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第六章：SARS应如何辨证万友生八纲统寒温 中医的外感热病学说，已有两千多年的历史，是先人们不断探索、不断发展演变的历史，《内经》热病、仲景伤寒、清代温病，在证候上基本相似，都是论述以发热为主要证候的疾病，包括了现代大部分传染性、感染性疾病，积累了相当丰富的经验。但是，伤寒与温病学派形成于不同的历史时期，对于外感热病的病因、病证、传变规律和治疗方法的论述，存在着明显的分歧，长期论争未能统一。伤寒与温病学派的分歧虽然有可能是病种、病证不同，但更主要的是认识方法的不同造成的；历代外感热病的理论与治法方药的继承远远大于相互的区别，都是古人经验的结晶，因此存在着可以统一的基础。在现代中西医结合的背景之下，我们借助于科学的慧眼，看到了古人所看不到的戾气、病邪，知道了多种传染性、感染性疾病的感染过程、病理变化规律、治疗的关键环节。既然《内经》热病、仲景伤寒、清代温病，在证候上基本相似，都是论述以发热为主要证候的疾病，包括了现代大部分传染性、感染性疾病，那他们所阐述的理论，就存在着共性，就有统一起来的可能。 1988年出版的万友生著《寒温统一论》，由上海科学技术出版社出版，他主张伤寒与温病统一起来。万氏说：“民国以后，主张寒温合论渐多。新中国以来，寒温统一的趋势，已日渐成为中医学界的主要动向之一。不少中医学者认为，伤寒六经体系和温病三焦、卫气营血体系，虽然各有其特点，但都属于外感病辨证论治的范畴，应该冶于一炉，溶为一体。” 但是，对于如何使伤寒与温病学派统一起来，前人一直没有找到好的方法。所以万氏说：“近时中医学界，在寒温如何统一这个问题上主张不一，有的主张用伤寒六经来统温病三焦和卫气营血；有的主张用温病卫气营血和三焦，来统伤寒六经；有的主张用西医对急性热病分期方法，来统一中医的寒温两说等。我之所以主张用八纲来统伤寒六经和温病三焦、卫气营血，是因八纲乃中医对疾病尤其是对外感病辨证论治的总纲。” 然而，万友生先生的《寒温统一论》，实际上属于寒温合论，也就是在八纲的旗帜下，把伤寒六经与温病卫气营血和三焦辨证的内容都纳入进去，其实质是一道用加法做出来的“统一战线”。 因此，万氏的《寒温统一论》有“太阳表寒实证治”、“太阳表寒虚证治”、“卫分表热实证治”、“卫分表热虚证治”等，似乎不偏不倚，是寒温共溶一炉的“统一战线”。这种承认既成事实，“说合”伤寒与温病的努力，并不能促使伤寒与温病学说的融合。 万友生教授《寒温统一论》发表之后，他在著作的跋语中写到：“《寒温统一论》写成，我在继承祖国医学上一个主要的心愿得偿，这虽是一件值得自慰的事；但随着一波刚平的寒温统一而来的内外统一的一波复起，又不禁使我心情难以平静。”他苦心探索多年，用八纲辨证统一伤寒与温病，似乎不偏不倚，起到了集大成的作用。但在学术界似乎并未引起期盼的反响和震动，伤寒依旧还是伤寒，温病也还是原来的温病。在下斗胆以为，这样的统一就象国共合作的统一战线，各有各的番号、军队武器，只能是貌合神离，最终难于形成一个合唱。如果将《内经》热病、仲景伤寒、吴又可瘟疫、清代温病，实质性的合并，形成一个包容古今的“外感热病”，那该多么理想！这也是多少代人的理想。但是，谈何容易！ 杨麦青以伤寒统温病1992年，杨麦青著《伤寒论现代临床研究》一书，由中国中医药出版社出版。杨先生1960年11月至1961年2月与老中医合作，在中国医科大学儿科病房用《伤寒论》的方药治疗小儿肺炎116例，同时以温病法治疗25例做对照，都取得了很好的疗效，而伤寒法更为突出。他又于1983年9月至1984年4月与他人合作，在沈阳市传染病医院，用伤寒法治疗流行性出血热112例，也取得了非常好的疗效。笔者得见杨先生此书，深为折服；此后屡次获得杨先生指教，并赐书稿《杨麦青伤寒金匮教学文集》（2004年7月著），得知其对伤寒学说研究有日，对张仲景之学深有造诣。因此，笔者更坚信《伤寒论》不可偏废，仲景之方并未过时，治疗SARS应当从中借法。 