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传承脉学，复兴中医 ——李士懋国医大师脉学成就初探 曹东义 河北省中医药科学院 中医在近代的衰落，有一百年的历史。其中原因虽然很多，但是归纳拿起来，可以概括为“重术轻道，衰落难逃”。复兴中医，也有很多方法，千头万绪，但是必须抓住根本。《诗经》说：“其亡，其亡，系于苞桑！”也就是必须从根本上看问题，才能解决问题。这就是“君子务本，本立而道生”。 中医的“道”是什么？中医的道，就是中医原创的思维，是中医的“元神”，也就是李士懋大师所说的中医理论指导下的“辨证论治”。 为什么要“辨证论治”？这是由中医的独特世界观决定的，这个特色是由扁鹊打上的烙印。司马迁说：“扁鹊言医，为方者宗”，“至今天下言脉者，由扁鹊也。”张仲景继承了扁鹊的脉学，王叔和也继承了扁鹊的脉学，李时珍也继承了扁鹊脉学，李士懋大师传承学术，弘扬中医脉学，应用在临床上，他的成就集中的反映在他的《医学全集》之中。2015年7月，李大师把他的几百万字的全集，签名之后赠送给笔者，让我有机会学习他的学术思想，下面我谈一些学术体会，追本索源，联系历史，结合现实，展望未来，初探如下。 扁鹊脉学，历代传承 中华民族发展的历程之中充满艰辛，多次被打散、被蹂躏，但是经过磨难重新整合的中华文化，一次又一次吸收和聚集了正能量，将自身提升到颠扑不破、打而不倒的高境界。中医药也是这样，历经近代坎坷，几乎被摧残到濒临灭绝的境地，却一次又一次顽强地挺立起来，以自身巨大的现实作用，意义深远的未来价值，迎来了伟大复兴的历史机遇。 中华民族是一个善于总结历史的民族，孔夫子兴教育，删诗书，订礼乐，学周易，弘扬老子原创的大道，为中华民族文化大业做了第一次大总结。汉唐盛世不仅有高度的物质文明，也有学术集成创新的大盘点，司马迁父子掌握大量原始资料，他们先后论述“六家要旨”，把炎黄到秦皇汉武的坎坷兴衰大事，都进行了梳理和评价。 中医学与中华民族血脉相连，生死相依走过了千万年，在传说时代，女娲启迪其天人相关的思想，伏羲八卦三才哲学照亮其智慧，炎帝神农尝百草分毒药，轩辕黄帝说天人探医理，扁鹊四诊合参创脉学，司马迁在《史记》里郑重地说：“扁鹊言医为方者宗，守数精明，后世脩序弗能易也。” 司马迁是一个非常认真的历史学家，他的《史记》被后世尊奉为“实录”，尽管他的著作也会有某些不够准确的瑕疵，但是，历史的脉络在司马迁的笔下是相当客观的。 《汉书·艺文志》记载扁鹊著有《内经》《外经》，此书虽然失传，但是《脉经》之中引用了大量的扁鹊著作，脉学内容非常丰富，通过对比研究，从中不难看出扁鹊脉学对于《素问》《灵枢》《难经》的影响。 比如，扁鹊说：“天有三百六十五日，人有三百六十五节”，呼吸与脉动有关系，脉动与气血运行的速度、循环的次数有关系，气血循行“昼夜五十度”，“以应四时”，巡行太快的脉动与气血，叫做“至脉”，根据不同的程度，分为五等；巡行太慢的脉动与气血，叫“损脉”，也有五等。
2 W; V' T4 y9 A7 `* w《脉经》“扁鹊曰：脉一出一入曰平，再出一入少阴，三出一入太阴，四出一入厥阴。再入一出少阳，三入一出阳明，四入一出太阳。脉出者为阳，入者为阴。故人一呼而脉再动，气行三寸；一吸而脉再动，气行三寸。呼吸定息，脉五动。一呼一吸为一息，气行六寸。人十息，脉五十动，气行六尺。二十息，脉百动，为一备之气，以应四时。天有三百六十五日，人有三百六十五节。昼夜漏下水百刻。一备之气，脉行丈二尺。一日一夜行于十二辰，气行尽则周遍于身，与天道相合，故曰平，平者，无病也，一阴一阳是也。脉再动为一至，再至而紧即夺气。一刻百三十五息，十刻千三百五十息，百刻万三千五百息，二刻为一度，一度气行一周身，昼夜五十度。”
