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略谈四诊 中医的诊断，靠望、闻、问、切四诊。有些同志认为，现在已发展到利用原子、电子诊断疾病的时代了，还仅靠一双眼睛、一对耳朵、三个手指头来检查疾病，未免太落后了。邓老认为不能这样看。中西医的检查，各有所长，应取长补短，不可偏废。例如慢性肾炎患者，临床症状已消失，中医认为已治愈了。但小便检查仍发现蛋白，西医认为未愈，促使中医再仔细辩证用药，以彻底治愈，弥补了中医的短处。又如阑尾炎患者，用非手术治疗，体温已正常，症状消失，白细胞也降至正常，西医认为炎症已愈，但患者仍舌苔黄厚，脉仍数，中医则认为病还未愈，仍需治疗，到脉静苔退，热证彻底消退后才终止治疗，从而又弥补了西医的不足。再如冠心病，现在诊断有心电图、心向量图、放射线、生化、冠状动脉造影等多种检查方法，可谓相当完善，但若进行中西医结合治疗，则仍需中医辨证分型。是瘀阻型？还是痰阻型？是心阴虚、心阳虚？还是阴阳两虚？弄明白后治疗就可以进一步提高疗效。在临床工作中，我们经常遇到有的病人中医检查不出来，西医检查出来了；有的病人，西医检查不出来，中医检查出来了。如某男性患者病已半年，消瘦，纳呆，全身无力，卧床不起，查房时，不愿讲话，不愿睁开眼睛，除未作纤维胃镜检查外，其它需要作的检查都作了，就是不能确诊。但患者食欲越来越差，消瘦日益严重。中医会诊，我们认为病人大肉已削，形瘦无力，舌光无苔，脉虚细，辨证当为虚损，属胃阴虚。后来，经用养胃阴、健脾益气方药，如人参、沙参、麦冬、山药、芡实之类治疗，使这个卧床不起的病人病况日益好转，精神振作，食欲增进，体重增加，逐步能下床走路，最后治愈出院。 重庆医学院对中医辨证为虚损的患者，死亡后进行了尸体检查，发现脑垂体前叶、甲肾上腺皮质、睾丸、卵巢等内分泌腺状腺、均有明显的退行性变，是产生虚损一系列临床症状的基础。这说明中医辨证是有客观依据的，用现代科学知识和方法来整理提高它，会带来对疾病的新认识。 中医诊断学是祖国医学的组成部分，是我国劳动人民经过几千年的医疗实践总结出来的。要搞中西医结合，就离不开它。如区分表里、寒热、虚实、阴阳的八纲辨证，它不仅注意病邪的作用，而且重视机体的反作用。不但注意局部，而且注意整体。在辨证中，同中求异，异中求同，这些都包含着辩证法的内容。没有看到这一点，就丢掉了精华。但是由于历史条件所限，中医未能和现代的自然科学结合起来，因此，对疾病多种多样具体而细致的变化，认识还是不足的。中医长于辨证，西医长于辨病，中西医两种诊断方法在唯物辩证法的指导下结合起来，就更能充分发挥两者的所长，克服所短，有所创新。上海第一医学院妇产科医院治疗功能性子宫出血，化验检查发现激素水平偏高的多属肾阴虚，激素水平低的多属肾阳虚。临床上阴虚、阳虚症状均不明显的无证可辨的患者，他们就根据化验检查结果，指导中医的补阴补阳取得了较好的疗效。又如慢性阑尾炎的放射线检查确诊６０％，最近有人用针刺配合过去只有放射线检查，使确诊率提高到９０％。这些都说明了中西医两种诊断方法结合使用，就可以提高诊断的准确率，成为中西医结合的不可缺少部分。 辨证论治是祖国医学的精华，而四诊又是辨证论治的基础，四诊的准确程度直接影响着辨证论治的质量。因此，临证时必须在四诊上下功夫。中医善于在疾病的变动中辨证。例如：５０年代初期，石家庄发生乙型脑炎流行，病死率高，后来中医通过四诊辨证，认为热重于湿，而采用白虎湯治疗，效果很好，大大提高了治愈率。翌年北京又流行了乙脑，又用白虎湯治疗，效果就不好。于是请老中医辨证，认为是湿重于热，改用化湿湯方，效果又有提高。为什么先用白虎湯很好后来又不灵了呢？主要是人与环境关系至为密切，病、舌、脉象也因当时的气候、环境、病邪相应地发生了变化。不掌握气候、地理、病邪的变化，不通过四诊，具体问题具体分析，一成不变地对一个病就使用一个方剂是不行的。北方有一个哮喘病人．每发作时服小青龙湯即可治愈，后来出差到南方，由于舟车劳顿，哮喘复发，服小青龙湯不见效，而请当地中医看病，通过四诊辨证，认为脉有虚象，改用补气健脾方药，哮喘乃止。 以上例子均说明四诊时必须注意到当时的气候、地理环境、病因变化的情况。 