杨秋莉 王永炎：叙事医学与中医学的人文关怀

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叙事医学与中医学的人文关怀
) I$ @' g( z% l* y* o4 L% o杨秋莉 王永炎
杨秋莉，女，研究员，硕士生导师
( 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700)
3 Y2 X& B, o- n6 T6 ?, B$ a关键词: 叙事医学; 人文关怀; 中医智慧
中图分类号: Ｒ－ 05
doi: 10． 3969 /j． issn． 2095－ 6606． 2015． 02． 001

杨秋莉个人简介：

    杨秋莉：中国中医科学院研究员、教授，博士生导师，1984年7月北京中医学院（现北京中医药大学）中医专业毕业后到中国中医科学院工作39年，一直致力于中西医学结合的医学心理学、神经精神病学与心身医学等方面的中医、针灸的科研、临床与教学工作。现任中国中医科学院中医临床基础医学研究所医学心理学研究室主任，北京中医药大学中医脑病研究院中医心理学与叙事医学研究室主任。兼任中华中医药学会心身医学分会副会长，养生康复分会、神志病分会常委，世界中医药学会联合会中医心理学专业委员会顾问、心身医学专业委员会副主任委员，北京微创医学学会副会长，中国保健协会、北京中医药学会精神卫生和心身疾病专业委员会顾问，国家中医药管理局重点培育学科“中医心理学”学科后备带头人、中医药文化科普巡讲专家（2006），国家卫健委健康科普专家库第一批成员（2019）。

    目前以中医心理学与叙事医学、心身医学与养生保健为主要研究方向，开展基于中医心理学与人格、体质测量与情志相胜理论的基础与应用研究；临床治疗在心理疾病与心身疾病方面的工作。自2014年开始，基于中医学人文思想和中医心理学，开展了叙事医学临床实践，开创了中医叙事医学的临床实践工作。

    基于国家卫生部（1985年）和科技部（2004年）的课题资助，做为主要创建人制订了我国第一个本土人格量表《五态人格测验（1987年制订，2008年修订）》及《五五体质检测（2008年制订）》，成为中医心理学标志性成果；2019年《五态人格测验》成为中医学首个被纳入北京市的医保收费项目的人格测量（FAEO4709）。基于人格、体质两个测验的辨识结果，给予个体化的综合调养方案，包括心理、饮食、行为、音乐和生活方式等，成为 “五态辨识调心养身系统”计算机程序，申报软件著作权(2014SR007428)，在养生保健和心身疾病、心理疾病的防治中具有重要作用。负责主持完成了国家科技部中医心理学科技名词术语规范的制订，为中医心理学科建设和发展奠定了坚实的基础并做出了积极的贡献。主持及参与国家级及省部级课题30余项，发表学术论文百余篇，出版学术专著2部，其中《中医心理学基础理论》获得2017年中华中医药学会学术著作三等奖（XS2017-3-02 JC-03-R02），完成培养中医心理学与叙事医学方向的研究生15名及中医叙事医学博后1名。

    临床擅长心身疾病和心理疾病的治疗：如失眠、头痛、胃脘痛、心悸、心脑血管病、高血压、高血脂、高尿酸症和糖尿病、月经不调、不孕不育、产后心身调理、更年期综合征、老年慢病治疗与调养、肿瘤术后的调理及其不明原因的躯体不适、过敏症状等，抑郁、焦虑、紧张、恐惧及精神病人康复期的调理等。中药辨证处方，配合针灸及心理咨询和身心健康调养等综合治疗。同时，基于中医原创的人格、体质测量辨识个体的心身特征，开展心理健康与心身健康的健康咨询与个体化养生保健的制订等。

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新世纪“循证医学的叙事化”与“叙事医学循证化”的融汇，让我们对医学目的要作重新思考。显然，临床医学的人文关怀与中医学“天人相应”“形与神俱”的医疗整体观，注重自然、社会、心理因素对心身健康影响的理念，以及重视情志致病与心身疾病的医学人文思想将在临床诊疗实践中得到更好的体现。
