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第三章：SARS的中医病因如何求 在抗击非典型肺炎（SARS）的战斗中，中医药发挥了极为重要的作用，现在很多人将SARS笼统地归于温病之中，或说它属于瘟疫。如果我们不割断历史，那么我们说的温病，是张仲景时代的温病呢，还是清代以后的温病？他们所说的病因一样吗？我们说的疫气，是《素问》时代的疫气呢，还是吴又可所说的疫气？他们说的疫气与伤寒、温病是什么关系？这些问题如果得不到很好地解决，既不能统一中医内部的种种说法，疑惑之中治疗效果也难提高。比如，将SARS归入清代温病的范畴，按卫气营血和三焦辨证治疗，那么中医同瘟疫斗争的历史应当从何时算起？《伤寒论》六经辨证还有指导意义吗？辛温解表的麻黄汤、桂枝汤能用于SARS的治疗吗？所有这些问题都应当给于符合历史本来面目的回答，并有益于今天的治疗。下面我们试从中医外感热病的病因入手，探讨这些有关问题。 疫气只说明热病的流行性 “疫气”的提法来源甚古，甲骨文之中就有“疒役（疫）”的记载，《说文解字》云：“疫，民皆疾也。”说明疫病具有流行性的特征，《素问遗篇·刺法论》虽然晚出于宋代，但其中对疫病特征的描述却是非常经典的：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”古人对于流行性疾病的名称还有疫疠、时行、天性、时疫、疠气、寒疫、瘟疫等不同的说法，说的都是具有流行性特点的疾病，只有寒疫、瘟疫，点明了疫气的寒热属性。 《刺法论》云：“天地迭移，三年化疫。”论述自然气候的反常，可以引发人类的疫病流行，发为金木水火土气运偏盛的五种疫疠。《伤寒例》云：“从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。”因为古人认为冬季的外感热病“皆伤寒之类”，而春夏秋的非时之寒，往往形成以“寒疫”为特点的外感热病流行，这是当时广义伤寒学说的观点。 曹植在《说疫气》之中说：“建安二十二（公元217）年，疠气流行，家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。或阖门而殪，或覆族而丧。或以为疫者鬼神所作，人罹此者，悉被褐茹藿之子，荆室蓬户之人耳。若夫殿处鼎食之家，重貂累褥之门，若是者鲜焉。此乃阴阳失位，寒暑错时，是故生疫。而愚民悬符厌之，亦可笑也。”文中“寒暑错时，是故生疫”也将疫气的病因指向伤寒，与仲景对病因的认识基本一致，但仲景称这类流行性的热病为伤寒或叫“寒疫”，曹植却叫它为疫气。 吴又可《温疫论》说：“余初按诸家，咸谓春夏秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有，及究伤寒，每至严寒。”又说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。”对于疫气的性质，吴又可说“瘟疫之为病，非风非寒，非暑非湿，乃天地间别有一种异气所感。”吴又可将前人的“五疫”学说，加以改造，认为疫气不限于五种，而是每一种热病都由不同的疫气所引发。他在《瘟疫论》的“杂气论”中说：“为病种种，难以枚举。大约病偏于一方，沿门合户，众人相同者，皆时行之气，即杂气为病也。为病种种，是知气之不一也。” 吴又可关于不同疾病，由不同病原“杂气”所引发的论述，最接近微生物致病学说，在这个意义上说吴又可的“疫气说”是当时世界上最先进的病原学说。“气之不一”，“专发为某病”，不仅仅限于人类，更是吴又可“疫气学说”的一大贡献。吴又可所说的杂气或者疫气，并不是不可琢磨的东西，而是实实在在的物质。所以他说：“夫物者气之化也，气者物之变也。气即是物，物即是气。知气可以制物，则知物可以制气矣。夫物之可以制气者，药物也。”吴又可认为，病原的疫气是物质的，这种疫气尽管“非风非寒，非暑非湿，”不符合中医药性学说中的四气五味，难于纳入传统的中医体系之中，却仍然可以用药物“制气”，达到治疗疾病的目的。 伤于寒只是热病的诱因 《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者，皆伤寒之类也，”虽然认为热病的病因是伤寒，但是在命名疾病的时候，却只重视病症之热，而对病因之寒没有给予突出的地位。这也反映了“热病”的称谓，在来源上更古朴，因为发热的症候，既可以是病人的自觉症状，也可以是被医生检测到的体征，所以古人早就有热病的名称。 至于为什么“人之伤于寒也，则为热病”，《素问》并没有回答。《外台秘要》卷一转引晋代的《范汪论》云：“黄帝问于岐伯曰：人伤于寒而得病，何以反更为热？岐伯曰：极阴变阳，寒盛则生热，热盛则生寒。诸病发热恶寒，脉浮洪者，便宜发汗。当发汗而其人过失血，及大下利，如之何？岐伯答曰：数少与桂枝汤，使体润，漐漐汗才出。连日如此，自当解也。”这段论述不见于《素问》《灵枢》，范汪引自何处，抑或他假借黄帝与岐伯论答来阐发自己的医学主张，已不得而知。