余瀛鳌国医大师2017年的文章：“医者意也”和“意治”法

中国中医药报/2017 年/8 月/4 日/第 004 版
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" t8 k. Z9 F  r& ]/ C. G% _求意的关键是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面——
“医者意也”和“意治”法
余瀛鳌 中国中医科学院
; \; ^2 O8 F  d+ T4 S0 p$ l; ` 中医界几乎都知道“医者意也”这句名言，它指导临证具有切实和重要的价值。作为治病救
$ L; J6 ?: Y4 z9 z2 I. ]# ?& b人的中医工作者，希望不断提高诊疗水平，应该更深刻地理解“医者意也”的真实含义，并力求
付诸实践。笔者着重从以下两个方面进行论述，以飨读者。
! l: ^4 J7 H/ n' ?  R3 w 如何深入理解“医者意也”
在古今医著中，“医者意也”的载论颇多，但又易被某些医界人士所忽略。它的学术渊源，
2 O3 T1 W" |1 t# Y- j  w+ ]应该早在《黄帝内经》中就有明示。《灵枢经·本神》记载：“心有所忆，谓之意。”明确提示医
1 Q( |4 G: O3 o. o生在诊疗疾病时要多思考、多辨析。东汉医家郭玉说：“医之为言，意也。”唐初名医许胤宗曰：
$ F7 F" o2 Y9 P! ~' N" j, e“医者意也，在人思虑。又脉候幽微，苦其难别，意之所解，口莫能宣。且古之名手，唯是别脉，
" _4 {% R/ n/ ?0 G6 c& H脉既精别，然后识病。夫病之于药，有正相当者，唯须单用一味，直攻彼病，药力既纯，病当立
愈。今人不能别脉，莫识病源，以情臆度，多按药味。譬之于猎，未知兔所，多发人马，空地遮
围，或冀一人偶然逢也。如此疗病，不亦疏乎？”
我们从这段引文，可以看到影响后世诊疗的名句“医者意也”的本意。从许胤宗所述，了解
到“医者意也”的重要含义是他对诊疗的高标准、严要求。诊治疾病，需要医者精于脉证，多思
考，力求方药中的。关键还在于不能以情臆度，未抓住重点就乱开方药。我个人理解，“医者意
也”是指医生在精细分析因证前提下，经过认真思辨而获得的证治概念和处治活法。求意的关键
- c0 p" a  v1 }! v是在人思虑，亦即辨证和思考问题的细致全面。
4 u! c1 Z' y& P& z3 y 古代名家对“医者意也”也有相当精辟的见解。隋·王通说：“医者理也，理者意也；药者
% p; [# Q# s1 x4 P# b瀹也。”其中的“瀹”字，有疏解、调养之意。唐·孙思邈《千金要方》谓：“神存心手之际，意
/ i' s- s* d  K7 F析毫茫之里。”说明医者应高度精细地诊治患者。孙思邈在《千金翼方》中又说：“夫医道之为言，
实为意也。”北宋名医宋绶批评一些“粗工”（指医技粗劣、不高明的医生）在诊病时往往“肆其
臆度，大害生理”，将“意治”和“胡乱猜想、乱开方药”严格予以区分。
宋绶在给《诸病源候论》整理、撰序时亦明确指出医生疗病，应“究源之微妙，用意之详密”，
) k6 H" W2 B: g9 f2 O! y提示医生诊病应重视意析，将病证中细小的差别予以鉴识处理。故宋·陈师文在《校正太平和剂
局方》提示医生诊病，应“无微不究，无隐不洞”。后世医家将之视作警语。
元·曾世荣《活幼心书》强调说：“意者，心之所发也。”这是实施“意治”的必要条件。元·杜
) ?( M! v, y+ K0 M1 p( |" ^思敬《济生拔萃》指出，高明的医生能“洞识物理”，在诊疗疾患时往往能“意之所会，治法以
3 H% U/ B, Y3 }' @之”，懂得在治病时认真考量病情，圆机活法。在总的治法方面，又须力求在规矩、法度之中。
& X% L1 K' @7 N由于“医者意也”和“意治”的特殊性，它甚至还反映在一些书名中。
明·丁凤《医方集宜》说：“医者意，意者宜，因名之以集宜。”这是对“医者意也”的择优
  K( ]; k$ ]5 y# e" i' Q和精选，当然有利于医者治病救人。另有一部重视“意治”的名著，是明代临床大家喻嘉言的代
表作《寓意草》。他主张在诊疗过程中，应“一病当前，先以意为运量，后乃经之以法，纬之以
6 f( C; H7 G1 h方，《内经》所谓微妙在意者是也”。说明诊治病证，当重视“意析”以立方遣药，当然他也十分