1 医学直面重技术、轻人文的问题———叙事医学的出现医学的内容不仅包括对疾病的治疗，更包括对病人的关怀和照料。医学的目的是救治在病痛中挣扎、饱受躯体疾患和精神痛楚折磨的病人。首先是针对疾病进行救治，救治的形式有很多种。其次，要考虑医疗最终的对象是病人，是处在生理与心理病痛中的人，而对“病了的人”的关怀和照料是医疗行为的前提。因为医学或者医疗行为的对象是人，是有生命活动的机体，由此便决定了医学与生俱来的人文属性。然而，由于现代社会学、心理学的起步较晚，发展相对缓慢，而在医学活动中诊疗设备的不断完备，导致技术服务远远重于人文关怀［1］。诊疗过程中，有些医生只注重各种理化检验结果，而忽视病人的自身痛苦感受; 只给病人对症开出处方，而遗忘给患者以心理的安慰。如果重技术、轻人文的问题长此以往发展下去，医生虽然可以通过不断提高技能成为诊治疾病的专家，但却慢慢淡忘了“疾病是生在痛苦的人身上的”这样一个现实，悄然间医学的目的也就发生了变异。医生在接诊时从治疗“病的人”转变成了治疗“人的病”。医学的内在道德原则要求医学具备人文精神和人文内容，人文和科学技术是医学的两个必要的基本的组成部分2］，从医患关系的现状中，我们似乎看到了医学目的的偏移［3］。作为“人学”的医学、作为“人医”的医生，越来越缺少人文关怀的理念。正是在这种背景下，医学界出现了“生物 － 心理 － 社会”新医学模式及“叙事医学”等概念。有学者认为，叙事医学有可能是解决当前医患矛盾突出的一把钥匙［4］。
" q; T) w# a. i4 z: T9 s7 Z2000 年，哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉( ＲitaCharon) 首 先 提 出 了“叙 事 医 学”( Narrative Medicine) 这个概念［5］。所谓叙事医学是指: 具有叙事能力以及拥有对医生、患者、同事和公众高度复杂叙事情境理解力的医学实践活动，简言之，它训练医生如何见证患者的苦难( 病症与痛苦) ，能将病人的基本全貌娓娓道来［6］。
“疾病”与“疾痛”是 2 个不同的世界，一个是医生的世界，一个是病人的世界; 一个是被观察、记录的世界，一个是被体验、叙述的世界。后者就是患者的叙述，关于自身疾痛的故事。临床医生如何看待“叙事医学”，如何体验病人的内心世界，表达对病人的关怀和同情，会直接影响患者的就医体验。如果患者感到自身的“疾痛过程”被聆听，“疾痛体验”被感受，随之而来的被尊重、被理解的感觉会在一定程度上缓和当前社会热议的紧张的“医患关系”［7］。
8 T4 w7 B/ H; [2 x% c( P叙事医学要求医生具有对叙事情境的理解力，就是医生倾听、解释、回应故事的能力，具有精细阅读( 病人) 的能力，倾听与理解病人的故事，不是将医生变成“作者”，而是变成更好的医生。叙事医学以病人为中心，要求医生具有良好的职业精神、亲和力，很好地与病人共情，能进行自我行为( 医疗) 的反思。叙事医学让医生克服专业主义，培养医生的同理心，医生会懂得病人，内心里会有一份对职业的虔诚，对生命的悲悯。因此，叙事医学是对现代技术医学的矫正与补充［7］，它探讨医疗和社会、医疗和1第 22 卷第 2 期 2015 年 3 月Vol． 22 No． 2 Mar． 2015现代中医临床Modern Chinese Clinical Medicine医者( 医务人员) 、医疗和患者及其家属的关系，共建医生与患者情感、道德、精神、价值的共同体，重建以敬畏、悲悯、感恩、利他为基线的和谐医患关系。
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临床医学人文———关注人在病中与心理关怀古代东方，医生是最富有人情味的职业。我国传统医学是以人文为主导的，具有丰富的人文精神资源。它十分重视医疗实践的伦理价值，强调医疗活动以病人而不是以疾病为中心，把病人视为一个整体的人而不是损伤的机器，在诊断治疗过程中贯穿尊重病人、关怀病人的思想，主张建立医患之间的合作关系，将“医乃仁术”作为医学的基本原则，“医者仁心”是对医学人文内涵和人文价值的生动概括。这些宝贵的医学人文精神在现代社会仍然闪耀出瞩目的光辉。在西方，古希腊医学家希波克拉底认为“医术是一切技术中最美和最高尚的”。在其医学宣誓词中说道: “我要竭尽全力，采取我认为有利于病人的医疗措施，不能给病人带来痛苦与危害。”
