【名医讲名方】史载祥先生经验分享

曹东义 · 发表于 2023-8-22 16:46:42

本帖最后由燕赵中医于 2023-8-25 11:20 编辑

主讲者：全国名中医史载祥

•炙甘草汤在当下临床多应用于伴心动悸、脉结代的消耗性疾病。这些疾病核心病机多为阴虚阳损、营卫失调、络脉瘀阻。炙甘草汤治疗心律失常具有“快慢皆治”的中医药特色。

•炙甘草汤补阴津大于益心气，但心动悸、脉结代之心律失常多伴宗气虚陷、血瘀络阻，可合用升陷祛瘀汤以益气举陷、祛瘀通络，以达更为全面的阴阳、营卫、气血、升降、制化的调整。

心悸在临床较为常见，大多为各类心律失常，目前西医细胞电生理、动作电位、离子通道等有关心律失常的病理生理研究已相当精细，对应治疗也比较详尽，但其治疗仍颇为棘手。中医看似是治疗该病的薄弱环节，其实不然，业师前辈们应用炙甘草汤治疗“脉结代、心动悸”的实录，早已有肯定且自信的答案。

曹颖甫《经方实验录》记载：“律师姚健，现住小西门外大兴街，尝来请诊，眠食无恙，按其脉结代，约十余至一停，或二十、三十至一停不等。又以事烦，心常跳跃不宁，此仲师所谓心动悸、脉结代，炙甘草汤主之之证是也。因书经方与之，服十剂而瘥。”“昔与章次公诊广益医院庖丁某，病下利，脉结代，次公疏炙甘草汤去麻仁方与之。当时郑璞容会计之戚陈某适在旁，见曰：‘此古方也，安能疗今病？’次公忿与之争，仅服一剂，即利止脉和。盖病起已四十余日，庸工延误，遂至于此，此次设无次公之明眼，则病所受痛苦，不知伊于胡底也。”书中还说：“余用本方，无虑百数十次，未见不效者，其证以心动悸为主。”

还应值得注意的是，当下某些抗心律失常的西药，因作用单一且有不良反应，其本身就可引起心律失常。炙甘草汤的实效更当引发我们的理性思考。笔者验证于临床，确可重复，且有阴阳并调、快慢皆治之优势。

方源与传承

“心主血脉”（《内经·六节藏象论》），“心者，营卫之本”（《难经注释》）。《难经·第十四难》载“损其心者，调其营卫”，提出治则，但未示方药。至东汉张仲景提出两益营卫、阴阳并调的炙甘草汤。

炙甘草汤始见于《伤寒杂病论》：“伤寒脉结代，心动悸，炙甘草汤主之。”原方组成及煎服法为：甘草四两（炙），生姜三两（切），人参二两，生地黄一斤，桂枝三两（去皮），阿胶二两，麦门冬半升（去心），麻仁半升，大枣十二枚（擘）。上九味，以清酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶烊消尽，温服一升，日三服。一名复脉汤。

本方配伍精当，组方严谨，剂量、煎法独特，后世医家多以其为“滋阴通阳”之祖方，并逐渐扩大其适应证。如《千金翼方》以该方“治虚劳不足”，《外台秘要》载其“治肺痿涎多”，《卫生宝鉴》记载该方可治“伤寒误下”。

至清代温病学派兴起，炙甘草汤的应用更为广泛。如《温病条辨》中，滋阴养液的加减复脉汤，即由炙甘草汤去参、桂、姜、枣，加白芍而成；治阴损及阳、心气受损的救逆汤，由加减复脉汤去麻仁，加生龙骨、生牡蛎而成，及一甲、二甲、三甲复脉汤（分别依次加生牡蛎、生鳖甲、生龟板），以及大定风珠（三甲复脉加五味子、鸡子黄）等方，均由此方化裁而成。用于温热病毒伤阴、下焦真阴欲竭引发的虚风内动、脉结代诸症。

方义及应用

炙甘草汤，以炙甘草配人参、大枣补心气、滋化源，麦冬、麻仁、生地黄、阿胶养心阴、益血脉；佐以桂枝、生姜、清酒振奋心阳、行气血。全方滋阴养血、通阳复脉，阴生阳长，宣阳化阴，阴阳、营卫并调，气血兼顾。历代医家应用本方治疗以“脉结代、心动悸”为主症的阴阳两虚、营卫俱损、全身虚弱的病症，如《千金翼方》以炙甘草汤“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”。《外台秘要》以炙甘草汤“疗肺痿涎唾多，心中温温液液者”。

