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方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》 方有执、喻嘉言是持《伤寒论》错简学说最为著名的两个医家，而且是按照自己的推想，重新编排《伤寒论》的最早的医家，他们的观点曾经深刻地影响了其后的《伤寒论》研究，致使现在我们看到的《伤寒论》教材，都是去掉了《伤寒例》《评脉法》《辨脉法》等所谓王叔和的“私货”的“洁本《伤寒论》”。笔者认为，方喻二氏改编《伤寒论》虽然有其深远的根据，也有利于深刻地研究和揭示《伤寒论》的丰富蕴藏，但是，其深层的原因，应当源于希望重新认识《伤寒论》，以便从中发掘治疗温热病的更好方法。 如前所述，宋金时期医家虽然也提出，仲景《伤寒论》在内容方面有所亡佚，并且补充了不少治疗温热病的方药，但并没有医家将王叔和当作罪人看待，也没有人将现存的《伤寒论》重新编排。到了元末明初，王安道不仅错误地倡导仲景伤寒方不可治疗温热病，而且在《医经溯洄集》中，提出《伤寒论》的错简说，认为王叔和在《伤寒论》中夹杂了自己的“私货”，提出了他想改编现存《伤寒论》的构想。他说：“叔和之增入者，《辨脉》、《评脉》与《可汗》、《可下》等诸篇而已，其六经病篇，必非叔和所能赞辞也，但厥阴经中下利呕哕诸条，却是叔和因其有厥逆而附，遂并无厥逆而同类者，亦附之耳。”可见在王安道的眼里，王叔和所窜入的文字是很多的。这种凭自己主观臆断，就论定《伤寒论》有错简的做法，是十分有害的。 王安道根据《伤寒例》中“今搜采仲景旧论”等字句，就认定是王叔和在掺假货时，露出了不慎的破绽，他批评说：“叔和搜采仲景旧论之散落者以成书，功莫大矣，但惜其既以自己之说，混于仲景所言之中，又以杂脉杂病，纷纭并载于卷首，故使玉石不分，主客相乱。若先备仲景之言，而次附己说，明书其名，则不致惑于后人，而累仲景矣。昔汉儒收拾残编断简于秦火之余，加以传注，后之议者，谓其功过相等，叔和其亦未免于后人之议欤！” 王安道谈到了他对改编仲景《伤寒论》的构想，他说：“余尝欲编类其书，以《伤寒例》居前，而六经病次之，相类病又次之，诊察、治法、治禁、治误、病解、未解等又次之，其杂脉杂病与伤寒有所关者，采以附焉。其与伤寒无相关者，皆删去。如此，庶几法度纯一，而玉石有分，主客不乱矣。然有志未暇，姑叙此，以俟他日。”王安道这一设想虽然很“理想”，但未必是仲景伤寒著作的原貌，甚至会比被王叔和“窜乱”过的《伤寒论》离仲景本意更远。明代方有执、清代喻嘉言都宗王安道之说，删改仲景《伤寒论》更“干净彻底”，把源出于仲景的《伤寒例》也一并删掉了，成了今天我们所见到的所谓“洁本《伤寒论》”。明清伤寒学家都根据自己掌握的“仲景心法”，纷纷著书立说，虽繁荣了仲景学术，却形成了“一家一个仲景，一人一本伤寒”的混乱局面。王安道首创仲景《伤寒论》“错简论”，引发明清几百年的大论争，确实具有“发凡起例之功。” 紧随王安道之后的陶华，也持《伤寒论》错简学说，他说：“大率此书传世久远，遗失颇多。晋太医令王叔和得散亡之余，诠次流传，其功博矣。惜乎以己论混经，未免穿凿附会。成无己氏因之顺文注释，并无阙疑正误之言，以致将冬时伤寒之方通解温暑，遗祸至今而未已也。温暑必别有方，今皆失而无徵也。我朝宋和景濂学士尝叹伤寒非全书，得其旨者。”