人得病后一旦到医院去救治，就会与医院的就医环境、医生、护士、诊疗设备等发生联系，这些因素都会直接影响患者的身心。如果这些方方面面的人员能够注意给予患者以关注与关怀，做到及时沟通、有效沟通，将会有利于改善和发展和谐的医患关系。其实，医学的人文属性应用在医疗活动中，心理学无时无刻都在发挥着作用，只有关注患者的心理、贴近患者的内心、理解患者的痛苦，才能将医生与病人紧密相连。因此，心理学的很多理念与技术是医学人文的重要组成部分。在心理治疗领域，叙事疗法已成为目前主流的诊疗方法之一，近年在我国也逐渐被心理咨询与治疗领域学者所重视［8］。叙事疗法关注的并不全是发生在来访者身上的“真实”是什么，而更看重来访者对于“真实”的认识，也就是来访者自己认为的故事。
在患者的病理、生理层面，医生需要获得具体的、客观的证据来评估、诊断与治疗，这一层面指的是患者的症状、检验报告、病理分析等。而患者是“人在病中”，体会的痛与苦不仅局限在生理层面，譬如疾病造成丧失行动自主、生活自理以及控制能力，食欲不佳，饮食或进食方式改变等等，更凸显在情感与心理层面、意志层面，如情绪困扰，常常伴有不可遏制的恐惧、焦虑、忧郁、愤怒、委屈、自责、无助等。由于身体失能导致的沮丧与自我接纳障碍，无法承受身心苦楚，继而对治疗缺乏信心，受伤的生命充满不确定感，自我价值感丧失，或因久病缠身的折磨造成对生命意义的质疑，无法面对死亡的威胁与恐惧等。这些负性情绪还会波及社会及经济层面。如在意生病后人际关系的改变，担心逐渐与朋友、同事、社会疏离，且因为社会角色的退化，行为变得较为退缩、失落、没有自信，人际适应困难，不知如何重返社会。病人长期生病，感情、婚姻、家庭都可能因此受到影响。因治病费用增加家庭经济负担，如果病人是家中主要收入者，家庭更有顿失经济收入来源的近忧。因病而丧失劳动能力，工作或学业可能因而中断，未来前途不明，不敢预期未来的生活，人生规划会受到影响等等。每个人对这些因素的感受、认识不同，千差万别。这一层面指的是患者的内心痛苦、认知模式、情绪表达等，这些都深深地影响着患者和家人。作为医生，其角色定位中有服务、咨询的内涵，在此人文层面应该重视这些情况，关注“病的人”，给予患者关怀、帮助和支持，从这个角度更容易获得其信任，打开其内心的心结，帮助其走出自身的痛苦。
医生要学习做一个好的聆听者，放下拯救者的架子，耐心、平等地聆听，只有有效地聆听，才能进入患者的心里，给予患者更多的尊重、支持、理解、共情。而这些行为会使得被疾病困扰的患者获得尊严与恢复健康的希望，更获得寻找自身潜力的力量。
医疗活动中，对于病患的心理安慰，有时其作用大过治疗的药物。“有时是治愈，常常是帮助，总是去安慰”，特鲁多医生的墓志铭说明了医学做过什么，能做什么和该做什么［9］。病中的治疗窗口是狭小的、转瞬即逝的，药物的效应是有限的、随时间而递减的，而情感抚慰的天地是宽广的、永恒的，而且是随时间递增的。医生的职责不仅仅是治疗、治愈，更多的是帮助、安慰。医学本是面向人而生的，是为了呵护人的健康、解除人的种种不适而产生的一种专门的学问。
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6 u# _5 d2 o% s2 v' s$ y中医智慧与医学人文关怀医学人文学是医学与人文学相结合的学科［10］，
& v! F, L$ \& o1 _* z9 f3 e之所以在医学中备受重视，主要是由于医学的目的是救人，而生物医学本身并不能解决有关人性和认同价值观的问题。中医学几千年来的临床实践活动，始终体现着浓郁的人文关怀色彩。作为医者，应有悲悯之心。
