|
谁误解了张仲景？ ——读懂经典，复兴中医 曹东义 河北省中医药科学院 医圣张仲景对于后世影响巨大，传承其学的中医不计其数，但是“尽得其传”完全理解他的学术理念、知道他独特贡献的人也不是很多，误解他，曲解他，也有很多学子，甚至是很多历史名家，自以为读懂了张仲景的著作，其实不过是“自以为是”的“解读”而已，这样的例子，不胜枚举。 王叔和辨证伤寒学华佗，以“可不可”说仲景 王叔和《脉经·自序》云：“夫医药为用，性命所系。和鹊至妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞己能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”文中所说的“遗文远旨”也应该包含着仲景的学术思想在内。 王叔和《脉经》卷七之中，用“病不可发汗证、病可发汗证、病发汗以后证、病不可吐证、病可吐证、病不可下证、病可下证、病发汗吐下以后证、病可温证、病不可灸证、病可灸证、病不可刺证、病可刺证、病不可水证、病可水证、病不可火证、病可火证”等17个治法，来分类仲景《伤寒论》的原文。比如王叔和在“可发汗”一节中，就列有桂枝汤、麻黄汤、桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子甘草汤、五苓散等13首方药的相关条文。其中，仅与桂枝汤有关的条文，就有18条之多。 孙思邈《千金方》所引“王叔和曰”论述伤寒病的传变说：“夫伤寒病者，起自风寒，入与腠理与精气分争，荣为否隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也”。这段文字阐发了华佗“伤寒六部传变”的学说，并以极其精辟的论述，概括了华佗以汗吐下三法治疗伤寒病的学术思想，不取仲景六经辨证伤寒的思想。与其在《脉经》之中以“可与不可”分类《伤寒论》条文的做法是一致的。 皇甫谧等重视《汤液经》，只把仲景当方家 皇甫谧《甲乙经·序》说：“伊尹以亚圣之才，撰用《神农本草》，以为《汤液》”，又云：“仲景论广伊尹《汤液》，为数十卷，用之多验。近代太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，指事施用。”他认为张仲景是经方家的传人，对于张仲景继承医经家理论与临床创新认识不足。 传出于陶弘景的《辅行决脏腑用药法要》也说：“商有圣相伊尹，撰《汤液经法》三□，为方亦三百六十首。上品上药，为服食补益方者，百二十首；中品中药，为疗疾祛邪之方，亦百二十首；下品毒药，为杀虫辟邪，痈疽等方，亦百二十首。凡共三百六十首也。实万代医家之规范，苍生护命之大宝也。”又云：“汉晋以还，诸名医辈，张机、卫汜、华元化、吴普、皇甫玄晏、支法师、葛稚川、范将军等，皆当代名贤，咸师式此《汤液经法》，愍救疾苦，造福含灵。其间增减，虽各擅其异，或致新效，似乱旧经，而其旨趣，仍方圆之于规矩也。” 似乎经方家一脉相传，一直兴盛不衰，历久弥新，即使有所创新也没有什么了不起，只是经方家内部的演绎而已。 对于外感热病，陶弘景认为“外感天行，经方之治，有二旦、六神大小等汤。昔南阳张机，依此诸方，撰为《伤寒论》一部，疗治明悉，后学咸尊奉之。” 陶弘景站在道家正统的立场上，把“二旦、六神”看做神圣不可动摇的圣物，认为它们是“六合之正精，升降阴阳，交互金木，既济水火，乃神明之剂也。”但是，张仲景在《伤寒论》自序之中，提到他撰用的几部经典著作，却唯独没有《汤液经》。不难看出，《汤液经》在仲景心目之中的地位，远不像皇甫谧、陶弘景所说的那么重要。 陶弘景抱怨说：“张机撰《伤寒论》，避道家之称，故其方皆非正名也，但以某药名之，以推主为识耳。”其实，张仲景对待“二旦六神方”的态度，也不是“避道家之称”那么简单。