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第六章 现代广义温病向广义伤寒回归 外感热病学说发展到明末清初的时候，温病学说日见成熟，温病学著作大量涌现，据北京图书馆和中医研究院在1961年编著的《中医图书联合目录》记载，从明末的第一部温热病学专著《伤暑全书》1623年问世，到公元1949年，温热病学的专著就达276种之多，而从汉代到1949年的伤寒学专著才只有419种。足见温病学勃兴并发，大有后来居上之势。考察其间的发展脉络，可以看出他们都把仲景《伤寒论》当作专门治疗冬季狭义伤寒的著作对待，在否定辛温解表法的同时，也限定了仲景《伤寒论》对外感热病的指导作用。所以，张凤逵《伤暑全书》全力探讨发于夏秋季节的“暑病”；吴又可作《瘟疫论》，满眼都是瘟疫，“求其真伤寒，百无一二”；周杨俊《温热暑疫全书》在吸纳了张凤逵、吴又可的学术主张之后，又将古人所说的温病、热病学说与之合撰在一起，形成了一本包罗宏富的“全书”。凡此，都为“温病四大家”的学说奠立了基础。温病学的迅速发展，不仅在治疗方法上空前丰富，而且在发病季节、证候表现、涵盖病种等几方面，都与广义伤寒难以区分，体现出温病概念古今不同、现代温病概念向广义变化、广义温病向古代广义伤寒的回归。 第一节 明末清初温病学说勃兴并发早在明朝初叶，王安道“呜呼，法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的论点虽然偏激，但它的作用却不能低估。这一学说流行之后，在人们的心目中逐渐形成了一个印象：《伤寒论》的辛温解表法不是不好用，而是没有用到冬季，或者是没有用到北方的冬季；《伤寒论》方，不能治疗春夏秋季节的温热病，仲景的著作专论冬季的伤寒；或者说是仲景治疗温热病的方药在流传过程之中散佚了，或者说是王叔和给整跑了。总之，要治疗温热病，必须另找门路，再辟蹊径。 张凤逵，名鹤腾，字凤逵，颖州（今安徽阜阳）人，进士出身，经过十余年的反复探求，于公元1623年，著成《伤暑全书》，成为温热病学的第一部专著。 张凤逵云：“暑气之毒甚于寒，乃古人专以寒为杀厉之气，而不及暑何也？”他认为，暑期发生的热病，其病情要比寒冬季节的热病病情深重得多，但古人对此没有给予足够的重视，也没有专门的著作，他因此敢于突破旧说，创立新论。他说：“谓古之寒病多而暑病少，今之寒暑并重，而暑为尤剧则可。愚故特列论曰：伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热，若冰炭霄泉之不相及，一水一火，各操其令。治法一热剂，一凉剂，各中其窍，而概以为寒因，不几于执一遗二哉！予俯仰踌躇，万不得已，敢于翻千古之案，以开百世之觉，破迷而拔苦，遂自甘于僭窃云耳 [1]。” 张凤逵的确有不少“开百世之觉”的新见解，为清代的温病学说奠立了基础，也直接影响了其后不久的吴又可，比如他说暑病多于寒病，吴又可则发挥成“求其真伤寒百无一二”；他认为伤寒与暑病的区别，不仅仅是发病季节的不同，而是“一水一火”的差异，这就使温热病不能再与狭义伤寒中风共用一个广义伤寒的帽子了，而是必须另起炉灶，建立另一个与伤寒学说相平行的学术体系。 张凤逵认为伤寒与暑病，在病因证治几方面都有很大的不同，他说：“伤寒伤暑二证，流毒天地，沿袭古今，人率习而不察，据其外证头痛身痛、发热恶寒等证相同，皆混于象，而不审内景，不观乎时，因一名之曰寒，而不知其歧多端，甚不可一率论者。伤寒之伤人也，一二日在肤宜汗，三四日在胸宜吐，五六日在脏宜下，确有定期可据者。若暑则变幻无常，入发难测，不可寻想，彼暴中之激烈，扁鹊不及俪指而投咀，久伏之深毒，长桑不能隔肤而见脏，最为难察而难救。” 张凤逵认为，暑期热病发病之后，可以“不拘表里，不以渐次，不论脏腑”侵害人体，造成种种危重病症。他说：“冒暑蒸毒，从口鼻入者，直中心包络经，先烦闷，后身热，行坐近日，熏烁皮肤肢体者，即时潮热烦渴；入肝则眩晕顽麻；入脾则昏睡不觉；入肺则喘咳痿躄；入肾则消渴；非专主心而别脏无传入也。”可见张凤逵所说的“暑病”，与后世说的“中暑”不同，它既包括后世的中暑，也包括了暑期发生的各种热病。所以，张凤逵说：“中暑归心，神昏卒倒，暑伤肉分，周身烦躁，或如针刺，或有赤肿，盖天气浮于地表，故人气亦浮于肌表也。冒暑入肠胃，腹痛恶心，呕泻。伏暑即冒暑，久而藏伏三焦肠胃之间。热伤气不伤形，旬日莫觉，变出寒热不定，霍乱吐泻，膨胀中满，疟痢烦渴，腹痛下血等。” 暑病包罗着这么多的外感热病，所以张凤逵说：“暑气之毒甚于寒”，“试观寒病至七八日方危，暑病则有危在二三日间者，甚至朝发暮殆，暮发朝殆，尤有顷刻忽作，拯救不及者。如暑风、干霍乱之类。然则暑之杀厉之气，视寒尤甚，彰明较著矣”。“暑证多歧，中热中暍，中内中外，甚者为厥、为风、为癫痫。即发则泄泻、霍乱、干霍乱；积久后发则虐、痢、疮疡，种种病名，约有十余科，皆暑为厉，则暑杀厉之气，视寒不几倍哉！” 张凤逵认为，立夏以后，出现发热恶寒，头痛身痛，吐泻气喘等，尽管“病候与伤寒相似”，也不可用辛温解表之法进行治疗，而只能“按时而施治，据证而急疗，无不应手者”。对于暑病初期的治疗方法，张凤逵认为，应当“治法轻者以五苓散，以利小便，导火下泻而暑自解。或香薷饮，辛散以驱暑毒。木瓜制暑之要药也。或藿香正气散、十味香薷饮之类；重者人参败毒散、桂苓甘露饮、竹叶石膏汤、白虎汤之类；弱者用生脉散、清暑益气汤、补中益气汤等。若不分内外，不论轻重强弱，一概以和解，百发百中，随试随应，则无如六合汤最良矣。” 张凤逵的《伤暑全书》，对其后20年成书的《瘟疫论》，或许产生过一定的影响，比如他所说的暑病多于伤寒、“暑气之毒甚于寒”、“冒暑蒸毒，从口鼻入”、“一概以和解”进行治疗等思想，都与吴又可的有关学说，体现出先后继承的关系。当然，吴又可的《瘟疫论》，在温热病的病因证治方面，都有超出《伤暑全书》的学术见解，上一章我们已经进行过讨论，于此不再重复。 叶天士《三时伏气外感篇》云：“长夏湿令，暑必兼湿，暑伤气分，湿亦伤气，汗则耗气伤阳，胃汁大受劫烁，变病由此甚多，发泄司令，里真自虚。张凤逵云：‘暑病首用辛凉，继用甘寒，再用酸泻酸敛，不必用下。’可称要言不烦矣。”张凤逵的学术成就深受后世赞成，于此可见一斑。 清初喻嘉言对瘟疫的论述，对后世也有很深的影响，林起龙（即林北海）曾于1675年撰著《喻嘉言〈瘟疫论〉序》，介绍喻嘉言的瘟疫学说。喻嘉言以三焦辨证瘟疫病证，治疗上重视解毒的学术主张，深受后世称颂。成书于公元1679年的周扬俊的《温热暑疫全书》，也转载了喻嘉言的瘟疫学说。 周扬俊，字禹载，江苏苏州人。周扬俊认为：“凡病伤寒最重，温热尤烈。伤寒仅在一时，温、热、暑、疫，每发三季，为时既久，病者益多。苟不明其源，溯流不得清也；不辨其类，疗治不得当也。则温、热、暑、疫，皆热证也。”他觉得历代对于温热暑疫病的治疗，没有给予足够的重视，简直是“燎原之下，竟乏清凉一滴 [2]”。