本帖最后由 曹东义 于 2016-8-4 10:03 编辑
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8 r6 J% k, Z( ^$ n, H( \; z* N《外台》《医心方》按病日列方 《外台秘要》是唐代王焘所编著，成书于公元752年。他曾供职于国家的图书馆（弘文馆）20余年，因为“幼多疾病，长好医术”，又受当时“不明医术者，不得为孝子”思想的影响，于是广泛搜集唐以前医药方书，“凡古方纂得五六十家，新撰者向数千百卷，皆研其总领，核其指归，”历经十余载，集成医方四十卷，名曰《外台秘要方》。其中，共有一千一百零四门，各门之中往往首先征引巢元方《诸病源候论》或各医家的有关论述，先叙述其病理机制，再分别列述历代著名医家的治疗方剂。由于王焘的引文都注明出处，“各题名号，使后之学者，皆知所出，此其所长（宋代孙兆语）。”成为集大成的医学著作。 《外台秘要》中所反映出的唐代之前的外感伤寒热病学说，被称之为“伤寒八家”，其实其中共有九家，即有：《阴阳大论》、王叔和曰、华佗曰、陈廪丘云、范汪论、《九卷》云、《小品》论曰、《千金》论曰、《经心录》论曰，共九家论述。 九家论述之中，“王叔和曰、华佗曰、《九卷》云、《小品》论曰、《千金》论曰”的内容，已经见于前面相应各节。“陈廪丘云”记述了张苗用烧地发汗的特殊治疗方法。“范汪论”却保留了一段关于“黄帝与歧伯”的佚文，其真伪颇为难辨，其文云：“黄帝问于歧伯曰：人伤于寒而得病，何以反更为热？歧伯曰：极阴变阳，寒盛则生热，热盛则生寒。诸病发热恶寒，脉浮洪者，便宜发汗。当发汗而其人适失血，及大下利，如之何？歧伯答曰：数少与桂枝汤，使体润漐漐汗才出，连日如此，自当愈也。” 范汪的这一段“黄帝与歧伯”论答，不见于今本《素问》《灵枢》，是其引自《黄帝内经》？《黄帝外经》？还是其另有所本的“古先道遗传”？或是他假借黄帝歧伯之名而创立新说？笔者认为后者的可能性最大，因为“桂枝汤”是由仲景依据古方改名而来。 皇甫谧《甲乙经·序》说：“仲景论广伊尹《汤液》为数十卷，用之多验。”《汉书·艺文志》所载“伊尹《汤液经》”，虽然早已失传，但是敦煌卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》中，却引用了《汤液经》。陶弘景《辅行诀脏腑用药法要》云：“《汤液经》法，方亦三百六十首，上品上药，为服食补益方者百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方亦百二十首；下品毒药，为杀、辟邪、痈疽等方亦百二十首。凡共三百六十首也。”陶氏又云：“外感天行，经方之治，有二旦、六神、大小等汤，昔南阳张玑依此诸方，撰为《伤寒论》一部。”所谓六神方，指的是青龙、朱乌、白虎、玄武、阳旦、阴旦。这六神方又各有大小二方，即大小青龙、大小朱乌、大小白虎、大小玄武、大小阳旦、大小阴旦。小阳旦就是《伤寒论》中的桂枝汤，大阳旦汤即《金匮要略》中的黄芪建中汤，小阴旦汤就是《伤寒论》中的黄芩汤再加大枣十二枚，大阴旦汤就是《伤寒论》中的小柴胡汤，大小青龙汤仍以原名出现于《伤寒论》中，小白虎汤即《伤寒论》中的白虎汤，大白虎汤就是《伤寒论》中的白虎汤加麦冬、半夏、竹叶，小朱乌汤即是《伤寒论》中的黄连阿胶鸡子黄汤，小玄武汤即是《伤寒论》中的真武汤，大玄武汤就是《伤寒论》中的真武汤再加人参、甘草、芍药。 对于仲景改变《汤液经》原方的名称的原因，陶弘景认为：“此六方者，为六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。