|
汤一新 ——在第29届全国中西医结合消化系统疾病学术会议上的报告 （胡静根据录音整理） 2017年7月15日，成都，新华宾馆 （四川省乐山市中医医院，四川省乐山市 614000） 中医药标准化是中医药核心竞争力的基本要素之一，是中医药事业发展的一项基础性、战略性、全局性工作，它不仅是中医药事业发展的一种技术支撑和方向引领，也是中医药保持和发扬特色优势的重要载体。包括脾胃病的治疗和研究。同样离不开标准的指引。但是标准有“根本”和“片段（枝节）”的区别，枝节标准必须服从根本标准这样一个常识，却在现实中被忽略，乃至常见以枝节替代根本、把程序当作目的，将治疗引入误区而茫然不知归路。 2016年，在广西新AAA景区大中华养生谷“崇华中医街”（王国强：中国中医文化第一街），引入“疗效是检验医学医术的根本标准”，把它确立为自己的行医理念并修建成地标“定海神针”，7月26日在桂林临桂区竣工落成。这个大气的动作释放了一个体现中国气派、弘扬中华文化、展示中国自信的重要信号，标示着中国传统医学界对医学标准的制定不仅追求跻身国际舞台，更明确了怎样才能跻身国际舞台，对自己的工作方向和服务定位具有了清醒的认识和明确的目标，被90高龄的吴咸中院士评价为“铸就了一个历史的里程碑”。 1.标准的迷津2017年6月24日，在吉林省长春市召开的＂第19届中国科协年会12分会场的“标准引领中医药学术创新发展论坛”上，我就制定中医药行业具体标准必须服从疗效这一根本标准讲述了自己的观点。当天上午，中共中央政治局委员、国家副主席李源潮出席了大会开幕式，并就中国科技发展方向发表了重要讲话。 《中医药标准化中长期发展规划纲要（2011-2020年）》颁布后，中医、针灸、中药、中西医结合、中药材等五个全国标准技术委员会相继成立，促进了中医中药标准工作的发展。一些中医药标准相继问世，2015年公布了10项，到2016年已达52项。丹参、三七、灵芝等9个品种27个质量标准，已经被《美国药典》正式采纳。99个中医药品种正在接受《美国药典》的复核与审定，还有5种中药被收入了美国的法典。在《欧盟药典》中也有5个品种被收纳。还有科研团队成功利用ISO平台，制定了人参种子种苗的国际标准。此外，一次性使用的无菌针灸针的国际标准也已经建立起来。但是正如黄璐奇院士当天上午讲座中客观的表述：一些原料药进入相应国家的药典以及国际标准的制定，仅仅是“实际上为以后中医药的进入打下了很好的基础”，而不是有了这些标准，就真的引领中医药走向了世界；更不是有了这些标准，中医药临床疗效的提高就得到了保障。 中医药标准化工作目前实际存在着许多问题，例如行业内认识不强重视不够，标准工作基础薄弱，整体水平尚待提高，特别是制定与使用脱节的问题。目前一些中医中药标准虽然被《美国药典》采纳，由于渗透着迎合西方兴味以求西方承认的西化因素，一些标准成了西化的标准，未见得给提高中医药临床疗效带来多大的进步。而且由于与临床存在脱节，使标准在现实运用中受到冷遇，在实践中主动采用标准用于实际工作的并不广泛。 2.“根本”的忽略就像法律有基本法和部门法一样，医学领域也有根本标准和枝节（片段）标准。这是标准的两大组成部分。根本标准确定目标，指引方向，枝节标准规范具体的措施和手段。根本标准管宏观，是必须无条件共同遵守的拥有最高标准效力的标准，其地位永远不可动摇；枝节标准管微观。是治疗疾病或调整某一或者某些脏腑与疾病、疾病与人体以及疾病、人体与自然的关系的规范具体医疗卫生活动的规则、方法和要求。枝节标准的效力低于根本标准，其制定和修改也要符合和服从根本标准；各类枝节标准之间效力平等，还可以而且应该随着疾病认识的深化，按照一定的程序适时进行修订和补充。