但其中岐伯“使用”桂枝汤，应当是汉代之后的事。 人伤于寒而为热病的机理，唐代王冰已有新的解释，他说：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为热病。”王冰这一创见，被北宋伤寒学家韩祗和所继承，他在《伤寒微旨论》中，大倡“伤寒乃郁阳为患”，解表发汗全不用仲景麻黄汤、桂枝汤等辛温方药，而是自制辛凉清解方药，与王冰的学说体现出学术上的先后继承关系。 “郁阳为热”的理论，充分说明伤于寒邪只是发热的诱因，发热是肌体的抗病反应；发热不是寒邪的属性，伤寒不是寒病而是热病。 寒邪致病的严重性和广泛性，是广义伤寒学说产生的理论基础。《伤寒例》云：“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”秋冬寒气主杀藏，其产生疾病的严重性，自然不同于主生长的春夏季节，古人用“寒毒”来形容寒邪的性质，这是古人看重伤寒的主要原因。 《伤寒例》云：“九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。”说明秋末至春初，长达近六个月的时间内，伤寒是主要的外感病。而且其它季节的另六个月之中，也常见到感受寒邪的外感病，所以《伤寒例》又说：“三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。”四季都有伤寒，足见其为病的广泛性。 人们发热之时，往往可以追溯到近期感受寒邪的情况，而且在发热的初期常可见到“恶寒”的表现，很容易认识到发热的诱因是伤于寒。对于那些既不是处于寒冷季节、又没有恶寒症状的发热病人，古人也推测是与伤寒有关，只是把伤于寒的时间大大地向前推移到冬季，称其为“伏气伤寒”，或叫温病、暑病。故《伤寒例》云：冬季“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”此足以说明寒邪致病的严重性和广泛性。 温热邪气说源于辛温方难用秋冬季节，寒凉之气当令，人们触冒寒凉之气，产生以发热为主证的热病是很常见的，也容易被人们理解。但是在春夏季节，温热之气适合万物生长，这种“生而无杀”的主气怎么能使人患热病呢？冬季有非时之暖，使人毛孔开泄，易于伤风受寒，此理人们易于接受；而冬天的温气直接使人致病，也难于让人理解。因此冬温、春温，气候异常，其始动因素虽然是温热，而真正给人体造成伤害的直接因素还是风寒。不然，很难解释外感热病初期，为什么会有恶寒症状。 《素问》认为“冬伤于寒，春必温病”，说明古代的温病都局限于春季，而不是散见于四季。仲景《伤寒论》说温病的症状主要是“发热而渴，不恶寒”，《伤寒例》云：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒，变为温病。”可见此时的温病属于里热外发型的热病，初期没有表证，因此治疗上也就不会使用麻黄汤、桂枝汤来发汗解表。因为仲景以前温病属于广义伤寒，仅发于春季，属于伏气的里热外发，与一般的广义伤寒由表起病不同，治疗也会有很大的区别，故立伤寒与温病两个不同的病名。 南宋郭雍《伤寒补亡论》既继承了《伤寒例》的“伏寒温病”说，又将春时新感风寒温气和春季的时行疫气引起的病证命名为温病，从而将温病分为三种不同病因，突破了传统的“冬伤于寒，春必温病”的“伏气温病”学说，与清代温病学观点一致。因此，也可以说郭雍发展了温病学说。他在《仲景伤寒补亡论》中说：“医家论温病多误者，盖以温病为别一种。不思冬伤于寒，至春发者谓之温病；不伤寒而春自感风寒温气而病者，亦谓之温；及春有非常之气中人为疫者，亦谓之温。三者之温自有不同也。”他认为春时自感风寒温气的新感温病，病情最轻。时行疫气之温病稍重于新感温病。伏气温病比冬时伤寒和夏时热病为轻。但郭氏所谓新感温病，有恶寒发热表证，与冬季伤寒病证无别。这种新感温病与伤寒的区别，仅仅是发病季节不同，而非发病证候不同。 郭氏新感温病有恶寒表证的观点，与后世温病学的温病证候是一致的。他说：“假令春时有触冒，自感风寒而病，发热恶寒、头痛、身体痛者，既非伤寒，又非疫气，不因春时温气而名温病，当何名也？如夏月之疾，由冬感者为热病，不由冬感者为暑、为暍，春时亦如此也。” 郭氏将伤寒病局限于冬季，而春时感受风寒，其病证与冬时无异却名温病，这种只重视发病季节的区别，而不是从临床证候的不同来划分伤寒与温病的观点，为寒温关系的复杂化留下了伏笔。后人将暑期的外感病，分为阴暑和阳暑，也是仅仅根据季节主气命名疾病形成的混乱情况。 王安道《医经溯洄集》云：“夫风暑湿寒者，天地之四气也，其伤于人，人岂能于未发病之前，预知其客于何经络、何脏腑、何部分而成何病乎？及其既发病，然后可以诊候，始知其客于某经络、某脏腑、某部分，成某病耳！”此言甚是。 对于四季的外感热病的病因，古人逐渐地放弃了伤寒的病因学说，而大力倡导温热病因学说。