张玑撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名，但以某药名之，亦推主为识之义耳 [1]。” 张仲景在博采众方之时，将被道家神化了的有效方剂，去掉其神彩“以某药名之，”反映出他的远见与卓识。《伤寒论》中除了还保留有白虎汤、大小青龙汤、真武汤的名称之外，关于桂枝汤又叫阳旦汤的记述也见于《伤寒论》之中。如第30条云：“问曰：证象阳旦，按法治之而增剧，”说的就是桂枝汤证，所以后文云“病形象桂枝”。范汪说黄帝与歧伯之时，已有桂枝汤治伤寒病的经验，而非是小阳旦汤治疗“天行热病”，不符合其时代的学术特征，暴露出其论述属于“晚出”和托名的痕迹。因为，将小阳旦汤改名为桂枝汤是仲景的创造，而将《汤液经》中治疗“天行热病”的方剂，用为伤寒病的治疗方药，更是仲景的独到贡献。 《外台》引文中的《阴阳大论》，是我们考证张仲景《伤寒论》“自序”真伪的有力证据，也是我们分析张仲景学术渊源的得力线索。在疑古风盛行的时期，曾经有人怀疑张仲景《伤寒论·自序》是后人伪托，而非仲景所作。前面我们已经说过孙思邈《千金方·自序》之中，已经引用了大段的《伤寒论·自序》，为其出自仲景提供了有力的证据。王焘《外台秘要》所引《阴阳大论》，也为仲景《伤寒论·自序》的真实性提供了有力的佐证。《伤寒论·自序》云：“余宗族数多，向余二百。建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药论》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷。虽未能尽愈诸病，庶可见病知源。若能寻余所集，思过半矣。”仲景所撰用的这些古籍，其内容大都见于《伤寒例》之中。《伤寒例》开篇就说：“《阴阳大论》云”，把《阴阳大论》关于外感热病的重要论述，作为发凡起例的理论根据，其中“其伤于四时之气皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也”，对仲景影响最为深刻，使他认识到“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”的严重危害性，因此才“感往昔之沦丧，伤横夭之莫救，乃勤求古训，博采众方，撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》、《胎胪药论》，并平脉辨证，为《伤寒杂病论》合十六卷”；他的著作才叫《伤寒杂病论》，而不称《热病杂病论》。 《外台秘要》引用《阴阳大论》之后，不仅使仲景《伤寒论·自序》的真实性、《伤寒例》原出于仲景的推理得到了有力的证明，而且，也为陈延之《小品方》所引“经言：春气温和”之论，找到了他的“经言”的出处。《诸病源候论》在论述伤寒、时行、温病时，也频繁引用《阴阳大论》，但是其引文都只冠以“经言”，而不云此“经言”出自何经；或不云依据《阴阳大论》而暗引其文。凡此，我们依据《外台》所引《阴阳大论》之文，就能知道其学说出自《阴阳大论》。 《外台秘要》在保存唐代以前伤寒学说方面，的确功不可没，然而王焘对仲景《伤寒论》六经辨证却少有研究，他对伤寒病的治疗，仅仅以患病的天数决定使用何种方药。《外台秘要》按照《诸病源候论》中的伤寒一日候、二日候、三日候、四日候、五日候、六日候等罗列证候，再以仲景《伤寒论》原文中所提到的日期，用小建中汤、调胃承气汤、小柴胡汤，分别治疗二、三、五日的伤寒病。这是由于仲景《伤寒论》中，小建中汤条下有“伤寒二三日，心中悸而烦者，小建中汤主之”；调胃承气汤条下有“太阳病三日，发汗不解，蒸蒸发热者，属胃也，调胃承气汤主之”；小柴胡汤条下有“伤寒四五日，身热恶风，颈项强，胁下满，手足温而渴者，小柴胡汤主之”的字样，所以被王焘用于二、三、五日的伤寒病的治疗。