没有枝节标准，治病方案可能缺乏手段，影响临床疗效；没有根本标准的引领，枝节标准就有可能偏离解决人类健康问题的方向，将治疗引入歧途，甚至标准越洋化、疗效越低下，给病人的生命造成戕害。近年定立的许多标准都是临床参考的重要资料，制定和用心都功不可没，但它们都是“枝节标准”，不能与“根本标准”一视同效，也不能将两者混为一谈。 一个个医学模式粉墨登场，从循证医学，到转化医学，再到精准医学，医学研究的越来越细，越来越精。由于偏离了根本标准，我们总是鼓足力量研究局部发病的原因，而对医学本质的认识出现了偏差，忽略了医学既是一门自然科学，又是一门人文科学；医学直接服务的对象是人，没有人文内涵的医学不是真正的医学。 中医的地位低于西医，症结出在一个相同的问题。当代中国医生的致命弱点：不敢以疗效作为检验医学医术的根本标准。究其原因有三：1、理论知识欠缺，没有学好自己的专业，不敢提出并坚持自己的标准。2、实践功底浅薄，临床拿不出像样的疗效，不敢把疗效作为检验自己水平高低的标准。3、缺乏理论自信、道路自信、行业自信，不敢坚持自己人提出的标准。 3. 僭越的后果3.1 以肿瘤为例：肿瘤是各种环境的和遗传的致癌因素以协同或序贯的方式引起DNA损害，从而激活原癌基因和（或）灭活肿瘤抑制基因，加上凋亡调节基因和（或） DNA修复基因的改变，继而引起表达水平的异常，使靶细胞发生转化。被转化的细胞先多呈克隆性的增生，经过一个漫长的多阶段的演进过程，其中一个克隆相对无限制的扩增，通过附加突变，选择性地形成具有不同特点的亚克隆（异质化），从而获得浸润和转移的能力（恶性转化），形成恶性肿瘤。可知，肿瘤是一种海量数据致相关关系混淆不清，难分因果；混杂变量，多重间接因果导致难说因果的多因素产物。换言之，人体某一局部区域内的病理变化，往往与全身脏腑、气血、阴阳的盛衰密切相关，发生在局部的肿瘤，其实是整体病变在局部薄弱环节的显露，肿瘤仅仅是全身病变的冰山一角。然而在现实中，1979年WHO确定了“实体瘤双径测量”疗效评价标准，以肿瘤缩小量去评价治疗方法的抗肿瘤作用，将“可评价的变异”与“可测量大小病灶的改变”混为一谈，把“明确的、客观的”的“一角冰山”误当成问题的全部，一叶障目不见泰山，引导临床医生注意关心肿瘤能否切除，瘤体是否缩小，“不管是主动选择还是被动进行的治疗都是异曲同工”，把“无残留病变”确定为“始终是治疗的终极目标”。在这样的指引下，无论医者还是患者及其家属，都将眼光聚焦在了肿瘤的大小即疾病的病变上，而对患者生存期能否延长，生活质量是否提高即生存质量减少了关注，在临床治疗中抽空了医学的人文内涵，忽略了我们所面对的人，病人的生命因此不再至高无上，常常在“无残留病变的终极目标”得以成功实现之时，一些患者的生命也随着肿瘤的消灭含恨而终。这种治疗的结果却成为“科学治疗”的分享案例；如果肿瘤没有消除或者有所长大，即使患者生活得生机勃勃，在研究中也只能划归失败的案例。在这里，临床疗效不再被认可，“可考可据的科学化的”实体肿瘤大小成为评价成效的唯一标准，许多患者因此被盲目叠加的过度治疗夺去了本来还可延续的生命，夺命者成为“研究的成功者”，颐指气使地呵斥让病人生活得生机勃勃的临床大夫“不懂‘科学化、标准化’”。 3.2 以高血压为例：“高血压人群冠心病和脑卒中10年发生风险率升高了3倍”，引发了人们要对高血压知晓、控制、治疗的强烈欲望。然而，由于不同体质、不同年龄、不同合并危险因素、不同生活习惯和不同遗传因素，血压的高低基数也是因人因群而异的。而且尽管“降压治疗可以降低约30%冠心病和脑卒中的发病率” ，实际上在我国高血压总体人群10年内冠心病和脑卒中发生风险率为5.6%的背景下，降低30%发病率，即降为3.9%，实际意义是100个高血压者服用降压药物，10年内只有1.7个人收益，98.3个人不仅加重了经济负担，还要承受药物副作用演变出其它疾病的现状。 [1] 更由于高血压的病情严重度在诊断指标的升高过程中没有明显的拐点，140/90mmHg作为男女老幼统一的“科学化”标准，显然存在着“并不科学”的问题。然而，它目前就是一个明显存在问题却继续共同遵循的标准。 3.3 以糖尿病为例：世界卫生组织确定的糖尿病前期诊断的空腹血糖标准是6.1 mmol／L，美国将此标准改为5.6mmol／L。我国2008年和2010年分别进行的两次大规模流行病学研究中，前者采用联合国标准，后者采用美国标准，降低诊断阈值对病员的数量产生了巨大的影响。结果，人群还是这批人群，检测还是这些检测方法，却推算出我国成年人糖尿病前期人群的比例，由15．5％陡然上升到了50.1％，使我国糖尿病患者被增加了34.6%。美国血压标准降低后增加了患者35%，血脂标准降低又增加了患者86%。标准凸显为“强者制定用以调戏弱者的游戏规则”，应验了民间的一个调侃：“说你病你就病不病也病；说你不病你就不病病也不病”。多少人躺枪在指标调整带来的过度治疗中，变成了终生服药的受害者。 4.媚骨的骄横4.1 循证的霸道。现代科学迄今还没有破解复杂系统的有效方法，人体恰恰是一个具有自组织性、自稳态性、开放性、时态性和整合性的巨复杂系统，一个采用还原论研究模式无法解读的系统。一方面随着科学的发展，人们从分子到原子再到量子，发现了越来越细致的尺度，还原似乎永无止境，印证了中国古代《庄子·天下篇》所说：“一尺之棰,日取其半,万世不竭”。樊代明院士的“分子复分子，分子何其多，哪个更管用，谁也不好说”，就是针对这种现象的调侃。另一方面，系统一旦被分割，就会丧失信息。张声生教授今天上午回答问题时谈到，没有哪个“证素”能单独改变证型，就说明名家大师都关注到了先进的研究与临床的实践之间，还隔着一道湍急的河川。还原程度越高，分割产生的失真就越严重，现代科学根本无法建立起可用于整体状态描述的体系，使面对随机性、偶然性和不确定性的多数疾病的诊疗往往无证可循，即使经过临床流行病学和统计学得到循证的结果，也只是无法完全靠实证与量化分析的群体概率。胡伏莲教授今天上午精彩的报告中，也强调要关注循证医学的研究和运用中，有“纳入人群”与“自然人群”的差异。可知循证医学就是一种并不完善的只适用于检验循证医学本身的科研方法，根本不是“放之四海而皆准的真理”，却被一些人可笑地把“真理”往前再推10步，拿循证的大棒胡乱挥舞，把自己打扮得威风凛凛，却常常经不起疗效的检验。 4.2精准的本质 医学对循证医学，分子医学，精准医学的过度依赖，忽视了人是一个整体的本质，逐渐出现了“唯器官论”、“唯细胞论”，甚至“唯基因论”。人们没有看出“精准”的实质，其实就是中医传承了几千年的辨证论治、因人因时因地制宜。“精准治疗”根本不是比中医更先进的方法，而是一种对中医传统思想的回归。国医大师刘敏如教授2017年7月8日在四川省老年医学学会学术大会期间一针见血地指出：产生这些问题的原因之一，是“许多中医标准的制定者不懂临床，更不懂中医”。 5. 理智的回归5.1 疗效永远是根本的标准哲学常识告诉我们，检验事物的根本标准，不能到主观领域去寻找。就像当年讲检验真理的唯一标准只能是实践一样，所有的方法、理论自身，都不能作检验自身是否符合客观实际的标准，而只能是放到实践中被检验的对象，包括近年热炒的循证、转化以及精准医学，没有一个可以例外。医学是一门实践科学，检验医学的标准只能是实践的结果，医学实践的结果就是疗效，所以，只有疗效，才是检验医学医术的根本标准。 “疗效是检验医学医术的根本标准”包括三层意思：一是某种医学（既包括中医西医在内的各流派医学，也包括疾病治疗以及疾病预防、健康维护等多项医学知识体系中的实践活动）是否接近真理，需要临床疗效的检验，并只能由临床疗效即实践的结果作评判；二是医生技术水平的高低，也只能用疗效去检验并作出相应的评判；三是所谓“标准化、科学化”的规范即检验医学的标准诸如循证医学之类，也需要“疗效标准”的检验。 