杨麦青教授说：“笔者早年爱读先秦诸子、历史、文学，一个纯属偶然的机遇，跻身于中西医结合的行列，触到了伟大宝库中的灿烂明珠《伤寒论》”。他认为，《伤寒论》六经辨证是疾病演进、转归的共同规律，对于个体来说，病名无何意义，应是何证、何方，即“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。此与温病学的认识有所不同，温病学认为，温病学是《伤寒论》的发展与补充，并认为温病与现代的传染病、感染性疾病有对应关系。比如，风温与流感、急性支气管炎；春温与重流感、流脑；暑温与乙脑、钩端螺旋体病；湿温与肠伤寒、副伤寒、流感；伏暑与流感、乙脑、流行性出血热等，似乎都有对应关系。这样就“将温病上联病机，下联诸病，六经辨证，存而不用”。 “《伤寒论》是从临证观察症状连锁的关联关系，通过方证反馈找出机体基本病理过程的变化规律，以及系统间病理生理变化的相关性，即六经传经过程。由于微生物因子种属、数量与流行期间毒力之差异，作用于机体的抵抗力降低情况、易感性、敏感性增高，季节因素等诱因，机体则以不同反应形式发病。其发于阳者，表现为抗害反应；其发于阴者，表现为损害反应。若机体抵抗力较强，则为抗害反应，仅限于三阳病，但在疾病因果转化连锁中，抗害反应亦可转化为损害反应，如阳盛灼阴的阳明病。若机体敏感性强，强烈毒素侵袭，则表现为损害反应，迳入三阴，或为毒陷营血之四逆散证；或为真阳欲脱之四逆辈证。其间由于病种不同，作用部位不同，器官、系统受损害程度不同，机体反应也有多种变化，这些错综复杂的病理生理变化，都被赅括于《伤寒论》中，且已远超过现代病理生理学已了解的范围，而为有效治疗重、危证开辟新途径”。因此可见，杨先生是用现代科学研究《伤寒论》，而且又不以现代病理生理为“最正确”的标准，而是认为《伤寒论》的科学性，是我们现代还没有充分发掘、认识到的。 杨先生说，五十年代末沈阳麻疹流行，其合并肺炎、心血管型（并发症），用温病法抢救无效，经沈阳名老中医陈会心老师指导，用真武汤回阳托邪，抢救重危患儿数以千计，从此我们才认清了“少阴寒化”证是心血管衰竭综合征。八十年代初，沈阳市传染病医院中西医结合诊治流行性出血热时，多见“热结膀胱，其人如狂”之“蓄血证”。《伤寒论》说：“其外不解者，当先解其外，外解矣，但少腹急结者，乃可攻之”。解外用柴胡桂枝汤，攻下用桃核承气汤，临床疗效极为明显。经检测，凡“蓄血”几为急性肾功能衰竭合并弥散性血管内凝血；其合并肺水肿、高血容量综合征为“结胸”证者，用大陷胸汤逐水显效。“如是，历来称为温病、伏暑之流行性出血热重危证，用伤寒法治疗更获著效，故伤寒、温病，实为同病”。可以设想，使用现代医学科学手段，进行临床监测机体发病不同时期的微循环、出凝血机制、各种炎症介质的数值变化，以及细胞免疫和体液免疫功能变化等，当能取得六经之科学涵义，三焦、营卫气血亦应如此。再以临床数据提供病理生理，制造动物实验模型，以现代医学为中介，进行伤寒、温病统一规范，完成“证”的科学化。 杨先生认为，“卫之后方言气，营之后方言血，乃是用卫气营血代替了《伤寒论》中太阳温病、阳明温病、少阴热化、厥阴热证之间的传经关系，亦即出现概率极大的一段发热反应症候群，相当于伤寒传经短路而已”。笔者赞同此论，然而，历史的发展是不以人们的意志为转移的，外感热病的治疗也不会止步于张仲景的113方。这可能大多数人都赞同，问题的关键是怎样“开放”外感热病领域，让更多的新成果融会进来。笔者提出“病是河流，证是舟”，就是力图解决这一问题的一种假说。笔者期待着海内方家的赐教。 邓铁涛寒温统一辨证邓铁涛教授长期致力于外感热病学说的研究，五十年代起就主张寒温统一，并提出了统一辨证的方案。近来又提出将伤寒与温病，逐渐融合为外感热病的宏伟理论构想，确属远见卓识。笔者认为，在现代医学的背景之下，伤寒与温病的区别，不是感冒与脑炎、肺炎、肠炎等不同疾病之间的差异，而是同一类疾病在发病类型、证候表现上的不同。也就是说，SARS既属于伤寒，也属于温病，同时也符合《素问》对于热病、吴又可对于瘟疫的定义。