中医注意在共性中抓个性。一例肠梗阻病人，经治两天无效，第三天肠鸣音消失，中西医会诊，多数医生认为应当手术治疗。但是我们在四诊中发现病人厚腻的舌苔中间有一块剥掉．而且萌生了新苔，所以判断病势已有转机，不是恶化。后用大承气湯一剂灌肠而解除梗阻。一例冠心病并心房纤颤的病人，经用西药、高压氧舱等多种方法治疗，不能控制。四诊中发现病人舌苔厚腻，并呈酱油色，我们认为是痰盛，经用除痰法治疗，病情好转，酱色舌苔亦退去。以上两例说明只注意到肠梗阻和冠心病一般诊断规律是不够的，还要在共性中找出每一病证的个性，抓住有意义的四诊变化，才能给正确的辨证论治提供有力的依据。 中西医结合比较有突出成就的是针麻。近年有些科研单位认为阴虚阳亢的病人，针麻效果往往不佳。但我们认为如能运用四诊进一步辨证，给予适当的处理，便可使针麻效果提高。如一例准备手术的溃疡病患者，术前预测，鉴定属于针麻效果不佳的病例。我们运用四诊辨证，认为患者属肝胃不和，肝阳偏亢之证，乃于术前两天，每天给予针刺一次，针太冲以泻肝，针足三里以和胃。经过这样处理后，针麻的效果甚佳。可见，四诊辨证在中西医结合科学研究中的重要意义。 中医有一个独特的认识疾病的理论体系，“四诊”就是其中的一个重要组成部分，把它批判地继承下来，这是创造我国统一的新医学新药学所不可缺少的。 中医急诊术必须抢救 解放后，党中央制定了中医政策，使已处于奄奄一息的中医学复苏了。但由于种种原因，中医学并未达到党和人民所要求的那样发展壮大，中医事业３０年来有发展，有成绩，但不够理想，并隐伏着危机。例如，由于多种原因，造成有人认为中医只能治疗慢性病，不能治急症的错觉，中医急诊术也日趋衰退。这一问题值得我们重视，特此呼吁。 必须抢救中医学 解放以前，由于西医人数很少，医院更少，大量的医疗工作，包括抢救严重病人的工作，都是由中医承担的；因此广大的中医都各有其急诊之经验，各有所长，只是没有条件总结与交流。有少数人把理论与经验总结下来，那只是沧海一粟。大量的东西在中医或群众手里。解放后，西医迅猛发展，西医院大量建立（这是好事），又实行了公费医疗，就诊的人数很多；而５０年代的中医，则参加全民机构工作者甚少。这样大量的急诊工作，便转到西医方面来了。现在全国中医病床只有５万张左右，其中大部分是既用中药又用西药的，而西医病床约有２００万张，中医治疗急诊的发展前途可想而知。那些在解放初期有急诊经验的中医， 当时都已在中年以上了（临解放时因眼看中医没有前途，所以青年中医极少）；３０年来受自然规律的淘汰，人数日趋减少，加上３０年来失去抢救病人的阵地，技术也不能提高。因此在一般人心目中，造成中医不能治急症的印象。再加上中药急救常用的丸散，如至宝丹、紫雪丹、牛黄丸之类药常缺不齐，束缚住手脚，这就是当前中医学术与治疗急症的现实。这不单是个技术与科学的问题。因此，邓老认为要想解决中医抢救危重病人问题，必先从解决和抢救中医学术入手。 抢救中医学术的几点意见： １．文献的搜集整理、研究提高。例如颠簸疗法，治疗急腹症肠扭转，这是中西医结合成果之一。查晋代葛洪《肘后备急方·治卒腹痛第九》曾有：“ ⋯⋯使病人伏卧，一人跨上，两手抄其腹，令病人自纵重，轻举抄之，令去床三尺许，便放之。如此二七度止，拈取其脊骨皮，深取痛引之，从龟尾至项乃止，未愈更为之。”这不就是颠簸疗法加捏脊法吗？捏脊也能治急腹痛，特别是胃肠痉挛性的疼痛。又如我们曾用《幼科铁镜》十三燋火急救一例婴儿破伤风，火燋二次，加服蝉蜕、僵蚕、全蝎等药而愈。又如我院张景述老师采用《疡医大全》方法治疗误吞铁钉之婴儿成功。由此可见，祖国医学在急救学上是有宝贵的经验的。 因此，必须有人去做这方面的文献整理研究工作。若论世界分工，这一工作，非我其谁？这项工作是十分艰巨的，但将来的成就也是非同一般的。一方面挖掘文献资料，一方面去验证，一定能出成果。 ２．民间采风。例如广东民间用针“四缝穴”治疗疳积腹痛，现在用治蛔虫团梗阻，疗效很好。农村过去治腹痛，多用量米的竹筒拔火罐，不知治愈了多少急腹痛病人。邓老的祖母（农民）用铜钱蘸油在灯火上烧热放指甲上，把邓老小时候的指甲下化脓治好了；虽然当时很痛，但一次治愈。又如腮腺炎的“灯火疗法”等等，不一一列举。 ３．向老中医学习。