▲余瀛鳌 国医大师（1933.3-）
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余瀛鳌，第四届国医大师，中国中医科学院中国医史文献研究所主任医师、研究员，长期从事中医科研及临床工作多年，临床精于中医内科，尤长于治疗肝病、肾病、心脑血管病、泌尿生殖系统疾病、糖尿病、癫痫等多种疑难病证，在治疗难治性癫痫疾患中积累了丰富的临床经验。现将余老临证经验简述于下，以飨同仁。
难治性癫痫又称为顽固性癫痫，通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变，但临床病情迁延，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，达到患者能耐受最大剂量，血药浓度达到有效范围，仍不能控制发作，且影响日常生活。
治则治法
余瀛鳌认为，难治性癫痫临床中可暂不分缓急标本，概以调理肝脾为主，针对主要病理要素，直捣病邪巢穴，祛邪方能安正。治疗原则当遵泻实补虚，泻多于补；调和阴阳，潜多于滋。因此，拟定潜镇止痫、化痰通络为主治法。此外，余瀛鳌还强调对原发性癫痫要注重开窍醒神宁心，对继发性癫痫要注重治疗原发病因。
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# x# J. v3 ^, p V3 b+ f5 c p 辨治经验
通治法与通治方 余瀛鳌临证主张辨病论治和辨证论治相结合，在掌握疾病的中西医病理机制和病证发展变化规律基础上，根据临床治疗“总结经验—重复经验—推广经验”的目标和需求，可拟定“通治法则”，并且遵循通治法则的基本精神，拟定与之相对的、行之有效的“通治方”。根据余瀛鳌多年来对临床文献研究和诊疗实践的体悟，认为中医“辨病论治”发展过程，就是寻求更切合病证、便于在辨病论治中广泛应用的“通治方”的过程。所谓专病通治方，就是针对某一疾病的若干证型均能通治、获效的方剂，前人也有称之为 “主方”，此即反映了医者对疾病的认识是逐步深入的。对于癫痫而言，余瀛鳌通过长期的临证实践积累和摸索，认为对该病的中医因症脉治，只要能够抓住主要矛盾，在临证中运用通治法则与辨证论治，可以做到并行不悖，甚至是融合互补。
癫痫通治方 基于以上病机认识及通治法则，余瀛鳌临床拟定癫痫促效方。方药组成：牡蛎 30g（先煎），龙齿24g（先煎），白矾2.5g（先煎），郁金10g，苦杏仁10g，桃仁10g，胆南星6g，法半夏6g，丹参15g，鸡血藤15g。此通治方是古方白金丸的“大加味方”，是在前人的基础上有所变创。余瀛鳌指出，过去曾经试用过一些治痫的古经验方，体会到单纯应用白金丸获效的比例较小，白金丸的药性和治疗作用显得比较单薄，加味后应用，使之照顾得比较全面，也确实提高了疗效，此方治愈的患者，经多年观察证实，往往不再复发。
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▲鸡血藤
白金丸最早见于宋代许叔微《普济本事方》，书中言此方“治癫狂因忧郁而得，痰涎阻塞包络心窍者：白矾三两，川郁金七两。二药共为末，糊丸梧桐子大。每服五、六十丸，温汤下”。该方立方法度严谨，药简力专，故为历代中医古籍转引和应用较多。此方具有祛痰止痫、行气活血、疏肝解郁之效，方中白矾能化顽痰，郁金开郁散结，合制为丸，则痰去窍开，神清病愈。此外，余瀛鳌认为，白金丸药物用量要注意比例，通过几十年临证探索和体会，他认为郁金和白矾比例以4∶1为最佳。同时强调白矾一定要先煎，这样可以去其火气而展其长。加味药中，牡蛎平肝潜阳、重镇宁神；龙齿镇惊安神、宁心潜阳; 杏仁降气化痰，半夏燥湿化痰，胆南星清火化痰镇惊，抗惊厥，兼治头风；桃仁、丹参、鸡血藤活血通络化瘀。
对于本方的加减法，余瀛鳌认为，因方中金石之药较多，不宜在体内久留，故有时需加入少量大黄（3～6g）以导泻浊毒；若因脑部外伤致病者，宜选择加用赤芍12g，白芍12g，土鳖虫6g，生蒲黄10g，红花10g，川芎15g，当归12g等活络散瘀；若抽搐较甚者，可加钩藤10g，僵蚕12g，地龙10g止痉；若痰浊较甚，头目不清、困倦酸重、胸闷、呕恶者，可酌加川贝母6g，浙贝母6g，竹茹10g，石菖蒲10g，远志10g，陈皮6g以增强降气化痰开窍之功；若心神受损，心悸不安，夜寐不宁，可酌加太子参10g，麦冬10g，五味子10g，炒酸枣仁20g益气养阴宁神；伴有发作后或平时头晕头痛者，可酌加秦艽10g，白芷10g，川芎15g等；发作前有幻听、幻视者，可加珍珠母30g（先煎）潜镇安神。如在急性期，癫痫发作频繁，宜用汤剂控制，另加琥珀粉1～3g（分）冲，可增强疗效；在间歇期，则采用丸剂或散剂。并且要求患者在病情稳定后，再坚持服用3～6个月。
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* L9 H9 M% f6 C: o! t ▲白芍
典型医案
患者，男，时年15岁，2013年7月24日初诊。诉癫痫频繁发作半年余。患者无癫痫病家族史，12岁时头部受伤后引发癫痫，服用西药（未详）控制而未发。2013年初再次发作，西药治疗无效，北京某医院检查脑电图：右额慢波。诊断为部分性癫痫。B超示: 右肝损伤。实验室检查发现肝肾功能不全，丙氨酸氨基转移酶（ALT）117U/L， 门冬氨酸氨基转移酶（AST）59U/L。近半年来最多一次中午曾发作3次。大发作时，周身抽搐，牙关紧闭，咳吐白沫，神志半昏迷，发作约2分钟。尤其在刚睡醒时易发作，发作停止后头痛剧烈。嘱其停用西药。
刻诊：脉沉弦，舌苔薄微腻。
治法：潜镇止痫，通络化痰。
予癫痫促效方加减：牡蛎30g（先煎），龙齿24g（先煎），白矾2.5g（先煎），郁金10g，苦杏仁10g，桃仁10g，鸡血藤15g，丹参15g，赤芍10g，白芍10g，竹茹10g，胆南星6g，僵蚕6g，北柴胡10g，当归10g。24剂，水煎服。
二诊：服药后癫痫大发作仅1次。上方去赤芍、白芍，加远志10g，石菖蒲10g，鸡骨草30g，琥珀粉1.5g（分冲）。24服，水煎服。
三诊：服药期间未有大发作，小发作次数亦明显控制。现发作时仅有眼花，约持续1分钟30秒左右，二诊方加秦艽10g，白芷10g兼治头痛头晕，改汤为丸，嘱其坚持服药半年以上，以资巩固。
郑重申明：
由于每个人的体质和病情不同，本案中的方药和剂量仅适用于本案病人当时的病情。未经中医辨证诊治，不得照搬使用本案中的处方和剂量。广大读者如有需要，应前往正规医院诊治，以免贻误病情。■
【来源：中国中医药报，内容选自《中国中医药报》2023年2月15日第五版，李鸿涛、李哲、冯磊 中国中医科学院，胡建华 首都医科大学附属北京佑安医院】