笔者认为其起因是辛温解表方药的难用，人们又不敢否定张仲景《伤寒论》的麻黄汤、桂枝汤对外感热病的治疗作用。因此才另起炉灶，建立起另一套外感热病的辨治体系，并把辛凉解表作为自己的解表方法。 北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻桂方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常《伤寒总病论》、朱肱《南阳活人书》继承其学术经验，改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，变辛温发汗之方为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。 金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。 明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道在《医经溯洄集》中有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出仲景方不可以治温病的观点。其后陶华《伤寒六书》也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病，倡用辛凉解表。吴又可《瘟疫论》说：“伤寒感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒稀有。况瘟疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。” 仲景《伤寒论》所论述的伤寒病，真象吴又可所说的那样越来越少了吗？笔者认为其实不然。《温病条辨》云：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是：仲景《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，而吴鞠通则用广义温病来概括。叶天士在《温热论》和《三时伏气外感篇》中，将春温、风温、暑温、湿温、秋燥等四时温热病，都归为广义温病之中，反映了叶天士的广义温病思想。吴鞠通云：“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。他的这一观点，与叶天士《温热论》所说如出一辙。 联系目前中医药治疗SARS，人们既用仲景的麻杏石甘汤，也用王清任的血府逐瘀汤，只要与临证实际相符合，不用问其来于六经辨证，还是来于卫气营血辨证。中日友好医院仝小林教授说：“据我们统计的118例病人，以太阳证起病的占69%，以卫分或卫气同病起病者26%，这种（SARS）初起发病形式多样正是瘟疫的特点之一。” 虽然多数医家将SARS归于中医温病或是瘟疫病的范畴，然而，中国中医研究院广安门医院的赵阳、伍昱认为，SARS流行的季节气温偏低，患者恶寒的时间长、程度重，“纯阳之体”的儿童很少患病，而阳气虚衰的老人为病深重，患者伤阴不明显而伤气虚脱却经常见到，治疗时益气固脱常能奏效，都说明SARS的症候表现更象伤寒。笔者认为，对于SARS应当重视“发热”是突出的证候，以及发热的客观性，将其归于中医传统的“热病”中，诊治之时勿拘伤寒、温病、瘟疫之名，而应当辨证论治，只要能切合病情，不仅可以采用卫气营血、三焦、六经辨证，而且可以采用八纲、脏腑、气血津液等辨证方法，只要有利于临床治疗，就可以应用。 温热病因学说，使以发热为主的外感温热病，从病因到病症都统一于温热性质之上，比较好地解决了外感热病初期的辛凉解表的问题，对阐发温热病易于伤津耗液的病理机转，解释治疗过程中的清热解毒、育阴潜阳学说，也有重要的贡献。然而，“温热病因学说”容易引导人们过用寒凉，甚至在表证阶段就使用寒凉药，致使如孙思邈所说“汤药虽行，百无一效”，或者在外感热病的病程之中，过用寒凉，导致伤阳害胃。比如著名的金元四大家之一的刘河间，就曾经因为过用寒凉，而致病情缠绵难愈。外感热病的寒温病因学说，形成于不同历史时期，是由不同医家的不同认识形成的，它们各有自己的优缺点，“法无完法”，分则两失，合则两利。所以，寒温病因说的互相排斥，是在一定的历史条件下形成的，是一物三象，而非三种不同的疾病。进入到现代，中西医学互相结合，外感温热病的病因已完全有可能得以阐明。 毒疫之气共同构成热病病因 古人对于外感热病病因的认识，汉代之前都主张温热病是伤于寒邪。前面我们说过《素问》热病、仲景伤寒、曹植疫气，其实是一物而三象，不是三类不同的病症，是古人在认识取向上的不同侧重点造成的。也就是说，《素问》重视外感热病的发热症状，仲景重视外感热病的得病原因，曹植看重外感热病的流行性危害，因此才有了三种不同的名称。 张凤逵《伤暑全书》将夏季的温热病，称为暑病；吴又可《温疫论》把流行的温热病，称为瘟疫；清代温病四大家，把一切温热病概括为四时温病。