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第五节 《诸病源候论》演绎温病 《诸病源候论》，为隋代巢元方等撰于公元610年，全书有50卷，是我国现存最早的一部论述病因和证候学的专著，对后世有着较深的影响。《诸病源候论》对外感热病的认识，既受《素问·热论》热病学说的影响，也吸收仲景《伤寒论》《伤寒例》伤寒思想的精华，同时也有其自己独到的认识与创造。其中，“伤寒诸候”二卷、“热病诸候”一卷，主要阐发仲景《伤寒论》与《素问·热论》的外感热病学说；“时气诸候”与“温病诸候”各一卷，则是借鉴仲景《伤寒论》与《素问·热论》的有关论述，加以比附扩张，再参以己意而成。 《诸病源候论》的“伤寒诸候”，共有两卷内容。上卷33论，下卷44论，论述和涉及的内容十分宏富，几乎函盖了伤寒病所有的问题。 《诸病源候论》首列“伤寒候”，这是一篇总论，开篇即云“经言：春气温和，夏气暑热----此则时行之气也 [1]”。不难看出，《诸病源候论》此处的“经言”，就是《伤寒例》中所说的“《阴阳大论》云”。这一段论述，简要地论述了伤寒与温病、热病、时气病的联系与区别，十分精辟，所以深受历代医家的推崇与遵循，《诸病源候论》伤寒诸候也将其作为立论的依据，是完全不足为怪的。紧接着，《诸病源候论》又引用了王叔和阐发华佗伤寒学说的有关论述，只是引文并未说明这段文字出自王叔和。使华佗所创伤寒六部传变和汗吐下三法疗伤寒的学说，又一次得到继承与传播。然后，《诸病源候论》又引述了《素问·热论》的热病及两感伤寒学说、伤寒热病治法，以及伤寒死脉、伤寒汗吐下后不解证的有关论述，是一篇充分汲取了前人精华的总论。 《诸病源候论》“伤寒发汗不解候”，对表证、里证的认识，十分精当。“中风伤寒候”，论述了六经中风的证候，均源于仲景《伤寒论》的有关内容。伤寒一至九日以上候，取之于《素问·热论》。“伤寒咽喉痛候”、“伤寒虚烦候”、“伤寒呕候”、“伤寒渴候”、“伤寒谬语候”、“伤寒喘候”、“伤寒悸候”、“伤寒厥候”、“伤寒心否候”、“伤寒结胸候”、“伤寒变成黄候”、“伤寒余热候”、“伤寒大便不通候”、“伤寒小便不通候”、“伤寒热毒利候”、“伤寒宿食不消候”、“伤寒阴阳毒候”、“伤寒百合病”、“伤寒狐惑候”、“伤寒衄血候”、“伤寒上气候”、“坏伤寒候”、“伤寒内有瘀血候”、“伤寒后不得眠候”、“伤寒后交接劳复候”等等，都阐发了仲景《伤寒论》六经证治，对《外台》《圣济总录》等方书，以及《伤寒总病论》《伤寒类证活人书》《伤寒九十论》《伤寒补亡论》等后世伤寒类著作，都有深刻的影响。 《诸病源候论》“时气病诸候”，首先引用《伤寒例》的有关论述，作为立论根据，然后，两次引用了华佗的“六部传变”理论，虽然文字稍有出入，但可以看出其学说来源于华佗。王叔和、《千金》、《外台》等晋唐时代的医家，都把华佗的“六部传变”，看成是其对伤寒病传变规律的认识；独有隋代《诸病源候论》的作者，将“六部传变”作为时气病的传变规律。是《诸病源候论》作者别有所据，而认定华佗“六部传变”为时气病立法，还是《诸病源候论》作者为了铺张时气病的传变规律，而强拉华佗“六部传变”学说为其所用？笔者认为后者的可能性比较大。因为紧接着的“时气一日候”、“时气二日候”、“时气三日候”、“时气四日候”、“时气五日候”、“时气六日候”中，《诸病源候论》的作者仍然用“六经传变”叙述时气病的传变规律，而未用“六部传变”学说。“时气烦候”、“时气狂言候、”“时气呕候”、“时气热利候”、“时气大便不通候”等，也是模仿伤寒诸候。 《诸病源候论》“温病诸候”，其中“经言”文字，也是出于《伤寒例》所引用的《阴阳大论》。“温病一日候”至“温病八日候”、“温病九日以上候”，都是比照“伤寒诸候”，按“日传一经”的六经传变次序，进行论述的。只是比附推演，并无创建独识。其中关于温病三日之前为在表，可以用汗法进行治疗的说法，虽然与清代温病学观点一致，但与仲景《伤寒论》“发热而渴，不恶寒者为温病”的概念完全不同，为日后寒温论争、温病概念的变迁埋下了伏笔。 笔者认为，仲景区分伤寒与温病，完全是从临床实际出发而不是从理论推理立论。因为临床上的确有一些病人，近期没有感受风寒的诱因，而且症状上也只有发热烦渴、不恶寒，是一种里热外发的起病形式，没有表证，治疗只须清泻里热，与一般外感病证从表入里明显不同，所以另立一名为“温病”。《诸病源候论》的作者未能理解仲景深意，用伤寒六经传变的学说，来类推温病，演绎其传变规律，比附成“日传一经”，虽能与“今夫热病者皆伤寒之类也”的广义伤寒学说，相互呼应，但终因其为“纸上谈兵”，而非得之于临证，所以很少被唐宋医家推重、借鉴。“温病烦候”、“温病狂言候”、“温病嗽候”、“温病渴候、”“温病下利候”、“温病大便不通候”、“温病变成黄候”等等，大多取自“伤寒诸候”。 我们不能强加于古人，苛责先贤，但我们应该还历史以本来面目，实事求是地对待前人学说，有创建就予以发扬光大；见造作臆说，也不必屈意圆滑，为其藏短遮拙，这样才有利于中医学术的昌明。对于《诸病源候论》在阐发仲景伤寒学说方面的贡献，我们应当大书特书；对于其推演时气与温病证治，而不是从临证实际出发的治学方法，我们有必要置疑于其间。
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[1]《中国医学大成》（九）医论分册、中国中医药出版社、1997 年10 月、第一版、68 0 b. }' I+ A8 m1 P' l1 x2 o
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发表于 2016-8-4 10:06:52