他完全是把《汤液经》的方剂，变成了自己组建理论大厦的砖瓦木料，想加就加，想减就减，改个方剂名称，更是信手拈来，因为，张仲景佩服扁鹊秦越人的“才秀”，自认为是苍生大医，搭建的是六经辨证体系，而不是崇拜六神的《汤液经》信徒。 孙思邈误说张仲景，治伤寒都是热药 孙思邈在中国医学史上，有着非常显著的地位，《新唐书》和《旧唐书》中都有《孙思邈传》，称他生活于周至唐高宗年间，享年“百余岁”。他能“通百家说，善言老子庄周。”唐朝开国“初，魏征等受诏修齐、梁、陈、周、隋五代史，恐有遗漏，屡访之。思邈口以传授，有如目睹。”孙思邈是一个学问非常渊博的医学家。 他所著的《备急千金要方》和《千金翼方》，在唐代就引起了广泛的重视，王焘《外台秘要》之中就引用了大量的《千金方》的方剂。他在《千金翼方》中几乎照抄了《伤寒论》的全文，但是对仲景“六经辨伤寒”的学术特点，还缺乏深刻的认识，仅以治法论列方药。所以仲景的《伤寒论》在孙思邈眼中，也只是一部方书，至多是一部重要的方书。 随着医疗实践的深入，孙思邈才逐渐认识到仲景《伤寒论》的独特价值。他说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景，特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰。尝见太医疗伤寒，惟以大青、知母等诸冷物投之，极与仲景本意相反，汤药虽行，百无一效。伤其如此，遂披《伤寒》大论，鸠集要妙，以为其方。行之以来，未有不验。” 从孙思邈晚年关于伤寒病的这一段论述中，我们可以得出如下的推论：首先，孙思邈认为“伤寒”与“热病”，是完全一样的疾病，“自古有之”，但都不如仲景取得的成绩显著。当时医家们，对于“特有神功”的仲景伤寒学，却“莫测其致”，完全不能理解、掌握。也就是说，仲景《伤寒论》到唐朝初年，还没有被人们深刻认识。 第二说明唐代之前，许多名医都是用寒凉药治疗伤寒病的，但疗效很不好，即所谓“汤药虽行，百无一效。”孙思邈这一说法，混淆了表里的界限。因为，进入到阳明阶段，“恶寒”消失，会出现高热烦渴、面红汗出、口渴思饮、脉搏洪大，甚至神昏谵语等一派热象。这时应当使用白虎汤、栀子豉汤、竹叶石膏汤、大小承气汤，以及“大青、知母等诸冷物”进行清热泻火，解毒保阴，才能取得较好的疗效，而不可能“百无一效”。 孙思邈在这里将“诸冷物”，说成是与“仲景本意相反”，言外之意，“仲景本意”应当是“诸热物”，这有曲解“仲景本意”之嫌。孙思邈不分表里证，一味反对太医用诸冷物治疗伤寒，说明他距揭示仲景六经辨证的实质，还有一定的距离。自以为懂“仲景本意”的王安道，比孙思邈走得更远。 《千金翼方》所云“夫寻（仲景）方之大意，不过三种；一则桂枝，二则麻黄，三则青龙。此之三方，凡疗伤寒不出之也。其柴胡等诸方，皆是吐下发汗后不解之事，非是正对之法”，这也说明，孙思邈对于张仲景的六经辨证，还远远没有掌握。 北宋林亿等感叹说：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之，其间如葛洪、陶宏景、胡洽、徐之才、孙思邈辈，非不才也，但各自名家，而不能修明之”。这说明读懂经典，理解中景学术的本质，绝非易事。 王安道强词夺理，架空了《伤寒论》 北宋年间，由于校正医书，以及印刷术的普及，《伤寒论》的流传逐渐容易起来，学习张仲景学术的医学家逐渐增多。韩祗和、庞安常、朱肱、许叔微、郭雍、成无几、刘完素、张从正、张元素、张璧、李东垣、王好古、罗天益、尚从善等宋金元医学名家，都学习张仲景的学术著作，并有所阐发和演进，尽管其中也夹杂着某些错简、补亡的猜测和误解，但是主流还是很有成就的。 大受吴鞠通赞扬的王安道，在明里推崇张仲景的同时，却把《伤寒论》挤到了旮旯里，让其多半年不许拿出来一用。这是一个非常错误的开端，也是寒温论争复杂化走向高潮的标志。 王安道《医经溯洄集》的“仲景立法考”云：“读仲景之书，当求其所以立法之意，苟得其所以立法之意，则知其书足以为万世法，而后人莫能加，莫能外矣。