曹东义谈“外感热病“（28）伤寒与温病学说可以互补，逐渐走向统一

热病证治的进步与寒温学说互补

自从叶天士提出温病的卫气营血辨证，吴鞠通倡导温病按上中下三焦辨证的学说之后，温病学说就与仲景的伤寒六经辨证学说分道扬镳，成为外感热病辨证的一套新体系，被广大医学家所接受，并很快被应用到临床治疗之中，使外感热病的诊治水平有了很大程度的提高。当然，温病学说的卫气营血与三焦辨证，也有不完善之处，受到后世医家的批评，甚至被伤寒学家诋毁，也不足为怪。

外感热病是一大类病症，它包括了现代医学所说的大部分传染性和感染性疾病，比如感冒、扁桃体炎、流行性脑脊髓膜炎、流行性乙型脑炎、细菌性和病毒性肺炎、白喉、猩红热、脑脊髓灰质炎、麻疹、天花、水痘、病毒性肝炎、痢疾、肠炎、阑尾炎、胆囊炎、胸膜炎、流行性出血热、鼠疫、霍乱、疟疾、斑疹伤寒、肠伤寒、黑热病等等，这么多的病症，除了都有发热症状之外，不仅临床表现各不相同，其发展变化与转归及其治疗，都是不尽相同的。古人限于当时的历史条件，不能一一细加区别。另一方面，他们在当时遇到的疾病流行的病种和病情表现可能互不相同，只能根据自己所见到的情况，总结它们病理过程之中所表现出的共性，总结出一套或几套辨治规律。那么，这种“共性规律”必然会有这种或那种缺陷，不能深入指导到每个疾病的具体细节，而医疗过程应当是非常个体化的。现代医学所说的某个传染病，在不同的人的身上，因为体质强弱、精神状态、发病季节、有无合并症等不同条件，其表现也是千差万别的，不可一概而论，更不用说将众多外感病归纳在一起论述了，其复杂性是可想而知的。

伤寒的六经辨证、温病的卫气营血辨证、三焦辨证，都反映了外感热病由表入里，由轻而重的发展变化过程，有其合理的因素。但它们又有所区别，六经辨证重在经络，大多数病症集中在“足三阳”的太阳、少阳、阳明阶段，属于腑的病症。中医学认为，六腑“传化物而不藏”，外感热病传播到极盛的阳明阶段，治疗时除了可以用白虎汤清泄里热之外，如果热邪深结在里，出现便秘神昏时，可以用三承气汤泻下攻逐在里之瘀热，往往能使病情得到迅速缓解，是其学说的长处，吴又可、叶天士、吴鞠通等都学习其承气汤法。“三阴死证”，多属于外感热病最后阶段的表现，仲景回阳救逆方药有其独特之处。

卫气营血辨证，只不过代表了外感热病的四个阶段，按照传统的中医理论分析，存有不少问题，也引起了陆九芝等传统伤寒学家的反对。叶天士云：“肺主气属卫，心主血属营。”因此看来，卫气营血似乎只与心肺二脏有关。中医学认为，五脏主贮藏精气而不能输泻，所以五脏的病症与六腑不同，由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血，出现神志昏迷时，只好清心开窍，而不应使用三承气汤，使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法，受到理论上的限制，是其缺点。叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性，所以他说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。”另外，叶天士的观点乃后人整理而成，其中辞不达意者，也许不少。比如，叶天士虽然主张温病按卫气营血传变，却又说湿温“其病有类伤寒，其验之之法：伤寒多有变证，温热虽久，在一经不移，以此为辨。”湿温不传变吗？在卫气营血的哪“一经”不移？又比如，“肺主气属卫，心主血属营。辨卫气营血，虽与伤寒同，若论治法，则与伤寒大异也。”肺的病只属于卫分吗？肺病不可以有营血分的证候吗？桂枝汤主调营卫不和，伤寒病的营卫与温病的营卫，概念完全不同，怎么能说“辨卫气营血虽与伤寒同”呢？