他在《温热暑疫全书·自序》中历数了王叔和之后，众多医家的无当：“自晋以来，疑鬼疑蜮，陋沿无已。如崔文行解温，用白术、乌头、细辛、桔梗四味。更加附子，名老君神明散；更加萤火，名务成子萤火丸。热药相投，以火济火，谁其辨诸？”朱肱“圣散子，仍用温热”。张洁古、云歧子、赵嗣真、巢元方、庞安常、李思训、王好古、刘河间、方有执等医家，都被他点名批评。他所赞成的只有仲景、东垣、张凤逵、吴又可、喻嘉言五人。 周扬俊云：“仲景，叔季圣人也，既立方论，复出不尽之藏，纬以膀胱之伤于绝，定人生死，先后合符，了无剩义矣。乃仲景于《伤寒论》中，温热森森，具载黄芩、白虎等汤，是其治也。”他认为人们将仲景黄芩、白虎等清热方药，当作治疗伤寒的专方是不对的。因为这些清热方，既不能发汗解表，也不能泻下攻里。而用之治疗温热病，“苟能引申此义，便可变化不穷。”所以周扬俊在论述温热暑病的时候，都先列仲景有关理论，再阐述自己的认识。 周扬俊说：“东垣不善外感，长于内伤，乃从《内经》悟出冬温、春温二义，诚暗中一大炬”。他在论述温病的时候，引述东垣的话说：温病“何以不言热而言温？以春行温令故也。如李明之所云，冬伤于寒者，冬行温令也。当冬而温，火胜而水亏矣。水既亏，则所胜妄行，土有余也，所生受病，金不足也，所不胜者侮之，火太过也。火土合德，湿热相助，故为温病。然由明之所言，是冬温而感之即病者也，非伏寒也，非变也，不然必无冬温一证也。”在暑病之中，周扬俊转述了李东垣的“暑伤胃气论”。 周扬俊为林北海弟子，当年林北海曾经将张凤逵的《伤暑全书》传授给了周扬俊，对他产生过很深的影响，他说：“漕宪北海林夫子，为一代伟人，医学宗匠。俊立雪程门，三五年间，极蒙提命，因授所刻明计部张凤逵治暑书，申明理蕴，精确不磨，虽有小疵，不掩大德，诚可振聋聩于千古也。”周扬俊的《温热暑疫全书》关于暑病的证候治疗，多引用张凤逵的《伤暑全书》的有关内容。 周扬俊对于喻嘉言关于瘟疫的论述，大加赞赏，尤其是对喻嘉言所提出的三焦辨证，评价甚高。他说：“后世治疫之法，未有定见。如嘉言‘上焦如雾，升逐解毒；中焦如沤，疏逐解毒；下焦如渎，决逐解毒。俟其营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋暗长于未尽之时。’此固不易之论也。”但进一步深入研究，则发现喻嘉言的学说，来源于吴又可的《瘟疫论》。周扬俊在关于瘟疫的论述中，较多地继承了吴又可的学说。 周扬俊对前人的学说，有继承也有扬弃，比如他对于发于春季的温病，就提出了不同于喻嘉言的认识：温病“所伤者寒也，所病者温也，所伏者少阴也，所发者少阳也。故病必有阳而无阴，药必用寒而远热，黄芩汤其主治也。则嘉言之论温，有阴有阳，如伤寒三阴经可用辛热者。予曰：否、否！不然也”。周扬俊这样认为是有其理论依据的，所以他说：“冬伤于寒，春必病温，是言所感者本寒也。王叔和云：‘从立春节后其中无暴大寒，又不冰雪，有人壮热为病者，此属春时阳气发外，冬时伏寒，变为温病。’此亦明言寒也，‘变’字大妙。嘉言以为非，予独以为确。”喻嘉言坚持错简学说，对王叔和持有偏见，当然也就不会肯定王叔和的创见，周扬俊并不因人废言，所以其说能超越前人。 周扬俊对于冬温病机的解释，也能发前人所未发，他说：“冬为藏精之时，惟逆冬气，遂使少阴之经气不闭，复遭非时之暖，致令开泄，忽然严寒骤返，不免受伤。故受伤者，仍是寒邪也。”春天发病的温病，仲景云其“发热而渴，不恶寒者为温病”，周扬俊解释说：“曰不恶寒，明无表症也。则其热自内出，无外邪郁之也。” 周扬俊直指前人的过失，也不是为了标新立异，他说：“愚性甚拙，何敢好议先贤，但以为必如此，方与冬温两不相阻，且与仲景论温热，必推本始，动曰伤寒之旨无悖云耳”。的确，王安道、陶华、周扬俊等医家大都遵循仲景关于温病初期“不恶寒”的观点，这种情况不久就发生了改变，到了所谓“温病四大家”出现的时候，仲景的温病定义便不再具有约束力了。对于发于夏季的热病，周扬俊也注意尊重仲景的学说，他说：“热病皆伤寒伏邪也，至发则但热矣。乃仲景仍以伤寒揭之者，所谓‘乐，乐其所自生’，《礼》不忘其本也”。 在温病四大家之前，较有影响的温病学著作，还有成书于公元1675年的《痧胀玉衡》和成书于1722年的《瘟疫明辨》。 郭志邃，字右陶，槜李人，即今浙江嘉兴县人。他有感于“时行痧胀，被祸不少”，虽然“此非昔人无是疾，今人始有是疾，”但是自古至今，却没有专门论述痧胀的著作，他因此于公元1675年著成《痧胀玉衡》一书。 郭志邃所说的痧胀，是一类起病很急的病症，如果不及时救治，往往使人丧命。痧胀可以伴有发热，也可以不发热，多由外感引发，或发于表，或中于里。尽管“痧之为病，种种不同，难以枚举”，但是它们治疗时都需要刮痧或刺青筋放痧，所以被命名为“痧胀”。 郭志邃云：“痧之初发，必从外感。感于肌表，人不自知，则入于半表半里，”“痧感于半表半里，人不自知，则入于里。”痧胀可以侵犯太阳、少阳、阳明、太阴、少阴、厥阴六经。郭志邃分别指出它们的症状和治疗方药。他说：“盖痧者，热毒也”。“痧者，天地间之厉气也。入于气分，则毒中于气而作肿作胀；入于血分，则毒中于血而为蓄、为瘀。凡遇食积、痰火，气血即因之阻滞，结聚而不散，此痧之所以可畏也。 [3]”郭志邃注重痧证气分、血分症特点的论述，为叶天士卫气营血辨证，提供了借鉴。 郭志邃云：“治痧当辨身凉身热，盖身凉者、内热者，宜攻其里；表热者，宜透其肌”；“痧有实而无虚”，“盖其有余者，非有余于本原，乃有余于痧毒也”；“故痧发不论虚实，驱毒在所当先，温补必于收后，此痧之所以有实而无虚也。” 结合现代医学的知识，可以看出郭志邃所说的痧胀，既包括了现代的传染性疾病、感染性疾病，也包括了心脑血管疾病和急腹症等，所有属于危证急症患者。他所说的刮痧放痧，现在还是中医药治疗急症的一种措施，仍有其顽强的生命力。 戴天章，字麟郊，号北山，上元（今江苏江宁）人，清代名医。他对吴又可的《瘟疫论》十分推崇，有感于“时贤有未见，而不用其法；或虽见其书，而不能信”，甚至有的医家，“口诵其书，啧啧称道，而对症施方，仍多不用其法。口则曰此时症也，而手则仍用伤寒之方，拘伤寒之方者，比比皆然。愚揣其情，必非知而不用也，知其名而未得其辨症之法耳。”他因此在1722年撰成《广瘟疫论》，从气、色、舌、神、脉几方面，论述瘟疫与伤寒的不同。此后《广瘟疫论》被人翻刻时，又被改名为《瘟疫明辨》。二书名字虽异，内容却完全相同。 戴天章自序云：“瘟疫一症，历代明哲，俱有成方，如仲景有大青龙汤、阳旦汤、越婢汤、黄芩汤、白虎汤、大小柴胡汤、三承气汤、麻黄升麻汤诸条。列瘟疫之见证，为汗法、下法、和法、双解法，轻重深浅，纤毫具备。特散见于诸经条中，而未尝直指其名为瘟疫，非不欲明言也，其书本伤寒立论，而互为区别之书，非专论瘟疫之书。且上古文辞简易，详于辨症，而不详于立名。欲人从症上细辨，则不必名上区别，而无混治之失。 [4]” 戴氏的自序可以说明下面的几个问题，首先他认为仲景《伤寒论》中既有许多治疗瘟疫的方药，也有治疗瘟疫的法则，这一点与吴又可有明显区别；强调仲景《伤寒论》乃是辨证论治之书，书中并不细别何为瘟疫、何为伤寒，从而避免了吴又可既云伤寒瘟疫有天壤之别，却又借用仲景清下方药的自相矛盾的做法；他受王安道学说的影响，也云仲景方只为即病伤寒设，所以，不仅与仲景重症不重名的前一说法自相矛盾，而且也是他强行区分伤寒与瘟疫，留下许多人为划线痕迹的原因所在。但是，戴天章《广瘟疫论》中的许多创见，为后世温病学奠立了基础。 戴天章“辨时行疫疠与风寒异气”云：“风主疏泄，寒主凝泣，二气虽有不同，然皆冷而不热，其中人也，郁而不宣，方其初受在表，均宜温散，麻黄汤、桂枝汤、芎苏、十神、神术等方，皆散寒之剂，非解热之剂。时行之气，属湿温二气合成，热而不冷，其中人也，立蒸而腐败，方其初传在表，既宜辛凉，大青龙汤、六神通解散、九味羌活汤、葳蕤汤、大羌活汤、人参败毒散，皆解热之剂，非散寒之剂也。”戴天章指出伤寒与温热时气的不同，首先是辛温与辛凉解表的截然相反，这为后世温病学的辛凉解表学说开了先声。 戴天章较早地提出了伤寒“汗不厌早，下不厌迟”与时行疫疠“下不厌早，汗不厌迟”的学说；他认为“时症从口鼻而入，先中中焦，后变九传”；“时疫与疟病，不相甚远：疫乃湿温二气合病，疟乃风寒暑湿四气合病，其邪气之杂而不纯相类。” 戴天章认为：“疫热以出表为轻，入里为重，在浅为轻，入深为重。”所以他主张，治疗时应该首先区分表里证，他说：“疫邪见症，千变万化，然总不出表里二者。但表证中有里邪，里症中有表邪，则又不可不细察也。故列证分表里以尽其常，又细辨以尽其变，使人一目了然，胸有定见，少救横夭于万一耳。” 戴天章关于瘟疫病的发病与传变的学说，深受吴又可的影响，他说：“瘟疫传经，与风寒不同。风寒从表入里，故必从太阳而阳明，而少阳，而入胃。若温疫则邪从中道而出表入里，惟视人何经本气之强弱为传变。故吴又可曰：疫邪有先表后里者，有先里后表者，有但表不里者，有但里不表者，有表胜于里者，有里胜于表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，此为九传。” 关于表里证的划分，吴又可并没有具体述说，戴天章提出了他自己的划分标准，他说：“愚按所谓表者，发热恶寒，头痛头眩，项强背痛，腰痛，腿膝足胫酸痛，自汗无汗，及头肿面肿，耳目赤肿，项肿，发斑发疹，皆是。所谓里者，渴呕胸满，腹满腹痛，胁满胁痛，大便不通，大便泄泻，小便黄赤涩痛，及烦躁谵妄，沉昏舌燥，舌卷舌强，口咽赤烂皆是。”戴天章将发黄、斑疹、面肿等都算作表证的指征，与后世温病学有明显的区别，反映出戴天章的温热病学说还不够成熟。 清代温病学成就最为突出的医家，号称“温病四大家”：叶桂、薛雪、吴瑭、王士雄。温病四大家之中，又以发明卫气营血辨证的叶桂和提倡温病三焦辨证的吴鞠通最有代表性。 叶桂（1667—1746年），字天士，号香岩，江苏吴县人。叶天士世医出身，三十岁时就闻名大江南北，长于治疗温热病，首倡卫气营血辨证，代表著作为《温热论》（又名《外感温热篇》）、《三时伏气外感篇》、《临证指南医案》。这些著作，大多是他晚年讲述的医学理论与经验，而后由其弟子门人整理而成。 奠立卫气营血辨证基础的《温热论》，相传是叶天士游洞庭山时，由随行于舟中的门人顾景文记录而成。其后分别由华岫云、唐大烈将这一文稿传出于世，分别见于《临证指南医案》（1766）和《吴医汇讲》（1792）。《温热论》记录了叶氏对温热病论述的精华部分，重点分析温邪的传变规律，温热病的病理和治法，创立卫、气、营、血的辨证体系，介绍温热病察舌、验齿和观察斑疹的诊法等内容，其中的一些学术见解直到现在仍为临床医家所重视。 叶天士在《温热论》中将卫气营血辨证概括为：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”可见，卫气营血辨证是一种描述温热病，由浅入深，由轻而重的辨证规律的，对后人影响很深。 薛雪（1681~1770）清代著名医家。字生白，号一瓢。江苏苏州人。因母多病而究心医学，博览群书，精于医术，比叶天士小十余岁，而与叶天士齐名，二人常常互相抨击，叶天士将自己的书屋命名为“踏雪斋”，薛生白就将自己的居室起名为“扫叶山庄”。薛氏长于辨治温热病，但他与华佗一样不屑以医名世（见袁枚《与薛寿鱼书》），故少著书。一般认为《湿热条辨》一书为薛氏之作，也有医家（如王孟英）认为尚难确定。该书对湿热之辨证论治有进一步发挥，丰富并充实了温热学的内容。此书专论湿热病证，共35条，每条均有薛氏自注。这种“自为经传”的写作法，被吴鞠通《温病条辨》所继承。薛生白《湿热条辨》重点辨析湿热受病的原理、临床表现及治疗，指出湿热邪气多在阳明、太阴两经表里相传。其立论和治法为后世所宗。清代医家章虚谷曾为之作注，王孟英将其辑入《温热经纬》卷四之中，并取名为《湿热病篇》。 吴瑭（1758~1836）字鞠通，江苏淮阴人。也是温病学派主要代表人物之一。其受吴又可，特别是叶天士著述的影响和启发，重视温病证治，因而对之深入研究，学习前人的长处，结合自身实践经验和体会，于1798年撰成《温病条辨》一书，提出温热病三焦辨证的理论，认为外感热病“始上焦，终下焦”。阐述清热养阴等治疗方法，并拟订了许多治疗温病的方剂，多有较高的治疗效果，为后世医家所喜用。其书以三焦为纲，以各种温病证候为目，逐条加以论述，自为经传，颇切实用，使温病学说更趋于系统和完整，对温病学的发展有很大贡献和影响。 王士雄（1808~1866）字孟英，浙江钱塘人，曾迁居杭州、上海。对温病的证治和理论有独到见解，为我国近代较有影响的温病学家之一，对霍乱的辨证论治积累了丰富经验。著有《温热经纬》、《霍乱论》等。 《温热经纬》五卷，王孟英撰于1852年。卷1~2摘录《内经》、《伤寒杂病论》中有关温热病的论述，并引述前人的注文以阐明一些温热病病原、证候及治法；卷3~4采辑叶天士、陈平伯、薛生白、余师愚等研究温热病、湿热病、疫病的心得。将温热病的病证按叶天士分为卫、气、营、血四个阶段进行归类，用以具体说明热性病的发展规律；末卷为温热病方论，共选113方。总之，全书“以轩歧仲景之文为经，叶薛诸家之辩为纬”（见本书自序），故名《温热经纬》。其书参考各家有关著述，并有较多的个人见解，是一部较有影响的温热病专著。 在清代比较有影响的温病学著作，还有著成于公元1784年的杨栗山著《伤寒温疫条辨》6卷，其中以升降散为代表的治疗温病的方剂，对后世影响很大。1785年的刘奎著《松峰说疫》，广集前人治疗瘟疫的方药，以及刮痧治法，倡导八法统治瘟疫，自成一家。1794年余师愚著成的《疫疹一得》，因善用石膏，创制“清瘟败毒饮”而称誉医林。所有这些温病学著作的大量涌现，充分说明清代温病学的崛起与成熟。 第二节 清代温病不取仲景定义张仲景对温病的认识，来源于《素问》和《难经》，又有自己的独特观点。