在临床实践中，标准服从疗效。一切医事活动服从根本的标准，没有争高论低的意义和价值。中医学也好，西医学也好，谁能治病有效，谁就是“科学”（准确的说其实是人们心目中的“正确”）。医生对病人而言，我要竭诚为促进您的健康服务！医生对自己的要求，是要尽力让病人享受到更高层次的健康和尊严。这个根本标准的信念明确，目标明确，要求明确，追求明确，紧接地气，深深扎根在医患的心中，有利于展现医务工作者的风采，又有利于促进医务工作者弘扬劳模精神、劳动精神，催生树立辛勤劳动、诚实劳动、创造性劳动的理念，爱岗敬业、争创一流，努力成为知识型、技术型、创新型的劳动者；还容易激发病人产生“这是你的心愿，也是我的心愿”的美好感觉，在“润物细无声”中潜移默化地起到融洽医患关系的作用。 坚持疗效是检验医学医术的根本标准，是一场理论自信、民族自信的具体实践。 有同道担心提出疗效是检验医学医术的根本标准会削弱实证“标准化、科学化”的权威性，这是完全多余的。凡是科学的理论，都不会怕实践的检验。相反，只有坚持疗效是检验医学医术的根本标准，才能够捍卫真正的医学科学理论。更何况被奉为圭臬的“标准化、科学化”，本身也不是真理的终极，它是笛卡儿提出的一种先进的实证研究方法。只是当初在强大的唯科学主义语境下输入中国的这一西医科学的实验方法，成了中国医学思维的首选，有人把与西方方法的接近度，作为检验先进与落后的标尺。 现代科学的诸多研究和临床方法确有高明之处，但不可否认中医药古老却仍然闪烁着先进的光辉。中国传统学术就是这样重在观察和研究整体以及事物之间的关系，这无疑有它的优越性，并为中国文明带来近两千年无与伦比的繁荣和发达，带来了显著的临床疗效。古人认为“道可道,非常道;名可名,非常名”,只有从“常无”中才能“观其妙”,而从“常有”中只能“观其徼”。因而中国人更讲究意会，讲究在模糊中达到平衡，对确定性缺乏较高的追求，对数据存在天然的淡漠，与现代科学方法存在一定的冲突。但传统的意会中蕴含着优势，朴素就是竞争力。共同为人类健康作出更大贡献，需要一个共识的基础，这就是以疗效作检验医学医术的根本标准。 5.2 标准是文化的产物标准是一定文化背景下的产物。一定文化背景下产生的标准，只能作用于一定的文化背景，越过了这个际线，就有一个被认同的问题。 现代医学学科自20世纪初以来，主要以西医学的样态作为自己建设的标准，使我国西化之路几乎全方位覆盖了现代医学的范畴概念﹑观点学说﹑思维形态﹑方法立场，不仅使民族医学丧失自己的话语权，也大大偏离了“治病救人”的医学宗旨。 标准是积淀着人类历史多因素的一种“跨文化”人类情感活动。那种认为西化即现代化科学化，中国化本土化就是保守、封闭乃至倒退，从而把中国化、本土化与科学化、现代化、世界化在形式上对立起来，与自己传统的中医科学“划清界限”，想证明自己的先进，其实恰恰是落后。以为中医摹仿成西医我们就发达了，其实是一种退化，这种退化直接造成学术思想与医学实践自主性的丧失。 我国医学话语体系的构建﹐既需要融西入中﹑化合创新﹐也需要援古入今﹑传承推进﹐在总结我国医学发展成就的基础上﹐在直面民族价值认证的现实中﹐实现自己的破茧和涅槃。 中国医学界要敢于说出自己的标准。“橘生淮南则为橘，橘生淮北则为枳，叶徒相似，其实味不同。所以然者何？水土异也。”（《晏子使楚》）土地不动声色地制约着一切。土生土长的属于本土的东西，才是人心人血的真实的东西。西语的“文化”(culture)，其拉丁语意为“耕地”。文化与土地有着非常深厚的联系。一切非本土文化的东西都是苍白的、平面的、缺乏生机的东西。诚如荣格所说：“不是从我们的土地生长起来的概念、观念和形式不能为我们的心，只能为我们的脑所理解。