曹东义谈“外感热病“（10）孙思邈说伤寒，方证同条，首提太阳病三钢鼎立

曹东义 · 发表于 2016-8-4 10:01:17

孙思邈与外感热病学说

孙思邈在中国医学史上，有着非常显著的地位，《新唐书》和《旧唐书》中都有《孙思邈传》。《孙思邈传》称他生活于周至唐高宗年间，“年百余岁”。他能“通百家说，善言老子庄周。”唐朝开国“初，魏征等受诏修齐、梁、陈、周、隋五代史，恐有遗漏，屡访之。思邈口以传授，有如目睹。”孙思邈是一个学问非常渊博的医学家。

他所著的《备急千金要方》和《千金翼方》，在唐代就引起了广泛的重视，王焘《外台秘要》之中就引用了大量的《千金方》的方剂。宋臣林亿校正《备急千金方》之后，认为：“虽大圣人有意于拯民之瘼，必待贤明博通之臣。或为之先，或为之后。然后圣人之所为，得行于永久也。医家之务，经是（神农黄帝）二圣、（歧伯伊尹）二贤，而能事毕矣。后之留意于方术者，苟知药而不知灸，未足以尽治疗之体；知灸而不知针，未足以及表里之变。如能兼是圣贤之蕴者，其名医之良乎！有唐真人孙思邈者，乃其人也。以上智之材，抱康时之志，当太宗治平之际，思所以佐乃后庇民之事，以谓上医之道。真圣人之政，而王官之一守也。而乃祖述农黄之旨，发明歧挚之学，经掇扁鹊之难，方采仓公之禁，仲景黄素，元化绿帙，葛仙翁之必效，胡居士之经验，张苗之药对，叔和之脉法，皇甫谧之三部，陶隐居之百一，自余郭玉、范汪、僧垣、阮炳，上极文字之初，下讫有隋之世，或经或方，无不采摭。集诸家之所秘要，去众说之所未至，成书一部，揔三十卷。----孙真人善述之功也[1]。”

孙思邈的《千金方》确实是一部集大成的医学著作，广征博引，有论有方，保留了大量唐代以前的医学精华，也收集了许多唐代之前的外感热病学说的珍贵资料。比如《千金方》引述了华佗、王叔和、陈延之《小品方》、张苗等关于伤寒的学说，不仅被《外台秘要》等医籍反复引用，而且当华佗、王叔和的有关著作、陈延之《小品方》失传之后，《千金方》中的引文仍为我们保留了极为珍贵的早期文献，使我们还能借此了解到伤寒学说在晋唐时期的情况。

《千金方》是孙思邈的早期作品，《千金翼方》为其晚年所作。由于《千金方》中有“江南诸师秘仲景方不传”的记述，再加上书中引用仲景《伤寒论》的原文比较少，因此有人提出孙思邈在写作《千金方》时，还没有见到仲景《伤寒论》，而在晚年著作《千金翼方》时才看到了仲景的著作，所以在《千金翼方》中几乎照抄了《伤寒论》的全文。

笔者认为，孙思邈在写作《千金方》时，应当已经见到了仲景的《伤寒论》。理由有以下几点：

首先是孙思邈在《备急千金方》的序言中，引用了仲景《伤寒杂病论》序言的内容：“张仲景曰：当今居士之士，曾不留神医药，精究方术，上以疗君亲之疾，下以救贫贱之厄，中以保身长全，以养其生。而但竞逐荣势，企踵权豪，孜孜汲汲，唯名利是务。崇饰其末，而忽弃其本。欲华其表，而悴其内。皮之不存，毛将安附？进不能爱人知物，退不能爱躬知己。卒然遇邪风之气，婴非常之疾。患及祸至，而后震栗。身居厄地，蒙蒙昧昧，蠢若游魂；降智屈节，钦望巫祝，告穷归天，束手受败。赍百年之寿命，将至重之重器，委付庸医，恣其所措。咄嗟喑呜！厥身已毙，神明消灭，变为异物，幽潜重泉，徒为涕泣。痛夫！举世昏迷，莫能觉悟。自育若是，夫何荣势之云哉！此之谓也。”孙思邈在一篇自序之中，以1/3的篇幅引用仲景的书序，而不是书中治病的方论，应当是亲见其书，而不可能是间接地转引自他人的著作。

第二、孙思邈在“大医习业”中指出：“凡欲为大医，必须谙《素问》、《甲乙》、《黄帝针经》、《明堂流注》、十二经脉、三部九候、五脏六腑、表里孔穴、《本草》《药对》、张仲景、王叔和、阮河南、范东阳、张苗、靳邵等诸部经方。”孙思邈在这里提出的“张仲景”，应当是仲景《伤寒论》。因为大力提倡“不得道听途说，而言医道已了”的孙思邈，绝对不会在自己还没有见到仲景《伤寒论》时，就去号召别人学习“张仲景”。

