小便微难而不渴”，微难不是不利，说明有点停水但不全是停水，如果全是停水，水不行气不化人就要渴，她不渴，是有些停水，但也不致于少腹满的如敦状。要在平时还不敢说她里头有血，可她是生后者，生产以后发生这种情况恐怕是里头有瘀血了。由此断定，此为水与血俱结在血室也。产后最容易恶漏不尽，从少腹满如敦状，小便微难而不渴来看，有水是肯定的，同时也还有血，所以用大黄甘遂汤主之。 考虚到产后体虚，里边放些阿胶，祛瘀之中不失育阴之道。阿胶虽然是补益性血分药，配合大黄也能祛瘀，但用它主要还是育阴补血。甘遂主要是下水，大黄除了利二便也有推陈出新的活血作用。这个方子很少用，一是临床也很难遇到既有停水又有瘀血结在血室的情况，二是甘遂是下水峻药，而且有毒，用到二两也太多了。 33.矾石丸。 “妇人经水闭不利，藏坚癖不止，中有干血，下白物，矾石丸主之。 矾石丸方： 矾石三分（烧）、杏仁一分。 上二味，末之，炼蜜和丸枣核大，内藏中，剧者再内之”。 妇人子宫有干血，藏坚癖不止，这个藏是指子宫，坚是坚块，癖是积聚，不止是不去，坚硬的积聚不去，这个坚癖是干血造成的，子宫里有干血所以经闭不利，而只下白物，白物就是白带，矾石丸主之。上二味，研末，炼蜜和丸枣核大，内藏中，这个藏是指阴道，剧者再纳之，轻的一次就可以好，重的没好再用一次。 矾石丸就是矾石、杏仁两味药，都是祛水的药物。矾石丸只能去白带，治子宫有干血还得用大黄蟅虫丸、抵当汤、下瘀血汤之类的药。 34.红蓝花酒。 “妇人六十二种风，及腹中血气刺痛，红蓝花酒主之。 红蓝花酒方： 红蓝花一两。 上一味，以酒一大升，煎减半，顿服一半，未止，再取”。 这个六十二种风是一种泛指，主要是腹中刺痛。这个腹中刺痛是血气痛。红蓝花就是红花，有行瘀定痛的作用，把它做成药酒喝肯定起作用，这都是普通的常备药物。如果妇人的血气刺痛久久不愈，攻也攻不得，补也补不得，用药酒来治比较好。 （六）补血方法根据气血同源的理论，张仲景认为，胃气是化生津液血液的源头。因此，血虚、津液虚时，都是从健胃理气、补足化源入手，加一些补血补气的药，单纯补血的方剂不多。前面所列治疗血证方剂中，有许多加有补血药，但都是寓通于补，在活血的同时补血。后世医家在张仲景血证理论基础上，创制了诸如四物汤、生脉饮等方剂，但其理论源头还在张仲景。因此，认真研究张仲景的血证理论，对于更好地理解和运用后世创制的血证方剂至关重要。 35.炙甘草汤。 《伤寒论》第177条：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。 甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升去心，麻仁半升，大枣三十枚（擘）。 上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽。温服一升，日三服。一名复脉汤”。 脉结代，心动悸，血不足以养心，这是由于阴虚，张仲景用炙甘草汤。此方是桂枝汤去芍药为基础，里面有桂枝生姜大枣甘草，另加些滋阴补血药阿胶、麦冬、麻仁、地黄，同时加人参健胃。生地用1斤，麦冬用半升，都是大量，炙甘草不过四两，方名不叫生地麦冬汤而叫炙甘草汤。古人认为甘能养脾，甘药都是健胃的，这里滋阴药皆为甘药，尤其麦冬有健胃作用。这个方子主要是以健其胃气为本，因为阴分太虚了，所以大量用滋阴药，桂枝外调营卫。遇到血虚津液虚，只滋阴会伤胃。所以必须在健其胃气的基础上滋阴补津液，这是治血虚，脉结代的正法。 后世称炙甘草汤为复脉汤是不准确的。真是脉绝，只能用通脉四逆汤，炙甘草汤复不了脉，只能治脉结代，治血虚造成的心律失常。后面的通脉四逆汤才是治心衰的。真正到了心衰肾衰时，只能救胃扶阳，寒性药用不得。