又云“伤寒无出仲景书，但文字深奥，非浅学可仿佛，况残缺颇多，晋人作全书诠次，其中不可晓处十有四五，苟未能统之有宗，会之有元，未易窥测，临病之际不能无惑，必须破的而后用”。在陶华的论述之中，他坚信仲景一定有治疗温暑的方法，只是“今皆失而无徵也”。也属于想当然的错简论。他所说的“不可晓处十有四五”，实有将《伤寒论》束之高阁的嫌疑；他所主张的“必须破的而后用”，实际上为方喻重编《伤寒论》，做了舆论上的准备。 吴又可认为明朝末年，所见到的温热病“悉见瘟疫，求其真伤寒，百无一二”，《伤寒论》所载的诊治方法，都属于“屠龙之艺”，“或谓瘟疫之证，仲景原别有方论，历年既久，兵火淹没。即《伤寒论》，亦系散亡之余，王叔和立方造论，谬称全书。瘟疫之论，未必不由散亡也明矣”。吴又可关于《伤寒论》错简的说法，也全是想当然的推理。吴又可并不满足于这种推理，进而提出：“守古法不合今病，以今病简（检）古书，原无明论。是以投剂不效，医者彷徨无措，病者日近危笃。病愈急，投药愈乱，不死于病，乃死于医；不死于医，乃死于圣经之遗亡也。吁！千载以来，何生民不幸如此？”吴又可认为《伤寒论》中没有瘟疫病证治方药，原因就是错简。即使王叔和有一百张嘴，面对错简论者也是说不清的了。 方有执，字中行，安徽歙县人，约生于公元1522年，卒年不详。他在71岁时著成《伤寒论条辨》八卷，他认为流传下来的《伤寒论》，“简编条册，颠倒错乱殊甚。盖编始虽由于叔和，而源流已远，中间时异世殊，不无蠹残人弊，今非古是，物固然也。而注家则置弗理会，但徒依文顺释”。所以他就按着他掌握的仲景“心法”，进行了重新编排，他说：“《伤寒论》者，仲景之遗书也；《条辨》者，正叔和故方位而条还之之谓也”。 其实，方有执心里也很明白，要想在一千五百年之后恢复仲景《伤寒论》的原貌，的确是一件十分不容易的事情，他说：“仲景圣当时而祖百代，其神功妙用，闻而不得见。所可见者，仅存是书。溯是书以求其道，由其道以缵其宗。亦惟系乎人之心志，用不用何如耳。今也，以生乎千五百年之下，而欲渊源于千五百年上人之遗言，键发其神妙，以懋率由，岂可以容易言哉！然时世虽殊，人心则一，不一者事，至一者道。诚能心仲景之心，志仲景之志，以求之则道在是也，道得则仲景得矣，尚何时世之间，可以二言邪？”方有执通过知其不可为而为之，将现存仲景《伤寒论》颠倒一翻，重新编排，以为达到了“仲景在我”的境界。 经过方有执整理过的《伤寒论条辨》，先列图说，次为删削过的《伤寒例》，然后用风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫来归类太阳篇条文，这一做法被喻嘉言发展为“三纲鼎立学说”。以后再依次罗列阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴证候。对于方有执的改编，历代医家褒贬不一，喻嘉言、张璐、周扬俊等大加赞赏，为之作缵论、三注；也有不少医家持批评态度，其中以闵芝庆的观点最有代表性，他说：“方氏之心，无非欲立异以为高，故其编次，悉更旧本，前者后之，后者前之，诸篇皆有更移，太阳三篇为甚。将欲求胜于叔和乎？设使后人各一见以自高，何时复出仲景而始定？奈何人也，敢妄意有更！”闵芝庆的观点是对的，没有版本依据的改编，尽管有时看上去很合理，似乎“仲景在我”，但往往越说越远，形成一人一本《伤寒》，一家一个仲景的局面。