炙甘草汤在当下临床多应用于伴心动悸、脉结代的消耗性疾病，如结核病、糖尿病、甲亢、肿瘤、重度感染、长期发热、术后大量失血及整体虚弱等，以及循环系统器质性或功能性障碍而导致的心律失常，包括缺血性心脏病、心肌病（心肌炎、扩张性心肌病、肥厚性心肌病）、心瓣膜疾患、心力衰竭等引起的心律失常。

心律失常依心率快慢，临床常分为快速性心律失常（窦性心动过速、房性心动过速、房颤、室性心动过速、早搏）和缓慢性心律失常（窦性心动过缓、病态窦房结综合征、各类传导阻滞）。但其核心病机，依整体辨证（包括心脏整体、循环系统整体及机体整体态）多为阴虚阳损、营卫失调、络脉瘀阻。阴阳平衡的自稳态调节失控，如泵血、收缩、血供等，而非单一的兴奋、起搏、传导的“电路”障碍，治疗当遵生克制化、亢害承制，“谨察其阴阳之所在而调之，以平为期”，调动内源性自我调控机制，以达复脉定悸之目的。所以炙甘草汤既可以治疗快速性心律失常，也可以治疗缓慢性心律失常，还可以治疗西医药物治疗无从下手的快慢综合征（既有窦性心动过缓又有快速房性心动过速），慢快综合征（既有病态窦房结综合征又有快速房颤）。炙甘草汤从整体调控、多靶点、多层面的治疗，可充分展示“快慢皆治”的双向治疗心律失常的中医药特色。

这恰如《经方实验录》“炙甘草汤证其三”所记：“按本汤证脉象数者居多，甚至百至以上，迟者较少，甚在六十至以下。服本汤之后，其数者将减缓，其缓者将增速，悉渐近于标准之数。盖过犹不及，本汤能削其过而益其不及，药力伟矣。”时代所限，虽无心电图佐证，但心率快慢的标准与当下完全一致，足资参考。

炙甘草汤应用脉证：1.心悸、怔忡、胸闷、气短；2.乏力、倦怠、消瘦、虚弱；3.面色无华、口干、便约不畅；4.苔薄少津、质嫩或光红、裂纹；5.脉结、代、促，三五不调，虚、细、弱，寸脉不足等；6.心电图及24小时动态心电图提示有快速性或缓慢性心律失常。

一般应用剂量及煎服法：炙甘草15g，生地黄30g，桂枝10g，麦冬15g，党参15g，阿胶10g（烊化），麻仁12g，生姜10g，大枣10g。以黄酒100mL加水泡40分钟，将两次煎取药汁，稍浓缩后分三份，各约50~70mL，分早、中、晚3次服用。

依病情需要，炙甘草可用至30~60g，但伴高血压、浮肿明显者除外。生地黄可用至60~250g，服后患者有便溏、腹泻，可加大黄酒用量至200~300mL（达到酒水各半）。

从炙甘草汤的药物组成剂量比重（尤其生地一斤）来看，补阴津大于益心气，但“心动悸、脉结代”之心律失常多伴宗气（大气）虚陷、血瘀络阻（久病多瘀），可合用笔者验方升陷祛瘀汤（生黄芪、知母、党参、桔梗、柴胡、升麻、山萸肉、三棱、莪术、益母草）以益气举陷、祛瘀通络，以达更为全面的阴阳、营卫、气血、升降、制化的调整。

典型医案
案一：永久性心房颤动（二次射频消融术失败）

李某，男，65岁，2017年6月19日初诊。主诉：心慌、气短反复发作2年，加重半年。患者2015年9月劳累后出现心慌、气短，查心电图示“心房颤动”，至某医院行射频消融治疗后恢复窦性心律，术后10个月心房颤动复发。于2016年9月再次行射频消融术，术后15天复发。患者诉当时主管医师告之2次射频消融术失败，不宜行第3次射频消融术，建议行外科迷宫术，但患者拒绝。采用内科药物保守治疗，即口服华法林抗凝、倍他乐克控制心室率。第2次射频消融治疗后，心房颤动复发至今已持续9个月，多次复查心电图皆为心房颤动。既往史：2007年诊断为冠心病，前降支狭窄80%并置入支架1枚。刻下：近半年心慌、气短伴有乏力，活动后尤甚，劳累后胸痛、胸闷，夜寐欠安，入睡困难，眠浅多梦，纳谷尚可，大便每日1~2次，不成形，脉短滑、三五不调，舌质暗，苔白稍腻。

