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朱肱等探讨六经实质 朱肱是北宋名医，字翼中，乌程（今浙江吴兴）人。公元1088年中进士，1114年被聘为医学博士，因曾为奉议郎，故人称朱奉议。朱肱深心研究仲景伤寒学术，于1108年，写成《伤寒百问》，阐发仲景《伤寒论》中的证治。又于公元1118年，将《伤寒百问》重加校正，并增加附方，改名为《南阳活人书》，又名《类证活人书》，全书共为20卷，内容丰富，影响深远。 朱肱《类证活人书》提出，仲景伤寒学说的六经即经络说。朱肱《类证活人书》云：“特以伊尹汤液，仲景经络，常人难晓。”“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。邪气未除，真气受毙 [1]。”朱氏强调了六经病和经络的密切关系，有助于人们从整体上把握伤寒病的全过程，有利于探讨伤寒病与脏腑经络之间的关系。朱肱这种认识来源于仲景《伤寒论》中关于六经辨证与经络关系的论述，即关于六经实质的学说。 有关六经实质的问题，众说纷纭，争论不休。为了弄清六经与经络的关系，我们必须实事求是地尊重仲景对经络学说的见解和具体运用。仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”，而《素问·热论》即以脏腑经络分类法罗列热病证候，并揭示其传变规律和治疗大法。仲景云：“夫天布五行以运五类，人禀五常以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”又说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也------若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”从中不难领会，仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。 《伤寒论》中，仲景处理经络与证候的关系较为灵活，因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切，但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强，少阳病的胁下硬满，阳明病的面赤、便结，太阴病的腹满吐下，少阴病的咽痛小便不利，厥阴病的胁满吐逆等等，均与其所属经络脏腑有关；而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘，阳明之咽燥、谵语，少阳病之咽干、目眩，少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满，厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等，均与其所属的经络脏腑没有直接关系。 一种疾病可以呈现多种症状，分属于多个脏腑经络，而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络。当此之时，是信守经络学说而肢解证候，拟或着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述，这是完全不同的认识方法。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问·热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟氏[2]、时振声氏[3]所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。 《素问·热论》主张“日传一经”，并提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病证依次传变的学说，仲景接受了这种从整体上把握疾病发展规律的学术特色，故也按六经分篇论述。同时仲景又认为不能拘守这种理论，因为它与临证实际不尽相符，故仲景学说突出辨证论治。在六经病篇中，虽无伤寒传变的系统论述，但仍可见到“日传一经”的学术影响和仲景处处以证候为据的辨证思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。” 仲景在《伤寒例》中，也改进了“日传一经”学说。《伤寒例》云：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。” 《伤寒例》这段论述的理论依据，源自《素问·热论》，但也有不少改动和补充，涵义深远。《热论》云“伤寒一日，巨阳受之”，为限定之词，此则改为“当一二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入府”，因腑病多用攻下法，而脏腑较少有可下之证。将“可泄而已”改为“可下而已”，《热论》用“泄”字，或与其用针灸治法有关，此改为“下”字，则与六经篇中诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证候之前，与仲景重视脉诊的特色也颇为一致。