这样引用仲景《伤寒论》方药，是极为不妥当的，违背了仲景《伤寒论》辨证施治的精神。再说，有关小柴胡汤的17段条文中，除了有“伤寒四五日”一条之外，还有三条之中提到“伤寒五六日”可以使用小柴胡汤；一条提到“七八日”、三条提到十日以上可以使用小柴胡汤。总之，只要“柴胡汤证”存在，就可以使用小柴胡汤，不用拘泥伤寒的患病日数，这就是仲景反复告诉人们的“辨证论治”精神。 王焘《外台秘要》伤寒四日、六日有证无方；“伤寒七日”条下云：“伤寒七日，太阳病衰，头痛少愈。伤寒七日，病法当小愈，阴阳诸经传尽故也。今七日以后，病反甚不除者，欲为再经病也。再经病者，是阴阳诸经络重受病故也。仲景《伤寒论》疗伤寒不大便六七日，头痛有热，与承气汤；其人小便反清者，知不在里，仍在表也，当须发汗。若头痛者，必衄血。宜桂枝汤。” 王焘《外台秘要》按患病日期，罗列方药的做法，虽然受了《素问·热论》的影响，但是主要还是《诸病源候论》起了更为直接地引导作用。《医心方》与《外台秘要》的错误，如出一辙。 《医心方》是一部综合性医学著作，由日本医学家丹波康赖撰成于公元982年，全书共有30卷，主要是辑录我国唐代以前的各种医书，资料丰富详实，具有很高的学术价值。其中对于伤寒的记述，可以看作是代表了晋唐医家比较普遍的认识。《医心方》与《外台秘要》一样，也是把伤寒病的患病日数，看得十分重要，甚至是唯一的依据，按患病日期罗列方药。 《医心方》“治伤寒一二日方”云：“《病源》论云：伤寒一日，大阳受病。大阳者，小肠之经也，故先受病。其脉始于腰脊，至于头项，故得病一日，而头项腰脊痛也。以下次第如常。葛氏（《肘后方》）云：伤寒有数种，庸人不能别，今取一药兼治者，若初举头痛发热脉洪起，一二日便作此葱豉汤------”。《医心方》“治伤寒三日方”、“治伤寒四日方”、“治伤寒五日方”、“治伤寒六日方”、“治伤寒七日方”、“治伤寒八日方”，以及“治伤寒十日以上方”之中，虽然也是按患伤寒的日期列述方剂，但是都没有直接引用仲景《伤寒论》的方剂，其对仲景《伤寒论》六经辨证思想，更是缺少认识。 尽管都是方书，《圣济总录》之中所反映出的伤寒思想，却不见“日传一经”的影子。《圣济总录》成书于北宋政和年间，全书200卷，伤寒内容占13卷，是有宋一代伤寒学术思想的集大成之作。13卷之中，首列“伤寒统论”，可以说是伤寒学说的总论；然后是关于“伤寒可汗”、“伤寒可下”、“伤寒可吐”、“伤寒可温”、“伤寒过经不解”等伤寒治法的论述，是汗吐下温四法治伤寒的概括；紧接着是“中风伤寒”、“伤寒湿温”、“伤寒时气”、“伤寒疫疠”等广义伤寒中，几种类似证的鉴别治疗；最后是关于“伤寒结胸”、“伤寒谵语”、“伤寒潮热”、“伤寒烦躁”、“伤寒厥”、“伤寒头痛”、“伤寒喘”、“伤寒上气”、“伤寒咳嗽”、“伤寒干呕”、“伤寒呕哕”、“伤寒心悸”、“伤寒痞满”、“伤寒心腹胀满”、“伤寒小便不通”、“伤寒吐血”、“伤寒发黄”、“伤寒口舌生疮”、“伤寒血痹”、“伤寒毒攻手足”、“伤寒劳复”等60个问题进行的讨论。每个病症之下都详细地列出方药，进行论述。其中既有仲景《伤寒论》的方剂，也有许多后世新创的有效方剂。而且，多是以仲景《伤寒论》方药论述在前，以为“纲”；更多的后世方药补充在后，以为“目”。既阐发了仲景伤寒学术思想，又丰富了后世伤寒治疗经验，充分体现出继承与发展的有机联系，与后来明清时期的“尊经称圣”的泥古思想有着明显的区别。 & S1 _+ Y4 ?1 }9 h0 r
[1] 姜春华：“《伤寒论》与《汤液经》”、《中医杂志》、1985、10、61页
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发表于 2016-8-4 10:01:18