苟不得其所以立法之意，则疑信相杂，未免通此而碍彼也。呜呼！自仲景以来，发明其书者，不可以数计，然其所以立法之意，竟未闻有表彰而示人者，岂求之而不得之欤？将相循习而不求欤？抑有之而余未之见欤？ [1]” 王安道推求仲景立法本意，本未可厚非，甚至应该加以赞扬，但他推求的结果却将《伤寒论》引向了一个十分尴尬的境地：“夫伤于寒，有即病者焉，有不即病者焉。即病者，发于所感之时（冬季）：不即病者，过时而发于春、夏也。即病谓之伤寒，不既病谓之温与暑。”“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”。 王安道的这一“论断”，使学仲景伤寒者误以为，只有在冬季有可用之法，其他三季的温热病都不必用《伤寒论》方。即使是应用了《伤寒论》的方药取得了较好的效果，王安道也认为这只是出于偶然，不是常法。他说：“今人虽以治伤寒法治温、暑，亦不过借用耳，非仲景立法之本意也。”“凡用药治病，既效之后，须要明其当然与偶然，能明其当然与偶然，则精微之地，安有不至者呼？惟其视偶然为当然，所以循非踵弊，莫之能悟，而病者不幸矣。” 仲景伤寒的立法本意，果真象王安道所说的只为冬季的狭义伤寒立法吗？事实并非如此。《素问》的“今夫热病者，皆伤寒之类也”与《难经》“伤寒有五”，早已为广义伤寒学说奠立了基础。《伤寒例》论述十多种温热病皆属伤寒，因此不难断定仲景之书是为广义伤寒设法，而不是为狭义伤寒立论。 仲景《伤寒论》六经病篇，惟以辨证论治为本，多不细分属何种外感温热病之证。论病之处往往冠以太阳、阳明、少阴等词（约有200余条），而较少提伤寒、中风、温病等名。其中云“伤寒”之处最多，但也未必是指狭义伤寒。如果将《伤寒论》中证候与现今《温病学》中证候相比较，不难看出二者在述证方面的共同点很多，如《温病学》所说的发热恶寒、壮热烦渴、躁扰不宁、神昏谵语、咳喘呕吐、下利黄疸、惊厥抽搐、斑疹吐衄等等，皆不出仲景书之外，也充分说明仲景《伤寒论》为广义伤寒立法。 其实，王安道并不是讨论仲景方是否可以治疗温热病的问题，而是坚决反对用仲景方治疗温热病。他用所谓的“仲景立法本意”，对前世伤寒学家一概否定，对当时人们灵活运用仲景伤寒方，辨治外感热病的经验也一概抹杀。他说：“决不可以伤寒六经病诸方通治也”，“春夏虽有恶风、恶寒表证，其桂枝、麻黄二汤，终难轻用，毋泥于‘发表不远热’之语也。” 王安道不理解张仲景的辨证论治精神，错误地将麻黄汤、桂枝汤与仲景伤寒方等同看待，让人觉得仿佛仲景伤寒方只有麻桂二方。他说：“仲景曰：‘太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病’。观此，则知温病不当恶寒，而当渴；其恶寒而不渴者，非温病矣。仲景虽不言暑病，然暑病与温病同，但复过一时，而加重于温病耳，其不恶寒而渴，则无异也。”这样看来，没有恶寒的温病、暑病，怎么会有表证呢？没有表证怎么会有使用麻黄汤、桂枝汤的指征呢？既然麻黄汤、桂枝汤与温病暑病没有关系；仲景《伤寒论》也不是仅有麻黄汤、桂枝汤二方，王安道怎么会得出：“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设”的结论呢？其自相矛盾，竟如此明显。 春夏季节，“怫热自内达外”之时，用张仲景的栀子豉汤、竹叶石膏汤、葛根芩连汤、小柴胡汤、大柴胡汤、白虎汤、大小承气汤等加减治疗，能完全无效乎？恐王氏不敢下此断言。但王氏仍狡辩说：“虽然（尽管这样），伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，故不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 王安道认定仲景《伤寒论》的“立法”本意，就是专为冬季狭义伤寒“立法”，其他三季的外感热病都不是《伤寒论》“管辖的范围”，必须另起炉灶，重新打造一个温病证治体系。 