如仲景六经各篇之篇名均为“辨××病脉证治”，其自序云“评脉辨证”，治坏病的法则也是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等等，均为脉在证先，观脉识证。韩祗和《伤寒微旨论》据此发挥说：“凡治杂病，以色为先，以脉为后；治伤寒，以脉为先，以证为后。”《伤寒例》所提出的六经脉证，在宋金元时期受到普遍重视，其作用相当于后世所谓“六经提纲”。庞安常、朱肱、许叔微、郭雍等伤寒名家，悉宗《伤寒例》之说。 然而，过分拘泥六经辨证与经络关系的学说，则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候，他说：《伤寒论》中，“至若前篇所引《内经》所叙六经病证，除太阳少阴为后篇所有外，其阳明篇无目疼，少阴篇言胸胁满而不言痛，太阴篇无嗌干，厥阴篇无囊缩。若此者，非皆本无也，必有之而脱之耳。”王氏据此推测，得出错简论断，虽似有理，然而过分强调仲景继承《素问》的一面，对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献，认识不足。 宋金元医家在临证实践中，观察到某些病候归类，与其所属经络不尽相符，或与仲景原论难以合拍，但往往是看作伤寒传入手经，或视为脏腑辨证对六经辨证的补充，没有引起足够的重视，也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证，谵语斑疹属心肺热盛的有关论述，皆得之于临证，不拘于仲景六经学说，体现了与后世温病学有渊源关系，也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。 朱肱《类证活人书》主张病不必起自太阳。朱肱云：“病人有虚有实，邪气传受迟速不等，岂可拘以日数！”虽然唐代的《正理伤寒论》，以及宋代的韩祗和、庞安常在朱氏之前均指出不可三日前后分汗下，但并没有从病人的体质和邪气盛衰的邪正斗争方面进行论述。朱肱则进一步指出：“正应随脉以汗下之，又况六气之邪乘虚入经，自背得之则入太阳或入少阴，自面感之则入阳明之类，不必皆始于太阳。兼寒邪有首尾止在一经，或间传一二经，不可以一理推，但据脉与外证治之，此活法也。”这种以脉证为准，不拘日数的临证活法体现了仲景辨证论治的精髓。至如病不必起自太阳和不同传经方式的论断，可谓真知灼见，实发前人所未发，足可羽翼仲景。王好古《此事难知》与尚从善《伤寒纪玄妙用集》在此基础上，进一步阐发为“太阳六传”学说。 王好古《此事难知》认为，太阳病进一步发展，可以有六种传变形式：传膀胱为传本，传阳明为巡经传，传少阳为越经传，传少阴为表里传，传太阴为误下传，传厥阴为巡经得度传。其后尚从善《伤寒纪玄妙用集》也有类似的认识，但名称不完全相同。尚氏认为太阳传阳明是循经得度传，传厥阴是首尾传，并按“日传一经”说，解释了《伤寒论》中的“过经”、“再经”和“传经尽”。王氏、尚氏“太阳六传”的理论对后世影响很大，目前刊行的《伤寒论》教材中也吸收了此论的主要精神。“太阳六传”学说，不仅否定了“日传一经”学说，而且对伤寒六经传变的规律性也提出了否定性的意见。但它却蕴含着这样一种思想：伤寒病都是由表里入里传变的。 郭雍对“日传一经”的理论与临床实际不符的矛盾，提出传经理论中的“常”与“变”加以阐析。他在《仲景伤寒补亡论》中说：“日犹经也，大抵受病皆有常变，其经与日不相应者则变。循常则易治，既变则难通。然变当从证，常可从日。故《素问》又曰：若其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。此言常道也。”郭氏此说较为圆通可取，但临床实际“日传一经”或传变六经者均属罕见，而郭氏所论“变证”却比比皆是。这是郭雍在世俗尊经的情况下，纡曲地表述个人见解，颇有借鉴参考价值。 “传足不传手”论非出自朱肱。“传足不传手”论，是据《素问·热论》和《伤寒例》所论六经病证，附会出来的一种错误见解。此说提出后，曾长期流传于伤寒学术界。过去每当提及此说，多以为始于朱肱，实非如此。此说由谁创言，今已难于确定，但在朱氏以前的韩祗和所著《伤寒微旨论》中，已引有《伤寒受足篇》之文，创此说者认为：“今经中论伤寒病所传受，而不传于手之三阴三阳，古今未见其说焉！”于是据《素问》、《易经》等有关文字比附推论，断言：“以此为证，即寒毒之气只受于足之三阴三阳-------。”实为附会之说。 刘完素在《伤寒直格》中，据《素问》理论批驳了这种不经之说。他说：“此六经之证也，或以此直云伤寒不传手经者，亦误也。岂不详《热论》云‘五脏六腑皆受病’？又《刺热篇》皆言五脏热病。但以热病多于足经而其病甚，少于手经而其病微，且与足经微为兼证。汗下之治，但分表里，故不单言手经，而但寄于足经而已。若针刺，则本经补泻，各分五脏手足之经矣。”此外，庞安道、王好古均有伤寒病涉及手经的论述，兹不赘言。 《素问·热论》关于外感热病“日传一经”的理论，启发人们从整体的角度把握外感病，注意各证候间互相转化的有机联系。但如拘泥此说，又将此说与“三日前后分汗下”一并叙述，就使这种学说之缺陷更加明显。故从《伤寒例》起，就试图予以修正补充，灵活运用它所揭示的规律。自唐代迄宋初，一些医家据临证实际和《伤寒论》原文，反对“三日前后分汗下”的观点。