西医诊断：永久性心房颤动（射频消融术后复发），冠状动脉粥样硬化性心脏病，稳定型心绞痛。

中医辨证：阴阳两虚，气陷血瘀。

治法：阴阳并调，升陷祛瘀。

予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：炙甘草30g，红参10g，生姜15g，桂枝15g，生地黄40g，鲜地黄20g，火麻仁10g，大枣15g，麦冬15g，阿胶12g（烊化），法半夏30g，炒薏苡仁60g，黄芪20g，党参15g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母15g，三棱12g，莪术15g，益母草30g，山茱萸15g。配黄酒100mL，泡煎。7剂，每日1剂，分3次温服。

6月26日二诊：患者家住外地，就医路途遥远，服用7剂中药后自觉症状有减轻，按方抓药，又续服14剂后心慌症状显著好转，反复检查心电图均为窦性心律，自诉“堪称奇迹”。患者仍稍觉乏力，睡眠欠佳，大便日1次，不成形，舌胖大，苔白腻，舌下静脉迂曲，脉沉细滑。效不更法，在原方的基础上去益母草，加仙鹤草30g、秦皮10g、苍术15g。

随访4个月，患者无心慌症状发作，复查心电图仍为窦性心律。

按永久房颤，指持续房颤一年以上，药物及射频消融无效者。该患者两次射频消融均失败。炙甘草汤燮理阴阳、育阴逐痹，合用升陷祛瘀汤，从阴阳、气血、升降整体调节，复方合治。方中突出生地黄用量，且使用部分鲜地黄，是取效眼点。据考，仲景所用地黄均为鲜地黄。

案二：永久性房颤、慢快综合征

白某，女，61岁，2011年12月26日初诊。主诉：心悸、胸痛20年，加重1个月。患者有风湿性心脏病病史20余年，有永久性心房颤动，因心悸、胸痛加重而来诊。超声心动图示左房扩大，二尖瓣中度狭窄，伴中等量反流。24小时动态心电图提示房颤律大于2.0秒的长间歇350次/24h，最长3.97秒，伴室性期前收缩。患者1个月前住院，医生建议行二尖瓣换瓣手术及安置起搏器，但考虑到手术风险较大，患者拒绝此治疗方案，遂求诊于中医。刻下：心悸、胸痛、气短，乏力，步履维艰，纳呆，脉三五不调、细短，苔薄白腻，舌质暗。

西医诊断：风湿性心脏病，永久性心房颤动，慢快综合征，心力衰竭。

中医辨证：阴阳两虚，气陷络阻。

治法：育阴逐痹，益气举陷。

予炙甘草汤合升陷祛瘀汤加味：炙甘草20g，生地黄30g，桂枝10g，党参15g，火麻仁15g，麦冬15g，干姜6g，阿胶10g（烊化），大枣15g，生黄芪50g，柴胡10g，升麻10g，桔梗10g，知母10g，三棱20g，莪术30g，鸡内金15g，生牡蛎30g，远志10g，石菖蒲10g，红景天30g，香加皮3g。另加黄酒100mL入煎，14剂。

服药后胸痛未作，诸症皆减，偶自觉心悸，劳累后心悸气短明显。脉细短弱、三五不调，舌质淡暗、有齿痕，苔薄。考虑气短、乏力、难于行走等大气下陷证候明显改善，仍偶有心悸发作，于2012年3月25日后仍以炙甘草汤合升陷祛瘀汤益气养阴复脉、举陷祛瘀。

守前方稍作加减服半年，患者胸痛未作，偶有心悸，程度较前减轻，乏力明显改善，可处理部分日常工作。脉细缓、三五不调。炙甘草加至30g，干姜易炮姜，加西洋参10g，另加黄酒100mL入煎。

连续治疗近1年，患者乏力、自汗减轻，左胸部憋闷不适感加重，轻度盗汗，便溏，脉细微，苔腻微黄。上方去火麻仁，炮姜加至8g以温脾止泻，加瓜蒌30g、薤白30g、半夏30g以宽胸散结。

改服上方后盗汗减，左胸痛不适感消除，偶感胸中懊憹（恼），莫可名状，偶心悸，脉细微，舌质暗，苔薄腻。继续以原方巩固，加栀子豉汤（栀子15g、淡豆豉40g）以清热除烦。

14剂后懊憹止，去栀子豉汤，守原方继服。

2013年2月25日间断治疗一年，诸症缓解。胸痛未作，阵发心悸明显减少，乏力改善（原举步维艰，出行需坐轮椅，现可步行1千米，平时可处理部分家庭事务及工作）。复查24小时动态心电图示房颤律，部分伴差传，室性期前收缩0次，大于2.0秒的长间歇共0次。