吴又可变本加厉，进一步否定张仲景 明朝末年，和汉末曹植所说一样瘟疫流行，吴又可著作《瘟疫论》，提出邪伏膜原和“疫有九传”，推出达原饮，很有贡献。但是他在有意无意之间，也做着架空张仲景的事情，并且也在理论上自相矛盾。 吴又可《瘟疫论·自序》说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。”仲景《伤寒论》所论述的伤寒病，真象吴又可所说的那样越来越少了吗？笔者认为其实不然。 审症求因与辨证论治都是中医的特点，《素问》“今夫热病者皆伤寒之类也”，把发热为主症的所有病证，都归类为与感受寒邪有关的一类疾病；《难经》更明确提出“伤寒有五：有中风、有伤寒、有湿温、有热病、有温病。”仲景《伤寒例》又将温毒、温疟、风温、温疫、时行等纳入广义伤寒的范畴之内，使伤寒所包罗的外感病种空前丰富。 吴又可坚持“伤寒世间少有”的观点，把仲景学术看作是屠龙之技，这固然与长期以来历代医家主张的“辛温解表难用”有关，也与他有意架空仲景《伤寒论》有关。他说：“虽有头痛身疼，恶寒无汗发热，总似太阳证，至六七日失治，未尝传经，每用发散之剂，一汗而解，间有不药亦自解者，并未尝因失汗，以致发黄谵语，狂乱胎（苔）刺等证，此皆感冒肤浅之病，非真伤寒也。伤寒感冒，均系风寒，不无轻重之殊。究竟感冒居多，伤寒稀有。况瘟疫与伤寒，感受有霄壤之隔。今鹿马攸分，益见伤寒世所绝少。” 其实仲景时代并无感冒与伤寒之分，无论其证候轻重，有无传经，只要是外感引起的发热恶寒，仲景都归于伤寒之中。吴又可将感冒之类的轻证伤寒，从伤寒中剔除出去，仲景《伤寒论》在吴又可时代似乎真的成了“屠龙之技”，其实并非如此，吴又可并未能跳出仲景《伤寒论》之外。 吴又可论述瘟疫的传变时，虽然强调“疫有九传”，但是“九传”皆不离表里。《瘟疫论·统论疫有九传治法》云：“夫疫之传有九，然亦不出乎表里之间而已矣。所谓九传者，病人各得其一，非谓一病而有九传也。盖瘟疫之来，邪自口鼻而入，感于膜原，伏而未发者，不知不觉。已发之后，渐加发热，脉洪而数，此众人相同，宜达原饮疏之，继而邪气一离膜原，察其传变，众人不同者，以其表里各异耳：有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分传者，有表里分传而再分传者，有表胜于里者，有里胜于表者，有先表而后里者，有先里而后表者，识此九传，其去病一也。” 既然瘟疫也有表证和里证，那么它的治疗就与伤寒也会有某些相同之处，尤其是伤寒的阳明证作为里证的代表，其清、下二法就会被借用于瘟疫病的治疗，事实上吴又可对仲景三承气汤，运用得最为纯熟。《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也？！”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。 吴又可这些论述与王安道有许多相同之处，如《医经溯洄集·伤寒温病热病说》云：“伤寒与温病、热病，其攻里之法，若果是以寒除热，固不必求异；其发表之法，断不可不异也。” 辛温解表难用，历代医家有过很多论述，逐渐发明了辛凉解表；伤寒的清、下治法，至今仍被广泛运用。吴又可看重仲景三承气，温病四大家也不否认清下治法的合理性。需要指出的是，清、下治法也是仲景伤寒治法中，应用最广、疗效最为确切的治法。 吴鞠通更过分，直接否定仲景温病定义 张仲景对温病的认识，来源于《素问》和《难经》，又有自己的独特观点。汉代以前，古人对温病的认识可能已有很久的历史，长沙马王堆汉墓帛书《导引图》之中已经有“引温病”的导引方法，但具体学说不详；《素问·生气通天论》《素问·阴阳应象大论》的“冬伤于寒，春必病温”的学说，和《素问·金匮真言论》“其藏于精者，春不病温”的论述，将温病的发病季节限定在春季，发病的病因在于冬季的伤寒；而《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，”则认为春末夏初的外感热病也属于温病，而不是一入夏季就叫热病，这一观点后世很少有人继承。