杨思远与曹东义讨论《伤寒论》六经辨证的本质问题

曹东义 · 发表于 2020-11-2 18:08:52

杨思远说：

学习《伤寒论》要避免两大误区

杨思远

在学习《伤寒论》中，很多人，包括一些医学名家，都容易陷入两大误区：

一是把张仲景的辨证体系混同于经络辨证和脏腑辨证；

二是把辨证论治混同于辨病论治。在此特作提示如下：

一、张仲景的辨证体系统是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。

《伤寒论》共分10篇，其中前8篇是一个完整的理论体系。第1-3篇是“辨太阳病脉证并治”，第4篇是“辨阳明病脉证并治”，第5篇是“辨少阳病脉证并治”，统称为“三阳篇”。第6篇是“辨太阴病脉证并治”，第7篇是“辨少阴病脉证并治”，第8篇是“辨厥阴病脉证并治”，统称为“三阴篇”。由于其篇名与十二经脉及脏腑名称相近，许多人，包括一些医学大家都将张仲景的辨证体系称为“六经辨证”，在注释时又多与脏腑辨证混同，因此误导学者产生许多错误观念，对完整正确地理解张仲景的医学思想贻害甚大。在此必须予以澄清。

《伤寒论》三阳三阴篇的篇名分别是“太阳病”、“阳明病”、“少阳病”、“太阴病”、“少阴病”、“厥阴病”，而不是太阳“经”病、阳明“经”病、少阳“经”病、太阴“经”病、少阴“经”病、厥阴“经”病，与经脉辨证有着跟本区别，不可混崤。

太阳病就是体表的阳性病，也就是体表发热的疾病，这是讲病位和病性，病在体表、躯壳，病性为热。所以，身疼痛，包括四肢、皮肤、肌肉疼都属于太阳病。因病在体表，所以要驱邪外出必须发汗。这就是“太阳病法当汗解”的原因。

人体十二经脉都循行于体表，太阳病绝不是指足太阳膀胱经和手太阳小肠经循行部位的疾病，足太阳膀胱经仅循行于背部至睛明穴处，手太阳小肠经仅循行于上肢外侧，而太阳病是指整个人体外表躯壳，包括了各条经脉在体表的循行部位。

阳明病是身体之里，是肠胃之里的阳性病，也就是肠胃中的实热证。所以说“阳明之为病，胃家实是也”，这也是讲病位和病性，病在肠胃之里，病性为实热。由于病在里，又是实热证，所以要驱除病邪要用寒凉泻下的方法。

少阳病是半表半里的阳性病，也就是病位在半表半里的发热性疾病。所谓半表半里，就是在躯壳之里、肠胃之外的整个胸腹腔间。由于各脏腑都在胸腹腔间，胸腹腔间有热会影响到各脏腑，特别会影响到联系各脏腑器官的原膜或叫筋膜，也就是“三焦”。所以病性复杂，往来寒热。同时由于肝主筋，所以对肝影响较大，但若说半表半里的病就是肝胆的病，这样理解就窄了。由于病在半表半里，要驱邪，无论发汗或泻下都不起作用，所以治疗有用“和”法。

因为表病、里病都比较容易区分，所以《伤寒论》先讲表、后讲里，除了表和里就是半表半里，少阳篇放到最后讲，这样比较容易掌握。在三阴篇中，《伤寒论》则用相反的顺序来论述，先讲里阴病太阴、再讲表阴证少阴，最后讲半表半里的厥阴，也是为便于读者掌握辨证方法。

太阴病是里阴证，病位与阳明病相同，都在肠胃里，但病性相反，是虚寒证。简单地将太阴归为脾病是不对的。由于病在里，性虚寒，所以太阴病治法当温里。

少阴病是表阴证，病位与太阳病相同，都在体表，但病性相反，是虚寒证，由于病位在表，内有虚寒，所以治当解表同时温里。

厥阴病是半表半里的阴证，病位与少阳病相同，都在半表半里，但病性相反，以阴寒虚为主，但同样病性复杂，表现为寒热错杂。由于病在半表半里，不能发汗也不能泻下，治法当“和”。