叶天士关于温热病过程中神昏属于心营，传变多与心肺有关的论述，遭到了陆九芝《世补斋医书》的强烈批评，陆氏云：“夫人病之热，惟胃为甚。胃热之甚，神为之昏。从来神昏之类属胃家。”当然，除了阳明腑实的神昏之外，仲景还有热入血室的“独语如见鬼状”、下焦蓄血的“其人如狂”证，这似乎更支持叶天士的邪入营血而发神昏谵语的观点，陆氏之说似非全面。陆氏又云：“夫胃者，腑也，肺与心，脏也，本是腑病，而偏要说成脏病，遂乃舍腑治脏。夫岂有脏腑而可以不分者？人病腑为轻而脏为重，此时一治其腑，病无不除，亦何至领邪入脏，死于非命哉！”[1]陆氏此论，确为至当。

叶天士的卫气营血辨证，非常强调外感热病后期，热邪深入营血而见斑疹隐隐，或见斑诊透露。其实许多热病是不发斑疹的，即使到了最后阶段也见不到“斑疹隐隐”。而发疹的风疹、麻疹病，在临床上证候多数并不重，甚至发热很轻微就“斑疹透露”了。这时的营血证，反而不如伤寒的阳明证深重和凶险。“卫气营血辨证”作为描述外感热病由浅入深、自轻而重的一般规律，远不如六经辨证那样贴切成熟。

吴鞠通《温病条辨》的三焦辨证，认为温病传变“始上焦，终下焦”，受到王孟英、叶子雨的批评，其说已俱述于上一节。柳宝诒《温热逢原》也批评说：“试观温邪初发者，其果悉见上焦肺经之见证乎？即或见上焦之证，其果中下焦能丝毫无病乎？鞠通苟虚心诊视，应亦自知其说之不可通矣”。

叶天士的“初用辛凉轻剂”，吴鞠通的“治上焦如羽，非轻不举”的学说，也受到后世医家的批评，柳宝诒说：“叶香岩之辛凉清解，则失之肤浅。”认为辛凉轻剂轻描淡写，治不了温热病。陆九芝对于温病学家用药轻浅的弊端，十分不满。认为医家不应仅仅看到病邪会按照卫气营血的顺序逐渐深入，更重要的是切断它们发展的趋势，治愈疾病。使温热病的传变“本可以不若此（按卫气营血逐步深入）也。”不应当医者虽层层设防，病邪却步步深入。陆九芝对叶天士《临证指南·温热门》中“席姓医案”，逐句逐项进行了批点，陆氏认为叶天士对此病人诊断虽然正确，但用药却轻描淡写，无济于事，致使病情因为失治而逐渐深重。陆氏云：“凡此所用药后，种种变相，皆《指南》所自言，何以用其法者皆不一问：其药之取效，固有如是者乎？”

姜春华先生对陆九芝的批语颇有同感，按语说：“叶氏开首便错，不得不错到底”。“以上系陆九芝对《临证指南》温热门中一些医案的批评，我大体上同意。所奇者叶氏一些医案之效果如此，何以学叶氏者竟不问其效果，偏要依样葫芦？直至今日尚有广大医者师其法、护其法、传其法。当然，一个医生不能通治百病，有些病也不能全然治愈，我们不能专责叶氏，不过当自己感到疗效不佳时，必须反躬自问，‘勤求古训’、‘汲取新知’，以求提高疗效，决不能为一家之言所限，墨守成规，不求进步。”也许，正是基于这种认识，姜春华先生才大胆地提出和敢于坚持截断、扭转温病传变的学说。姜春华说：“时代要求我们，治疗温病要掌握截断方药”[2]。姜春华先生所说的“时代要求”，就是说在现代医学高度发达后的今天，在中西医并存、中西医结合的条件下，我们不但能够，而且必须找到可以截断温热病传变过程、扭转其逐步深入趋势的有效方药。

