谁误解了张仲景? ——读懂经典,复兴中医 曹东义 河北省中医药科学院 医圣张仲景对于后世影响巨大,传承其学的中医不计其数,但是“尽得其传”完全理解他的学术理念、知道他独特贡献的人也不是很多,误解他,曲解他,也有很多学子,甚至是很多历史名家,自以为读懂了张仲景的著作,其实不过是“自以为是”的“解读”而已,这样的例子,不胜枚举。 王叔和辨证伤寒学华佗,以“可不可”说仲景 王叔和《脉经·自序》云:“夫医药为用,性命所系。和鹊至妙,犹或加思;仲景明审,亦候形证。一毫有疑,则考校以求验。故伤寒有承气之戒,呕哕发下焦之问。而遗文远旨,代寡能用,旧经秘述,奥而不售。遂令末学,昧于原本,互滋偏见,各逞己能,至微疴成膏肓之变,滞固绝振起之望。良有以也。”文中所说的“遗文远旨”也应该包含着仲景的学术思想在内。 王叔和《脉经》卷七之中,用“病不可发汗证、病可发汗证、病发汗以后证、病不可吐证、病可吐证、病不可下证、病可下证、病发汗吐下以后证、病可温证、病不可灸证、病可灸证、病不可刺证、病可刺证、病不可水证、病可水证、病不可火证、病可火证”等17个治法,来分类仲景《伤寒论》的原文。比如王叔和在“可发汗”一节中,就列有桂枝汤、麻黄汤、桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子甘草汤、五苓散等13首方药的相关条文。其中,仅与桂枝汤有关的条文,就有18条之多。 孙思邈《千金方》所引“王叔和曰”论述伤寒病的传变说:“夫伤寒病者,起自风寒,入与腠理与精气分争,荣为否隔,周行不通。病一日至二日,气在孔窍皮肤之间,故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表,发汗则愈。三日以上气浮在上部,填塞胸心,故头痛心中满,当吐之则愈。五日以上气沉结在藏,故腹胀身重、骨节烦疼,当下之则愈。明当消息病之状候,不可乱投汤药,虚其胃气也”。这段文字阐发了华佗“伤寒六部传变”的学说,并以极其精辟的论述,概括了华佗以汗吐下三法治疗伤寒病的学术思想,不取仲景六经辨证伤寒的思想。与其在《脉经》之中以“可与不可”分类《伤寒论》条文的做法是一致的。 皇甫谧等重视《汤液经》,只把仲景当方家 皇甫谧《甲乙经·序》说:“伊尹以亚圣之才,撰用《神农本草》,以为《汤液》”,又云:“仲景论广伊尹《汤液》,为数十卷,用之多验。近代太医令王叔和,撰次仲景遗论甚精,指事施用。”他认为张仲景是经方家的传人,对于张仲景继承医经家理论与临床创新认识不足。 传出于陶弘景的《辅行决脏腑用药法要》也说:“商有圣相伊尹,撰《汤液经法》三□,为方亦三百六十首。上品上药,为服食补益方者,百二十首;中品中药,为疗疾祛邪之方,亦百二十首;下品毒药,为杀虫辟邪,痈疽等方,亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范,苍生护命之大宝也。”又云:“汉晋以还,诸名医辈,张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等,皆当代名贤,咸师式此《汤液经法》,愍救疾苦,造福含灵。其间增减,虽各擅其异,或致新效,似乱旧经,而其旨趣,仍方圆之于规矩也。” 似乎经方家一脉相传,一直兴盛不衰,历久弥新,即使有所创新也没有什么了不起,只是经方家内部的演绎而已。 对于外感热病,陶弘景认为“外感天行,经方之治,有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机,依此诸方,撰为《伤寒论》一部,疗治明悉,后学咸尊奉之。” 陶弘景站在道家正统的立场上,把“二旦、六神”看做神圣不可动摇的圣物,认为它们是“六合之正精,升降阴阳,交互金木,既济水火,乃神明之剂也。”但是,张仲景在《伤寒论》自序之中,提到他撰用的几部经典著作,却唯独没有《汤液经》。不难看出,《汤液经》在仲景心目之中的地位,远不像皇甫谧、陶弘景所说的那么重要。 陶弘景抱怨说:“张机撰《伤寒论》,避道家之称,故其方皆非正名也,但以某药名之,以推主为识耳。”其实,张仲景对待“二旦六神方”的态度,也不是“避道家之称”那么简单。他完全是把《汤液经》的方剂,变成了自己组建理论大厦的砖瓦木料,想加就加,想减就减,改个方剂名称,更是信手拈来,因为,张仲景佩服扁鹊秦越人的“才秀”,自认为是苍生大医,搭建的是六经辨证体系,而不是崇拜六神的《汤液经》信徒。 