概括起来，《伤寒论》的辨证是先辨阴阳，将病分为阳性热证和阴性虚寒证，即“三阳篇”和“三阴篇”，然后辨病位，也就是区分表、里、半表半里，再辨虚实，如太阳病分表虚证的太阳中风和表实证的太阳伤寒，而辨虚实的主要依据是津液血液的多少，也就是看卫气营血。由此可见，虽然张仲景没提出八纲辨证和卫气营血辨证这个词，但其辨证方法始终是八纲辨证和卫气营血辨证的综合运用。这也符合疾病的发展规律，人受外邪侵袭后，如果正气足，能奋起抵抗，就会热化形成阳性病，相反，正气不足，邪气压倒正气就会寒化形成阴性病。不管阳性热性，如不及时治疗就会由表向内传并逐渐加重。张仲景就是根据疾病的发展规律，区分不同阶段进行辨证治疗的。在《金匮要略》论杂病时，才突出脏腑辨证。至于经络辨证，张仲景也用到了，但因为主要是讲方药，涉及针灸很少，所以经络辨证的内容不多。

二、《伤寒论》是辨证论治而不是辨病论治

很多人在学《伤寒论》时，总是自觉不自觉地把其中的方药与某种病名相对应，这是十分错误的，而且往往会因此在临床上犯错。张仲景从没说过“辨证论治”这个词，但始终遵循辨证论治的原则，而这一原则最典型的表述就的第16条讲的“观其脉证，知犯何逆，随证治之”这12个字。另外，《伤寒论》每一篇的题目都是“辨XX病脉证并治”，第一个字是“辨”，辨什么？辨“脉”和“证”，他始终讲的是辨“证”而不是病或“症”，脉也是证。症与疾病是一个意思，而“证”是疾病的发展趋势，是人体与疾病作斗争及欲从什么方向驱除病邪的反应。如脉浮，不但说明病在表、有热，同时也反映出人体要从表驱除病邪的趋势，这就为治病提供了思路的方向，既然人体要从表驱除病邪，治疗中就要顺势而为，用药促其发汗。

如果把辨证治疗错误地理解为辨病治疗就会犯错。如太阳病并不是一个病，而在在体表的一系列阳性病，既包括太阳中风、也包括太阳伤寒，太阳中风的证是脉浮弱而汗出，根据这个证就要用桂枝汤，而太阳伤寒的证是脉浮紧不汗出，根据这个证就要用麻黄汤。太阳表在不同的发展阶段，其证不同，所以用的方药也不同。如果误为辨病治疗，凡是太阳病都用麻黄汤，就会出大错，甚至害人性命。中医看病最忌按病名开方，比如有的患者在医院诊断为痢疾，中医从没有说哪个方药是治痢疾的，而是根据辨证，区分是协热利还是寒利，有没有肚子疼、呕吐等，据证选择不同的方剂，都是痢疾，寒热不同用药完全相反，都是寒性痢疾，证不同用药也有很大差别。所以，所谓辨证论治，最重要的是辨证，而辨证最后要辨到方证上，否则治不好病，甚至会治错。

而所谓方证，就是某个方子所对应的适应证，如桂枝汤对应的是发热、脉浮弱或浮缓，自汗出，头项强痛而恶寒，“发热、脉浮弱或浮缓，自汗出，头项强痛而恶寒”这就是桂枝汤证。有是证便用是药，用错了就是误治，会造成坏病。

辨证论治是中医的特色和优势，学《伤寒论》最重要的就是学会辨证论治，这样才叫中医，才能真正学会看病、治病。否则，按病名出药方，那就算不上中医。

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曹东义 · 发表于 2020-11-2 18:10:03

