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新冠肺炎新瘟疫倒逼中医药理论创新 —“河舟码头学说”与病证结合分层诊疗 张相鹏1王栋1苏贻岭1李海莹1通讯作者：曹东义2 （1.日照市岚山区人民医院，山东 日照276808；2.河北省中医药科学河北 石家庄 050031） 摘要：面对新冠肺炎的广泛传播，如何有效整合伤寒、温病两大辨证体系，充分发挥中医药优势？本文试图以“河舟码头学说”为指导，探讨建立以热病统寒温，病证结合分级诊治的诊疗体系，治疗新冠肺炎。 关键词：新冠肺炎；寒温统一，河舟码头；病证结合；分级诊治 2019年12月，湖北省武汉市爆发了新型冠状病毒（2019 novel coronavirus，2019-nCoV）肺炎，简称“新冠肺炎（NCP）”，随着疫情的发展逐渐蔓延到全国，这一疾病被列为乙类传染病，按甲类管理[1]。王玉光等人，提出本病属“湿毒疫”[2]。早在《黄帝内经》记载：“五疫之至，皆相染易，无问大小，病状相似。”说明了致病人群的普遍易感性和症状的相似性。《伤寒论》记载：“以伤寒为毒者，以其最成杀疠之气”，《瘟疫论》记载：“疫者，感天行之疠气也”，《温病条辨》记载：“疫者，疠气流行，多兼秽浊”说明了此病的病因非一般邪气。 西医对于治疗新型冠状病毒，尚无研究出特效药。而中医学对于瘟疫的治疗，有丰富的经验和方药。可以说中医学的创立和发展，其实是一部与瘟疫斗争的历史，从而形成了众多中医经典著作，构建了中医理法方药一体的辨证论治体系。这主要包括以六经辨证的伤寒和卫气营血辨证、三焦辨证的温病两大学派。 国医大师邓铁涛教授，曾在2003年SARS爆发之际，最早提倡中医介入治疗，称战胜非典“我们有个武器库”[3]。同样面对17年后，出现的“新冠肺炎”。中医医生，如何使用好这个“武器库”，如何认识该病，如何从伤寒学派、温病学派中得到启示，如何从寒温统一的思路中，发挥中医优势治疗该病，本文做以下探讨。 1寒温统一辨治的紧迫性 面对“新冠肺炎”，中医该怎样认识这种疾病？仅仅是“湿毒疫”“寒湿疫”“湿热疫”吗？属于伤寒吗？属于温病吗？该选择伤寒的六经辨证？还是温病的卫气营血、三焦辨证？这些困惑得不到解答，会影响对疾病的判断和治疗。如何使伤寒与温病统一，建立完整的中医外感热病诊治体系，不仅对新冠肺炎的辨证论治重要，而且对今后中医应对其它未知的传染病有指导意义。 由于对温病学理解的片面性，或西医细菌、病毒的影响，一种惯性思维，疫病初期就用苦寒之药清热解毒，所以造成对疾病早期的误治失治[4]。表证阶段的治疗是中医治疗非常关键时期，影响着整个治疗的成败。表证阶段正确治疗，争取疾病不向里传变，以防出现心阳暴脱，邪毒内闭。新冠肺炎同样如此，突出尽早中医介入治疗，早期阶段应用解表法，根据每个患者体质不同，兼加邪气的不同，选择辛温解表或辛凉解表，辨证论治，切不可以固执寒温不两立，以伤寒之偏见无视温病、以温病之偏见无视伤寒。寒温争论的焦点也是在于解表法，随着外感热病的发展，逐渐产生了辛凉解表法，辛温、辛凉两种解表法，共同完善了热病的治疗大法[5]。 瘟疫的发展变化转归，重点看患者的正气（元气），实则阳明化燥、虚者太阴化湿，伤寒专死下虚人。病情随时可能会出现伤寒的阳明病，温病的气分营分血分病，也会出现少阴亡阳，成为难治的急危重症。此时虚虚实实，真真假假，虚实难辨，真假难辨。不能只固守叶天士告诫大家：“热减身寒者，不可就云虚寒而投补剂，恐炉烟虽熄，灰中有火也。”所以新冠肺炎如果出现突变虚寒，转为内伤的亡阳证候，且不能死守温病法则，还要回阳救逆，应用姜附辈，但也不可滥用。 国医大师邓铁涛积极提倡外感热病统一寒温辨证，以此创建中医发热病学，研究发热病的诊治规律[6]。邓老主张要用发展、辩证的眼光，看待伤寒与温病，即知其所长，也识其所短，他说：“温病学说是仲景学说的发展，大大补充了仲景的《伤寒论》，两者合起来才成为比较完整的外感热病学说，分开则均有所偏，各有所不足[7]。 