孙思邈误说张仲景,治伤寒都是热药 孙思邈在中国医学史上,有着非常显著的地位,《新唐书》和《旧唐书》中都有《孙思邈传》,称他生活于周至唐高宗年间,享年“百余岁”。他能“通百家说,善言老子庄周。”唐朝开国“初,魏征等受诏修齐、梁、陈、周、隋五代史,恐有遗漏,屡访之。思邈口以传授,有如目睹。”孙思邈是一个学问非常渊博的医学家。 他所著的《备急千金要方》和《千金翼方》,在唐代就引起了广泛的重视,王焘《外台秘要》之中就引用了大量的《千金方》的方剂。他在《千金翼方》中几乎照抄了《伤寒论》的全文,但是对仲景“六经辨伤寒”的学术特点,还缺乏深刻的认识,仅以治法论列方药。所以仲景的《伤寒论》在孙思邈眼中,也只是一部方书,至多是一部重要的方书。 随着医疗实践的深入,孙思邈才逐渐认识到仲景《伤寒论》的独特价值。他说:“伤寒热病,自古有之,名贤睿哲,多所防御,至于仲景,特有神功。寻思旨趣,莫测其致,所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒,惟以大青、知母等诸冷物投之,极与仲景本意相反,汤药虽行,百无一效。伤其如此,遂披《伤寒》大论,鸠集要妙,以为其方。行之以来,未有不验。” 从孙思邈晚年关于伤寒病的这一段论述中,我们可以得出如下的推论:首先,孙思邈认为“伤寒”与“热病”,是完全一样的疾病,“自古有之”,但都不如仲景取得的成绩显著。当时医家们,对于“特有神功”的仲景伤寒学,却“莫测其致”,完全不能理解、掌握。也就是说,仲景《伤寒论》到唐朝初年,还没有被人们深刻认识。 第二说明唐代之前,许多名医都是用寒凉药治疗伤寒病的,但疗效很不好,即所谓“汤药虽行,百无一效。”孙思邈这一说法,混淆了表里的界限。因为,进入到阳明阶段,“恶寒”消失,会出现高热烦渴、面红汗出、口渴思饮、脉搏洪大,甚至神昏谵语等一派热象。这时应当使用白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、大小承气汤,以及“大青、知母等诸冷物”进行清热泻火,解毒保阴,才能取得较好的疗效,而不可能“百无一效”。 孙思邈在这里将“诸冷物”,说成是与“仲景本意相反”,言外之意,“仲景本意”应当是“诸热物”,这有曲解“仲景本意”之嫌。孙思邈不分表里证,一味反对太医用诸冷物治疗伤寒,说明他距揭示仲景六经辨证的实质,还有一定的距离。自以为懂“仲景本意”的王安道,比孙思邈走得更远。 《千金翼方》所云“夫寻(仲景)方之大意,不过三种;一则桂枝,二则麻黄,三则青龙。此之三方,凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方,皆是吐下发汗后不解之事,非是正对之法”,这也说明,孙思邈对于张仲景的六经辨证,还远远没有掌握。 北宋林亿等感叹说:“自仲景于今八百余年,惟王叔和能学之,其间如葛洪、陶宏景、胡洽、徐之才、孙思邈辈,非不才也,但各自名家,而不能修明之”。这说明读懂经典,理解中景学术的本质,绝非易事。 王安道强词夺理,架空了《伤寒论》 北宋年间,由于校正医书,以及印刷术的普及,《伤寒论》的流传逐渐容易起来,学习张仲景学术的医学家逐渐增多。韩祗和、庞安常、朱肱、许叔微、郭雍、成无几、刘完素、张从正、张元素、张璧、李东垣、王好古、罗天益、尚从善等宋金元医学名家,都学习张仲景的学术著作,并有所阐发和演进,尽管其中也夹杂着某些错简、补亡的猜测和误解,但是主流还是很有成就的。 大受吴鞠通赞扬的王安道,在明里推崇张仲景的同时,却把《伤寒论》挤到了旮旯里,让其多半年不许拿出来一用。这是一个非常错误的开端,也是寒温论争复杂化走向高潮的标志。 王安道《医经溯洄集》的“仲景立法考”云:“读仲景之书,当求其所以立法之意,苟得其所以立法之意,则知其书足以为万世法,而后人莫能加,莫能外矣。苟不得其所以立法之意,则疑信相杂,未免通此而碍彼也。呜呼!自仲景以来,发明其书者,不可以数计,然其所以立法之意,竟未闻有表彰而示人者,岂求之而不得之欤?将相循习而不求欤?抑有之而余未之见欤? [1]” 王安道推求仲景立法本意,本未可厚非,甚至应该加以赞扬,但他推求的结果却将《伤寒论》引向了一个十分尴尬的境地:“夫伤于寒,有即病者焉,有不即病者焉。