比如张志聪以仲景第四十三代孙自居，以运气学说解释《伤寒论》，诚如汪琥《张仲景伤寒论辨证广注》所说：“议论穿凿，与成注故相执拗，不足取以为法也”。 喻嘉言，名昌，号西昌老人，新建（今江西南昌）人，约生活于公元1585---1664年。著有《尚论张仲景伤寒论三百九十七法》（简称《尚论篇》）、《医门法律》、《寓意草》等书，其中《尚论篇》是在方有执《伤寒论条辨》的基础上，对仲景《伤寒论》条文进一步分类归纳而成，是持《伤寒论》错简学说最为激烈的著作，也是对王叔和批评最为猛烈的著作。《尚论篇·尚论仲景〈伤寒论〉，先辨叔和编次之失》先批评了一通王叔和的《脉经》在体裁上的不妥，又对王叔和编述仲景《伤寒论》的具体做法，大为不满，其中云：“尝观王叔和汇集扁鹊、仲景、华元化先哲脉法为一书，名曰《脉经》。其于仲景《伤寒论》，尤加探讨。宜乎显微毕贯，曲畅创法制方之本旨，以启后人之信从可也。乃于汇脉之中，间一汇证，不该不贯，犹曰汇书之常也。至于编述伤寒全书，苟简粗率，乃非作者本意，则吾不知之矣。如先序《（伤寒）例》一篇，蔓引赘辞；其后《可与不可》诸篇，独遗精髓；《评脉》一篇，妄入己见。总之，碎剪美锦，缀以败絮，盲瞽后世，无繇复睹黼黻之华。况于编述大意，私淑原委，自首至尾，不叙一语。明是贾人居奇之术，致令黄歧一脉，斩绝无遗。悠悠忽忽，沿习至今，所谓千古疑城，莫此难破。兹欲直溯仲景全神，不得不先勘破叔和。” 喻嘉言不仅不满于王叔和，而且几乎对所有曾经研究过《伤寒论》、校注过《伤寒论》的学者，都不满意。他说：“庞安常、朱肱、许叔微、韩祗和、王实之流，非不互有阐发，然不过为叔和之功臣耳，未见为仲景之功臣也。”“林亿不辨朱紫菽粟；”成无己“其注释之差，十居六七”；“程德斋作《伤寒钤法》，尤多不经；”连首倡错简的“国朝王履”，也被喻嘉言斥为“虽有深心，漫无卓识，亦何足取？”只有方有执是个例外，喻嘉言称其《伤寒条辨》“大得尊经之旨，然未免失之过激。” 喻嘉言对方有执《伤寒论条辨》把《伤寒论》太阳篇，分为寒伤营，风伤卫，风寒两伤营卫的做法大加赞赏，他说：“其于太阳三篇，改叔和之旧，以风寒之伤营卫者分属，卓识超越前人。”其实，方有执的做法，源自孙思邈的《千金翼方》，孙思邈曰：“夫寻（《伤寒论》）方之大意，不过三种，一则桂枝，二则麻黄，三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”因为麻黄汤、桂枝汤、青龙汤，就是方有执、喻嘉言所说的寒伤营、风伤卫、风寒两伤营卫代表方剂，所以，我们可以说孙思邈的论述是方、喻“三纲鼎立”学说的滥觞。 喻嘉言不满于方有执《伤寒论条辨》的不仅仅是如何重新编排《伤寒论》的条文，他还要使仲景《伤寒论》方药，经过他的重新排列组合，用来治疗四时热病，尤其是历代名医们所说的温病。可以说，喻嘉言没有吸取王安道的学说，简单地重复仲景不为温暑立方，或学舌《伤寒论》方不能治温病，而是走出了一条前人没有走过的路。笔者认为，喻嘉言是《伤寒论》与清代温病学之间的桥梁，只是从来没有人这样认为，温病学家历来把自己能够“脱却伤寒”，看成是成熟的标志。王安道“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”之论不必说；吴又可《瘟疫论》将《伤寒论》之术斥为“屠龙之技”，认为伤寒与瘟疫有霄壤之别，也是欲与仲景分道扬镳的的明证；清代温病学更是人为划线，从病因证治几方面将伤寒与温病说成是冰炭不相容。 