这既反映了《素问》温病学说不是出于一个人或出于一个学术流派，也说明温病与热病的区别，只是发热程度有所差别，而不是两种病症有根本不同的特征。 仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。” “恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况作了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。 吴鞠通一边借用张仲景辛温解表的桂枝汤，治疗有恶寒表证的温病，另一边却否定仲景所说的温病“发热而渴，不恶寒”。一取一去，别有用意。 他说：“仲景所云（温病）不恶风寒者，非全不恶风寒也。其先亦恶风寒，迨既热之后，乃不恶风寒耳。古文质简，且对太阳中风热时，亦恶风寒言之，故不暇详耳。” 吴鞠通这样直接否定仲景关于温病初起“不恶风寒”的观点，实际上是不承认温病有里热外发的类型，不承认伏气温病学说。看不到温病概念的变迁，就无法正确理解仲景《伤寒论》的贡献，既无法正确理解仲景是如何治疗广义伤寒的，也无法理解仲景是怎样治疗温病的。造成了伤寒与温病界限混淆，几百年论争不止的局面。 叶子雨（叶霖）云：“窥鞠通立言之意，以仲景原文，但恶热不恶寒而渴者，名曰温病。而用桂枝，则仲景是自矛盾。渠所立之银翘散，又引《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘，更著仲景用桂枝之汤，不达经旨，却又处处为仲景原用桂枝不错，深文曲意，不斥仲景之非，乃大斥仲景之非也。世之观此书者，有不谓鞠通学识远驾乎仲景以上者几希，售奸欺世，莫此为极！或言用桂枝治温，本出喻嘉言之荒谬，鞠通沿袭其讹，若然何以首节又讥西昌不能脱却伤寒圈子，其不以西昌为然可证。诛心之论，讵容代原？嗟乎，仲景伤寒原文，桂枝之禁谨严，而叔和有‘桂枝下咽。阳盛则毙’之戒。但温病内藏伏热，由里达外，故发热不恶寒。若因外寒抑遏，用麻黄以石膏监制尚可，若误与桂枝，未有不死者。” 叶子雨言辞虽然激烈，却颇能阐明仲景《伤寒论》中关于伤寒与温病的关系，又能切中吴鞠通错误观点的要害。 张仲景在其《伤寒论》自序之中说：“夫天布五行，以运万类，人禀五常，以有五藏，经络府俞，阴阳会通，玄冥幽微，变化难极，自非才高识妙，岂能探其理致哉！上古有神农、黄帝、歧伯、伯高、雷公、少俞、少师、仲文，中世有长桑、扁鹊，汉有公乘阳庆及仓公，下此以往，未之闻也。观今之医，不念思求经旨，以演其所知，各承家技，终始顺旧，省疾问病，务在口给。相对斯须，便处汤药，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺阳，三部不参，动数发息，不满五十，短期未知决诊，九候曾无仿佛，明堂闕庭，尽不见察，所谓窥管而已。夫欲视死别生，实为难矣。” 张仲景呼唤“才高识妙”的苍生大医，批评那些“不念思求经旨”，“始终顺旧”的医学人员，今天读来仍如天堂惊雷，发人深省，催人奋进。在迎接伟大复兴的今天，我们只有读懂经典，才能发展好中医事业，成为“视死别生”，救死扶伤的大医。 2016、8、17
6 \; {$ V! P3 _" y; l8 q7 r3 K! F
0 N. Y0 R1 u7 i4 t3 G1 b6 W7 [ E6 L3 _6 A: ]& `8 i8 k. o
[1] 王履著《医经溯洄集》、江苏科学技术出版社、1985 、15
( ?& j$ ?# [4 L% G
. i7 W$ i9 [! V4 e4 L
0 K& @4 M1 ~8 a0 K; P
| 