- r9 K& H, J. e- @. [: b早在《内经》中即有对医生临床诊疗要求的记载。如《素问·疏五过论篇》中之“五过”，即指诊治疾病时易犯的 5 种过失。主要讨论了医生临证之时，由于忽视病人的社会地位变迁、思想情绪变化、精神内伤状况和患病的始末过程，以及不明诊脉的原则，而2 现代中医临床 第 22 卷发生误诊与误治的 5 种过失，明确了心理、社会的致病因素，强调“病从内生”心身合一的病因病机，概括了“诊有三常”的心理病因分析纲领，进而提出了诊治疾病所应遵循的常规法则。篇中逐条陈述了“五过”的原委，故以“疏五过论”冠以篇名。该篇陈述的“五过”，既有“良工”所失，亦有“愚医”“粗工”所为。究其原因，则一言以蔽之曰: “凡此五者，皆受术不通，人事不明也。”直接点明了“五过”的深层次学术原因，又将这样的学术问题提到伦理的高度，列为“五过”来论述，似乎寄寓了医学心理学与伦理学更为普遍的医学意义。《素问·徵四失论篇》主要讲医德问题。不辨明病症的表里虚实是第一失，不辨明病理机制是第二失，不察明患者体质( 人格特质与体质类型) 和宿病是第三失，不知辨证求因、审因论治是第四失。《灵枢·师传》言“上以治民，下以治身，使百姓无病，上下亲和，德泽下流，子孙无忧，传于后世，无有终时”，“百姓人民皆欲顺其志”，“临病人，问所便”，认为医学活动是以人为中心的，目的是增进人的健康。医者仁心，人道的医患关系，也就是要做到关心、爱护、安慰、鼓励病人，使病人感到舒适，这应该成为临床医生的重要任务。又言“人之情，莫不恶死而乐生，告之以其败，语之以其善，导之以其所便，开之以其所苦，虽无道之人，恶有不听者乎”，体现了尊重生命的意义，敬畏生命的伦理情感，这也是医学人文的内涵。
医患之间的相互尊重是医学人文理念所要求的基础品质。真诚是医患交往中建立推己及人、换位思考习惯和能力的必要前提。医患之间只有具有平等、充分、良好的交流沟通机制，才能建立和谐的医患关系。唐代孙思邈在《千金要方》中的论述更加体现了“医乃仁术”的人文思想。以《大医精诚》开篇，提出医者应具备的职业行为规范。要求医生: 一要医术精湛，尽快解除患者的疾苦。要求“学者必须博极医源，精勤不倦”。二要至诚至仁，感同身受。提出“凡大医治病，必当安神定志，无欲无求，先发大慈恻隐之心，誓愿普救含灵之苦”。三要德艺兼优，有良好的职业道德风范。如“夫大医之体，欲得澄神内视，望之俨然。宽裕汪汪，不皎不昧……夫为医之法，不得多语调笑，谈虐喧哗，道说是非，议论人物，炫耀声名，訾毁诸医，自矜己德”。这些都体现了“医乃仁术”“医者仁心”的浓郁的人文思想，是医学人文内涵和人文价值的生动概括。现在国内很多的中医院校将《大医精诚》作为入学誓词，作为教育医学生的首要内容，旨在继承和发扬中医学“以人为本”的核心理念。当今的中医临床工作，仍需继续学习，继承发扬“医者仁心”“以人为本”之精神。
中医学的望、闻、问、切四诊是对病人疾痛进行全面了解的过程，能反映出医生倾听、解释、回应临床故事的能力，是叙事医学的具体体现，体现了医学人文关怀的临床价值。“天人相应”“形神合一”是中医学的生命观和整体观，人的自身整体性和与环境统一和谐的思想始终贯穿于中医临床的生理、病理、诊断、辨证、治疗、调养等整个诊疗体系之中。《内经》对心身疾病的诊疗三原则概括为“视五态论治”“临病问便”“从容人事”［11］。医学回归人文，是对中医学医学模式的肯定。中医治病不仅关注患者有病的部位，而且也关注患者身心整体的反应，包括人格特质与情志因素对脏腑，乃至对整个人体的影响，有益于患者的治疗和康复。
7 n: m; w7 u6 K; H在医学发展的新形势下，体悟中医智慧，学习叙事医学，重视、践行医学人文关怀的理念，会有益于传承发扬中医学优势特色，更好地为人类健康服务。
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, Z! E. {; y* m叙事医学的平行病历与中医学的医案医话*
. d( U+ w. \8 E" M4 M+ F6 Y杨秋莉 王永炎#
杨秋莉，女，研究员，硕士生导师
# 通信作者: 王永炎，男，中国工程院院士，中央文史研究馆馆员，教授、主任医师，博士生导师
4 H# |, S, Q+ D' e, ]1 i( i* 中国中医科学院 2014 年第八批自主选题课题( No． Z0295) ，中国中医科学院 2015 年第九批自主选题课题( No． Z0410)
( 中国中医科学院中医临床基础医学研究所 北京 100700)