这是抢救的主要方面，因为比较现成，并且可以共同研究进一步提高。如“拔正疗法”，就是源于中医的推拿复位术，经过用解剖学等知识总结和提高，使此法得以推广开来。又如，当时邓老所在医院和解放军１５７医院合搞科研期间，曾用威灵仙煎水频频呷服治愈了一鱼骨鲠病人。此事让该院的一位五官科主任知道后，他搞了多例的临床验证：遇到骨鲠的病人，先让其吞下钡剂棉球，然后用Ｘ线透视拍片，确定骨鲠位置，继而用上法对病人进行治疗。每隔一段时间，给病人拍片一次，观察骨头下移情况。结果证实了威灵仙治疗骨鲠的疗效，并进一步研究指出，威灵仙治疗骨鲠的机理并不是在于软化了骨头，而是在于松弛了食道的平滑肌致使骨鲠得以排除。他用此法治疗了１５５例，治愈率达８８．８％ ，并在市内作了学术报告，颇引起重视。又如，使用中医方法抢救中毒患者，也是很值得挖掘和推广的。邓老与毛海云同志一起曾经使用先食鸡蛋黄后用盐水探吐，继而服食绿豆糖粥一法，抢救了一位口服ＤＤＴ自杀在床上呼号打滚的患者。又如，１９６３年７月间，一化工厂青工因误吸入高出安全浓度２２倍的砷化氢气体出现中毒，被送进某医院进行抢救。当时病人头昏，胸闷，恶心，肾区隐痛，四肢发麻，全身出现皮疹和黄疸，除当天排过一次５０毫升红茶样小便，后小便点滴全无。经用西医各种解毒利尿措施，还不能排尿，继而迅速出现全身性浮肿和腹水。５天后，全身浮肿竟比原来胀大１倍，经过二次“人工肾”处理后，尿毒症有所缓和，但小便癃闭１０多天还是不通，仍然未能度过难关，乃请张景述老中医会诊参加抢救，张老认为此证为气血两燔，瘀热蕴积，通利小便为至关重要。于是嘱先用生车前草９０克，生苡仁９０克，白糖适量，煎水作茶频服，以通瘀利尿排毒，接着拟清瘟败毒饮一方以清热毒，加桃仁、藏红花、三七末、大黄、茅根、旱莲草、丹皮以活血祛瘀。中药服后，病人小便即日改善，排出血样小便约３００毫升，继服前药，小便顺利排出至１０００多毫升，酸中毒症状得到解除，全身浮肿、黄疸逐渐消退。此时，主管医生误以为全是“人工肾”起作用，便停用中药２天，病人小便又复不通，其他严重症状复现，乃再请会诊。在张老的治疗下，病人终于救活过来。 另例：１９６１年某山区公社有一批社员因误吃山荔枝中毒１９７人，主要症状是剧烈呕吐、腹痛、腹泻。当时在场参加抢救的是解放军１５７医院老军医黄锐尚主任和两名医护人员。他们考虑如果采用洗胃、导泻、输液、注射抗胆碱药物等治疗，当时当地人力、药物、急救器材都无法解决，故采用中医中药方法处理。因认为甘草能解百毒，便拟订这样一个治疗方案：乃予每例生甘草１０克，加水１２０毫升，煮沸半小时为首次煎剂；再煎一次，两次煎剂混合后，每次服６０～７０毫升。并发动健康社员给药，伴有发热症状者加黄连粉２分冲服；脱水较重者５例，加静脉输液。经过４８小时治疗，全部病员治愈；绝大部分病员于３～４小时（服药３次）后，消化道症状已消失。他们还在１９６８年间的一次巡回医疗中，运用此法救治了２００余人因吃了不洁烧鸭而引起的食物中毒，没有１例死亡。从上述事例来看，中医中药救治危重急症的疗法既能解决问题。又简单易行，符合简验便廉的原则。 ４．中药问题要解决。由于中药管理近３０年来交给商业部门管理，把治病救人的工具当作针线手帕来卖，害得我们中医好苦！中药品种真伪混杂，既不能定性，也不能定量。中药材的质量，也大大不如过去了。中药问题很多，这个问题不解决，急诊除了针灸按摩之外，没有好的药物，用什么呢？传统的都没有，哪里能谈中药剂型的改革呢？广东一位农村医生用通关散（皂角、细辛）做成蜜煎导，治愈一例等着开刀的肠梗阻患儿。可见并不是旧的剂型不能救急，恢复旧的，创造新的剂型实为当务之急。 应该看到中医治疗急症的宝贵经验其未知数，比之已知数不知大多少倍，因为中医几千年来的成就，一直未经系统而全面的整理之故。若从继承与发扬论中医，则目前最急迫者乃是继承问题，当然继承与发扬是辩证关系，光有继承，没有发扬，中医之生命即将停止；但没有继承只追求发扬，是无本之木，无源之水。任令这一伟大宝库埋没下去，则是我们这代人（特别是搞中医工作的人）的罪过，将受到子孙后代的唾骂与指责。
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