朱肱所论“病不必起自太阳”和王好古、尚从善倡导的“太阳六传”学说，均能从临证实践和《伤寒论》原文中找到依据。对《伤寒论》所载的传经现象，王氏、尚氏“太阳六传学说”除大致体现了伤寒由表入里的病理发展趋向外，对六经依次传变的规律提出了否定性的见解，这是临床实践对传统理论的挑战：伤寒病传变有无规律？如果有，又是什么样的规律？ 借助于现代温病学和现代医学知识，当前已可以回答这一问题。由于仲景《伤寒论》概括了较多的外感热病证治，而多数外感热病除初病时多有发热恶寒的太阳表证外，其发展变化和最终归结往往各有其特殊性。如肺炎病位在肺，湿温多不出中焦，黄疸系于肝胆，痢疾位于大肠-----但是它们初发病时多有发热恶寒的太阳表证，而后去表入里，各有不同发展趋势和归宿，此在一定程度上反应了“太阳六传”的病理现象。 三阴病问题历来争论不休，从仲景所设方证来看，其中除论述了与三阴经络有关的证候，如太阴腹满，少阴咽痛，厥阴胁痛之外，主要是论述外感热病后期阶段所出现的危重证候，如吐下不止，四肢厥逆，烦躁不安，脉微或无脉，阴阳格拒外亡等等，即所谓“三阴死证”。现代医学证明，传染性和感染性热病，发展到危重阶段，往往因中毒、缺氧、失液失血、水、电解质和酸碱平衡紊乱，引起呼吸、循环衰竭而致死亡。所谓“休克”可能是多种疾病（包括伤寒）呈现危证时的常见征象，这与“三阴死证”有较多的相似之处。因此，三阴证，除了与经络相关的病证外，其死证代表了外感热病最危重的阶段。 太阳病可以“六传”入里，三阴死证，证趋危亡。故六经辨证从总体上描述了众多外感热病由表入里，由轻而重的基本病变规律。 朱肱关于温病的观点，深受庞安常的影响，所以《类证活人书》也云：“其即时而病者，头痛身疼，肌肤热而恶寒，名曰伤寒。其不即时而病者，寒毒藏于肌肤之间，至春夏阳气发生，则寒毒与阳气相搏于荣卫之间，其病与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病。因夏热气而变，名曰热病。温热二名，直以热之多少为义，阳热未盛，为寒所制，病名为温；阳热已盛，寒不能制，病名为热。故大医均谓之伤寒也。”这段引文之中，“温热二名”以上文字，完全引自庞安常《伤寒总病论》，仅有个别字做了改动。“温热二名”以下文字，是朱肱所做的解释性说明。所以，朱肱与庞安常一样，也认为温病的证候“其病与冬时即病候无异。但因春温气而变，名曰温病。”是有表证的温病。此观点虽与清代温病学家的观点完全一致，但与仲景“发热而渴不恶寒者为温病”的传统定义，大不相同，为寒温关系的复杂化，写下了伏笔。 朱肱《类证活人书》云：“夏至以前发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。冬伤于寒，轻者夏至以前发为温病。”这里朱肱将庞安常的温病“其病与冬时即病候无异”，明确表示为“发热恶寒，头疼身体痛，其脉浮紧，此名温病也。春月伤寒谓之温病。”是直接提出温病有恶寒表证的最早记述，寒温关系复杂化约从此发端。清初名医汪琥的《伤寒论辩证广注》认为朱氏不解仲景书旨，误出谬说。他说：“此直是春月伤寒，何得云冬伤于寒，至春始为温病邪？其言不顺。” 朱肱还吸收了庞安常将仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤中加上寒凉药，变辛温解表之方为辛凉解表之剂的经验，他在《类证活人书》中说：“桂枝汤，自西北二方居人，四时行之，无不应验。自江淮间地偏暖处，唯冬及春初可行。自春末及夏至以前，桂枝证可加黄芩半两（原文小注：阳旦汤是也）。夏至后，有桂枝证，可加知母一两、石膏二两，或加升麻半两。若病人素虚寒者，正用古方，不在加减也。” 朱肱广搜外感热病治疗方法，以济临证应用。他说：“大率仲景证多而药少，使皆如仲景，调理既正，变异不生，则麻黄、桂枝、青龙用之而有余。以后世望圣人难矣，仲景药方，缺少者甚多。至如阴毒伤寒、时行温疫、温毒发斑之类，全无方书。今采《外台》《千金》《圣惠》《金匮玉函》，补而完之，凡百有余道，以证合方，以方合病，虽非仲景笔削，然皆古方也。”因此，朱肱《类证活人书》分伤寒为十二种，广列治法。朱肱充分吸取前人成果，在《伤寒例》广义伤寒学说的基础上，对十二种外感热病各设问答，在《类证活人书》第六卷中专题论述。朱肱云：“此一卷论伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、中湿、湿温、痉病、温毒之名。天下之事名定而实辨，言顺则事成，又况伤寒之名种种不同，若识其名，纵有差失，功有浅深，效有迟速。”朱氏第一次对众多的广义伤寒热病，祥述其病证，广列治法方药，其于伤寒证治的贡献，实功不可没。 1 v4 y; N& l0 A) @
[1] 朱肱著《类证活人书》、商务印书馆、1955 、序 " n8 \6 W3 i5 T& C; h- S V! M7 F
[2] 刘度舟： “六经”析疑、《北京中医学院学报》1984 、4 、9
9 u3 M0 s' l3 j) m) Q1 h% E3 u[3] 时振声：对《伤寒论》六经辨证及其传变的看法、《山东中医学院学报》1980 、2 、1 。 " O( z0 y4 o: P+ J0 Q( ^
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