《黄帝内经》提出“今夫热病者，皆伤寒之类也”，对广义伤寒病因学说打下了基础，《难经》明确指出了“伤寒有五，有中风、伤寒、热病、温病、湿温”，丰富和发展了热病学的范围，为后世伤寒学和温病学的发展奠定基础。伤寒与温病逐渐融合起来的战略构想，回归以热病统寒温，走出寒温之间“以谁为主”，的争论，实现寒温统一，更利于指导临床诊治[8]。 2河州码头学说指导寒温统一辩证 寒温之争由来已久，寒温统一也有颇多论述，探讨统一的基础在哪里？有没有可以指导的理论模型？我们提出借用“河舟码头学说”，指导寒温统一的理论难题。 河舟码头学说是曹东义教授，首次在著作《热病新论》一书中提出：“病像河流，证如舟，系列方药似码头” [9]。在其著作《寒温统一辨治外感病》，详细做了论述，用形象的比喻解释了，疾病（河）、证候（舟）、方药（码头）之间的关系。 疾病是一个动态过程描述，像河流一样流动不居；证表示某一时段的病理阶段，就像河里流动的小船；中医的方药就像是码头，来确保小船顺利靠岸，使病证得以解除[10]。不论伤寒学派还是温病学派，都是治疗瘟疫的经验总结，形成了成熟的辨证论治体系。这一系列的方药（码头），都不可厚此薄彼，要辨证论治，集思广益，吸取各家之长。河舟码头学说，为寒温统一，提供理论化的假设模型，为构建寒温统一的中医外感热病，临床治疗体系提供理论借鉴。 河舟码头学说，说明了疾病发生、发展、变化的恒动观，治病不能固守一理、一法、一方、一药，一成不变。医圣张仲景告诫要“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。温病大家叶天士在《温热论》也嘱咐曰：“大凡看法，卫之后方言气，营之后方言血。在卫汗之可也，到气方可清气，入营犹可透热转气，入血就恐耗血动血，直须凉血散血。否则前后不循缓急之法，虑其动手便错，反致慌张矣”。 所以，治疗新冠肺炎，应该考虑到疾病的整体性、动态性、传变性、要谨守每一阶段的病机特点，打破伤寒、温病之偏见，寒温统一，整体考虑，谨守病机，各司其属，有是证用是药。 3病证结合分层诊治 中医的诊疗特色是病证结合的诊治模式[11]。按照河舟码头学说的指导，以热病统寒温的思路，在热病（传染病）的一级病名下，分广义伤寒病，广义温病，广义瘟疫的二级病名；再把伤寒的六经病，温病的卫气营血病、三焦病分为三级病名。 病下设证，如太阳伤寒证、太阳中风证、太阳蓄水证、太阳蓄血证、阳明经证、阳明府证、少阳半表半里证、太阴脾虚证，少阴亡阳证，卫表不和证、邪热范肺证、热入营血证等等。病在变，证亦变，病证结合，突出辨证。证是中医最基本的诊治单元，是某一时段病机的集中体现，就像移动的小船，需要相对应的码头（方药），使其紧急上岸获得救治。 综合上述，把伤寒和温病等历代辨证思路和有效方药，都融合在以热病统寒温的病证结合、分层诊治的体系中[12]。这样即有利于集中优势，统一思维，不致慌张错乱，更有利于中西医之间的交流和总结。 那么在这个以热病统寒温，用河州码头学说为指导，病证结合分层诊治的体系中，如何选择简便有效的辨证方法？可以融合伤寒温病的辨证方案，用三纲辨证，即卫表证，半表半里证，里证的辨证方法。然后再辨每一纲的寒热、虚实，选择合适的方药治之。 从国家卫生健康委员会办公厅、国家中医药管理局办公室发布“新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）”的临床资料分析，以新冠肺炎为例，解析以寒温统一辨证施治的思路。 首先，本病有由表入里，由轻到重，由重转为危的传变规律。疾病早期，或潜伏期，或新型冠状病毒核酸检测阳性确诊之前，可能会出现不典型的卫表证（即出现轻微的头疼、恶寒、发热、咽疼、鼻塞、流涕等表现），或存在较长时间的表证阶段。这一时期可以辨为卫表证。