即病者,发于所感之时(冬季):不即病者,过时而发于春、夏也。即病谓之伤寒,不既病谓之温与暑。”“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设也”。 王安道的这一“论断”,使学仲景伤寒者误以为,只有在冬季有可用之法,其他三季的温热病都不必用《伤寒论》方。即使是应用了《伤寒论》的方药取得了较好的效果,王安道也认为这只是出于偶然,不是常法。他说:“今人虽以治伤寒法治温、暑,亦不过借用耳,非仲景立法之本意也。”“凡用药治病,既效之后,须要明其当然与偶然,能明其当然与偶然,则精微之地,安有不至者呼?惟其视偶然为当然,所以循非踵弊,莫之能悟,而病者不幸矣。” 仲景伤寒的立法本意,果真象王安道所说的只为冬季的狭义伤寒立法吗?事实并非如此。《素问》的“今夫热病者,皆伤寒之类也”与《难经》“伤寒有五”,早已为广义伤寒学说奠立了基础。《伤寒例》论述十多种温热病皆属伤寒,因此不难断定仲景之书是为广义伤寒设法,而不是为狭义伤寒立论。 仲景《伤寒论》六经病篇,惟以辨证论治为本,多不细分属何种外感温热病之证。论病之处往往冠以太阳、阳明、少阴等词(约有200余条),而较少提伤寒、中风、温病等名。其中云“伤寒”之处最多,但也未必是指狭义伤寒。如果将《伤寒论》中证候与现今《温病学》中证候相比较,不难看出二者在述证方面的共同点很多,如《温病学》所说的发热恶寒、壮热烦渴、躁扰不宁、神昏谵语、咳喘呕吐、下利黄疸、惊厥抽搐、斑疹吐衄等等,皆不出仲景书之外,也充分说明仲景《伤寒论》为广义伤寒立法。 其实,王安道并不是讨论仲景方是否可以治疗温热病的问题,而是坚决反对用仲景方治疗温热病。他用所谓的“仲景立法本意”,对前世伤寒学家一概否定,对当时人们灵活运用仲景伤寒方,辨治外感热病的经验也一概抹杀。他说:“决不可以伤寒六经病诸方通治也”,“春夏虽有恶风、恶寒表证,其桂枝、麻黄二汤,终难轻用,毋泥于‘发表不远热’之语也。” 王安道不理解张仲景的辨证论治精神,错误地将麻黄汤、桂枝汤与仲景伤寒方等同看待,让人觉得仿佛仲景伤寒方只有麻桂二方。他说:“仲景曰:‘太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病’。观此,则知温病不当恶寒,而当渴;其恶寒而不渴者,非温病矣。仲景虽不言暑病,然暑病与温病同,但复过一时,而加重于温病耳,其不恶寒而渴,则无异也。”这样看来,没有恶寒的温病、暑病,怎么会有表证呢?没有表证怎么会有使用麻黄汤、桂枝汤的指征呢?既然麻黄汤、桂枝汤与温病暑病没有关系;仲景《伤寒论》也不是仅有麻黄汤、桂枝汤二方,王安道怎么会得出:“呜呼!法也,方也,仲景专为即病之伤寒设,不兼为不即病之温暑设”的结论呢?其自相矛盾,竟如此明显。 春夏季节,“怫热自内达外”之时,用张仲景的栀子豉汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等加减治疗,能完全无效乎?恐王氏不敢下此断言。但王氏仍狡辩说:“虽然(尽管这样),伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,故不必求异;其发表之法,断不可不异也。” 王安道认定仲景《伤寒论》的“立法”本意,就是专为冬季狭义伤寒“立法”,其他三季的外感热病都不是《伤寒论》“管辖的范围”,必须另起炉灶,重新打造一个温病证治体系。 吴又可变本加厉,进一步否定张仲景 明朝末年,和汉末曹植所说一样瘟疫流行,吴又可著作《瘟疫论》,提出邪伏膜原和“疫有九传”,推出达原饮,很有贡献。但是他在有意无意之间,也做着架空张仲景的事情,并且也在理论上自相矛盾。 吴又可《瘟疫论·自序》说:“是以业医者所记所诵,连篇累牍,具系伤寒,及其临证,悉见瘟疫。求其真伤寒,百无一二。不知屠龙之艺虽成,而无所施,未免指鹿为马矣。”仲景《伤寒论》所论述的伤寒病,真象吴又可所说的那样越来越少了吗?笔者认为其实不然。 审症求因与辨证论治都是中医的特点,《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也”,把发热为主症的所有病证,都归类为与感受寒邪有关的一类疾病;《难经》更明确提出“伤寒有五:有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景《伤寒例》又将温毒、温疟、风温、温疫、时行等纳入广义伤寒的范畴之内,使伤寒所包罗的外感病种空前丰富。 