第三、《千金方》中确实引用了不少仲景《伤寒论》的方剂，比如在“发汗汤”中，就引有桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤、升麻汤等仲景《伤寒论》方剂，以及相关条文；“宜吐”项下引有瓜蒂散；“宜下”项下引有大承气汤、抵当丸、抵当汤；“发汗吐下后”引有小青龙汤、麻黄杏仁石膏甘草汤、栀子豉汤、厚朴半夏人参生姜汤、玄武汤、桂枝二麻黄一汤、葛根芩连汤、苓桂术甘汤、大陷胸丸、大陷胸汤、甘草泻心汤、生姜泻心汤、白虎汤等仲景方药，以及有关论述。

第四、《千金方》以两卷的篇幅论述伤寒病的证治，占其全书1/15的内容。第九卷以伤寒例、辟温、伤寒膏、发汗散、发汗汤、发汗丸、宜吐、宜下、发汗吐下后，共九个专题讨论伤寒病；第十卷以伤寒杂治、劳复、百合、伤寒不发汗变成狐惑、伤寒发黄、温疟、溪毒，七个专题讨论伤寒病证治。

从孙思邈《千金方》论述伤寒病症的特点来看，也是注重于伤寒病的治疗方法，与王叔和《脉经》相似；他在“发汗汤”项下，引用桂枝汤、麻黄汤、大青龙汤，与其在《千金翼方》所云“夫寻（仲景）方之大意，不过三种；一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法”的观点，正相符合。

如前所述，《千金方》是孙思邈的较早期的著作，其中对仲景《伤寒论》的“六经辨伤寒”的学术特点，还缺乏深刻的认识，仅以治法论列方药，所以仲景的《伤寒论》在孙思邈眼中，也只是一部方书，至多是一部重要的方书。

随着医疗实践的深入，孙思邈才逐渐认识到仲景《伤寒论》的独特价值。孙思邈在《千金翼方》中说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟以大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。伤其如此，遂披《伤寒》大论，鸠集要妙，以为其方。行之以来，未有不验。旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者，造次难悟。中庸之士，绝而不思。故使闾里之中，岁致夭妄之痛，远想令人慨然无已。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。夫寻方大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。术数未深，天下名贤止而不学，诚可悲夫。又有仆隶俾下，冒犯风寒，天行疫疠，先被其毒。悯之酸心，聊述兹意，为之救法，方虽是旧，弘之惟新。好古君子，嘉其博济之利，无嗤诮焉。”

从孙思邈晚年关于伤寒病的这一段论述中，我们可以得出如下的推论：首先，“伤寒热病，自古有之，名贤濬哲，多所防御，至于仲景，特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。”说明孙思邈认为“伤寒”与“热病”，是完全一样的疾病，“自古有之”，虽然历代名医都进行了积极的探讨，但都不如仲景取得的成绩显著。仲景伤寒虽已不同于《素问》热病，孙思邈并未提及。当时医家们，对于“特有神功”的仲景伤寒学，却“莫测其致”，完全不能理解、掌握。也就是说，仲景《伤寒论》到唐朝初年，还没有被人们深刻认识。

“尝见太医疗伤寒，惟以大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”说明唐代之前，许多名医都是用寒凉药治疗伤寒病的，但这种治疗方法疗效很不好。这是什么原因呢？盖伤寒虽是热病，但其发病季节多在冬季，或是比较寒冷的时候，气温较低，属于“寒包火”；另一方面，伤寒初期热势不高，且多有恶寒表证。治疗应当使用辛散解表之药，透邪外出，邪去正安。如果使用大青、知母等寒凉药物，由于“寒主收引”，有可能导致表闭的“毛窍闭塞”，使阳气郁闭于内，阴津汗液不能驱邪外出，病情更加严重。即所谓“汤药虽行，百无一效。”但是，当邪气离开太阳之表，进入到阳明阶段，“恶寒”消失，热势更加高涨，往往会出现高热烦渴、面红汗出、口渴思饮、脉搏洪大，甚至神昏谵语等一派热象。这时应当使用白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、大小承气汤，以及“大青、知母等诸冷物”进行清热泻火，解毒保阴，才能取得较好的疗效。孙思邈在这里将“诸冷物”，说成是与“仲景本意相反”，言外之意，“仲景本意”应当是“诸热物”，这有曲解“仲景本意”之嫌。孙思邈不分表里证，一味反对太医用诸冷物治疗伤寒，说明他距揭示仲景六经辨证的实质，还有一定的距离。

“伤其如此，遂披《伤寒》大论，鸠集要妙，以为其方。行之以来，未有不验。旧法方证，意义幽隐，乃令近智所迷。览之者，造次难悟。中庸之士，绝而不思。故使闾里之中，岁致夭妄之痛，远想令人慨然无已。今以方证同条，比类相附，须有检讨，仓卒易知。”孙思邈这一段论述，向人们表明了他学习、研究仲景《伤寒论》的原因、方法，及其结果。他所开创的“方证同条，比类相附”的研究方法，是后世“以方类证”的先驱。