汉代以前，古人对温病的认识可能已有很久的历史，长沙马王堆汉墓帛书《导引图》之中已经有“引温病”的导引方法，但具体学说不详；《素问·生气通天论》《素问·阴阳应象大论》的“冬伤于寒，春必病温”的学说，和《素问·金匮真言论》“其藏于精者，春不病温”的论述，将温病的发病季节限定在春季，发病的病因在于冬季的伤寒；而《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，”则认为春末夏初的外感热病也属于温病，而不是一入夏季就叫热病，这一观点后世很少有人继承。这既反映了《素问》温病学说不是出于一个人或出于一个学术流派，也说明温病与热病的区别，只是发热程度有所差别，而不是两种病症有根本不同的特征。 将温热病总称为“伤寒”的是《难经·五十八难》，广义伤寒学说由此建起来。《难经·五十八难》云：“伤寒有几？其脉有变不？然：伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”此广义伤寒学说提出之后，深受后世医家的推崇，仲景、华佗都尊此学说，不再称热病或温病，而是直接叫“伤寒”。《难经·四十九难》云：“何以知伤寒得之？然：当谵言妄语。-----其病身热，洒洒恶寒，甚则咳喘，其脉浮大而涩”。我们可以看出，其中所概括的伤寒的证候也决不是狭义的伤寒，其中所说伤寒的脉象和伤寒恶寒、咳喘的证候，不仅补充了《素问·热论》的不足，也对仲景《伤寒论》产生了很大的影响。 仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是发热恶寒、头项强痛、脉浮等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条作注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说，人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。 “恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况作了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。 对于温病的治疗，仲景并没有明言，《伤寒论》虽然受《素问·热论》“日传一经”的影响，但是更重视辨证论治，笔者坚信仲景决不会用麻黄汤、桂枝汤去治疗“不恶寒”的里热外发型的温病；而且仲景见到“发热而渴”或是“壮热为病”的温病，其白虎汤、竹叶石膏汤、黄芩汤、大小柴胡汤等加减使用也势所必然。 清代温病学家在前人有关认识的基础上，对仲景关于温病的定义进行了很大程度的修改，只在“伏气温病”项下，保留仲景关于温病的思想。 首先，关于温病的名称，清代温病学家认为除了冬季的伤寒之外，四时皆有热病，它们总称温病而不是总称伤寒或广义伤寒。其中最具代表性的观点是吴鞠通的《温病条辨》，其上焦篇云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想 [5]。 吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点，与叶天士《温热论》所说如出一辙。 叶天士《温热论》云：温病“辨卫气营血虽与伤寒同，若论治法则与伤寒大异也。”其实，事实上仲景伤寒与后世温病的区别，并不是象叶天士所说的那样水火不容。叶天士的卫气营血辨证，与仲景伤寒的六经辨证大致相似，都是表述外感热病由表入里、自轻而重的发展规律。所不同的是它们的治疗方法，尤其是表证的治疗方法表现为辛温与辛凉。当然，这种区别的形成，经历了一千多年的不懈探索。 吴鞠通提出温病的三焦辨证方法，认为温病之邪由上而下，从肺心所居的上焦，逐渐发展到脾胃所居的中焦，最后深入到肝肾所在的下焦。他说：“凡病温者，始于上焦，在手太阴”。他的这一论点，曾受到王孟英、叶霖等温病学家的激烈批评。 王孟英云：“嘻！岂其（吴鞠通）未读《内经》耶。伏气为病，自内而发，惟冬春风温、夏暍、秋燥，皆始于上焦。若此等界限不清，而强欲划界以限病，未免动手即错矣。夫温热犯三焦者，非谓病必上焦始，而渐及于中下也。伏气自内而发，则病起于下者有之；胃为藏垢纳污之所，湿温疫毒，病起于中者有之；暑邪挟湿者，亦犯中焦；又暑属火，而心为火藏，同气相求，邪极易犯，虽始上焦，亦不能必其在手太阴一经也”。 叶霖（叶子雨）也云：“此节言‘凡病温者，始于上焦，在手太阴’，赅第一节之九种温病，皆当从手太阴治。真属医道罪人。姑不论温疫、温毒、温疟、湿温等证，伏气各有不同，即春日温热，冬至之后之阳热伏藏少阴，岂手太阴上焦表药可治？所以必主以葱豉汤者，豆豉能起发肾气，俾少阴伏邪从皮毛汗解，由肾达肺，非翘、薄、芥、桔清肃上焦所能解。然而豆豉虽能起发肾中伏邪，非假葱之力升提，童子小便之咸降，上下分消，不中为功。鞠通不能明伏气为何气，加豆豉于银翘散中，其实无用。近世不明制方之义，用葱豉而不用童便，云畏其补阴，更有用豉而去葱，谓是上焦表剂者，此等不识医理，妄自立方之庸工，皆鞠通有以教之也。” 由上述两位医家的论述可见，外感热病种类繁多，其发病之时或由外发，或由内起；或起于中焦，或出于下焦。若想用六经辨证或三焦辨证，限定它们的发病过程，或者限定它们的传变途径，都是很难的，临床上也是未必如此变化的。到目前为止，我们能够预测的外感病的发展趋势，大多数都遵循从表入里、由轻而重，或自上而下的总的趋势，这只是一个很粗略的规律，任何企图强化或神化这种变化规律的做法，都不可避免地存在着不够全面的缺陷。 吴鞠通在中焦篇，进一步提出了“温病由口鼻而入，鼻气通于肺----始上焦，终下焦”的说法，遭到王士雄更为猛烈的抨击。 王孟英云：“（吴鞠通）自注云：‘肺病逆传，则为心包。上焦失治，则传中焦。始上焦，终下焦’。嘻！是鞠通排定路径，必欲温热病导其道而行也。有是理乎？！彼犯肺之邪，若不外解，原以下传于胃为顺，故往往上焦未罢已及中焦。惟其不能下行为顺，是以内陷膻中为逆传。章虚谷亦昧此义，乃云火本克金，而肺邪反传于包络，故曰逆。夫从所胜来者为微邪，胡可反以为逆？岂二公皆未读《难经》耶！其不始于上焦者，更无论矣。” [6]关于温病的发病季节和发病方式，宋代朱肱、郭壅已有春季新感温病之论，清代温病学也继承前人新感温病学说，并认为四季皆有新感温病。 叶天士《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。” 从上述引文中可以看出，叶天士所说的卫分证，就是需要发汗解表的表证，也就是张仲景所说的太阳病，只是治疗方法上有所不同，表现为辛温与辛凉的区别，这也是清以前前医家反复指明了的观点。叶天士云：“盖伤寒之邪留恋在表，然后化热入里；温邪则热变最速，未传心包，邪尚在肺，肺主气其合皮毛，故云在表。”在叶天士的眼里，伤寒与温病都是由表入里，其传变过程是相同的；而不是仲景所说的伤寒与温病，一为由表入里，一为由里出表。