这是一个很有意思的问题，也是历代争论比较多的问题。

曹东义 · 发表于 2020-11-2 18:11:47

曹东义发表于 2020-11-2 18:10
1 `$ I) |" Y0 b9 q这是一个很有意思的问题，也是历代争论比较多的问题。

曹东义2004年出版《外感热病学史》，其中谈到了这个问题：
《中医外感热病学史》
曹东义著
2004年1月
中医古籍出版社出版

目录
引       言 1
第一章  汉代以前的外感热病学说 3
第一节  《素问》《灵枢》伤寒只云热病 4
第二节  《难经》“伤寒有五”的广义学说 13
第三节  《伤寒例》与“伤寒有十” 17
第四节《伤寒论》如何处理伤寒与温病 23
第五节  华佗的伤寒“六部传变”学说 29
第二章  晋唐时期的寒温论争 33
第一节王叔和与外感热病 33
第二节  《肘后方》与《小品方》的争论 37
第三节  孙思邈与外感热病学说 39
第四节  《外台》《医心方》按病日列方 43
第五节  《诸病源候论》演绎温病 46
第三章  宋元温病概念的演化与争鸣 48
第一节韩祗和解表不用仲景方 50
第二节  庞安常辛温发汗加凉药 52
第三节  朱肱等探讨六经实质 55
第四节  郭雍认为发于春季皆温病 59
第五节  刘河间、张子和创论辛凉解表 61
第六节许叔微、尚从善八纲辨伤寒 62
第七节  王好古对外感热病的贡献 64
第四章  寒温论争引发金元医学争鸣 66
第一节  金元之前详于外感略于杂病 67
第二节  河间从外邪立论治多寒凉祛邪 70
第三节  易水创论内伤杂病功在补益 73
第四节　后世遥承易水创肾命水火之论 80
第五章  错简与补亡论下的寒温论争 83
第一节  王安道在寒温论争中的地位 84
第二节陶华论温病不可作寒医 90
第三节吴又可著成《瘟疫论》 93
第四节  方有执、喻嘉言以错简改《伤寒》 97
第五节  柯韵伯将《伤寒论》引向杂病证治 102
第六章  现代广义温病向广义伤寒回归 104
第一节  明末清初温病学说勃兴并发 105
第二节  清代温病不取仲景定义 111
第三节  寒温论争的关键在于解表 115
第四节  伤于寒与感于温病因说的优劣 118
第五节  热病证治的进步与寒温学说互补 122
第七章  中西医结合背景下的外感热病学说 125
第一节  中西医论争下的外感热病学说 125
第二节  中西医团结时期的外感热病学说 128
第三节  中西医结合时期的外感热病学说 134
第四节缚住“瘟神”之后 145
附：试论中医基本理论内核的合理性 150