根据每个患者的体质不同，分为卫表的寒证和热证，可选择辛温解表的桂枝类方，麻黄类方，柴胡类方等，或者辛凉解表的银翘散，桑菊饮等。总之要遵循，其在表者，汗而发之；善治者，治皮毛的原则，迅速解其表，透其邪，使疾病救其萌芽。这也是为什么，主张中医早期介入治疗的原因。 其次，以患者出现乏力为标志，说明疾病已经进入发展变化期，表现为正气不足，邪实蕴盛，正邪交争，焦灼难解之困局。继而会出现高热、干咳、腹泻、呼吸困难和/或低氧血症的较重表现。这一时期的病理邪气，或为湿热、寒湿、痰瘀、热毒等。此时为疾病由表入里的关键时期，也是治疗的关键节点。这个阶段可以辨为半表半里证，根据患者体质不同，则会出现不同寒热、虚实的病机特点。实则阳明化燥热、湿热、热毒；虚则太阴化寒湿、痰瘀。治疗可选用白虎汤，达原饮，清瘟败毒饮，大柴胡汤，三仁汤，甘露消毒丹，理中汤，藿香正气汤，千茎苇茎汤等方剂治疗。 最后，当患者快速进展为急性呼吸窘迫综合征、脓毒症休克、难以纠正的代谢性酸中毒和出凝血功能障碍时，疾病已经进入由重转危的里证阶段。体质不同，应显不同，或为伤寒的三阴证，温病的营血证。三阴证选择四逆辈或温开的苏合香丸，热入营血选择清营汤、犀角地黄汤类或凉开的安宫牛黄丸。但是死证往往会出现，突变虚寒，转为内伤的亡阳危证，生死命悬一线，危急时刻，回阳救逆，救阳为急，以防爆脱。可选用参附汤，四逆辈，破格救心汤等。 结语 由于传染病发病的特殊性、传染性、破坏性，对于中西医来说，都是巨大的挑战。在中西医并存的时代，面对新冠肺炎大面积的传播流行，中西医应该团结协作，发挥各自优势，破除学派偏见，共克顽疾。传染病从发病到治愈或死亡，是动态的发展变化过程。抓住每个阶段的病机特点，做到病证结合分层诊治，选择合理的治疗方案，尤为重要，这是辨证论治的体现。中医治疗的优势，在于确诊之前，发病之初，就能展开救治。中医有伤寒、温病两大辨证论治的体系，如果将两大法宝，充分发挥出来，建立寒温统一，病证结合，分层诊治的辨证论治体系，这将拯救更多的生命。 参考文献 [1] 国家卫生健康委员会.关于印发新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案（试行第五版）的通知[EB/OL].[2020-02-05]. [2] 王玉光.新型冠状病毒（2019-nCoV）肺炎中医临床特征与辨证论治初探[J].中医杂志，2020，61（4）. [3] 曹东义.中医群英战SARS[M].中医古籍出版社.2006:23-25. [4] 董正平，肖相如.外感病滥用寒凉的原因分析[J].中华中医药杂志，2012，27（5）：1238-1240. [5] 曹东义，王文智，贾春生.辛凉解表法的历史形成过程研究[J].河北中医药学报，2000，15（4）：9-10. [6] 陈坚雄，邱仕君，刘成丽. 邓铁涛中医发热病学学术构想分析.广州中医药大学学报[J].2012，29（6）:716. [7] 邓铁涛. 温病专题讲座第二讲伤寒与温病[J].新中医，1989 (3): 40． [8] 张相鹏，王红霞，张培红等.论构建以热病统寒温的分级诊治体系[J].河北中医药学报，2017，32（6）：14-15. [9] 曹东义.热病新论—从热病诊治沿革看中医的发展[M]. 北京:中国中医药出版社，2008:2. [10] 张相鹏，王红霞，李锋等. 河舟码头学说与热病统寒温新探索[J]. 陕西中医药大学学报，2018，41（5）：5-9. [11] 卞庆来，刘娇萍，邹小娟等.病证结合模式下的中医证候研究探析[J]. 中华中医药杂志，2015，30(9):3199-3200. [12] 曹东义.寒温统一应病证结合分层诊治[N].中国中医药报，2011-7-13(4).
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