叶天士认为“温邪则热变最速”，需要“热变”的温邪，与能够“化热”的寒邪，都存在需要入里、升温化热的问题，只是升得速度有所不同罢了；而不是仲景所说的伤寒之邪，初病在表，然后化热入里，温病之邪，早已在体内蛰伏多时，发作之际就壮热烦渴，无须发汗解表。 叶天士云：“在表初用辛凉轻剂，”轻清解表，的确是温病学的代表思想，吴鞠通将其概括为：“治上焦如羽，非轻不举”。如前所述，经过宋金元明历代医家的检验，辛温解表难用的问题，已逐渐被人们所公认，辛凉解表从创立之后日益深入人心 [7]。在清代，医家治疗外感热病，弃辛温用辛凉已成定局。然而，最为著名的温病学家吴鞠通，却在他的《温病条辨》之中，将桂枝汤列为第一方，招致后人十分猛烈地批评。 吴鞠通云：“太阴风温、温热、温疫、冬温，初起恶寒者，桂枝汤主之。”王孟英批评说：“夫鞠通既宗叶氏，当详考叶氏论案以立言。如《指南·温热门》第三案云：‘温邪上受，内入乎肺，肺主周身之气，气窒不化，外寒似战栗，其温邪内郁必从热化’；《指南·风温门》第五案云：‘风温入肺，气不肯降，形寒内热，乃郁之象，’用药皆是辛凉轻剂。至《幼科要略》，论三时伏气外感，尤为详备。于春温证，因外邪引动伏热者，必先辛凉以解新邪，自注用葱豉汤。垂训昭然，何甘违悖。意欲绍述仲圣乎？则祖上之门楣，不可夸为自已之阀阅也。在泾先生云：‘温病伏寒变热，少阴之精已被劫夺，虽有新旧合邪，不可更用桂枝汤助热而绝其本也。’岂吴氏皆未之闻乎？” 吴鞠通用桂枝汤治疗有恶寒表证的温病，应当是来自于临床经验，而不会是单纯的尊崇仲景。这就给我们以下启示：有恶寒表证的外感热病，可以用辛温解表，以取暂时之效；如果否认辛温解表具有实用性，就全盘否定了仲景《伤寒论》的历史功绩；从温病可以暂用辛温解表取效，可以认为有恶寒表证的温病，与仲景所说的伤寒是一类相同的病症；广义温病既然多数从恶寒表证起病，那么，广义温病所包括的病症，实际上是向仲景所说的广义伤寒进行回归。温病学家这样因其实，而易其名的做法，实在是怕获离经叛道的罪名，又不得不面对临床实际的委曲求全的“变法”。 吴鞠通不仅用辛温解表的桂枝汤，治疗有恶寒表证的温病，而且认为仲景所说的温病“发热而渴，不恶寒”，未必皆然。他说：“仲景所云（温病）不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文质简，且对太阳中风热时，亦恶风寒言之，故不暇详耳。”吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点，实际上是不承认温病有里热外发的类型，不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁，就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献，既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的，也无法理解仲景是怎样治疗温病的。 叶子雨（叶霖）云：“窥鞠通立言之意，以仲景原文，但恶热不恶寒而渴者，名曰温病。而用桂枝，则仲景是自矛盾。渠所立之银翘散，又引《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，更著仲景用桂枝之汤，不达经旨，却又处处为仲景原用桂枝不错，深文曲意，不斥仲景之非，乃大斥仲景之非也。世之观此书者，有不谓鞠通学识远驾乎仲景以上者几希，售奸欺世，莫此为极！或言用桂枝治温，本出喻嘉言之荒谬，鞠通沿袭其讹，若然何以首节又讥西昌不能脱却伤寒圈子，其不以西昌为然可证。诛心之论，讵容代原？嗟乎，仲景伤寒原文，桂枝之禁谨严，而叔和有‘桂枝下咽。阳盛则毙’之戒。但温病内藏伏热，由里达外，故发热不恶寒。若因外寒抑遏，用麻黄以石膏监制尚可，若误与桂枝，未有不死者。”叶子雨言辞虽然激烈，却颇能阐明仲景《伤寒论》中关于伤寒与温病的关系，又能切中吴鞠通错误观点的要害。 薛生白《湿热病篇》也认为湿热证是有表证的外感病，他说：“湿热证，始恶寒，后但热不寒，汗出胸痞，舌白，口渴不引饮”。 余师愚《疫病篇》云：“疫证初起，有似伤寒太阳、阳明证者”。也说明瘟疫可以从表起病。他在“论治疫”之中说：“（吴）又可辨疫甚析，如头痛发热恶寒，不可认为伤寒表证，强发其汗，徒伤表气；热不退又不可下，徒伤胃气。斯语已得奥妙，奈何以疫气从口鼻而入，不传于胃而传于膜原，此论似有语病。至用达原饮、三消、诸承气犹有附会表里之意。”吴又可《瘟疫论》对有恶风寒的温热病，主张不用辛温解表，确有见地，但他将瘟疫分表里论治，并非附会仲景《伤寒论》，而是一切热病都不能越出表里的分界之外。因此，叶天士《温热论》虽倡导用卫气营血辨证，也不否认温热病有表里证，叶天士说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。” 由上述论述不难看出，清代温病学家关于温病的定义，基本上不取仲景的观点，都认为温病大多是从表起病，逐渐深传入里，而不是里热外发；温病可以发于四季的任何季节，而不局限于春季；温病的概念可以包罗很多外感热病，而不仅仅是春季的伏气温病一种；因为大多温病初起有表证，所以必须发汗解表，而不是仲景所做的直清里热。 第三节 寒温论争的关键在于解表 历代倡导不可以伤寒法治疗温病的医家之中，最为有名的就是明初王履（王安道）。王履在《医经溯洄集》中提出“法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的“著名论断”，虽然出言不确，但却将此前用辛温解表治疗外感热病的通行做法，置于极为不利的地位，极大地限制了辛温解表方法的运用。但是，王履对于仲景关于伤寒里热证的治疗方法，未能提出反对意见。 王履《医经溯洄集》“伤寒温病热病说”云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也”。按王履的理解，仲景所说的温病、热病是没有表证的，“不渴而恶寒者，非温、热病矣”。所以，王履说：“伤寒即发天令寒冷之时，而寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之，此仲景桂枝、麻黄等汤之所以必用也；温病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之，此仲景桂枝、麻黄等汤，独治外者之所以不可用，而后人所处水解散、大黄汤、千金汤、防风通圣散之类，兼治内外者之所以可用也。” 王履上述论述有几点误解了“仲景立法本意”：首先，仲景所说的温病热病是没有表证的，没有表证就没有使用麻黄汤、桂枝汤的指征，也就是说，仲景是不会用麻黄汤、桂枝汤治疗他所说的温病热病的；温病热病既然是里热外发，那么，《伤寒论》中的许多清热泻火的方剂是可以加减使用的，后世温病学家如吴鞠通的《温病条辨》就广泛地吸收了柴胡、白虎、承气、黄芩等汤；因此，可以说麻黄汤、桂枝汤，仅仅是仲景治疗外感热病表证的两个方剂，而不是“仲景方”的全部，仲景方并不是“独治外者”；仲景清里泻热的的许多方药不仅可以治疗伤寒，而且可以治疗温病热病，王履所持仲景方“不兼为不即病之温暑设”之论，以偏概全，立论不当；仲景时代没有辛凉解表的法则与方药，但他并没有提出“非辛甘温之剂，不足以散之”，而是一贯持慎汗解表的态度，倡导辛温解表不是“仲景本意”。 