胃气保住一分，生命可挽回一分，如果胃气尽衰人就完了，必四肢厥冷，血液达不到四末，所以一点寒性药也不能用。 36.四逆汤、芍药甘草汤。 张仲景在《伤寒论》和《金匮要略》中，多次讲到四逆汤。应该说，四逆汤并不是补血药，而是建胃补中，驱寒救逆，振奋沉衰器官机能的药，但其针对的是血不达四末的寒冷厥逆，促进血液循环的方剂，也可归为补血剂中。 《伤寒论》第29条：“伤寒脉浮，自汗出，小便数，心烦，微恶寒，脚挛急，反与桂枝欲攻其表，此误也；得之便厥，咽中干，烦躁，吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳；若厥愈足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸；若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤；若重发汗，复加烧针者，四逆汤主之。 甘草干姜汤方： 甘草四两（炙），干姜二两。 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。 芍药甘草汤方： 芍药，甘草（炙）各四两。 上二味，以水三升，煮取一升五合，去滓。分温再服。 调胃承气汤方： 大黄四两（去皮，清酒洗），甘草二两（炙），芒硝半升。 上三味，以水三升，煮取一升，去滓，内芒硝，更上火微煮令沸。少少温服之。 四逆汤方： 甘草二两（炙），干姜一两半，附子一枚（生用，去皮，破八片）。 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。强人可大附子一枚、干姜三两”。 伤寒应该脉浮紧无汗，反自汗出，小便又数，这说明他是亡津液了。这个小便数说明胃虚，就是 所谓上虚不能治下。 自汗出又小便数，导 致津液竭于内， 大便就 要干。 虽然冠以 伤寒，但“ 微恶寒”， 恶寒很轻了，说明 表要解了 。心烦， 是因为津液丧失，说明 里热要升。“ 反与桂枝汤，欲攻其表” ，更 丧失津液，“ 此误也” 。 自汗出， 脉又浮，虽然像桂枝汤证，但小便数，津液亡失以至脚挛急，而且表证轻微之极，微恶寒而已。 这个病就应该吃芍药甘草汤，先治脚挛急。 这里 一点热都没提，不发热就不该 吃桂枝汤，吃桂枝汤 根本就是错的 。所以，“ 得之便厥，咽中干，烦躁吐逆者，作甘草干姜汤与之，以复其阳”。 吃甘草干姜汤以复其阳，就 是复津液，不是让他再发热。 胃要是不恢复，津液是不会恢复的，所以他用甘草干姜来治疗。这个病要用滋阴救逆的办法一吃一个死。 一看这个人，咽比较干，就是津液太虚了，用点滋阴药吧 ，这个不行。 他胃不好，只能够恢复胃气才能够生津。 同时用大量甘草也是大有道理的。“ 以复其阳” 不是复其热，这个“ 阳” 和津液是一致的。胃气恢复，津液充畅，四肢自然就温了。 “ 若厥愈、足温者，更作芍药甘草汤与之，其脚即伸” 。吃了甘草干姜汤，呕逆、烦躁都止了，四肢也不厥了，但 脚挛急没好，“ 更作芍药甘草汤与之”。 芍药是治挛急的，给他芍药甘草汤，缓挛急，其脚 即伸。芍药甘草汤是疏通血脉的基本方，后人称之为去杖汤。它能去拘急、通血脉，所以李可治肩周炎重要芍药甘草汤，再加去瘀活血药。 “ 若胃气不和，谵语者，少与调胃承气汤” 。开始心烦，小便数都 是虚，不是阳明实结。 经过甘草干姜汤、芍药甘草汤治疗之后， 一切病都好了，但 还说胡话，胃气不和，谵语，可 用调胃承气汤。 若“ 重发汗” ，又加烧针逼 迫其汗， 也要四肢逆厥。 但那就 不是甘草干姜汤能治疗的了，因为 虚极，就要从阳证转变为阴证、 阴寒重证了，只有 用四逆汤才能治疗。四逆汤就是甘草干姜汤加附子。干姜与附子搁在一起，温里的作用就大得多了。附子这个药偏于治下，是温下元的。