他们对温热病的命名，都反映了温热病的一个或几个方面，我们切不可因为其不同的名称，而将它们说成是不同的疾病。当然，每个古代医学家个人的医学经历有限，也不可能见到现代医学所说的各种传染病的全部，他们总结的规律也难适用于一切传染病；另外，同一种温热病在发病季节上的不同，病人体质各异，可以导致其在证候表现方面有很大区别，可以有风热、温热、湿热等不同表现形式。因此才有《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说，其实“伤寒”何止有五？《伤寒例》称伤寒有十，朱肱称伤寒有十二，吴又可称疫气之病各有异气。 古人试图区别不同的外感热病，但由于时代与科学发展水平的限制，不可能与现代的传染性和感染性疾病，在名称上一一对应。以现代医学的观点来看，“外感热病”包括了现代医学许多传染和感染性疾病，我们也不能据此就认定古人已经掌握了众多不同的传染性和感染性疾病具体而详细的区别。相反，古人还是根据他们自己的见解，将众多不同的传染性和感染性疾病所共有的症候、发展变化规律、治疗的法则、方药，归结到一起，把它们概括为成一类病症。他们在命名这类外感热病时，或名之为热病，或名之为伤寒，或名之为瘟疫，或名之为温病。这是由于他们在认识上的细微区别，或者说他们的不同着重点，使他们命名成不同温热病的原因。 伤寒与温病，都是古人研究、概括的以发热为突出证候的疾病，它们的病因怎么能够会有伤于寒邪和感于温热的截然相反的区别呢？笔者认为，外感热病的寒温病因说，是古今医学家在认识上存在着差别所造成的，不能作为区分伤寒与温病的依据。 首先，按照中医“审证求因”的要求，仲景说的伤寒与后世温病学所说的温病，在证候上是难于区分的。就以《伤寒论》麻黄汤、桂枝汤为例，虽然它们作为辛温解表的代表方剂，但并不象《温病学教材》《伤寒论教材》所说的那样，只适用于“发热轻恶寒重”的外感热病。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺的气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。 麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征候。桂枝汤之恶风，属于“见风才恶”，在程度上比温病之“恶寒轻”还要轻。由此可见，仲景所说的伤寒表证阶段，其热势并不比后世温病学的上焦卫分证低，恰如《素问》所言伤寒热病“体若燔炭，汗出而散”；广义伤寒恶风寒的程度，也不一定比后世温病学所说的温病的恶风寒的程度重。 如上所述，在临床上很难区分伤寒表证与温病的卫分证，那么，入里化热之后，进入到里热炽盛的阳明阶段，或是气分热盛阶段，都会出现高热不退、口渴引饮、面红目赤、小便短数、大便秘结、脉搏洪大，就更难以区分伤寒的阳明病与温病的气分病了。《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。吴又可这些论述与王安道有许多相同之处。 既然广义伤寒与现代温病，在表证与里证两方面的证候表现都不好分别，那么，它们的病因也不应当犹如水火一样寒温有别。伤寒太阳表证化热入里之后，寒热往来、壮热烦渴、日哺潮热、大便秘结、吐泻不止、下利无度、神昏谵语、胸腹疼痛、咳喘痰饮、斑疹吐衄、尿血便血、惊厥抽搐、阴阳格据外亡等等，这些证候温病学也一样拥有，并无二致。因此，通过“审证求因”，并不能区分伤寒与温病。其实“审证求因”，是为“审因论治”服务的，也就是说“审因”是为了更好的“论治”，解释病因并不是目的，有利于治疗才是中医推求病因的意义所在。 现代医学的微生物致病的病因学说，使我们认识到，局限于伤寒或者感温，并不能真正地阐明外感热病的起病原因，只有利于解析证的不同类型，以便进行治疗。所以中医的寒温病因学说，只是中医外感热病治疗的一种指导思想，不是“真正的病因”。真正的病因，应当强调“毒”的侵袭性，“疫”的流行性。毒疫之气才是中医外感热病的真正致病因素。“毒”之气可以偏寒，“毒”之气也可以偏热，如《伤寒例》就云，“寒毒藏于肌肤”，“四时之气皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气”；热毒引起的热病，古人也早有所认识，《伤寒例》中就有“冬温之毒”和“温疫”、“温毒”的名称，在近现代温病学的著作中，“温热毒邪”更是连篇累牍，经常提到。可见“毒”只是致病力强，有别于一般的四时之气和六淫之邪，它所引发的热病有别于一般不发热的疾病，成为传染性或感染性疾病的真正病因。因此我们相信，在现在中西医结合的条件下，中医传统的外感温热病的寒温病因学说，在临床治疗上完全可以互补。将中医的外感热病病因归为“毒疫之气”，既能与西医的微生物致病理论一致，又不违背传统的中医外感学说，吴又可的疫气说也能被包容进来，也有利于平息寒温论争。
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