王履虽然自知理亏，却强词夺理：“或者知一不知二，故谓仲景发表药，今不可用，而攻里之药，乃可用，呜呼！其可用不可用之理，果何在哉？若能辨其因，正其名，察其形，治法其有不当者乎？彼时行不正之气所作，及重感异气而变者，则又当观其何时何气，参酌伤寒、温热病之法，损益而治之，尤不可例以仲景即病伤寒药通治也。” “今人虽以治伤寒法治温、暑，亦不过借用耳，非仲景立法之本意也。”王履以他所掌握的所谓的“仲景心法”，必欲人们接受他的仲景方“不兼为不即病之温暑设”而后快。 综观外感热病的发展的历史，仲景之前是没有辛凉解表治疗方法的，这可以从以下几方面得出这一结论： 首先，在理论上，《素问·热论》认为“今夫热病者，皆伤寒之类也”，“人之伤于寒也，则为病热”，把外感热病的病因归结为感受寒邪所致。《难经》也认为“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”由此形成的广义伤寒学说，长期指导着中医临床治疗。《素问·热论》认为，“人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死。”在治疗上主张“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泻而已”。《素问·生气通天论》认为：“体若燔炭，汗出而散”，也指出了用发汗的方法治疗外感表证，而发汗除了可以用针刺和摩膏之外，主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热，攻里不远寒”，“发不远热，无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热，下利故用寒不远寒”。“故发汗者，虽热生病夏月，及差亦用热药以发之。 [8]”由此可见，秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。 在发掘出土的汉代的武威、居延医简中，存有两个较完整的治疗伤寒的药方，均用附子、桂、细辛、乌喙、术等热性药组成，其中“伤寒四物”方的后面注明“解不出汗”，可见“伤寒四物”方无疑是一首解表方药。 《神农本草经》所收载的药物，虽然有许多可以用于外感热病的治疗，但是书中明确标示治疗伤寒、中风的药物只有十多味，而明确注明可以发汗解表者，仅有乌喙、麻黄、葱实三味，皆为温热之品。 敦皇卷子陶弘景《辅行诀脏腑用药法式》中，转引伊尹《汤液经》的方药，也是用辛温解表方药治疗外感热病，张仲景《伤寒杂病论》所用的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，皆出于其中。张仲景撰写《伤寒杂病论》时，“勤求古训，博采众方”，吸收了《素问·热论》和《难经》的广义伤寒学说，其中“体若燔炭，汗出而散”；“发表不远热，攻里不远寒”；“发不远热，无犯温凉”等思想，无疑对其产生了深远的影响。伊尹《汤液经》治疗外感热病的麻黄汤、桂枝汤等著名辛温解表方药，也被他吸收进《伤寒杂病论》中。尽管如此，张仲景《伤寒杂病论》在使用麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药时，表现出了极为谨慎的思想。 《伤寒杂病论》用辛温解表方药治疗表证时，只提到“当解表”、“当发汗”，从不提“当散寒”“当辛温”；对用辛温解表方药治疗表证，严立禁忌症和适应症，法度森严；除阴虚血伤、酒客阳虚诸证忌用发汗之外，还嘱以少量多次服用。服药后要温覆取汗，啜热稀粥以助药力，而不肯多用热药；并示意“取微似汗出”，中病即止，不必尽剂，恐伤阳耗阴变生它证；详细论述过汗、误汗所导致的各种变证、坏病，凡温针、火劫取汗，皆视为误治----。由此可见，张仲景处于当时的历史环境下，对用辛温解表方药发汗治疗表证，是十分谨慎的。辛温解表方药发汗治疗表证有效，但其法度不易掌握，一有偏失，便成弊端。所以，晋唐以降寻求更安全、更有效的解表方药的医家也不在少数。 晋唐时期，除继承前代用辛温解表方药治疗表证的经验之外，也创制了许多新的解表方药，其中也有一些辛凉解表方药，尽管当时还没有在理论上提出“辛凉解表”的法则。在剂型方面除继承前代汤剂之外，发展了以丸、散、膏、丹、薰洗等取汗的解表方法。 晋代葛洪所著《肘后方》，收载了很多以单味为主的发汗解表的小方，其中不乏辛凉解表方药，《肘后方》云：“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之者，若初觉头痛肉热，脉洪起，一二日，便作葱豉汤，----顿服取汗。不汗，复更作，加葛根二两、升麻三两----必得汗；若不汗，更加麻黄二两。”这种以偏重于辛凉解表方药普治外感表证的经验，得到后世的重视，影响较深。 《千金要方》和《外台秘要》所收集的解表方药虽多，但多是寒性药与热性药所组成的方剂错杂陈列，也不分经用药。既有古代方剂所常用的乌喙、附子、肉桂、细辛等热性药物组成的方剂，也有张仲景所习用的麻黄汤、桂枝汤，还有新创制的解肌汤、葳蕤汤等辛凉解表方剂，对后世有一定影响。 孙思邈晚年著《千金翼方》时，对张仲景辛温解表方药十分推崇，反对以寒凉药物治伤寒，他说“伤寒热病，自古有之，名贤俊哲多所防御，至于仲景特有神功，寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”孙氏所谓以冷物治伤寒“百无一效”的病症，应当为外感表证，因为若为伤寒入里，即应化热为热证，里热炽盛之时，以“大青、知母等诸冷物投之”，不会“百无一效”。孙氏的论述不分表证里证，笼统地反对以寒凉药物治疗伤寒热病，对《伤寒论》虽尊崇有加，但不免有以偏概全之嫌。他说：“夫寻（《伤寒论》）方之大意不过三种：一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法。”他这样理解仲景之书，难怪宋臣林亿谓其“不能修明之”。 张仲景《伤寒杂病论》虽然是外感热病治疗上的里程碑，但在唐代之前流传不广，孙思邈称之为“江南诸师秘仲景方不传”。 张仲景《伤寒杂病论》，经过晋唐若隐若现的流传，到宋代出现了空前繁荣的局面，涌现出大量的伤寒学家和许多著名的伤寒著作。在深入学习和验证伤寒学说的同时，对使用辛温解表不当所造成的坏病、变证，有了更为深刻的认识，提出了许多新的学说和方法，为辛凉解表法的创立奠立了基础。 