随访8年，患者间断服用汤药，目前可正常生活，退休后返聘，可适应日常工作，胸痛未再发作，心悸症状不显，活动耐力增强，生活质量改善。

按该患者老年女性，有风心病病史，永久性房颤，室性期前收缩，伴多发长间歇，最长3.97秒，属于西医药物治疗棘手的慢快综合征，建议二尖瓣换瓣手术及安置心脏起搏器，患者拒绝，转求中医治疗。以调理阴阳、快慢皆治的炙甘草汤为基础，合用升陷祛瘀汤加减，经治后室性期前收缩、长间歇皆消失，心功能逐渐恢复，可正常生活、工作。

微信扫一扫，分享给好友

曹东义 · 发表于 2023-8-22 16:47:37

【名医讲名方㉓】史载祥：升陷汤，益气举陷，神机来复
中国中医药报官方号 2023-06-19 12:53 发表于北京
图片
点击上方“公众号” 可以订阅哦！
来源｜中国中医药报

本期主讲者：全国名中医史载祥

图片

•张锡纯从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药，加上知母和桔梗，创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤，但其治疗范围却广于补中益气汤，实因二方立意不同。

•在升陷汤的临床应用中逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方，遵“胸中大气”理论为指导治疗，确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。

生命活动的基本形式是“升降出入”，《素问·六微旨大论》谓：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危。故非出入，则无以生长壮老已；非升降，则无以生长化收藏。是以升降出入，无器不有。故器者生化之宇，器散则分之，生化息矣。故无不出入，无不升降。化有小大，期有近远，四者之有，而贵常守，反常则灾害至矣。”

当下，我国慢性病如心脑血管病、代谢疾病等死亡率占总死亡率92%，从中医辨证角度看，气机虚陷是这些疾病最重要的核心病机之一，用升陷汤加减辨治疗效显著。现就升陷汤之传承、功效及应用经验分述如下。

“大气下陷”渊源

升陷汤出自中西汇通派医家张锡纯所著《医学衷中参西录》。该书被誉为“医书中第一可法之书”，书中所创“胸中大气”学说是张锡纯传承创新最突出的成果之一。其所述之“大气”，实为《黄帝内经》之“宗气”，《素问·平人气象论》谓：“胃之大络，名曰虚里，贯鬲络肺，出于左乳下，其动应衣，脉宗气也。”张锡纯在《医学衷中参西录》中明确写道：“至大气即宗气者，亦尝深考《内经》而得之。”亦基于《内经》“少火生气”，提出：“此气既由少火发生，以徐徐上达。培养于后天水谷之气，而磅礴之势成。绩贮于膺胸空旷之府，而盘踞之根固。是大气者，原以元气为根本，以水谷之气为养料，以胸中之地为宅窟者也。夫均是气也，至胸中之气，独名为大气者，诚以其能撑持全身，为诸气之纲领……”依据《灵枢·客邪》“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心脉而行呼吸焉”，提出“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领矣”，“则大气之关于人身者，何其重哉”，大气虚陷则诸疾丛生，尤其呼吸及循环系统疾患更为多见，可见“百病皆生于气”之言不虚。

大气下陷病因及脉证

大气下陷的成因，《医学衷中参西录》云“其证多得之力小任重或枵腹力作，或病后气力未复，勤于动作，或因泄泻日久，或服破气药太过”，又提及“或气分虚极自下陷，种种病因不同”。结合现代临床可概括为外源性病因和内源性病因。外源性病因包括：1.过劳，熬夜；2.饥饿少食，饮食不节；3.严重创伤大失血，大手术后；4.严重感染后（包括病毒、细菌等）；5.久服破气药及过度放化疗后。内源性病因包括：1.先天不足，禀赋素虚；2.心肺脏器功能受损；3.慢病久泻，消化及吸收功能障碍；4.惊恐，严重精神创伤（“恐则气下”）。

症状可见：短气，上气与下气不能相接续；乏力，肢体酸懒，精神昏聩，脑力心思，为之顿减（健忘）；咽干，口渴（津液不能随气上潮）；时作寒热，自汗，内脏下垂，崩漏，倒经。舌脉可见：舌胖大，有齿痕，淡红或暗紫，苔薄白，脉沉迟微弱，关前尤甚，或六脉不全，或三**调。