- N+ j m) b0 @- Q4 e扁鹊关于脉动与气血巡行的思想，对于《灵枢》的“五十营”学说有很大影响： “黄帝曰：余愿闻五十营奈何？岐伯答曰：天周二十八宿，宿三十六分；人气行一周，千八分，日行二十八宿。人经脉上下左右前后二十八脉，周身十六丈二尺，以应二十八宿，漏水下百刻，以分昼夜。故人一呼脉再动，气行三寸，呼吸定息，气行六寸；十息，气行六尺，日行二分。二百七十息，气行十六丈二尺，气行交通于中，一周于身，下水二刻，日行二十五分。五百四十息，气行再周于身，下水四刻，日行四十分。二千七百息，气行十周于身，下水二十刻，日行五宿二十分。一万三千五百息，气行五十营于身，水下百刻，日行二十八宿，漏水皆尽脉终矣。所谓交通者，并行一数也。故五十营备，得尽天地之寿矣，凡行八百一十丈也。” 扁鹊论损至脉，对《难经》的治损之法也有启发。《难经·十四难》说：“脉有损、至，何谓也？然：至之脉，一呼再至曰平，三至曰离经，四至曰夺精，五至曰死，六至曰命绝。此至之脉也。何谓损？一呼一至曰离经，再呼一至曰夺精，三呼一至曰死，四呼一至曰命绝。此损之脉也。至脉从下上，损脉从上下也。” 《难经》在继承扁鹊损至脉的过程之中，有所创新，尤其是对于虚损病机的论述，引入了脏腑辨证的内容。其中说：“损脉之为病奈何？然：一损损于皮毛，皮聚而毛落；二损损于血脉，血脉虚少，不能荣于五脏六腑；三损损于肌肉，肌肉消瘦，饮食不能为肌肤；四损损于筋，筋缓不能自收持；五损损于骨，骨痿不能起于床。反此者，至脉之病也。从上下者，骨痿不能起于床者死；从下上者，皮聚而毛落者死。” 《难经》补充与创新了扁鹊损脉的治疗方法：“治损之法奈何？然：损其肺者，益其气；损其心者，调其荣卫；损其脾者，调其饮食；适其寒温；损其肝者，缓其中；损其肾者，益其精，此治损之法也。” 《难经》关于虚损的病机，已经推广到一般杂病领域，张仲景在《金匮要略》之中，有“血痹虚劳脉证并治”专篇专论。 懂了仲景，不学华佗 张仲景处在动乱的东汉末年，连年混战，“民弃农业”，都市田庄多成荒野，人民颠沛流离，饥寒困顿。各地连续爆发瘟疫，尤其是洛阳、南阳，会稽（绍兴）疫情严重。同时代的文学家曹植，在《说疫气》中说：“家家有僵尸之痛，室室有号泣之哀。”张仲景的家族也不例外，200多人之中，因伤寒病而死的人占了大半。面对这种悲痛的惨景，张仲景目击心伤。“感往昔之论丧，伤横夭之莫救”（《伤寒论》自序）。 于是，他发愤研究医学，立志做个能解脱人民疾苦的医生。他希望依靠医学的力量，对上能够治疗国君和亲属的疾病；对下层的老百姓的疾苦，也能帮助他们解除病痛；对于自己来说，也可以靠养生保健知识，获得健康长寿的结果。 据说张仲景自幼好学深思，“博通群书，潜心道术。”当他十岁时，就已读了许多书，特别是有关医学的书。他的同乡何颙赏识他的才智和特长，曾经对他说：“君用思精而韵不高，后将为良医”（《何颙别传》）。后来，张仲景果真成了良医，被人称为“医中之圣，方中之祖。”这固然和他“用思精”有关，但主要是他热爱医药专业，善于“勤求古训，博采众方”的结果。 张仲景生平最佩服的古代医学家就是扁鹊，经常感叹其医疗水平高超。他也希望做一个像扁鹊那样的好医生，通过艰苦的努力，他实现了自己的愿望。