《姜春华论医集》云：“我们看过清代许多名医医案，治疗温病（包括湿温）过程中常险症百出，令人触目惊心，其效果之所以不佳者，正是受此老（叶天士）用药清淡如儿戏之教。”《温热论》云：“前言辛凉散风，甘淡驱湿，若病仍不解，是渐入于营也。”姜先生批评说：“既然用了‘辛凉散风，甘淡驱湿，’病应该好转，非惟不见好转，反欲入营，是药没有对病起作用”。《温热论》云：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气才可清气，入营犹可透热转气，如犀角、玄参、羚羊角等物，入血就恐耗血动血，直须凉血散血，如生地、丹皮、阿胶、赤芍等物。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣。”姜春华批评说：“当病一开始，用药得力，即可阻遏病势，或击溃之，不必等‘到气才可清气’，也不必到后来才用犀角、羚羊。因为开始用辛凉轻剂，往往错过治疗机会，如果及早用些真能‘治病’的药物，则病可早愈，大可不必受‘前后不循缓急之法，虑其动手便错’的警戒”。

姜春华先生对叶天士在温热病学说上的贡献，也有很高的评价，并非全盘否定。他说：“叶氏的辨舌苔、论战汗、疹培枯润等，均系经验之谈，对临床辨证有一定作用，尤其叶氏采用至宝、紫雪之类有苏醒、强心作用，对于高热持久防止心力衰竭，以及神识昏迷甚有作用，此为叶氏在温热治疗上的重大贡献。”姜春华对叶天士阐明卫气营血传变，也持肯定态度。他说：“叶氏根据温病的全过程分为卫气营血四个阶段，正确反映了温病发展的规律，所以为后来医家所重视。但是医者的作用不仅仅在于认识疾病发展的规律，更重要的是能够截断或扭转疾病的发展，使之即在本阶段而消灭之，否则，听其自然发展以至于死亡，那么这种医生还要他何用？”

姜春华先生看到“近年来由于中西医结合，医疗有新的发展，如治大叶性肺炎用鱼腥草、鸭跖草之类清热解毒，不用卫分气分之说，疗效很高；过去肠伤寒用银翘、桑菊、三仁等，效果也差，有人不分卫气营血步骤，开始即用大黄、黄芩、黄连，疗效也高。”正是基于上述认识，姜春华提出了著名的截断扭转的学说，提出对于温病重证，不能仅仅见症辨证，因证施治，按部就班，因循等待，尾随其后，必须要有预见性地“先发制病”，药先于证，这样不但不会引邪入里，反能主动迎头痛击，顿挫病邪，阻断疾病的恶化。

姜春华先生截断扭转学说的提出，完全基于中西医结合。其实在中西医结合的背景之下，许多久争不解的问题都可以迎刃而解。比如叶天士的卫气营血辨证，针对的是所有以发热为主要症状的疾病，其中有许多属于西医所说的感冒，或是上呼吸道感染，这一类病症一般只有卫分或气分的症状，用叶天士所说的“辛凉轻剂”就可以治愈，而不需要“截断扭转”。相反，需要“截断扭转”的外感热病，必定要越过卫分阶段，走入气分高热，或是气营两燔、邪陷心包、肝风内动的阶段，因此才会有“截断扭转”的必要。

再有，既然是感冒，或者上呼吸道感染、扁桃体发炎，在中西医结合的背景下，用辛温或辛凉解表，都会有助于病情的治愈或好转，而不必担心会因为辛温发汗，引发发黄、狂躁之疾。近代名医戴丽三、徐小圃、祝味菊、马云翔等善于重用附子治疗温热病，时用经方起大证，或许其所治疗的患者正属于心衰、中毒性休克前期，附子强心作用明显，恰能切中病情，故能挽狂澜于既倒。但是戴丽三常重用附子达60---100余克[3]，其毒副作用能完全避免吗？在《药典》作为判定医疗责任标准的今天，谁还敢再使用如此大剂量的附子？

我们不妨放胆设想一下，在中西医结合的背景下，能产生卫气营血辨证吗？在微生物致病学说已经阐明各种感染性、传染性疾病的病原微生物的今天，还会产生伤寒与温热病邪的病因学说吗？在有了现代解剖学、生理学的时代，还会产生以阴阳五行、脏腑经络为理论核心的中医学吗？

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[1] 见姜春华著：《姜春华论医集》、福建科学技术出版社、1986：第一版、599-601页

[2] 姜春华著：《姜春华论医集》、福建科学技术出版社、1986：第一版、605页

[3] 单书健、陈子华编著《古今名医临证金鉴·外感热病卷（下）》42、62、64、66、141、234、389页

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