喻嘉言说：方有执《伤寒论条辨》“不达（仲景）立言之旨者尚多，大率千有余年，若明若暗之书，欲取而尚论之，如日月之光昭宇宙，必先振举其大纲，然后详明其节目，始为至当不易之规。”喻嘉言进而提出了他的设想，他说：“诚以冬春夏秋，时之四序也。冬伤于寒，春伤于温，夏伤于暑热者，四序中主病之大纲也。举（仲景伤寒）三百九十七法，分隶于（四序）大纲之下，然后仲景之书，始为全书。”这样做了之后，就能用仲景方药，辨治四时外感热病。因此他说：“其冬伤于寒一门，仲景立法，独详于春夏秋三时者，盖以春夏秋时令虽有不同，其受外感则一，自可取治伤寒之法，错综用之耳。仲景《自序》云：‘学者若能寻余所集，思过半矣。’可见引申触类，治百病有余能，况同一外感乎！” 喻嘉言经过上述的论述，提出了他著名的三纲学说，他说：“春夏秋之伤温、伤热，明以冬月伤寒为大纲矣；至伤寒六经中，又以太阳一经为大纲；而太阳经中，又以风伤卫、寒伤营、风寒两伤营卫为大纲。”喻嘉言根据他所提出的大纲，制定了他的行动计划。他相信这样做了之后，就能振兴仲景学术，使《伤寒论》方药普治温热病，他说：“向也，大纲混于节目之中，无可寻绎，只觉（《伤寒》）其书之残缺难读。今大纲既定，然后详求其节目，始知仲景书中，矩则森森。毋论法之中更有法，即方之中亦更有法。通身手眼，始得一一点出，读之而心开识朗，不复为从前师说所瀹浸。假繇其道而升堂入室，仲景弥光，而吾生大尉矣！知我罪我，亦何计哉！” 喻嘉言说：“仲景书详于治伤寒，略于治温暑，以法度俱错出于治伤寒中耳。后人未解义例，故春温一症，漫无成法可师，而况触冒寒邪之病少，感发温气之病多。寒病之伤人什之三，温病之伤人什之七，古今典缺，莫此为大。”然而，喻嘉言相信，仲景治疗温热病的“森森治法，全具于太阳少阴诸经”。喻嘉言认为，温病、热病的成因，一为冬伤于寒，二是肾不藏精，三是伤于寒与不藏精同时存在。而且“凡伤寒之种种危候，温证皆得有之，亦以正虚邪盛，不能胜其任耳。至于热症，尤为（伤寒危候的）十中八九，缘真阴为热邪久耗，无以制亢阳，而燎原不熄也。”喻嘉言因此提出了一个著名的主张：“以故病温之人，邪退而阴气犹存一线者，方可得生”。他的这个著名论断，对温病学家形成“留得一分阴液，方得一分生机”的共识，有着启迪作用。 喻嘉言虽然也继承吴又可瘟疫之气从口鼻而入的主张，但他对吴又可的学说有许多不同的看法，他说：“有谓疫邪无形象、声臭、定时、定方可言，是以一岁之中，长幼莫不病此，至病伤寒者，百无一二；治法，非疏里，则表不透；非战汗，则病不解。愈摹愈远，究竟所指之疫，乃为伤寒、伤温、伤暑热之正病。疏里，则下早可知；战汗，则失表可知；只足自呈败阙耳！” 喻嘉言从仲景《伤寒论·评脉篇》受到启发，提出了温疫的三焦辨证学说。他说：“昌幸微窥仲景一斑，其《平脉篇》中云：‘寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。’凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从入之门，变病之总。所谓赤文绿字，开天辟地之宝符，人自不识耳！”他从这些文字之中，体会出了深刻的“微言大义”，经过进一步发挥，阐发出三焦辨证学说，他说：“篇中大意，谓人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者为清邪，从鼻息而上入于阳。