可以说，对于后世中医的影响方面，张仲景既超过了扁鹊，也超越了华佗，原因就是他创立了辨证论治的中医特色。 《伤寒杂病论》虽然是论述伤寒病的著作，但是开头两节“辨脉法”与“平脉法”发在著作的最前边，“六经病篇”以及《金匮》杂病每一篇都是“辨某某病脉证并治”，突出脉诊在疾病的诊断、病机、病理方面所具有的重要作用。 李大师重视凭脉辨证 中医与西医都摸脉，摸到的东西，有一样的地方，也有不一样的地方。这是世界观的问题，世界观决定方法论。 西医说，摸脉只和心脏、血循环有关系，中医如果也这样说，就是没学会摸脉，或者已经丢了脉诊的精髓。 扁鹊诊脉可以“尽见五脏症结”，脉象首先反应呼吸与气血循行的关系，与四季阴阳变化，与人体脏腑经脉的联系。 李士懋大师，多年以来刻苦专研脉诊，在他的《脉学心悟》之中，主张“理通脉自明 删繁就简共商榷”，他说，很多脉学著作不能兼顾四诊合参的重要性，都讲某脉主某病、某症。“这种以脉定症的方法是值得商榷的。一脉可因很多因素而形成；而一种致病因素、病机，又可出现很多症状，是很难准确地预先规定某脉必见某症的。这无疑教人按图索骥。” 李大师坚持认为，“不可将脉与症牵强、刻板地搭配、以脉定症，而应重脉象、脉理。理通，自可了解各个症状的病理意义及相互之间的联系，从而作出正确的诊断。”他说，《脉经》以前，虽提出了很多种脉，但缺乏脉象准确、严格的描述，而且名称也不统一，随意性很大。《脉经》始对脉学作了专门的、系统的整理阐述。提出24种脉，并对脉象作了较严格的界定，对后世影响深远。 如何掌握脉象所反映的病理变化？李大师提出，“脉象千变虚实为纲”。 他认为历代医家将其分为24种脉，27种脉，34种脉等，又有很多兼脉，纷纭繁杂，的确难于掌握。如何执简驭繁、纲举目张呢？张景岳独具慧眼，提出以虚实为纲。 李士懋大师说：“脉的虚实，当以沉候有力无力为辨。因沉候为本，沉候为根，沉候的有力无力，才真正反映脉的虚实。对此，《内经》及后世医家都有明确的论述。”指出，即使临床表现为—派阳证，浮取脉亦为洪数的阳脉，但只要按之不鼓，指下无力，就是阴证、虚证。即使临床表现为一派阴证，脉见沉迟细涩等阴脉，但只要按之鼓甚，便是阳证、实证。 李大师认为“掌握脉理 动态辨脉”很重要，他说，古人对各种脉象，作了很多规定和描述，而且列举了很多形象的比喻，使后人能对各种脉象有个清晰的概念，可谓用心良苦。我们学习脉诊，不仅要了解各脉脉象的界定标准，准确地认脉，而且要掌握脉理及其所主的病证。能正确地识脉，还要能以辨证的观点动态地辨脉。各脉不是孤立的、静止的，而是互相联系的，有着不断的动态变化。掌握了这种动态变化的规律，就可活泼地看待各种脉象，守绳墨而废绳墨，驾驭整个疾病进程及脉象的各种变化，随心所欲不逾矩，达到出神入化的境地。 李大师举例说，风温初起，脉可沉而数，可用升降散、银翘散之类。随着郁热的亢盛，热郁极而伸，淫热于外，则脉由沉数变成浮数。热邪进一步亢盛，激迫气血外涌，脉由浮数变为洪数，可用白虎汤治之。热邪亢盛而伤津耗气，则脉由洪数变为芤数，可用人参白虎汤。若气被壮火严重耗伤，则脉由芤而转虚大乃至散，可用生脉散。若正气浮越而脱，则可由阳证转为阴证，脉转为沉微欲绝，可用参附汤、四逆汤回阳救逆。 由此可见，脉象的变化，是内在脏腑气血变化，邪正斗争的外在反应，不仅与心脏、血液循环有关系，而且与全身的阴阳气血的盛衰有密不可分的关系，这是中医“整体观”独特的学术理论决定的，不能用“结构决定功能”的西医思维，理解中医的脉诊。 “构成论”是物质科学的法宝 中医与西医的世界观和方法论，有区别也有联系，在走过一百年的论争之后，有可能步入融合的结局。 构成论是研究物质结构的科学，生成论是阐述生命成长的知识。 西方研究物质科学在近代取得长足进展，奉行的是还原论，是从研究物质结构着眼的，机械论也离不开构成论，因此，可以说“构成论”是西方的“道”。 所谓西学东进，“赛先生”进中国，以及后来的四个现代化，基本上是还原论科学观（构成论）支撑的工业化。我国从废科举兴学校，到建立门类比较齐全的科学技术体系，中国走过了百年曲折道路。经过几代人的不懈努力，尤其是改革开放以来加快引进、消化、吸收科学技术，已经改变了我们生活的方方面面，中国的经济大步前进，国家实力和地位空前提高。 但是以还原论方法（构成论）构建的工业文明，追求物质占有，无法实现全世界的共同富裕、和谐发展，甚至有资源耗竭、环境污染、强权政治的弊端，不是可以全球共享的文明形态，势必会被信息、生态文明所取代。而信息、生态文明社会需要的科学观，是系统科学、复杂性科学，不是还原论方法、机械唯物主义的宇宙观。 西方医学在还原论方法的指导下，打开人体进行解剖研究，从结构研究功能，数学、物理、化学等近代科学方法与知识，很自然地进入了西医学的体系之中，取得了前所未有的成就，是中医学所不具备的。 细胞是整体生成的，不是分步合成的。按照还原论的方法进行下去，到了细胞、基因水平，就出现了行不通的问题，因为，所有的细胞都具有相同的细胞核，也就是出现了生命结构的“同质化”，这就否定了“结构决定功能”的“构成论”。 不同细胞，只是选择了整体功能的一个部分。共同的细胞核，说明所有的细胞，都可以变成“全能干细胞”，形成一个新的生命。 另外，生命的“结构”，还是一个“不稳定结构”。每个细胞，每时每刻都处于不停的分结合成状态，一旦周围环境发生改变，就会影响细胞的稳定性，或者出现变性坏死、细胞凋亡。 这种“不稳定的生命结构”，最适合“状态调控”，而不适合“机械修理”。以分子生物学方法进行治疗，有其清晰的作用靶点，代谢过程清晰，量效、构效关系明确，可重复性强，都是其优点。但是，化学分子在微观领域的存在是十分复杂的，不是单一的分子在起决定作用，而是形成了极为复杂的细胞因子网络，往往互相影响，彼此互相制约，需要的是调节，而不是祛除、移植某种分子。 以攻击靶点为出发点的单纯一种化学物质治疗，往往是“攻其一点不及其余”，很难求得生理功能的和谐平衡，对于人体自组织能力的干扰作用，可能大于治疗的帮助作用。因此，需要重新评价其远期影响，这也是循证医学崛起的一个原因。 “生成论”要求“全数据” 生命的诞生和成长，一刻也离不开环境因素。健康的维护，疾病的治疗，也离不开环境，“生成论”就是研究生命为什么能够生、何以成的道理。 大型计算机、互联网、未来科学的发展，是要把一切有关健康、疾病、康复的因素都考虑进来，把天地万物、自然、精神、社会的因素都纳入进来，这才是大数据，而不是只在身体内部找分子靶点。也就是说，生成论研究生命规律的时候，要求全数据，而不是统计学的抽样样本。 人体因为年龄的增加，或者患病日久，往往从头到脚有很多“异常”。如果按照“精细仪器检查”的结果，可以分别找到许多攻击的靶点，各科专家可以“很有科学依据”地分别开出来几种药物，把各位专家的药加在一起，就是一大堆化学药物。如何服用呢？都吃？那么，就只能吃药，而无法吃饭了；都不吃？随意吃？把各位专家的“科学依据”置于何地呢？现在已经出现了不少老人“按单服药”，即使捡着主要的药吃，每天也要吃几种药，还需要经常“调药”。