孙思邈在《千金翼方》之中是这样分篇的：“太阳病用桂枝汤法第一（57证方5首），太阳病用麻黄汤法第二（16证方4首），太阳病用青龙汤法第三（4证方2首），太阳病用柴胡汤法第四（15证方7首），太阳病用承气汤法第五（9证方4首），太阳病用陷胸汤法第六（31证方16首），太阳病杂疗法第七（21证方13首），阳明病状第八（75证方11首），少阳病状第九（9证），太阴病状第十（8证方2首），少阴病状第十一（45证方16首），厥阴病状第十二（56证方7首），伤寒宜忌第十三（15证），发汗吐下后病状第十四（30证方15首），霍乱病状第十五（10证方3首），阴易病已后劳复第十六（7证方4首、附方6首）。”

孙思邈“方证同条，比类相附”的研究方法，与后世“以方类证”有所不同。孙思邈虽然“方证同条”，以方统证，但是在方之上还冠有“太阳病”“阳明病”“少阳病”等六经病名，即以六经统方，再以方统证。而后世只有以方统证，并不细分其所属之经。因为在六经所统病证的划分上，历代医家的意见并不相同，尤其是在“六经提纲证”提出之后，其与孙思邈的划分显然不同。孙思邈将柴胡汤、承气汤、陷胸汤与麻黄汤、桂枝汤、青龙汤一起，划入太阳病之中，显然不是十分妥当。因为孙思邈这样划分的结果，使“少阳病”有证无方，“阳明病”之白虎汤、承气汤也尽入于“太阳病”之中。后世于此不能无说。

孙思邈经过多年对仲景《伤寒论》的披览，得出了他的学习心得：“夫寻方大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。术数未深，天下名贤止而不学，诚可悲夫。”孙思邈的这一论断，深得明代名医方有执、清代名医喻嘉言的赞赏与遵循。喻嘉言《尚论张仲景〈伤寒论〉大意》云：“是春夏秋之伤温、伤热，明以冬月伤寒为大纲矣。至伤寒六经中，又以太阳一经为大纲，而太阳经中，又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”喻嘉言以桂枝汤、麻黄汤、青龙汤，作为风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫的对证方剂，称之为三足鼎立的“三纲学说”。

孙思邈将仲景《伤寒论》太阳病篇中的桂枝汤、麻黄汤、青龙汤突出出来，称其为“此之三方，凡疗伤寒不出之也”，实有以偏概全之嫌。盖仲景太阳病仅是外感热病的初起阶段，用上述三方对证治疗是可以的。但是，临证情况是不断发展变化的，不可能都用“正对之法”的三个方药进行治疗，而须根据实际情况进行六经辨证治疗。病人就诊之时，往往已经是病邪由表入里了，已不能使用“正对之法”的三个方药进行治疗了。所以，对仲景《伤寒论》不能强调“一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。”

孙思邈《备急千金要方》与《千金翼方》的“伤寒门”中，都收集了一些驱鬼、杀鬼、辟邪的方药。尽管有些方药本身可能有杀毒、避温的作用，从而有助于传染病的预防，但是，孙思邈的提法却深深地打上了那个时代迷信思想的烙印，此与仲景《伤寒论》的科学精神是很不相容的。当然，孙思邈所处的时代，人们对伤寒病的认识还不够深入，《素问》“日传一经”和其所云“其愈皆十日以上”学说的影响也很深，“俗人谓之横病，多不解治。皆云日满自差，以此致枉者，天下大半。”孙思邈因此提出：“凡始觉不佳，即须救疗，迄至于病愈。汤食竞进，折其毒势，自然而差，必不可令病气自在，恣意攻人，拱手待毙，斯为误矣。今博采群经，以为上下两卷，广设备拟，好养生者，可得详焉。”

孙思邈《千金方》还保留了一些仲景著作的佚文，比如，卷一《诊候》云：“张仲景曰：欲疗诸病，当先以汤荡涤五脏六府，开通诸脉，治道阴阳，破散邪气，润泽枯朽，悦人皮肤，益人气血。水能净万物，故用汤也。若四肢病久，风冷发动，次当用散。散能逐邪，风气湿痹，表里移走，居无常处者，散当平之。次当用丸，丸药者，能逐风冷，破积聚，消诸坚癖，进饮食，调和荣卫。能参合而行之者，可谓上工。故曰：医者，意也。又曰：不须汗而强汗之者，出其津液，枯竭而死；须汗而不与汗之者，使诸毛孔闭塞，令人闷绝而死。又不须下而强下之者，令人开肠，洞泻不禁而死；须下而不与下之者，使人心内懊浓胀满，烦乱浮肿而死。又不须灸而强与灸者，令人火邪入腹，干错五脏，重加其烦而死；须灸而不与灸之者，令人冷结重凝，久而弥固，气上冲心，无地消散，病笃而死。”此佚文对探讨仲景的治疗思想，具有非常重要的价值。

[1]孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、3

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