北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常、朱肱继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。 金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。 明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《瘟疫论》，专门阐发瘟疫证治，反对以伤寒辛温解表法治疗瘟疫。但他与王履一样，也承认仲景清泻里热的方药是有效的。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道的自相矛盾有些相同。 清初的伤寒学家如喻嘉言、汪友苓等，也强调不可用麻黄汤、桂枝汤治疗温病。到温病学学说成熟之后，便把辛凉解表作为外感热病表证的基本治法。吴鞠通所创制的银翘散、桑菊饮等辛凉解表方药，至今仍十分盛行。 在强调辛凉解表方药解表法优点的同时，温病学家也没有忘记外感热病初期病邪在表，用药不可过用寒凉，否则寒凉之气使毛窍闭塞，而致“表闭不解”，病亦不去。恰如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”。叶天士云：“在卫汗之可也，到气才可清气”。章虚谷注云：“邪在卫分，汗之宜辛平表散，不可用凉。清气热不可寒滞，反使邪不外达而内闭，则病重矣。”吴鞠通《温病条辩》将桂枝汤列为第一方，虽遭后世之讥，但其立方当有临床依据。 通过上述论述，不难看出，在张仲景《伤寒杂病论》之前，以温热药治疗广义伤寒表证的治疗方法，十分普遍。仲景虽然将麻黄汤、桂枝汤作为基本解表方剂，但在具体运用上十分谨慎，对各种误汗后变证的治疗尤为独到，《伤寒杂病论》甚至被后世誉为补偏救弊之书。晋唐时期虽已有辛凉解表方药，但既无理论认识，也往往药不分经，寒热杂陈。宋金元时期对辛温发汗易致变证，造成弊害的认识较深，诸医学名家纷纷著述立说，辩辛温发汗之难用，倡辛凉解表之易施，影响深远。明清温热病学家将辛凉解表作为基本法则，但也认为外感热病表证初期不可过用寒凉药物，否则表闭不解，病也不除。然而，辛凉比辛温易使，少有变证。辛凉解表法的创立，经历了漫长的历史时期，是几代医家的反复探索。所以说，从辛温发汗到辛凉解表的发展历程，体现了外感热病表证治法的进步，也反映出古今医家对外感热病认识的不断深入和古今温病概念的变迁。 第四节 伤于寒与感于温病因说的优劣古人对于外感热病病因的认识，汉代之前都主张温热病是伤于寒邪。前面我们说过《素问》热病、仲景伤寒、曹植疫气，其实是一物而三象，不是三类不同的病症，是古人在认识取向上的不同侧重点造成的。也就是说，《素问》重视外感热病的发热症状，仲景重视外感热病的得病原因，曹植看重外感热病的流行性危害，因此才有了三种不同的名称。张凤逵《伤暑全书》将夏季的温热病，称为暑病；吴又可《温疫论》把流行的温热病，称为瘟疫；清代温病四大家，把一切温热病概括为四时温病。他们对温热病的命名，都反映了温热病的一个或几个方面，我们切不可因为其不同的名称，而将它们说成是不同的疾病。当然，温热病在发病季节上的不同，病人体质各异，可以导致其在证候表现方面有很大区别，可以有风热、温热、湿热等不同表现形式。因此才有《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说，其实“伤寒”何只有五？《伤寒例》称伤寒有十，朱肱称伤寒有十二，吴又可称疫气之病各有异气。古人试图区别不同的外感热病，但由于时代与科学发展水平的限制，不可能与现代的传染性和感染性疾病，在名称上一一对应。以现代医学的观点来看，“外感温热病”包括了现代医学许多传染和感染性疾病，我们也不能据此就认定古人已经掌握了众多不同的传染性和感染性疾病具体而详细的区别。相反，古人还是根据他们自己的理解，将众多不同的传染性和感染性疾病，概括为成一类病症，来探讨它们共有的发病规律、传变过程和治疗概况。他们在命名这类外感热病时，或名之为热病，或名之为伤寒，或名之为温病。由于他们在认识上的细微区别，或者说他们的不同着重点，是他们命名成不同温热病的原因。 现在中医学院的《温病学教材》和《伤寒论教材》，在区别伤寒与温病时，往往首先强调二者在病因上是由截然不同的病邪引起的，然后再说它们在证候上、治疗上都有很大的区别，甚至是水火不相容。认为，伤寒是感受寒邪，而温病则由温热毒邪引发；在受邪途径方面，伤寒由皮毛而入，邪袭太阳膀胱经，温病多由口鼻而入，邪先犯太阴肺经；在病机方面，伤寒易于伤阳，温病易于伤阴；在证候方面，伤寒初起多恶寒重、发热轻、头身疼痛、无汗、脉浮紧等，温病初起，恶寒轻、发热重、口微渴、无汗或有微汗，脉浮数等；在治疗上，伤寒需要辛温解表，始终需要顾护阳气，温病则需要辛凉解表，一刻也不能忘记保存阴液。 上述区分伤寒与温病的要点，遍及病因证治，似乎条理清楚，层次分明，但是，其客观事实并不是这样“理想式”的规范。首先，中医的病因，都是医生根据病人的证候或结合发病的季节推理出来的，而不是在发病前后或者在得病过程中，能够目测或检测得到、感知到的客观指征，或是通过仪器检验得出来的定量指标。中医学将这种通过思辨的方法寻求病因的做法称之为“审证求因”。以这种“审出”或“求出”的所谓病因，来命名疾病，难免会有许多唯心的思辩成分在其中，其可重复性和可验证性的因素也较少，引起争论是不可避免的。正所谓仁者见仁，智者见智，纷乱不一，没有金标准使然。而《素问》依据发热证候的可感知性，将这一类疾病命名为“热病”，实在是一种古朴雅正的名称，只可惜是被《难经》和华佗仲景所否定，这不能不说是中医学的一种遗憾。联系到当前的非典型肺炎（SARS），因为它在去年的11月就出现了，尚未入冬，故有人将其叫作伏暑；入冬以后，又可被人称为冬瘟、伤寒；到了春季，则被命名为春瘟、风温。或叫瘟疫、肺毒疫。对于同一个病人，伤寒学界称其为伤寒，温病学家叫它为温病，瘟疫病学家称之为瘟疫。种种说法，不一而足。你说你的，我说我的，各唱各的调，互不相让，一个具体的病被叫作几个病名，好象是百花齐放，其实正反映出中医外感热病学说的不够规范。这种原因的形成，不能不说与审证求因有关。求出来的病因，往往是病人的抗病反应，再加上季节因素，而不是真正的外界的直接致病的病原物质。王安道《医经溯洄集》云：“夫风暑湿寒者，天地之四气也，其伤于人，人岂能于未发病之前，预知其客于何经络、何脏腑、何部分而成何病呼？及其既发病，然后可以诊候，始知其客于某经络、某脏腑、某部分，成某病耳！”此言甚是。 伤寒与温病，都是古人研究、概括的以发热为突出证候的疾病，它们的病因怎么能够会有伤于寒邪和感于温热的截然相反的区别呢？笔者认为，外感热病的寒温病因说，是古今医学家在认识上存在着差别所造成的，不能作为区分伤寒与温病的依据。 首先，按照中医“审证求因”的要求，仲景说的伤寒与后世温病学所说的温病，在证候上是难于区分的。