这 两个药放 在一起，彻上彻下无处不温。 《伤寒论》第353条：“大汗出，热不去，内拘急，四肢疼，又下利、厥逆而恶寒者，四逆汤主之”。 《伤寒论》第354条：“大汗，若大下，利而厥冷者，四逆汤主之”。 大汗，大下利，就是津液虚脱，一定会厥冷，此时只有四逆汤这一法。很多注家说津液这么虚竭不应用大温大热的药，其实这种认识不对，用大温大热的药是为了救胃，津液来自于胃，只有救胃津液才能自回，胃气不复，津液是不会恢复的。所以这个时候稍用一点寒药都不行。不能因为津液虚竭就滋阴补液，对机能衰竭的阴津虚，一滋阴人就死。所以，人到最后虚竭时不能用独参汤，用生地麦冬等滋阴药也不行，只能用附子干姜，如通脉四逆汤，没有热一片虚寒，绝不能用滋阴药。当然，如果津液虚而有热，用六味地黄汤就对了。张仲景书中还有多处讲到“四逆汤主之”，所针对的都是汗、吐、下后津液严重受损的虚寒危症，这里不再一一引用。 37.通脉四逆汤。 《伤寒论》少阴篇讲到脉微欲绝的治疗方法。脉微欲绝是血少心肾衰竭的危证，在一派虚寒的情况下不能用汗吐下法，更不能使用凉性的滋阴补血药，只能用通脉四逆汤。 《伤寒论》第317条：“少阴病，下利清谷，里寒外热，手足厥逆，脉微欲绝，身反不恶寒，其人面色赤，或腹痛，或干呕，或咽痛，或利止脉不出者，通脉四逆汤主之。 甘草二两（炙），附子大者一枚（生用，去皮，破八片），干姜三两，强人可四两。 上三味，以水三升，煮取一升二合，去滓。分温再服。其脉即出者愈。面色赤者，加葱九茎；腹中痛者，去葱，加芍药二两；呕者，加生姜二两；咽痛者，去芍药，加桔梗一两；利止脉不出者，去桔梗，加人参二两。病皆与方相应者，乃服之”。 少阴病下利清谷是少阴病传里转属太阴了，里虚寒之极，食谷不化，下利清谷，手足厥逆，这是里寒；身反不恶寒，其人面赤色，这是外热。这是个危重病，内里寒甚，仅有的一点阳热都现于外了，有虚脱之象。寒刺激肠子，肚子痛，水上逆故干呕，下利伤阴太重咽干或咽痛。或利止脉不出者是下无可下了，脉不出这就是虚脱之象，只能用通脉四逆汤，使脉复通。 通脉四逆汤就是在四逆汤的基础上增量附子干姜，温中祛寒，而且附子干姜都起亢奋作用，可救机能沉衰。象虚脱、心力衰竭，都要用附子干姜。这里面没用人参，人参也是个亢奋药，但它不适宜寒证，真正沉寒痼冷的阴虚之候，人参用不得。这个时候用独参汤，用一个死一个，只能用通脉四逆汤。轻一点的，也得用四逆汤。方后注说的或然证侯和加减方没道理。脉微欲绝，或者脉不出，还加葱９茎发汗，只能促其速死。 四、小结综观张仲景关于血证的论述，可以从中受到很多启迪。概括起来主要有以下几点：
; F. p! X2 b7 k 1.汗血同源、气血同源，营卫同源，其源在胃。胃气是支撑生命的根本，也是人与疾病作斗争的本钱，有一份胃气就有一分生机。因此，保护胃气是补气补血，补充正气，提高免疫力，治疗一切疾病必须坚守的根本。在各种方剂中，炙甘草、生姜、大枣是保护胃气的基本配伍，甘草干姜汤是救胃阳的基础方，大黄黄连泻心汤、调胃承气汤是去胃热胃实的基础方。 2. 脉像是气血的反映，失血、血亏则脉缓、弱、微、迟、革、芤、沉、绝，血凝血结则脉涩、结、代。 3. 望诊对判断血证非常重要，血亏则面色白而无华，血瘀则肌肤甲错，其人喜忘，眼目晕黄，但欲嗽水不欲咽，痹而拘急，化脓则振寒脉数患处生热。 4. 热能迫血妄行，血遇害热则结，遇寒则凝。治疗血证必须先辨寒热，热则凉之，寒则温之。 5. 汗、吐、下、火攻都会伤津伤血，攻伐之法必须慎用。 6. 血无止法，治疗各种出血证必须寓通于补，活血化瘀是治疗出血的基础。 ( F1 j: ]. G5 s6 b$ R
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