吴又可坚持“伤寒世间少有”的观点,把仲景学术看作是屠龙之技,这固然与长期以来历代医家主张的“辛温解表难用”有关,也与他有意架空仲景《伤寒论》有关。他说:“虽有头痛身疼,恶寒无汗发热,总似太阳证,至六七日失治,未尝传经,每用发散之剂,一汗而解,间有不药亦自解者,并未尝因失汗,以致发黄谵语,狂乱胎(苔)刺等证,此皆感冒肤浅之病,非真伤寒也。伤寒感冒,均系风寒,不无轻重之殊。究竟感冒居多,伤寒稀有。况瘟疫与伤寒,感受有霄壤之隔。今鹿马攸分,益见伤寒世所绝少。” 其实仲景时代并无感冒与伤寒之分,无论其证候轻重,有无传经,只要是外感引起的发热恶寒,仲景都归于伤寒之中。吴又可将感冒之类的轻证伤寒,从伤寒中剔除出去,仲景《伤寒论》在吴又可时代似乎真的成了“屠龙之技”,其实并非如此,吴又可并未能跳出仲景《伤寒论》之外。 吴又可论述瘟疫的传变时,虽然强调“疫有九传”,但是“九传”皆不离表里。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云:“夫疫之传有九,然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者,病人各得其一,非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来,邪自口鼻而入,感于膜原,伏而未发者,不知不觉。已发之后,渐加发热,脉洪而数,此众人相同,宜达原饮疏之,继而邪气一离膜原,察其传变,众人不同者,以其表里各异耳:有但表而不里者,有但里而不表者,有表而再表者,有里而再里者,有表里分传者,有表里分传而再分传者,有表胜于里者,有里胜于表者,有先表而后里者,有先里而后表者,识此九传,其去病一也。” 既然瘟疫也有表证和里证,那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处,尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表,其清、下二法就会被借用于瘟疫病的治疗,事实上吴又可对仲景三承气汤,运用得最为纯熟。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云:“子言伤寒与时疫有霄壤之隔,今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤,皆伤寒方也,既用其方,必同其症,子何言之异也?”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说:“伤寒初起,以发表为先;时疫初起,以疏利为主。种种不同,其所同者,伤寒时疫,皆能传胃,至是同归于一,故用承气汤辈,导邪而出。要之,伤寒时疫,始异而终同也。”“但以驱逐为功,何论邪之同异也?!”“推而广之,是知疫邪传胃,(与伤寒)治法无异也”。 吴又可这些论述与王安道有许多相同之处,如《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云:“伤寒与温病、热病,其攻里之法,若果是以寒除热,固不必求异;其发表之法,断不可不异也。” 辛温解表难用,历代医家有过很多论述,逐渐发明了辛凉解表;伤寒的清、下治法,至今仍被广泛运用。吴又可看重仲景三承气,温病四大家也不否认清下治法的合理性。需要指出的是,清、下治法也是仲景伤寒治法中,应用最广、疗效最为确切的治法。 吴鞠通更过分,直接否定仲景温病定义 张仲景对温病的认识,来源于《素问》和《难经》,又有自己的独特观点。汉代以前,古人对温病的认识可能已有很久的历史,长沙马王堆汉墓帛书《导引图》之中已经有“引温病”的导引方法,但具体学说不详;《素问·生气通天论》《素问·阴阳应象大论》的“冬伤于寒,春必病温”的学说,和《素问·金匮真言论》“其藏于精者,春不病温”的论述,将温病的发病季节限定在春季,发病的病因在于冬季的伤寒;而《素问·热论》云:“凡病伤寒而成温者,先夏至日者为病温,后夏至日者为病暑,”则认为春末夏初的外感热病也属于温病,而不是一入夏季就叫热病,这一观点后世很少有人继承。