第三节  朱肱等探讨六经实质
朱肱是北宋名医，字翼中，乌程（今浙江吴兴）人。公元1088年中进士，1114年被聘为医学博士，因曾为奉议郎，故人称朱奉议。朱肱深心研究仲景伤寒学术，于1108年，写成《伤寒百问》，阐发仲景《伤寒论》中的证治。又于公元1118年，将《伤寒百问》重加校正，并增加附方，改名为《南阳活人书》，又名《类证活人书》，全书共为20卷，内容丰富，影响深远。
朱肱《类证活人书》提出，仲景伤寒学说的六经即经络说。朱肱《类证活人书》云：“特以伊尹汤液，仲景经络，常人难晓。”“治伤寒先须识经络，不识经络，触途冥行，不知邪气之所在，往往病在太阳，反攻少阴；证是厥阴，乃和少阳。邪气未除，真气受毙。”朱氏强调了六经病和经络的密切关系，有助于人们从整体上把握伤寒病的全过程，有利于探讨伤寒病与脏腑经络之间的关系。朱肱这种认识来源于仲景《伤寒论》中关于六经辨证与经络关系的论述，即关于六经实质的学说。
有关六经实质的问题，众说纷纭，争论不休。为了弄清六经与经络的关系，我们必须实事求是地尊重仲景对经络学说的见解和具体运用。仲景在自序中曾明言“撰用《素问》”，而《素问•热论》即以脏腑经络分类法罗列热病证候，并揭示其传变规律和治疗大法。仲景云：“夫天布五行以运五类，人禀五常以有五脏。经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极。”又说：“客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者经络受邪入脏腑，为内所因也------若人能养慎，不令邪风干忤经络，适中经络，未流传脏腑，即医治之。”从中不难领会，仲景相当重视经络在外感病发病和传变中作用。
《伤寒论》中，仲景处理经络与证候的关系较为灵活，因为伤寒六经病虽有较多的证候与其所属之经络关系密切，但也有一些证候则难以用经络关系予以解释。如太阳病的头痛项强，少阳病的胁下硬满，阳明病的面赤、便结，太阴病的腹满吐下，少阴病的咽痛小便不利，厥阴病的胁满吐逆等等，均与其所属经络脏腑有关；而太阳病之鼻鸣干呕、咳喘，阳明之咽燥、谵语，少阳病之咽干、目眩，少阴病之背恶寒、心下痛、咳而胸满，厥阴病之热利下重、消渴、咽中痛等等，均与其所属的经络脏腑没有直接关系。
一种疾病可以呈现多种症状，分属于多个脏腑经络，而不能整齐划一地归属于某一脏腑经络。当此之时，是信守经络学说而肢解证候，拟或着眼于疾病发展阶段中的有机联系而于“一经病”中论述，这是完全不同的认识方法。何况仲景所论“伤寒”非单一病种的证治，而是将一切外感热病在不同阶段所共有的证候加以归纳；他重视不同阶段病证的有机联系，而不是肢解证候、强求伤寒证候与脏腑经络的一一对应。因此，《伤寒论》才有了不同于《素问•热论》的伤寒六经辨证体系。这正如时贤刘渡舟氏、时振声氏所指出的，“六经”既是伤寒受病之体的病位概念，又有疾病发展的时序先后层次的含义，是整体观与辨证观的统一。
《素问•热论》主张“日传一经”，并提出太阳、阳明、少阳、太阴、少阴、厥阴病证依次传变的学说，仲景接受了这种从整体上把握疾病发展规律的学术特色，故也按六经分篇论述。同时仲景又认为不能拘守这种理论，因为它与临证实际不尽相符，故仲景学说突出辨证论治。在六经病篇中，虽无伤寒传变的系统论述，但仍可见到“日传一经”的学术影响和仲景处处以证候为据的辨证思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也。”“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也。”
仲景在《伤寒例》中，也改进了“日传一经”学说。《伤寒例》云：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛，腰脊强。尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发，以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发，以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发，以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发，以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发，以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。”
《伤寒例》这段论述的理论依据，源自《素问•热论》，但也有不少改动和补充，涵义深远。《热论》云“伤寒一日，巨阳受之”，为限定之词，此则改为“当一二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入府”，因腑病多用攻下法，而脏腑较少有可下之证。将“可泄而已”改为“可下而已”，《热论》用“泄”字，或与其用针灸治法有关，此改为“下”字，则与六经篇中诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证候之前，与仲景重视脉诊的特色也颇为一致。如仲景六经各篇之篇名均为“辨××病脉证治”，其自序云“评脉辨证”，治坏病的法则也是“观其脉证，知犯何逆，随证治之”等等，均为脉在证先，观脉识证。韩祗和《伤寒微旨论》据此发挥说：“凡治杂病，以色为先，以脉为后；治伤寒，以脉为先，以证为后。”《伤寒例》所提出的六经脉证，在宋金元时期受到普遍重视，其作用相当于后世所谓“六经提纲”。庞安常、朱肱、许叔微、郭雍等伤寒名家，悉宗《伤寒例》之说。
然而，过分拘泥六经辨证与经络关系的学说，则易导致牵强附会地理解六经辨证。王安道《医经溯洄集》甚至据经络学说求索伤寒证候，他说：《伤寒论》中，“至若前篇所引《内经》所叙六经病证，除太阳少阴为后篇所有外，其阳明篇无目疼，少阴篇言胸胁满而不言痛，太阴篇无嗌干，厥阴篇无囊缩。若此者，非皆本无也，必有之而脱之耳。”王氏据此推测，得出错简论断，虽似有理，然而过分强调仲景继承《素问》的一面，对仲景师古而不泥经的治学方法，特别是他以六经辨证作为论治一切外感热病大纲的突出贡献，认识不足。
宋金元医家在临证实践中，观察到某些病候归类，与其所属经络不尽相符，或与仲景原论难以合拍，但往往是看作伤寒传入手经，或视为脏腑辨证对六经辨证的补充，没有引起足够的重视，也未能从根本上动摇“六经即经络”学说。庞安常、王好古关于肺主表证，谵语斑疹属心肺热盛的有关论述，皆得之于临证，不拘于仲景六经学说，体现了与后世温病学有渊源关系，也可以说他们是较早用脏腑辨证补充六经辨证的典范。

曹东义 · 发表于 2020-11-2 18:12:52

曹东义发表于 2020-11-2 18:11, |: ?) x) @# s6 ?
曹东义2004年出版《外感热病学史》，其中谈到了这个问题：
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曹东义著

谁说的有道理？
大家不妨各自发表自己的看法，以便澄清和解决这个历史疑案。