; D5 c4 |/ o, a摘要: 叙事医学主张通过培养临床医生理解、解释、反馈的叙事能力，提高其对患者的理解、共情、亲和能力，促进其对自身医疗行为的反思。平行病历重视对患者主观痛苦与体验的记录，是将叙事医学理念引进临床的一种方法。中医学临床实践活动始终重视人文关怀，而医案医话正是叙事医学的精神内涵在我国中医学中的具体表现与重要载体。发掘中医医案医话优势，构建中医平行病历，在当前重视临床人文关怀、关注患者主观体验的大背景下，具有重要的理论意义与临床价值。
2 B8 J+ g4 A, i( M. U0 y+ i关键词: 叙事医学; 平行病历; 医案医话
中图分类号: Ｒ2-03 doi: 10． 3969 /j． issn． 2095-6606． 2015． 03． 001
. y( Y3 d$ j! F/ J) s" DParallel case of narrative medicine and medical records of traditional
Chinese medicine*
YANG Qiuli，WANG Yongyan#
( Institute of Basic Clinical Medicine，China Academy of Chinese Medical Sciences，Beijing 100700)
Abstract: Narrative medicine advocates that through the training of clinicians' narrative ability of
understanding，interpretation and feedback，thus to improve their understanding，empathy and affinity
7 L$ G& L( g) Z4 n5 h# B7 vability to their patients，and to promote the introspection of their own medical behavior． Parallel case
; Y- d6 b+ }7 ^7 v; C) L% U0 i9 eemphasizes on the records of patients’subjective pain and experiences，and it is a way to introduce the
idea of narrative medicine to clinic． Traditional Chinese medicine ( TCM) always takes humanistic care
) m- K2 ]% z( u  ]as major consideration，and medical records are the specific performance and important carrier of narrative medicine’s connotation in TCM． Under the background of paying attention to humanistic care and
9 n8 L3 V4 y# ~patients’subjective experience，the exploration of TCM’s advantages and the construction of TCM’s
parallel case contains significant theoretical meaning and clinical value．
Keywords: narrative medicine; parallel case; medical records
. s" Y' |; ^8 E随着医学模式的转变，世界卫生组织( WHO) 更加关注自然、社会、心理因素对健康的影响，注重临床人文关怀。2001 年哥伦比亚大学医生丽塔·卡蓉( Ｒita Charon) 提出了“叙事医学”( narrative medicine) 这个概念［1］，并在同年 10 月对其做了明确定