另结合现代临床心、肺功能检查及理化检测，如血氧饱和度、呼吸通气弥散功能、心电图、超声心动图射血分数、脑钠肽等相关结果均可作为参考。

升陷汤方源与传承

张锡纯创制的升陷汤，即为治疗大气下陷证的代表方剂。世人多知升陷汤化裁于李杲的补中益气汤。笔者认为本方滥觞于张仲景的薯蓣丸。《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》谓：“虚劳诸不足，风气百疾，薯蓣丸方主之。”薯蓣丸方：薯蓣三十分，当归、桂枝、神曲、干地黄、豆黄卷各十分，甘草二十八分，人参七分，川芎、芍药、白术、麦门冬、杏仁各六分，柴胡、桔梗、茯苓各五分，阿胶七分，干姜三分，白蔹二分，防风六分，大枣百枚为膏。上二十一味，末之，炼蜜和丸，如弹子大，空腹酒服一丸，一百丸为剂。”由于本方叙症甚简，而药物却达21味之多，在张仲景方剂中是仅次于鳖甲煎丸的。由于薯蓣丸证之复杂性——“虚劳诸不足，风气百疾”，因此治疗上需要气血双补，脾肾同治，滋阴助阳，扶正祛邪，所以其方药配伍也多重交叉，包含了“治虚劳不足，汗出而闷，脉结悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死”（《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》）的炙甘草汤及治疗虚劳病的小建中汤、肾气丸等各方。方中甘草、桂枝、麦门冬、人参、地黄、阿胶、大枣是炙甘草汤去麻仁，生姜换干姜，生地黄易干地黄而得；桂枝、甘草、芍药、大枣体现了小建中汤的组方；地黄、薯蓣、桂枝、茯苓体现了肾气丸组方。更有四君子汤补气、四物汤养血、理中汤温补脾阳等机理蕴含在内。总而言之，可以用气血阴阳双补、扶正祛邪兼顾而笼统言其功效。

而到金元之时的李杲，舍去薯蓣丸庞大芜杂治疗“虚劳诸不足”之法，单取脾胃一途，以四君子汤为基础。将大队碍胃的养血滋阴药物去除，加上峻补益气的黄芪及升阳举陷之升麻等药，化裁为补中益气汤。该方药物组成的70%取自薯蓣丸，等于是从其治疗全身脏器多发虚损的“大而齐”的治法，改为专治脾胃气虚的“专而精”的思路。李杲认为，脾胃是人体元气的根本，气机升降运动的枢纽。在脾胃的气机升降方面，又特别强调脾胃的生长和升发。他说：“《五常政大论》云‘阴精所奉其人寿，阳精所降其人夭’。阴精所奉，谓脾胃既和，谷气上升，春夏令行，故其人寿；阳精所降，谓脾胃不和，谷气下流，收藏令行，故其人夭。”（《脾胃论·卷上》）因此，脾胃虚衰，元气不足，清阳下陷即为病。本方补中益气，升阳举陷，故名为“补中益气汤”。该方是为饮食劳倦，损伤脾胃，致使脾胃气虚、清阳不升之证而设立。根据《素问·至真要大论》的“下者举之”“劳者温之”的治疗原则，以调补脾胃、益气升阳而立法。李杲曰：“内伤脾胃，乃伤其气；外感风寒，乃伤其形。伤外为有余，有余者泻之；伤内为不足，不足者补之。”“内伤不足之病……唯当以甘温之剂，补其中，升其阳……盖温能除大热，大忌苦寒之药泻胃土耳。”（《内外伤辨惑论·卷中》）。

张锡纯在此基础上，从补中益气汤方中选取黄芪、升麻、柴胡三味益气升陷的主药，加上知母和桔梗，创制了升陷汤。升陷汤从药味上少于补中益气汤，但其治疗范围却广于补中益气汤，实因二方立意不同。补中益气汤专攻于脾胃气虚，但升陷汤所升举的“大气”，除了来源于脾胃的水谷之气外，还有肺呼吸之清气。而“大气”的内涵不仅比脾胃之气更广，其作用范围和重要性也要大于水谷之气。

升陷汤秉承《素问·至真要大论》“下者举之，结者散之”的治疗原则。《医学衷中参西录》曰：“升陷汤，以黄芪为主者，因黄芪既善补气，又善升气。唯其性稍热，故以知母之凉润者济之。柴胡为少阳之药，能引大气之陷者自左上升。升麻为阳明之药，能引大气之陷者自右上升。桔梗为药中之舟楫，能载诸药之力上达胸中，故用之为向导也。”其实《神农本草经》载“知母味苦寒，无毒，主治消渴热中，除邪气，肢体浮肿，下水，补不足，益气。”明言知母有益气作用，因此其在方中不仅仅是凉润以制约黄芪之热的用意，其本身也有益气的作用。

升陷汤主治与应用

张锡纯所创升陷汤由黄芪18g、知母9g、柴胡4.5g、升麻3g、桔梗4.5g组成，治胸中大气下陷，气分虚极下限者酌加人参，或再加山萸肉，收敛气分之耗散，使升者不至复陷。若大气下陷过甚，至少腹下坠疼痛者，酌情加大升麻用量。张锡纯依大气下陷兼心肺阳虚、气分郁结、脾气虚极诸证，分别以升陷汤为主衍化出回阳升陷汤、理郁升陷汤及醒脾升陷汤。所治疾病之临床症状，除前述脉证以外，尚可见“有肢体萎废者，有食后易饥者，有二便失禁者，有癃闭身肿者，有张口呼气外出而气不上达、**突出者，在女子有下血不止者，更有经水逆行者，种种病状实难悉数。”