《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的瘟疫、清代的温病，论述的都是传染性和感染性疾病，有几十种之多，比如SARS、禽流感以及将来发生的各种瘟疫，它们都有发热的证候，故可以总称为外感热病。我们不能说《伤寒论》论述的只是冬季的感冒，而吴又可说的瘟疫、清代论述的温病，是流脑、乙脑、猩红热。所以，《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可的瘟疫、清代的温病存在着统一起来的基础。 邓铁涛教授关于将伤寒与温病逐渐融合为热病的伟大理论构想，是我们课题研究的战略目标；邓铁涛教授在《实用中医诊断学》以及其他著作之中提出的统一辨证纲领，我们一定认真研究，充分吸收进来。同时，我们也预感到，这是一项重大工程，其结果将影响今后有关教材的编写，也势必对将来的辨证论治发生作用。正因于事关重大，既非我个人苦恼，也不仅仅是课题组的困惑，而是整个中医界必须面对的问题，因此才想求得海内方家指导与教诲。邓教授多次给笔者来信指导，并寄来有关大作以示鼓励，笔者深受教益。 邓铁涛教授告诉笔者，卫气营血就是辨证的法则、方法。他认为截断学说不够成熟，临床不易具体操作。他说，截断学说“以为温病的治疗要经过卫、气、营、血之历程，不知卫气营血乃辨证之法则耳”。“只提出截断一词，但如何截断，尚欠理与法，方与药等一套理论与经验”。诚如邓教授所说，这一次的SARS流行就基本不见营血证候，如何截断？中医向来主张辨证论治，在相应证候没有出现的时候，“截断”的依据就不够充分，也与传统理论不易融合。 关于温病、伤寒说来话长，他从五十年代就提出温病发展了伤寒学说，两者可以统一起来。邓教授主编的《实用中医诊断学》2004年版304页收载了邓教授的“六经、卫气营血、三焦病机比较图”和“外感病综合辨证示意图”。邓教授解释说：“过去多认为伤寒与温病犹如水火之不同，两种辨证方法是不能统一的。其实《难经》说‘伤寒有五’，已经把温病归属于伤寒，张仲景继承《素问·热论》及《难经》之精神而作《伤寒论》。所以《伤寒论》中有‘太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。若发汗已，身灼热者，为风温’等有关温病的论述。但是由于时代所限，仲景之论确实详于伤寒而略于温热，温热病的辨证论治确为后世温病学家之所长。过去两派论争不息，实际上他们各有所长，所以把两派之所长，首先结合临床实际，在外感病的范围，从辨证上加以统一，实属必要”。 他说，伤寒温病“如何统一？过去有几种方案，或以六经为统一纲目，或以卫气营血为统一纲目，或以表里寒热虚实为统一纲目。建国以来，属于外感病的各种传染病的中医辨证论治成果报道不少，其中大多数是以温病学说辨证论治而取得的。重庆中医研究所对2931例内科热病进行了辨证论治规律的探讨，发现在2391例病例中，使用卫气营血辨证者1896例，占79.29%；适用六经辨证者170例，占7.11%；适用脏腑辨证者325例，占13.6%。这两千余例患者应用三种辨证各有特点：适用脏腑辨证之病例多属在杂病基础上的继发感染；适用六经辨证之病例，皆属三阳证，而三阳证中，又以少阳证占多数；属传染病者，仅有8个病种，实为传染病种的少数，多数传染病适用温病辨证。陕西省中医药研究所总结了657例钩端螺旋体病的辨证论治的经验，他们是按温病的湿温、暑温、伏暑、温燥、温黄、温毒、暑痉等辨证论治的。其他如乙型脑炎、流行性脑脊髓膜炎、猩红热等临床报道亦绝大多数以温病学说辨证论治”。 因此，邓教授“回顾历史，可以看出伤寒学派与温病学派有逐步接近融会之趋势。为了探讨统一的途径，取长补短，兹拟订外感病统一辨证纲要如示意图”。邓教授的统一图，非常详细，容纳了现有伤寒、温病的主要学术内容，笔者完全赞同。但是，还是那一句话，如何使将来的外感热病新成果容纳进来，应该建立一套开放的体系，为发展预留足够的空间，使外感热病不断丰富。笔者试图用“病是河流，证是舟”的假说，提供一个思路。
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