甚至我们的思维也不能清楚地领会它们，因为它们从来不为我们所发现。这是一箱子偷来的赃物，它不会带来昌盛。那么只要这些观念对于我们是派生的，从它们感到的满足只是一种愚蠢的自欺罢了。” 6、中西医关系经纬论把疾病的过程比作地球的经线，中医的辨证则是纬线，辨证的结果就是纬线与经线的交点。经度一线贯穿，与之相交的纬度却变化多端，反之同理，两条线永远不可能重叠。在病理上，由于邪正盛衰、阴阳消长的千变万化，同一病人不同阶段的病机因时而异。西医看来不变的病理，在中医却是千变万化的病机。中医不是不可重复验证，只是验证的方式、内容不同如西医而已。西医重复验证是“病”（经线），而中医重复验证是“症”（纬线），病症可以相互交叉在若干种对方之中。地球仪上无数经纬线的焦点，都是中西医的结合点，因而中西医结合是必然的。但就像纬线与经线的关系一样。中医和西医要重叠是不可能的。 中医与西医可以是、事实上也正是各擅所长的，各有各的真理和科学之处的。 现代西方文明确实对当今世界发展作出了巨大贡献，正是这种贡献才使其在与东方文明的竞争中取得强势地位，但东方古代文明仍不乏闪烁着科学智慧光芒的奇珍异宝。中医学就是这种中华文化的瑰宝。中医药学与现代科学技术一样具有客观性、唯物性和辩证法思想等重要特征。 世界是多元化的，生物具有多样性，人类文化具有多样性。 高明的中医不会贬低西医，因为他知道西医是一门科学。高明的西医也不会贬低中医，因为他知道中医是一门科学。贬低西医的中医一定是低水平的中医，贬低中医的西医往往是西医当中的差等生。 民族的才是世界的。我国医学要进一步发展﹐亟须构建自己的话语体系。只有构建起自己的话语体系﹐才能在世界医学之林拥有一席之地﹐真正实现与西医学平等深度的对话。 在中医药标准制定工作中，用适应西方标准的方法制定中医的标准以求得到西方的承认，类同于饮鸩止渴，最终将被国际社会唾弃。坚持疗效是检验医学医术的根本标准，围绕根本标准制定出首先让中医和国人认可的系列中医具体标准，才能最终得到世界的承认，才能促进中医药标准工作的开展和中医药临床疗效的提高，让中医走向世界，让世界热爱中医。 参考文献 [1] 汤杏林. 藏医药文化传承研究[M] . 第一版，北京：中央民族大学出版社，2017：36-67. [2] 崔月犁. 中医沉思录[M] . 第一版，北京：中国古籍出版社，1997：30-60. [3] 李致重. 中医复兴论[M] . 第一版，北京：中国医药科技出版社，2004：1-189. [4] 汤一新. 中医脾阴学说研究[M] . 第一版，北京：科学技术文献出版社，1992：1-240. [5] 汤一新. 提高中西医结合临床疗效的难点和对策[C] . 中华中医药学会全国中医药名医学术思想研究大会论文集，2008，1（1）：36-43. 6 U; d9 d; b! Z& n. b4 B3 z
演讲者简介：汤一新，四川省乐山市中医医院主任中医师，成都中医药大学中医师承博导，四川省非物质文化遗产代表性传承人，四川省学术和技术带头人。从事中医脾胃病临床工作。1999年享受国务院特殊津贴，2006年获全国五一劳动奖章，2015年被党中央国务院授予“全国先进工作者”荣誉称号。现任四川省中医药学会脾胃病专委会顾问，四川省老年医学学会副会长，乐山市中医药学会会长。E-mail:745462014@qq.com。 1 C' S; i; f- T; t a1 V1 \
[1] 韩启德：2017年5月31日在北京文研院的报告：医学是什么？http://www.sohu.com/a/149365457_264212 , ?6 p. c1 }; l
: j. p) @3 L* y% ^) V
! Y5 T& N2 { f7 M# i) u# H4 ^
| 