升陷汤所主治病种，在现代临床可见于呼吸及循环系统多种疾患，如呼吸功能低下、衰竭，低氧血症，慢性阻塞性肺疾病，肺纤维化，间质性肺炎，肺不张，慢性心力衰竭，冠心病心绞痛，扩张性心肌病，心律失常，心房纤颤，以及糖尿病等代谢性疾病，也包括新冠病毒感染转阴后出现的心悸、乏力、失眠、心律失常等。

笔者长期从事中医内科、中西医结合临床工作，对升陷汤应用略有体会，现举例如下。

案一：冠状动脉支架置入术后心绞痛

沈某某，男，48岁，2002年7月18日初诊。患者2002年3月因心绞痛频繁发作而行经皮腔内冠状动脉支架置入术，术中顺利，术后规范服用抗凝血、抗心绞痛药物，症状一度消失，心电图恢复正常。近1个月来，心绞痛再次发作，且发作次数较频繁，服用抗心绞痛药物效果不显。刻下：胸闷、心前区疼痛，动则加剧，发作时伴胸骨后发痒，心悸，气短，自服速效救心丸后可减轻。舌暗、苔薄白，脉沉细。心电图示：ST-T改变，冠状动脉供血不足。

诊断：冠状动脉支架置入术后心绞痛（气阴不足、大气下陷、血瘀络阻）。

处方：生黄芪25g，知母10g，桔梗4g，柴胡10g，升麻4g，西洋参10g，麦冬10g，五味子10g，三棱12g，莪术12g，生牡蛎30g，山茱萸15g，十大功劳30g，北五加皮3g。水煎服，每日1剂，早晚温服。

用药7剂，症状明显减轻，14剂后已停服速效救心丸，30剂后诸症消失。

拟用巩固方：生黄芪20g，升麻6g，柴胡10g，桔梗4g，麦冬10g，五味子10g，知母10g，三棱6g，莪术6g，生鸡内金12g，山茱萸15g，生牡蛎30g，北五加皮3g。水煎服，每2日1剂。

前后治疗3个月，随访半年，未再发作。

按经皮腔内冠状动脉成形术、支架置入术等已成为治疗冠心病的有效手段，该技术在临床上的应用挽救了无数患者的生命。但有1/5左右的患者仍可发生冠状动脉术后再狭窄和心绞痛。如何防止冠状动脉术后再狭窄，已成为困扰现代医学的难题。《金匮要略·胸痹心痛短气病脉证并治第九》早已提出，“阳微阴弦即胸痹而痛，所以然者，责其极虚故也。今阳虚知在上焦，所以胸痹心痛者，以其人脉阴弦故也”。可见大气虚陷、血瘀络阻者，在行冠脉支架术后虽可有效改善心外膜冠状动脉的血供，但冠脉微循环改善往往有限，心肌组织水平的血供仍未恢复。故治疗宜以升陷汤、生脉散益气升陷，养阴活络；三棱、莪术、生鸡内金活血祛瘀，改善微循环；山茱萸、生牡蛎“收敛气之耗散，使升者不至复陷更加”（《医学衷中参西录》）；佐以十大功劳、北五加皮清热养阴。综观全方，益气举陷，祛瘀通络，药证相合，故收全功。

案二：肺不张

李某，男，71岁，2002年5月15日初诊。主诉：胸闷、气短2年余。患者于2000年4月经**X线片、CT等检查，诊断为左上肺叶不张。患者于2年前曾有外伤史。诊见：胸闷、憋气、气短、活动后加重，口干，夜寐欠佳，每天睡眠3~4小时，梦多，夜尿2~3次。患者自述左下肢浮肿长达10年，皮色暗，右足亦时有浮肿，舌淡暗、苔白，脉弦。检测肾功能、血常规、尿常规、便常规及生化指标正常，血清甲胎蛋白阴性，C反应蛋白阴性，心电图基本正常，核磁共振成像结果提示“左上肺叶不张”。

诊断：胸痹（大气下陷、络脉瘀滞）。

治法：益气升陷，活血通络。

处方：生黄芪10g，知母10g，桔梗9g，柴胡10g，升麻6g，党参10g，生牡蛎30g，山茱萸15g，炒酸枣仁30g，三棱12g，莪术12g。14剂，水煎服，每日1剂，早晚温服。