入则发热、头痛、项强颈挛，正与俗称大头瘟、蛤蟆瘟之说符也；人之口气通于地，故阴中水土之邪者为饮食浊味，从口舌而下入于阴。入则其人必先内栗、足膝逆冷、便溺妄出、清便下重、脐筑湫痛，正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，依次分布上下。故中焦受邪，因而不治；中焦不治，则胃中为浊，营卫不通，血凝不流，其酿变即现中焦，俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证，则又阳毒痈脓，阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。” 喻嘉言所说的三焦辨证，虽然是对瘟疫而言，但对整个温热病也都是适用的。他区分伤寒与瘟疫的不同传变过程时说：“伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，次行身之侧，由外廓而入；瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦。”喻嘉言所说的身之背、身之前、身之侧，是伤寒邪气由太阳以次传变，到阳明，再到少阳。而瘟疫之邪，从口鼻而入，弥散三焦，形成一横一纵之势，为后世温病学提供了三焦辨证的雏形。 喻嘉言还提出了三焦瘟疫病症的治疗原则，他说：“（瘟疫）治法，未病前，预饮芳香正气药，则邪不能入，此为上也；邪既入，急以逐秽为第一义。上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如渎，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。详订诸方，载《春温方》后。”喻嘉言在这里提出了未病先防的具体措施，符合《素问》“治未病”的思想，也是唐代之前饮“屠苏酒”避瘟措施的延续，更是“预防为主”的先声。他提出的三焦瘟疫，在治疗时都要“兼以解毒”的主张，为后世温病学在治疗法则上重视清热解毒，开了先河。他所整理的《春温方》，几乎都是吸收的《伤寒论》的方剂，可以说，喻嘉言是将仲景伤寒学说与后世温病学说联系起来的唯一一个医学家。 喻嘉言《温症上篇》云：“按温热病，表症间见，而里病为多，故少有不渴者，法当治里为主，而解肌兼之。亦有治里而表自解者，其间有误攻里而致害者，乃春夏暴寒所中之疫症，邪纯在表，未入于里故也，不可与温热病同论。”“仲景治温症，凡用表法，皆用桂枝汤，以示微发于不发之意也。”他的这一说法，得到了吴鞠通《温病条辨》的继承。吴鞠通以桂枝汤治疗有表证的温病，受到众人攻击，指责他尊经太过，与仲景《伤寒论》没有划清界限，此是后话。 喻嘉言《春温方》首列“解肌法”，列有六个代表方，计有：桂枝汤、桂枝加葛根汤、升麻葛根汤、葛根柴胡汤、葛根葱白汤、葛根黄芩黄连汤。喻嘉言所列的这六个解肌方，除了桂枝汤属于辛温解表方，其他的方药多为辛凉解表方剂。喻嘉言在“解肌附方”中又列了三个后世方：人参败毒饮、参苏饮、海藏大羌活汤。 喻嘉言在因用解肌方之后出现的并发症的治疗中，提出：“解肌后，病不去，反恶寒者，虚也，芍药甘草附子汤。脉细身倦者方可服；解肌后，身疼痛，脉沉者，桂枝加芍药人参新加汤；解肌后，汗出过多，心下悸，欲得按者，桂枝甘草汤；脐下悸，欲作奔豚者，茯苓桂枝甘草大枣汤；解肌后，烦渴，脉洪大，白虎加人参汤；解肌后，腹胀满，厚朴生姜人参汤；解肌后，不恶寒，但恶热者，调胃承气汤；解肌后，恶热无下症，知母石膏汤；解肌后，脉微数，小便不利，微热烦渴，五苓散。” 