义: 叙事医学通过培养临床医生理解、解释、反馈的叙事能力，提高医生对患者的理解、共情、亲和能力及其对自身医疗行为的反思，核心在于共情与反思［2］。而平行病历则是将叙事医学理念引进临床的一种方法，其要求医学生记录患者的疾病与痛苦的经历、体验及主观感受等，以“非技术性”书写，作为一份人文记录，为医生理解患者与反思医疗行为提供参考［3］。叙事医学提倡的这种在治疗躯体疾病的同时，重视患者心理体验的人文倾向，恰与中医学的“形神合一”的整体观相融通。而中医文献中的医案医话即是叙议结合的文本，其中往往包含患者的心理体验与医者的自我反思，蕴蓄着叙事医学的内涵。
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2 z6 c. o8 I3 T2 W& w& Y第 22 卷第 3 期 2015 年 5 月
Vol． 22 No． 3 May 2015
4 `, @9 i6 R5 Q8 N+ w% R7 g现代中医临床
Modern Chinese Clinical Medicine
% C- u$ P* R: z2 N5 w1 叙事医学与平行病历
- p  G$ U: [5 x# e( t1 ]叙事医学训练医生如何见证患者的苦难( 病症与痛苦) ，要求医生学习做一个好的聆听者，放下拯救者的架子，耐心、期待、平等地聆听，只有有效的聆听，才能进入患者的内心，给予患者更多的临床人文关怀。叙事医学开辟了平行病历，双轨临床书写范式，以协调人文与技术、医生决策和患者感受的医患关系［3］。平行病历是医生叙事的具体呈现，是临床工作中在诊疗常规指导下的、标准病历之外的，关于患者生活境遇的“影子病历”，是一段“临床札记”“临症笔记”。它要求医生可用非教科书、非技术性语言来书写患者的疾苦和体验，继而通过小组讨论，交换对患者疾苦的理解，反思自我诊疗行为。其目的是训练医学生的反思与批判性思维，由此来强化“以患者为中心”“医者以慈悲为怀”“治疗与照顾并重”等职业精神［4］。
平行病历是指在临床环节中要求医学生或年轻医师为同一位患者准备两份病历: 一份是标准的临床病历，是记录客观的、被观察的生理、病理指征。医生处在寻找病因与病理指标的客观世界，这是被观察、记录的世界。另一份是人文平行病历，是由医师书写的患者在体验和叙述的疾苦，是病患的故事以及自我的人文观察与反应，是主观的、被叙述的人格、人性故事，隐藏在患者的疾痛故事中，包括疾病所赋予的社会、心理角色，所象征的意义，所带来的情感变化与所隐含的观念、信仰。这些故事与情节应由医师与患者共同书写、解读。

这是患者在诉说身体和心理痛苦经历的主观世界，这是一个被体验、叙述的世界，再多的客观检查指标，也无法替代患者诉说出正在承受的心身痛苦，只有听得懂他人的疾苦故事，才能开始思考如何解除他人的苦痛。由此改变单纯的技术主义的决策态度，体恤患者的疾苦。临床医生如何看待“叙事医学”、如何书写“平行病历”会直接影响患者的就医体验，医生的自我反思
; Q% o8 H+ X- B, t6 c& N0 ~8 Z/ L和评价更会直接影响到当今社会热议的“医患关系”。
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' N* q+ n1 f6 F2 循证医学与平行病历
' @: M( ~) ^. w2 }5 N循证医学( evidence-based medicine，EBM) 重视实证，以患者为研究对象，追踪证据，严格评价并综合集成，并将证据应用于临床实践，非常注重临床证据的客观可靠。循证医学模式要求临床医生注重当前的最好研究证据、临床专业技能，注重患者的价值，将证据应用于临床实践; 提倡以患者为中心，而不是以疾病为中心，不能只见病、不见人。循证医学必须遵循证据作出医疗决策和措施。循证医学下的病历是定格在客观的、对象化的客体的生物学改变的描述层面，重临床证据，可能忽视患者主观的、主体的在情感、行为、心理、社会适应方面的变化，因而形成对疾病全貌的遮蔽，甚或扭曲［4］。
