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病例1 李祥，男，成。 初诊：1994年5月27日。高血压病，并发脑血栓，145/120mmHg，镇肝熄风汤加减。 处方：怀牛膝40g 白芍30g 天冬9g 玄参30g 代赭石（先煎）60g 茵陈9g 生龙骨（先煎）90g 生牡蛎（先煎）90g 生麦芽9g 川楝子15g 生石膏100g 白菊花30g 五剂。 二诊：1994年6月2日。高血压并发脑血栓。 处方：怀牛膝40g 白芍30g 天冬9g 龟板9g 玄参30g 代赭石（先煎）90g 茵陈9g 生龙牡（先煎）各90g 生麦芽9g 川楝子9g 生石膏100g 钩藤30g 白菊花30g 半夏12g 胆南星12g 五剂。 医师：曹东义 【评按】 今天翻看这个20多年之前的病例，存在很多缺点。首先，患者年龄不详，病史资料不全，证候、舌脉等没有详细叙述，是一个不完整的病历，难以总结。在这里揭示出来，当引以为戒。临床上不能轻易使用“以方测证”，因为测出来的证，与本来固有的证，也许存在很大差异。 随着经验的积累，我觉得临证的时候，必须把患者各种能抓住的信息、证候都记载下来。有的时候，患者的主证虽然没有消失，但是其他相关证候都已经得到改善，这也是治疗有效的佐证。如果没有记录，不仅一切无从谈起，而且也可能因为患者不满意而改弦更辙，过早地调整了方药，或者一时慌乱，失去主见，更难见效。因此，完整的病例记录，是积累经验必不可少的基本功。 【姬】 这本书，以“缺点”开始，说真的，我对曹东义先生能直面“不足”且将其示之以众的精神，很是敬佩。大家风范之一，就是肚量。前车之鉴，后事之师，前人的经验，能让后人锦上添花，但前人的教训，更能给后人以警示。即使不添花，最大的可能就是在中医的路上停滞不前，但如果没有警示，常在河边走哪有不湿鞋，一着不慎，却很有可能毁了自己的中医前途不说，更能让患者的身体更糟糕甚至生命休矣！ 我们都年轻过，年轻就是犯错误的阶段，敢于直面人生，乃真正的勇士；同理，我们对待中医病案，彼时和此时，由于知识和能力的不同，年龄阶段的不同，看问题的角度不同，所得出的结论也就不大相同，除非20多年的你和现在的你“变化”不大，没有什么长进。 这个病案的评述，曹东义先生虽然说了“是一个不完整的病例”，虽然说了“以方测证”不可取，但有自谦的成分在，因为有水平： 首先，是这个病案中的剂量大：怀牛膝40克，生龙骨牡蛎各90克，生石膏100克，白菊花30克，虽然有四两拨千斤之说，但响鼓需要重锤，而且，只有辨证准确的情况下才敢用重锤来击。从二诊来看，没有出现什么不适，否则，就不会有相似的处方出现，由此来看，重锤击鼓得效，才基本是“效不更方”。 其次，是这个病案有据可依：虽然没有舌、脉的表述，没有症状的记录，但有西医的病和血压值存在。 一般来说，不能见到西医的病就直接用中药来调治，不过，中西医可以结合，关键是要找到结合点。从这个病案的记述中我们不难发现，已经有了“高血压病，并发脑血栓”，也就是已经告诉了我们患者的症状为“头晕、头痛、颈项板紧、疲劳、心悸”、“偏侧上下肢麻木无力、口眼歪斜、言语不清”等；从低压已经为120mmHg可知，低压已经很高了，什么是压力？从中医的角度来看，中医上的气是产生压力的根本原因，压力很大，说明“气”很盛；由于病变部位在头，头部的“气”很盛，治疗自然就是降气，故而，用降气之品牛膝、龙骨、牡蛎等此为正治；血为气之母，让气有所藏而滋阴用天冬、白芍、玄参，为谋治；气有余便是火，用清热之品茵陈、石膏、菊花等为常治。 砍树留根，用药护胃，脾胃为后天之本，历代医家很重视照顾脾胃，曹东义先生也一样，处方中加用麦芽来护胃气。这里，更高明的是用生麦芽，名医大家张锡纯先生在《医学衷中参西录》中说到：“大麦芽性平，味微酸，虽为脾胃之药，而实善舒肝气（舒肝宜生用，炒用之则无效）。盖肝于时为春，于五行为木，原为人身气化之萌芽（气化之本在肾，气化之上达于肝，故肝为气化之萌芽），麦芽与肝为同气相求，故善舒之。”前面说了，气盛则压力大，当用理气之品后，气散则压力自然降低。由于更多的理气药有伤阴之弊，故而，这里用生麦芽一举两得，不但护胃，而且理气还不伤阴。 百病皆为痰所致，特别是中风患者，故而二诊时加用半夏和胆南星来祛痰，尤为对症。 由此可知，短短的一个病案，就能看出曹东义先生二三十岁时的临床功底就相当不错！ " P$ z' E9 @0 k
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