喻嘉言在“吐法”中，列出的方药是瓜蒂散、栀豉汤。 “清热诸方”中，计有：白虎汤、白虎加人参汤、白虎加苍术汤、白虎加桂枝汤、玄参升麻汤、升麻栀子汤、竹叶石膏汤、竹叶汤。 “和解诸方”有：小柴胡汤、小柴胡加桂枝汤、小柴胡去半夏加人参瓜蒌汤、小柴胡去人参加五味子汤、小柴胡加芒硝汤。 “疏风诸方”有：荆芥散、独活汤、金匮风引汤、续命汤减麻黄附子。 “分利诸方”有：五苓散、猪苓散、天水散、辰砂天水散、牡蛎泽泻散。 “开结诸方”有：三物小陷胸汤、三物白散。 “下法”有：大承气汤、调胃承气汤、大柴胡汤。 “解毒诸方”有：黄连解毒汤、黄连汤、黄连阿胶汤、黄连泻心汤、黄连龙骨汤、黄连犀角汤、黄连橘皮汤、黑膏。 “养血生津”有：酸枣仁汤、芍药甘草汤、阿胶散、大青龙汤、炙甘草汤、五味子汤。 “补中”有：黄芪建中汤、小建中汤、理中汤、温中汤、治中汤。 “凉血滋阴”有：犀角地黄汤。 我们列述这些治法、方剂，不难看出，喻嘉言治疗温热病，法则齐全，方药丰富，远非前人所能达到，也可以看出他对后世温病学的奠基作用。 喻嘉言对冬不藏精的温病，提倡使用温肾散寒之剂。他在“春温中篇诸方”中列的方剂有：麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、附子汤、四逆汤、白通汤、白通加猪胆汁汤、通脉四逆汤、吴茱萸汤、桃花汤、真武汤、四逆散等方剂。 喻嘉言治疗温热病，有时使用温肾回阳之药，虽然出于尊仲景之经，也源于他的临床实践经验。他在《温症下篇》中云：“所以温症两感之例，原有可生之理。昌治（患者）金鉴一则，先以麻黄附子细辛汤汗之，次以附子泻心汤下之，两剂而愈。可见仲景法度，森森具列，在人之善用也。今人见热烦、枯燥之症，而不敢用附子者，恶其以热助热也。孰知不藏精之人，肾中阳气不鼓，精液不得上升，故枯燥外见，才用附子助阳，则阴气上交于阳位。如釜底加火，则釜中之气水上腾，而润泽有立至者。仲景方中辄用附子一枚，今人一钱亦不敢用，总由其识之未充耳。昌亦非偏重温也，以少阴经之汗下与他经不同。”大概温热病用寒凉药，人皆会用，也敢用，可是温热病使用温热药，必须有胆有识，认证准确。笔者前面已经说过，伤寒病的少阴或三阴死证，大多数与现代医学的休克及休克前期症状相似，使用回阳救逆的温热药，有时可获得起死回生的良好效果。 当然，喻嘉言也受他所处的历史时代限制，不能没有遗憾地解决温热病的治疗问题。他甚至还保留了那个时代的一些迷信说法，比如他曾经认为疫气的流行，与鬼魅邪秽有关，所以曾经使用过驱妖镇邪的方法。他在《详论瘟疫，以破大惑》的结尾处，却为我们讲了这样一个故事：“乡绅万吉人，茔葬五雷惊蛇之地，触动土瘟；壮者病疫，少者病痘，一夕暴死五人。余令于茔北，掘井二丈，投猪首、馒头、蒸饭，促引土气下收，旋封其井，即得安全无损。此余偶试杨、曾之秘，非心得也。范文正公守饶，冬温，吏请祷雪。公取薄冰置座，嘿坐良久，瑞雪满空，顷深三尺，蟊贼疫鬼，何地潜踪耶！可见先儒退藏于密，借凝冰为影草，已摄大地于清冷之渊矣，讵非法王手眼乎？”喻先生虽然说得绘声绘色，我们却不能不质疑于其间。
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