病历是疾病历史、疾病历程的简称。临床病历数百年来经过众多医学家的实践和修订，逐渐形成了规范化的格式。然而电子病历与病历的电子化书写，也带来了临床医学诊察的空壳化的趋势。标准病历的标准格式，带来了对疾病个性与患者特征的隐匿化，个体“我”的疾病变成“我们”的疾病，个性化的“书写”病历变成“粘贴”病历。甚而只需简单修改个别要素，就可以变为另一个患者的病历。因此临床上的病历常常千篇一律，其实每位患者疾病的经历是丰富的，是千姿百态的，病症、不适、不安，表现为多层次( 身与心) 、多维度( 自然、社会、心理、生物、伦理、法律) 的疾病征象和意象［4］。
平行病历是卡蓉引入文学叙事的观念和方法，要求医学生推行的床边叙事，为接诊的患者书写一份与普通病历迥异的人文病历，与现代电子病历的标准化、格式化不同。平行病历主要是描述患者病史的拓展，从疾病的发生史到个人史、家族史、社会生活史，是症状、病因的病理解读与文化( 世俗) 解读，是治疗效果、疾病归转与预后的医学判断与俗世判断，以及心理阴影、宿命认同，是对医院、医生、医学的期许与接纳，是疾苦观、生死观、医疗观的流露。平行病历以及所倡导的“反思性写作”，隐含着对当前炙热的“循证医学”的不恭与挑战［4］。平行病历具有挑战“程式化书写”的现实意义。
因为个体体验书写，一人一个病历，绝不会千人一面。每名患者的背后，都有一个触动心灵的故事。可是，作为医生，我们到底知道多少呢? 我们是否愿意去了解、去倾听呢? 如何去书写每个患者的故事，
感悟患者的内心世界? 平行病历基于医生自己的独家观察、独立思考、独到写作，医生的临床思维印痕深刻，以及对临床现象的反思、创新而感悟人生的意义。叙事医学则要求医生决策与患者感受密切相关，尊重患者的感受和意愿。书写平行病历，通过患者叙事可以了解患者的生存境遇、生活事件对疾病的影响，还原疾病的社会生活史( 导入深度诊疗) ，了解患者的脾气秉性、成长史、职业、行为、活动规律，还原疾病的传播史( 职业病、流行病学调查) ，了解患者的心理、情感类型、信仰与观念旨向，为心理2 现代中医临床 第 22 卷干预( 心理抚慰、心灵安顿) 、观念矫正寻找价值支点。
/ A1 Y* n* h1 n, n通过临床叙事，书写患者的故事，建构共情、同情机制，与患者缔结情感 － 道德共同体，提升医患沟通的境界，而不仅是改善医患关系。由此可以看出，平行病历更加注重现代社会学、心理学、伦理学的作用，充分体现“理解、支持、关怀、共情”的医学人文关怀。
  `/ \% j$ x% y8 a: P2 Z3 中医学的医案医话
3 U% h1 i/ E  x, {6 l* o% [- J近代著名学者章太炎先生说“中医之成绩，医案最著”［5］。医案医话，是中医临床记录、解析个案的诊疗全过程的叙议结合的传统临证文本，不是单纯记录数据和检验报告的文本，其核心为记录对诊
6 i# K% J  @0 y( E. y2 P断治疗中辨证论治、理法方药的思考与心悟体会。
如近代名医赵守真在《治验回忆录》［6］自序中认为:“医案，乃临床经验之记实，非借以逞才华尚浮夸也。盖病情变化，隐微曲折，错综复杂，全资医者慎思、明辨、审问之精详……叙之方案，揆合法度。俾读之者俨然身临其证，可以启灵机，资参证，融化以为己用。”医案医话的本质是医者对自身诊疗思维的反思与提炼，最能体现其学术特点与临证经验，后世学者往往从名家医案入手，传承其学术思想。有学者建议在中医学院教育中应用“医案教育法”［7］。可以说，医案医话既是名医名家自身经验的精华，也是中医思维的宝贵财富。
$ Z, n- J) J3 N; @病案是记录患者诊疗全过程的档案文书，中外医家都可从中汲取诊疗经验，撰写心得论文，故良医无不珍重医案，视其为财富，认真对待。中医医案医话与叙事医学异曲同工，与现代标准病历有其区别，在性质、内容、表述方式等方面存在着显著的不同，而病历是基础，古今医案是在病历基础上的升华。医案多夹叙夹议相结合，内涵理法，不是单纯记录数据和检验报告文本。对于如何书写中医的医案医话，明末清初的喻昌在《寓意草》的开篇即作了十分详细的规定: “某年某月，某地某人，年纪若干，形之肥瘦长短若何，色之黑白枯润若何，声之清浊长短若何，人之形志苦乐若何，病始何日，初服何药，次后再服何药，某药稍效，某药不效，时下昼夜孰重，寒热孰多，饮食喜恶多寡，二便滑涩无有，脉之三部九候……一一详明。务令纤毫不爽，起众信从，允为医门矜式，不必演文可也。”［8］虽然按照当今的病历要求，本“规范”略显粗糙，但这是对中医医案的一次系统梳理与总结，所归纳的项目较为完备，流程合理紧凑，从患者基本信息采集，到具体病情、诊断过程、治法用药、预后，都做了规定，并突出了“议病”这一重要的反思环节，且较为重视心理、社会因素。据此书写的医案医话，能帮助医者了解患者的诊疗信息，关注患者的心理状态，并促使其对自身的诊疗行为进行思考［9］。而医案的按语，即医者自身对本病案诊疗过程的分析与思考，是医者对此次医疗行为的内部思维过程，正是