这几种十几种药，相互之间是什么关系？加在一起是起协同作用，还是互相抵触？是否产生新物质？没有人说得清楚，需要经常就诊咨询，更换治疗药物。因为每一种药都是单独研究出来的。 在肚子里开西药铺，远不如在外边开中药方。因为中医的复方用药，大多“道法自然”，是天然植物，炮制使用的方法，已经反复研究、验证了几千年。 还原论方法，只追求局部最佳，认为整体的健康，都是由局部因素决定的。 中医学在脏腑解剖上，限于历史条件，是一个传神、写意的脏腑，是“时空化”的脏腑，侧重于研究人在天地万物之间，如何保持自身的整体性，如何与环境和谐相处，不再深入研究脏腑的内部结构，而是重视探索它们相互之间的互相影响，建立起来一套关系模型。 中医这套关系模型，以气、阴阳、五行学说为理论指导，把人体放在自然环境之中进行考察，充分依据人体的“自识”和“识他”的能力，建立了一整套识别、判定、解决人体健康与疾病，及其促进疾病向健康转化的方法，是整体贯通的、即时随机的状态调整的医学方法。尽管其体系难以吸收数学、物理、化学等经典的简单科学知识，但是，新兴的控制论、信息论、黑箱理论、自组织理论、耗散结构理论、系统论等复杂性科学的新兴学科，都可以在中医学里找到共同语言，找到依据。 中医的科学性，可以从复杂性科学取得理论支撑，可以摆脱线性理论简单科学的考问，直奔未来科学的殿堂。 病灶不是构成，是生成 中医与西医分别抓住了不同的东西，西医看重病灶，把它当做“构成”来研究。中医依据生成论来辨识证候，认为所有异常结果，都是生成的结果，而不是原始构成因素。 证候与病灶分别反映疾病的侧面，证候包容病灶，而不是病灶决定证候表现。比如，冠心病的纤维帽，看似属于很明确的“白箱病灶”，但是它是否稳定，是否发生“冠脉事件”，不仅与病灶形态有关，而且与饮食、情绪、气候、劳倦、感染、血脂、血糖等等都有关系，是一个随机发生的“黑箱控制”。 临床医生不能笼统地说，什么药是治疗冠心病的，而只能说选择的药物是钙离子拮抗剂、血管紧张素转化酶抑制剂、某个受体阻滞剂、激动剂等等，需要说出分子靶点的作用机制。也就是说，在具体治疗过程之中，病理解剖的“白箱病灶”已经太粗略了，病灶既不能精确地说明过去，也不能准确地预测未来，甚至不能精确地指导现在的治疗，因此说，“白箱病灶”诊断实际上只是一个笼统的黑箱。 中医的诊断尽管也是黑箱，但是，经过转化，我们看到中医理论指导下的辨证论治，正是紧紧抓住复杂微观变化的整体综合状态，而且通过反复实践的摸索概括，以中医理论贯穿起来的中药、针灸、按摩、拔罐、饮食、气功，都可以为帮助病人由疾病向健康转化服务，是理、法、方、药一气贯通的整体医学。它往往能够解决西医所解决不了的复杂病情，取得意想不到的临床疗效。 中医生成论的精准是“状态控制” 中医不做仪器检查如何认识人体的健康与疾病状态？中医依据的是“认识论的反映论”，然后总结摸索出来一整套“整体识别系统”。 中医认为，在诊治过程之中，病人为本，医生是标。 人体生命是自生成的，并且“贵有自知之明”，每时每刻都在“自检、自测”，会形成判断，然后上升为概念，通过语言表述出来，这就是主诉，就是证候。 中医经过长期临床实践，总结出来一整套发现病人信息（证候），接受病人信息（证候）的方法，就是依据中医理论的四诊；判定病人证候，处理病人证候，帮助病人消除证候的理论方法，这就是辨证论治的理法方药。它们就是中医的“软技术”。 中医历来看重四诊、辨证论治的理法方药。施行四诊的过程，也是运用中医理论的过程，一边诊察患者的信息，一边与既往的理论认识、医疗经验相参照，不断交流，重复验证，就能得出清晰、精准的判断。