就以《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤为例，虽然它们作为辛温解表的代表方剂，但并不象《温病学教材》《伤寒论教材》所说的那样，只适用于“发热轻恶寒重”的外感热病。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于热邪壅肺、肺气不利、邪热上壅，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。 麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征候。 桂枝汤之恶风，属于“见风才恶”，在程度上比温病之“恶寒轻”还要轻。由此可见，仲景伤寒表证阶段，其热势并不比后世温病学的上焦卫分证低，恰如《素问》所言伤寒热病“体若燔炭，汗出而散”；广义伤寒恶风寒的程度，也不一定比后世温病学所说的温病的恶风寒的程度重。 如上所述，在临床上很难区分伤寒表证与温病的卫分证，那么，入里化热之后，进入到里热炽盛的阳明阶段，或是气分热盛阶段，都会出现高热不退、口渴引饮、面红目赤、小便短数、大便秘结、脉搏洪大，就更难以区分伤寒的阳明病与温病的气分病了。既然广义伤寒与现代温病，在表证与里证两方面的证候表现都不好分别，那么，它们的病因也不应当犹如水火一样寒温有别。伤寒太阳表证化热入里之后，寒热往来、壮热烦渴、日哺潮热、大便秘结、吐泻不止、下利无度、神昏谵语、胸腹疼痛、咳喘痰饮、斑疹吐衄、尿血便血、惊厥抽搐、阴阳格据外亡等等，这些证候温病学也一样拥有，并无二致。因此，通过“审证求因”，并不能区分伤寒与温病。其实“审证求因”，是为“审因论治”服务的，也就是说“审因”是为了更好的“论治”，解释病因并不是目的，有利于治疗才是中医推求病因的意义所在。 伤寒与温病的病因学说，各有其优缺点。伤寒的病因学说，可以比较明确地找出引起发热疾病的诱因，也比较容易解释初期的恶寒证候，更有利于外感热病的预防。比如《史记·仓公传》就记载了一例伤于寒邪的外感热病：“齐中御府长信病，臣意入诊其脉，告曰：‘热病气也。然暑汗，脉少衰，不死’。曰：‘此病得之当浴流水而寒甚，（寒）已则热。’信曰：‘唯，然！往冬时，为王使于楚，至莒县阳周水，而莒桥梁颇坏，信则揽车辕未欲渡也。马惊，即坠堕，信身入水中，几死，吏即来救信，出之水中，衣尽濡。有间而身寒，（寒）已热如炎，至今不可以见寒。’臣意即为之汤液火剂逐热，一饮汗尽，再饮热去，三饮病已。即使服药，出入二十日，身无病者。所以知信之病者，切其脉时，病阴。《脉法》曰：‘热病阴阳交者死’。切之不交，并阴。‘并阴者，脉顺清而愈’。其热虽未尽，犹活也。肾气有时间浊，在太阴脉口而希，是水气也。肾固主水，故以此知之。失治一时，即转为寒热”。 长信之病，正是冬时伤于寒邪而引起，至于暑热之时发为热病。仓公按热病治疗，用汗法发汗，三次而愈。仓公还说：“失治一时，即转为寒热”。可见“寒热”的病情比伤寒热病更为严重。从中我们可以看出，仓公只称其为热病，不云其为伤寒病，与《素问》《灵枢》的学术特点正相符和，而与《难经》的“伤寒有五”的广义伤寒学说不同。 温热病因学说，使以发热为主的外感温热病，从病因到病症都统一于温热性质之上，比较好地解决了外感热病初期的辛凉解表的问题，对阐发温热病易于伤津耗液的病理机转，解释治疗过程中的清热解毒、育阴潜阳学说，也有重要的贡献。 但是，“伤寒病因说”容易引导人们不加限制地使用热药，比如唐初著名的医学家孙思邈就说过：“尝见太医疗伤寒，惟以大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。”北宋大文豪苏轼对以温热药为主组成的方剂“圣散子”，大加推崇，使许多患温热病的服用者深受其害。元末明初的王安道也曾错误地倡导：“寒邪在表，闭其腠理，故非辛甘温之剂，不足以散之”。因为伤寒不是寒病，而是郁热在里的热病，肆用或过用温热药，往往会导致不良后果，历代医家曾经为避免大剂辛温发汗，提出过许多不同的学说，这种以历史经验教训得出的宝贵认识，值得我们诊视与借鉴。另外，伤寒病因学说也不利于重视外感热病过程中的育阴保阴学说的形成。 “温热病因学说”容易引导人们过用寒凉，甚至在表证阶段就使用寒凉药，致使如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”，或者在外感热病的病程之中，过用寒凉，导致伤阳害胃。比如著名的金元四大家之一的刘河间，就曾经因为过用寒凉，而致病情缠绵难愈：《金史·张元素传》云：“河间刘完素病伤寒八日，头痛脉紧，呕逆不食，不知所为。元素往候，完素面壁不顾。元素曰：‘何见待之卑如此哉？’既为（刘完素）诊脉，谓之曰：‘脉病云云’。曰：‘然’。‘初服某药，用某味乎？’曰：‘然’。元素曰：‘子误矣！某味性寒，下降走太阴，阳亡，汗不能出。今脉如此，当服某药则效矣。’完素大服，如其言，遂愈。”叶天士《温热论》也云：“湿热一去，阳亦衰微”。如果治疗过程中，过分强调温热病邪，而不加节制地使用寒凉药物，就有可能损伤阳气，导致坏病变证。 在外感热病的危重期，阴阳格拒离绝，进入休克状态，参照《伤寒论》对三阴死证的论述，无疑具有十分重要的价值；而外感热病过程中出现的热极生风、吐衄出血，按照温热病因说的观点，则更有利于清热镇肝息风、凉血止血。 总之，外感热病的寒温病因学说，形成于不同历史时期，是由不同医家的不同认识形成的，它们各有自己的优缺点，“法无完法”，分则两失，合则两利。所以，寒温病因说的互相排斥，是在一定的历史条件下形成的，而进入到现代，中西医学互相结合，外感温热病的病因已完全有可能得以阐明。 现代医学的微生物致病的病因学说，使我们认识到，局限于伤寒或者感温，并不能真正地阐明外感热病的起病原因，只有利于解析证的不同类型，以便进行治疗。所以中医的寒温病因学说，只是中医外感热病治疗的一种指导思想，不是“真正的病因”。真正的病因，应当强调“毒”的侵袭性，“疫”的流行性。毒疫之气才是中医外感热病的真正致病因素。“毒”可以偏寒，如《伤寒例》就云，“寒毒藏于肌肤”，“四时之气能为病，而以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气。”可见毒只是致病力强，有别于一般的四时之气和六淫之邪，它所引发的热病有别于一般不发热的疾病，成为传染性或感染性疾病的真正病因。热毒之气引起的热病，在近现代温病学的著作中，更是连篇累牍，经常提到。因此我们相信，在现在中西医结合的条件下，中医传统的外感温热病的寒温病因学说，在临床治疗上完全可以互补。将中医的外感热病病因归为“毒疫之气”，既能与西医的微生物致病理论一致，又不违背传统的中医外感学说，吴又可的疫气说也能被包容进来，有利于平息寒温论争。 ( B- J/ L; o" h3 D
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