二诊：患者症状明显减轻，下肢水肿渐消，活动后仍感胸闷、憋气、气短，舌淡稍暗、有齿痕，苔薄白，脉沉细。效不更方，原方黄芪加至30g，并加益母草30g。14剂。

三诊：患者剧烈活动时胸闷、气短，下肢浮肿消失，略感口干，脉短滑，原方加麦冬10g、炮穿山甲珠10g（冲），加减治疗4个月，症状消除，做核磁共振成像检查，结果提示肺部正常，肺不张消失。

按患者表现为胸闷、憋气、气短、动则加剧，**X线片及核磁共振成像结果提示为左上肺叶不张，根据其症状体征，当属胸痹范畴，辨证为胸中大气下陷、络脉瘀滞，故以升陷汤益气升陷；加生牡蛎、山茱萸收敛元气，三棱、莪术祛瘀通络，酸枣仁汤养血安神。诸药共奏益气举陷、肺叶复张之功。

案三：新冠后房颤加重案

王某，女，79岁，2023年2月20日初诊。主诉：心悸3年，加重伴胸闷、失眠、乏力3个月。患者3年前出现心悸，诊为房颤，目前口服利伐沙班片，其间房颤偶发，3个月前感染新冠病毒后出现心悸加重，房颤每周发作1~2次，每次持续十几分钟，伴胸闷、失眠、乏力、气短，步行二三十米即气喘，就诊时由家人陪同坐轮椅进入诊室。盗汗量大，每晚需更换衣物1次，晚上11点入睡，半夜2~3点醒，醒后难再入睡。自觉傍晚时分下肢皮肤略饱满，尚无明显浮肿。胃脘痞满，大便每天1~2次，便黏。舌淡暗，苔腻胖大，脉虚大，左寸无力。既往史：高血压10余年，平时血压150~160/50~60mmHg。目前服用沙库巴曲缬沙坦每次50mg，每日2次，托拉塞米每次5mg，隔日1次，西尼地平每次10mg qd，每日1次。糖尿病史30年，目前空腹血糖7.1mmol/L，糖化血红蛋白5.9%，具体用药不详。

西医诊断：心律失常（房颤）、高血压病、糖尿病。

中医诊断：心悸、消渴（气陷血瘀、气阴两虚）。

治法：益气升陷，养阴复脉。

处方用升陷汤合三甲复脉汤加减：黄芪30g，知母15g，升麻10g，桔梗10g，柴胡10g，三棱10g，莪术10g，益母草30g，山茱萸15g，龟甲15g，煅牡蛎30g，鳖甲15g，炙甘草15g，生地15g，麦冬15g，火麻仁5g，阿胶8g，白芍15g，枳壳10g，炒白术10g，陈皮10g，防风10g。7剂，水煎服。

2月27日二诊：心悸、胸闷好转，房颤未发作，盗汗减少，夜间已不需更换衣物，睡眠改善，早醒时间由原来的凌晨2点延后至凌晨4点，乏力、气短改善，运动耐量增加。舌暗苔腻微黄，脉弦大。上方去阿胶，加全瓜蒌15g、薤白30g、当归10g，加龟甲至30g，生地至30g。14剂，水煎服。

3月13日三诊：诸症进一步改善，近2周房颤未发作，胸闷、失眠、乏力、气短进一步改善，前方加减再进14剂。

3月27日四诊：房颤近1个月未发作，胸闷未作，眠安，可步行数百米无明显气短，前方加减再进14剂以善后。

按临床中常见新冠病毒感染后出现心悸、胸闷、失眠、乏力、神疲等表现，尤其在老年基础病基础上叠加新冠病毒感染，则大气虚陷更为突出，阴津亏损，血瘀络阻。正如本案老年女性，既往房颤、高血压病、糖尿病，其素体有气阴不足之本，感染新冠病毒后，疫邪内陷，邪气稽留血脉，血瘀络阻而成痼疾，故以升陷汤合三甲复脉汤加味合治。

笔者在升陷汤的临床应用中，依大气生成、虚陷的病理生理，并结合气血、津液、阴阳辨证，又逐步衍生、演变出升陷祛瘀、升陷温阳、升陷复脉、升陷愈消、升陷逐痹、升陷消癥、升陷生育等治法治疗内科疑难病及重症。临证多以升陷汤为基础方，遵“胸中大气”理论之“大气不但为诸气之纲领，并可为周身血脉之纲领”为指导治疗，确可达益气举陷、气立升化、神机来复之效。

曹东义 · 发表于 2024-3-16 14:23:59

曹东义发表于 2023-8-22 16:473 n' I8 }+ N7 Y/ u+ Y. F$ ~
【名医讲名方㉓】史载祥：升陷汤，益气举陷，神机来复) ]/ [4 Q/ M: }0 F2 y! z" [
中国中医药报官方号 2023-06-19 12:53 发表 ...