重视临证施治的规范性。明·俞牟《续医说》则谓：“在诊疗疾患时重视‘意治’，在运用时当遵
. N( H8 R$ d7 ~2 p# V法而不泥于法，遣方而不尽准其方。”他主张“病万变，药亦万变”，是为“意治”的重要特色。
2 \" _# d8 B; _# `) l8 ]  r第 1 页 共 2 页如此，能让医生在复杂多变的病情中，学习和掌握变通的治法，遵循治病的法规。清代著名仲景
学说研究者汪琥，曾手著《医意不执方》，强调医生诊治病证时，处方当根据不同的病情灵活多
: Q5 P+ k4 D$ b9 U3 v3 u6 |2 @变。
5 V* R) G* x* @4 m6 w! W0 s 从案例看“意治”的重要性
医生自古就被认为是一个崇高的职业。明·陶华《伤寒琐言》说：“医者，君子之道也。”故
  ~% ^! W1 y2 H! w1 S  ]. [为医者应力求以仁心仁术为宗旨，以治病救人为目的。金·刘完素《素问病机气宜保命集》说：
) K/ \  S3 o/ @$ ]“夫医道者，以济世为良，以愈疾为善。”这是我们医者必当遵循的职责。清·钱潢《伤寒溯源
) g. r$ o5 h2 g0 M0 j* R! O- T集》指出：“圣贤立训之规矩有限，病情变幻之伎俩无穷。”这是对医生诊治疾患所提示的警语。
医生既应力求规范，又须重视思考，善于方治的灵巧多变。这些均属实行“意治”的基本条件。
" a3 m9 q6 d0 p. n/ e 医道之精微，清·程国彭《医学心悟》向医者提出较高的要求。他说：“思贵专一，不容浅
4 M. k1 E3 W" t; h3 L! F0 L尝者问津；学贵沉潜，不容浮躁者涉猎。盖以上奉君亲，中及僚友，下逮卑幼，性命攸关，其操
术不可不工，其处心不可不慈，其读书明理，不至于豁然大悟不止。”这些话，反映了程国彭严
9 f: z5 D, Q# k& ~7 l' b9 M谨的治学态度。他的著述对后世学术界和临床界的影响相当深广。现举例如下，谈“意治”给我
) p* ]' ?' x9 b2 z( I们的启发。
& v9 K& p1 r/ ?( S0 f8 Q 据宋·张杲《医说》记载，宋代权相蔡京苦于便秘，延诸多名医施治乏效，有人推荐史堪（字
0 R' J4 l/ M0 d. P( ~1 f8 ?. \0 V载之）往诊。史堪在辨证、切脉后，让侍者去药店购买二十文钱的紫菀研末给蔡京冲服，大便遂
通。蔡京惊问其故。史堪回答说：“肺和大肠相表里，大肠是肺的传道，您的便秘没有其他原因，
+ k4 j* R3 K+ t) U0 F' X- a属于‘肺气浊’。紫菀能清肺气，故凡属‘肺气浊’引起的便秘，用之即能通便。”此案的治疗，
, E5 E  D5 T* a7 j7 z说明史氏在溯因、辨证和治法方面能独出心裁，堪称是高水平的“意治”法。
! u2 z; G# B8 Z' ^. u. y 明代医学家缪希雍（字仲淳）深究医理、颇多创见。据其名著《先醒斋医学广笔记》记载，
% g$ G2 N# U" d* Z- T+ F太学顾仲恭，遭乃正（他的夫人）之变，复患病在床，延一医者诊视，惊讶而出。医者语其所亲
云：“仲恭病已不起，只在旦晚就木，可速备后事。”仲恭闻之，忧疑殊甚，举家惶惶，计无所出，
遂请缪希雍诊脉。缪希雍按其左手三部平和，右手尺寸无恙，独关部杳然不见，谛视其形色，虽
0 b+ a: y* f" q' x尪羸而神色安静，询之曾大怒乎。病者首肯，云：“生平不善怒，独月来有拂意事，恼怒异常。”
缪希雍曰：“信哉!此怒则气并于肝，而脾土受邪之证也。大怒则形色俱绝，而况一部之脉乎!甚不
足怪，第脾家有积滞，目中微带黄色，恐成黄疸。”数日后，病者果遍体发黄，服茵陈等利水、
平肝、顺气之药，数剂而瘳。此属典型的“意治”法。
缪希雍分析此案，涉及因、证、脉理和治法。类似的案例殊多，兹再举一例。据清代名医王
' P3 q4 z4 q' Q琦为张志聪《侣山堂类辨》所写跋语记载，隐菴（张志聪字隐菴）初为粮道书吏，粮道患癃闭，
请医用药皆罔效，或荐隐菴。隐菴以补中益气汤投之，一剂而愈。或问之曰：“人治以降利之药
) v/ @  A; ^! y; u& g, i而不效，子易以升提之药而效，其理安在？”隐菴曰：“公不见乎水注子乎，闭其上而倒悬之，
点滴不能下也。去其上之闭，而水自通流，非其法耶？”隐菴治病，亦精“意治”，其科学思维，
令人赞叹不绝
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