当然，这种清晰、精准的判断只能是寒热虚实的清晰、精准，而不是物理化学的清晰、精准。 中医靠着这种寒热虚实的清晰、精准，就能借鉴以往的理论经验，选择合适的方药，或者参用其他外治的综合治疗措施，帮助患者从不健康状态转向健康状态。 中医的四诊、辨证论治的软技术，运用成本低，而学习过程长成本高，不是短时间可以熟练运用的。因此，有“久诊识证”，“久治知药”之说。面对同一个病人，老中医和新毕业的博士的诊治水平是不一样的。 中医学既有科学理论，也有诊疗技术，更有治病经验，三位一体，缺一不可。而且，虽然理论知识主要在学校里学习，而在临床运用这些理论知识的时候，往往还要进一步验证和更深入地学习，中医的理论与临床实践之间具有非常密切的联系，要不断的“实践，认识，再实践，再认识，以至于无穷。”其间的联系一旦割断，知识就不能深化，中医的“软技术”就会退化、僵化、异化，甚至消失。 现今，许多中医人过于迷信西医的硬技术，而逐渐放弃了自己的软技术，已经退化为只知道清热解毒、活血化瘀、扶正祛邪（或叫抗病毒、提高免疫力）等几个简单的术语。既不能识证、辨证，更不能活法、巧治了，已经是异化（西化）的中医了。 中医学术的萎缩，导致治疗水平下降，与其应当达到和可能达到的水平之间，存在着很大的距离。因此，应该回归中医“原创思维”，坚持中医的自主意识，坚持按中医自身规律发展中医，而不是按人们的期待，或者按西医的要求、按物理化学的标准发展中医。因为，异化中医，只能导致中医的退化，而不会促进中医的发展，尽管有人称之为“现代化”。 医随国运，在新兴科学观正在崛起的时期，有的人看不到科学观、技术观的变化，看不到中医有效性的背后蕴藏着丰厚的科学原理，依然按着狭隘的科学观、技术观看中医。因此，只能看到中医不科学、不进步，其实是他们不进步，思想仍然停留在五四时期，他们反中医的理由竟然还是五四时期的陈词滥调。这充分说明现代反中医人士思想上的贫瘠是何等严重。他们用错误的方法研究中医，用错误的方法评价中医，污损了中医的社会形象，侵害了中医的权益，是非常错误的行为，甚至是触犯法律的行为。 他们一贯推崇西方，而西方的医疗危机难以化解；欧美国家在不断引进中医药知识和技术，美国政府不断加大对于中医药的研究力度，FDA也正式认同中医药是具有完整体系的医学，而不是反中医人士所说的“土医”、“另类医学”。 70年前，中国发起成立的世界卫生组织（WHO），是世界上先进医学的代表组织，健康概念打上了深深的中国烙印，人们重视中医药在全球医疗保健之中的重要作用，几十年之前就建立了十几个“传统医学合作中心”，很多中心分布在我国。 全球100多个国家与中国政府签定有关合作中医药的协议，中医药走向世界的势头很猛。国家五大发展理念，与中医完全一致；一带一路战略，让中医药走向计界的步子更加坚定。在“健康中国”、“美丽中国”的发展梦之中，中医药具有不可替代的五大优势。 中医之所以代表医学未来发展的方向，是因为“生成”的生命有结构，因此，生成论可以包容构成论，状态可以包容形态，多元并存的治疗方法，可以包容单一靶点的还原论方法。因此，中医与西医可以在“道”的层面融合，相互包容，容易为完整的学术体系。因为，世界是一个整体，关于世界的学问也应该是一个整体，由于人的认识能力有缺陷，才分成了不同的学科（科学）。 2016、6、25
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