这既反映了《素问》温病学说不是出于一个人或出于一个学术流派,也说明温病与热病的区别,只是发热程度有所差别,而不是两种病症有根本不同的特征。 仲景《伤寒论》云:“太阳病,发热而渴,不恶寒者,为温病。” “恶寒”是太阳病的必备证候,“不恶寒”而发热,则是阳明病的特点,“渴”是入里化热伤津之象,所以仲景对温病的定义,是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况作了更为细致地描述:“从立春节后,其中无暴大寒,又不冰雪,而有人壮热为病者,此属春时阳气,发于冬时伏寒,变为温病”。立春之后,天气转暖,冰雪消融,没有突然出现的寒气,患者也没有受凉,没有近期感寒的诱因,却突然出现“壮热为病”,这种没有恶寒表证的外感热病,就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。 吴鞠通一边借用张仲景辛温解表的桂枝汤,治疗有恶寒表证的温病,另一边却否定仲景所说的温病“发热而渴,不恶寒”。一取一去,别有用意。 他说:“仲景所云(温病)不恶风寒者,非全不恶风寒也。其先亦恶风寒,迨既热之后,乃不恶风寒耳。古文质简,且对太阳中风热时,亦恶风寒言之,故不暇详耳。” 吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点,实际上是不承认温病有里热外发的类型,不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁,就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献,既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的,也无法理解仲景是怎样治疗温病的。造成了伤寒与温病界限混淆,几百年论争不止的局面。 叶子雨(叶霖)云:“窥鞠通立言之意,以仲景原文,但恶热不恶寒而渴者,名曰温病。而用桂枝,则仲景是自矛盾。渠所立之银翘散,又引《内经》风淫于内,治以辛凉,佐以苦甘,更著仲景用桂枝之汤,不达经旨,却又处处为仲景原用桂枝不错,深文曲意,不斥仲景之非,乃大斥仲景之非也。世之观此书者,有不谓鞠通学识远驾乎仲景以上者几希,售奸欺世,莫此为极!或言用桂枝治温,本出喻嘉言之荒谬,鞠通沿袭其讹,若然何以首节又讥西昌不能脱却伤寒圈子,其不以西昌为然可证。诛心之论,讵容代原?嗟乎,仲景伤寒原文,桂枝之禁谨严,而叔和有‘桂枝下咽。阳盛则毙’之戒。但温病内藏伏热,由里达外,故发热不恶寒。若因外寒抑遏,用麻黄以石膏监制尚可,若误与桂枝,未有不死者。” 叶子雨言辞虽然激烈,却颇能阐明仲景《伤寒论》中关于伤寒与温病的关系,又能切中吴鞠通错误观点的要害。 张仲景在其《伤寒论》自序之中说:“夫天布五行,以运万类,人禀五常,以有五藏,经络府俞,阴阳会通,玄冥幽微,变化难极,自非才高识妙,岂能探其理致哉!上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文,中世有长桑、扁鹊,汉有公乘阳庆及仓公,下此以往,未之闻也。观今之医,不念思求经旨,以演其所知,各承家技,终始顺旧,省疾问病,务在口给。相对斯须,便处汤药,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺阳,三部不参,动数发息,不满五十,短期未知决诊,九候曾无仿佛,明堂闕庭,尽不见察,所谓窥管而已。夫欲视死别生,实为难矣。” 张仲景呼唤“才高识妙”的苍生大医,批评那些“不念思求经旨”,“始终顺旧”的医学人员,今天读来仍如天堂惊雷,发人深省,催人奋进。在迎接伟大复兴的今天,我们只有读懂经典,才能发展好中医事业,成为“视死别生”,救死扶伤的大医。 2016、8、17
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[1] 王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985 、15 0 j# ]4 B) {9 B' A9 M+ z5 q
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