; f+ R8 c; C) n1 \, q  |& Q* ?医案的精华所在。
. x8 _, w0 t& W1 a综上，中医医案医话内容全面，涉及患者的年龄、性别、形志乐苦、对环境的适应情况，发病的季节及具体治疗方案等，体现了临床过程中的人文关怀和医者对自身行为反思，经过整理提炼，包含医者个人的临床经验与心得，蕴有叙事医学的核心内涵，可称其为平行病历的精神在我国中医学中的具体体现，可供后人细心品读、反复钻研。这也是中医学“天人相应”“心身合一”的整体医学诊疗模式的重要内容。4 关于中医学平行病历的设计基于中医学的辨证诊疗思想，以及对叙事医学的平行病历的认识，笔者认为，中医学平行病历应该立足现实着眼未来，立足个体着眼群体，立足继承着眼创新，本着科学性、求实性、整体性原则，体现中医学“时 － 空 － 社会 － 心理 － 生物”的医学模式［10］，
在原有基础上补充新的内容。
, m6 L6 ~2 u  L  D* B  @中医临床医生采集临床信息历来讲究全面细致，如“十问歌”全面问诊，体现医学人文关怀，提供临床问诊的顺序和思路，强调患者的个体化差异，对比卡蓉提出的“平行病历”涉及的内容，可考虑在中医问诊中另增加患者的出生年月、社会关系、家庭情况、人生经历、脾气秉性、为人处世、情绪心态等内容。询问患者的“社会生活史”，增加对症状和病因的世俗的解读，对治疗效果与疾病转归及预后的俗世判断，对医生和医学的期许与接纳，以及生死观的流露等。在切诊中，医者认真诊脉，能够使患者从中感受医者的用心，从而产生共情。中医学平行病历的撰写，应注重陈述简明、层次清晰、内容具体、数据可靠。该病历不是诊疗资料的简单编辑、整理和罗列、堆砌，而是要通过夹叙夹议的记录文本，使之成为一个有机的、缜密的、连续的和精练的患者的故事，并能从中体现学术价值，是成果的展示，充分体现主诊者的学术思想和临证思辨特点。
该病历应是主诊者临证经验的提炼与升华，不仅要求资料翔实，而且要求具有中医药文化的特色，3 第 3 期 杨秋莉等 叙事医学的平行病历与中医学的医案医话有理、法、方、药，有依据，有文采，又必须做到言简意赅。撰写者必须认真细致，力争做到给人以启迪，力求描述病情变化的实况，阐明临证思辨的方法，理清治疗方案调整的关键，如实体现主诊者的临证经验和独家心法。
中医学平行病历的按语，可以认为是医案分析，是医案的重点、医案的精华所在，也可认为是医者对患者的共情及医者对自己行为的反思，书写时应重视患者的主观感受，侧重患者个人的脾气秉性、情绪、感情、认知等心理状态，注重其与病因病机、方解、病情演变、治疗方案及疗效关系的分析，同时总结患者的身心特点与疾病的关系，在此基础上提炼临证思辨的思路与要点。中医学几千年来的临床实践活动始终体现着浓厚的人文关怀色彩，临床诊疗的望、闻、问、切四诊就是对患者痛苦的全面诊察，体现了医者倾听、解释、回应临床故事的能力。而医案医话正是叙事医学的精神内涵在我国中医学中的具体表现与重要载体。病案书写将随时代进步而进步，这是必然的趋势。在当前重视临床人文关怀、关注患者主观体验的大背景下，发掘中医医案医话优势，具有重要的理论意义与临床价值。有理由相信，突出人文关怀的中医学平行病历的设计与践行将在我国临床医学界引起重视和反响。
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( b* m( K" i  d7 e* f: H6 i  I$ Q( 收稿日期: 2015-01-03
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