用药如神中西合璧
北京的北三环，有一条樱花小街。这条再普通不过的道路上，常常可以看到一位身材高大的白发老者，骑着自行车呼啸而过。他叫史载祥，深耕的专业，是心血管疾病的中西医结合诊疗。在中医的世界里，心血管疾病和血瘀证密切相关，早在《黄帝内经》中，就有关于衃血、恶血、留血等记载，后世围绕瘀血又有诸多阐述。史载祥创新性地总结提出内结之血、污秽之血、离经之血的“瘀血三论”，在学术圈引起了极大的反响。在临床工作中，以中医的原创性思维去解决现代医学无法解决的难题，这是史载祥用57年医者生涯去摸索的答案。而在白衣执甲前，他还曾有过另外一个梦想。少年的史载祥曾认真想象过，自己能成为一名出色的画家。他的祖母出身于滕县著名的“北门里黄家”，是“滕县第一支笔”抗日救国书法家黄以元的妹妹。幼时的史载祥，常跟随祖母穿过深宅大院，在黄以元的书房，看着这位舅祖父写字、作画、吟诗，于是小小的种子随即萌芽。再长大些，他开始尝试作画，水墨、水彩、油画、板画均有涉猎，乐在其中。然而世事变迁，他成为了一名医者，那绮丽的画家梦从此深藏，只在赏画时流露出神往。史载祥热衷于用中医经典思维进行中药研发，这其中就包括大家熟知的国准字号——晕可平。而用药、用方上极度的严谨和自信，实则来源于史载祥过往的一段经历。在自己的生命走入危境时，他做出了一个令人惊讶的决定。上世纪70年代，史载祥曾因十二指肠溃疡导致大出血，呕血便血，出血量惊人，最终因无法止血被下了病危通知。他的大哥专程赶去医院，要亲自为他做手术止血。史载祥思虑再三，决定再搏一把，他为自己开出了一剂药方，以白及、阿胶、三七、生大黄加新米熬成的粥油制成胶冻状吞服，服药不到24小时，大出血竟神奇的止住了。后来，这款被称为“黄白止血凝胶”的药物，在2003年的非典时期大显身手，为许多激素导致上消化道出血的患者迅速止血，其功效被写入《SARS相关诊疗研究》一书中。 史载祥为何如此与众不同？还要从他的流派——章朱学派说起。章朱学派曾被称为“中医的改革派”，是著名中医学家章次公、首届国医大师朱良春及其门人创建和传承的一个现代中医流派。朱老首次提出“中医辨证与西医辨病相结合的主张”，倡导“经典是基础，师传是关键，实践是根本”，而史载祥在老师的影响下，也最终走上了中西医结合之路。在跟师的14年中，朱良春倾囊相授，史载祥收获的不只是医术的精进，还有改写的命运。1978年的初春，消息闭塞的南通小城，史载祥的妻子外感发热，老师朱良春骑着一辆破旧的自行车来到家中，坐诊开方。紧接着又急切地告诉徒弟，“北京要招中医研究生了。这可是开天辟地头一回！你基础较好，又跟了我多年，应该积极抓住机会，争取深造，对事业或有更大发展空间。”在师者的托举之下，史载祥考入北京，成为中国第一届中西医结合的研究生。自此，天高海阔。老师朱良春，则继续论学术、治恶疾。彼此的沟通，无不围绕着救治与遣方用药。此后数年，史载祥躬身前行，率先证实了大蒜的有效成分扩张血管的作用，并引来了国际关注。1993年，他的相关事迹被写入了英国剑桥《国际名人传记》。如今，大蒜素早已可以人工合成，含有大蒜素成分的药物也已成为临床治疗心脑血管疾病的常用药。而史载祥仍一路向前，主持制定了《2010年血瘀证诊断标准》，写就《活血化瘀方药临床使用指南》，并和陈可冀院士共同完成了我国第一本血瘀证专著《实用血瘀证学》。近年来，他创立的升陷祛瘀理论及系列方药，又成为治疗疑难危重病的重要途径。史载祥犹记得恩师朱良春所说“世上只有不知之症，没有不治之症。”对于未来，他仍有愿景，当代中医的使命，就是要解决现代医学无法解决的难题。纵然华发满头又何妨？那一颗心灯仍愿为患者、为弟子照亮。
人生最精彩的，莫过于坚持了本该坚持的。新春来临之际，愿你我眼中永远有光，双手托起小家健康幸福，力量汇聚于大家国富民强。