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王叔和与外感热病 王叔和在中国医学史上具有很高的地位，其所撰《脉经》是中医学第一部脉学专著，很早就被翻译成外文传到其他国家，影响极为深远。他与外感热病的关系，一是他曾经整理过仲景的《伤寒杂病论》，使之流传于世而免遭散佚；二是他在《脉经》之中以两卷的篇幅，将仲景《伤寒杂病论》的主要内容吸收于其中，既保留了仲景学说的精华，也扩大了仲景学说的影响；三是他第一次用各种治法，对仲景《伤寒论》进行分类，开以治法研究伤寒之先河；四是他对华佗“六部传变”论伤寒，进行研究与阐发，颇能尽执简驭繁之功效。 王叔和史书无传，其事迹首载于皇甫谧《甲乙经·序》之中。皇甫谧云：“仲景论广伊尹《汤液》，为数十卷，用之多验。近代太医令王叔和，撰次仲景选论甚精，指事施用。”这就是人们认为王叔和整理过仲景《伤寒论》的依据。但是，由于历代医家对皇甫谧这几句话的理解不同，曾经产生过许多不同的说法。 首先由于王叔和史书无传，其生平年代的确定，只能参照皇甫谧说的“近代太医令”来定。由于皇甫谧是晋代医家，所以过去一致认为王叔和是“晋太医令”。近年来不少医家提出质疑，认为皇甫谧于“甘露中”写作《甲乙经》，而“甘露”是魏高贵乡公曹髦的在位年号，即公元256年至260年，其《甲乙经·序》也应当写于魏代，因此，“近代太医令王叔和”，只能是三国时魏国的太医令，而不可能是晋代的太医令。在此基础上，有人进一步认为，三国魏代上接东汉，离仲景生时不远，故认为王叔和是仲景的亲传弟子。《甲乙经》的“撰次仲景选论”，一本作“撰次仲景遗论”，为这种说法增添了依据。因为“遗论”，应当由后代家人，或是亲炙弟子继承。“近代太医令王叔和”既然能够“撰次仲景遗论”，那么，他与仲景的关系，理应是师徒之间的关系。 笔者认为，问题似乎不是这么简单。“撰次仲景遗论”一语，应当与王叔和《脉经·自序》相互参看。王叔和《脉经·自序》云：“夫医药为用，性命所系。和鹊至妙，犹或加思；仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞己能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”文中所说的“遗文远旨”也应该包含着仲景的学术思想在内，所谓“遗文”与“遗论”一样，泛指前代医家遗留下来的医学理论，而非专指其“生前未竟的事业”。所以，皇甫谧所说“近代太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精，指事施用。”应当是指王叔和在他的著作中，采用过仲景的医学论述；或是指王叔和整理过仲景的医学著作，并且很精当实用。 王叔和的《脉经》与孙思邈的《千金翼方》一样，都在自己的著作之中以很大的篇幅，将仲景《伤寒论》的基本内容吸收进去，做法相似而手法却极不相同。孙思邈的《千金翼方》以两卷的份量，几乎原封不动地将仲景《伤寒论》原文，按六经病篇次序抄进《千金翼方》之中；王叔和并不取仲景六经辨证伤寒的基本思想，而是将其篇章全部打破，用“病不可发汗证、病可发汗证、病发汗以后证、病不可吐证、病可吐证、病不可下证、病可下证、病发汗吐下以后证、病可温证、病不可灸证、病可灸证、病不可刺证、病可刺证、病不可水证、病可水证、病不可火证、病可火证”等17个治法，来分类仲景《伤寒论》的原文。比如王叔和在“可发汗”一节中，就列有桂枝汤、麻黄汤、桂枝加桂汤、桂枝加葛根汤、葛根汤、葛根加半夏汤、葛根芩连汤、大青龙汤、小青龙汤、小柴胡汤、柴胡桂枝汤、麻黄附子甘草汤、五苓散等13首方药的相关条文。其中，仅与桂枝汤有关的条文，就有18条之多。 王叔和《脉经》卷七之中，除了以17种治法分类引用仲景的《伤寒论》的内容之外，还用“热病生死期日证、热病阴阳交并少阴厥逆阴阳竭尽生死证、重实重虚阴阳相附生死证、热病十逆死日证、热病五脏气绝死日证、热病至脉死日证、热病损脉死日证”等，将《素问》《灵枢》有关热病死证的论述，附于仲景伤寒学说之后。此点也可以看出王叔和与仲景学术的不同点：仲景吸收《难经》的广义伤寒学说，将热病涵盖于伤寒之内，其著作之中仅称伤寒，并无热病之名；王叔和不解仲景广义伤寒深意，仍将《素问》《灵枢》“热病”内容附于其后，使人一眼就看出其中的牵强与不和协，两者对比非常明显。 “近代太医令王叔和，撰次仲景遗论甚精”。皇甫谧这一论断，构成王叔和曾经整理过仲景《伤寒杂病论》的有力证据，并且，还说明皇甫谧对于王叔和的整理结果，评价甚高，后人据此称王叔和是仲景之功臣。的确，没有王叔和的整理，仲景《伤寒杂病论》的科学价值也许不会引起人们的重视，甚至于有可能早已遗失了。此论并非危言耸听，试看从王叔和整理之后，到宋代伤寒学术兴盛之前，长达近千年的时期之内，竟然无人深刻认识仲景《伤寒论》六经辨证体系，就可以说明仲景伤寒学术思想，有可能因为其理论的“寻其旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰（见孙思邈《千金翼方》）”，而被人们束之高阁，日久失传。王叔和身居太医令之职，慧眼识珠，服膺仲景之学，大赞“仲景明审，亦候形证。一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。”然而，他也深知，“自古相传，伤寒为难疗之疾”，伤寒学术确如仲景《伤寒论·自序》所说：“自非才高识妙，岂能探其理致哉！”因此，王叔和深深感叹：“遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞己能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”这或许是他整理仲景《伤寒杂病论》的初衷。自明末清初，错简派的学说盛行之后，将王叔和整理仲景《伤寒杂病论》的功绩一笔抹杀不说，还将王叔和说成是仲景的罪人。 喻嘉言《尚论张仲景〈伤寒论〉大意》云：“王叔和于仲景书，不察大意，妄行编次补缀，”“至于编述伤寒全书，苟简粗率，仍非作者本意，则我不知之矣。如始先序《（伤寒）例》一篇，蔓引赘辞；其后《可与不可》诸篇，独遗精髓；《平脉》一篇，妄入己见。总之，碎裁美锦，缀以败絮，盲瞽后世，无繇复睹黼黻之华。况于编述大意，私淑原委，自首至尾，不叙一语。明是贾人居奇之术，致令歧黄一脉，斩绝无遗。悠悠忽忽，演习至今，所谓千古疑城，莫此难破。-----仲景之道，人但知得叔和而明，孰知其因叔和而坠也哉！” 笔者认为，自从宋代对仲景“尊经称圣”之后，有人便对历史的本来面貌，进行了颠倒，使王叔和由功臣变为罪人。其实，王叔和当时身为太医令，根本无须借当时还不出名的仲景，进行“狗尾续貂”式的“碎裁美锦，缀以败絮”的。可是，深受错简说影响的今人，仍然对“洁本《伤寒论》”，挑三拣四，想改王叔和“篡乱”之经文，以恢复所谓仲景之旧观。假如王叔和今而有知，不知当作何感想：当初整理仲景“遗论”，悔耶不悔？ 南北朝时期的梁代，有一本目录学著作叫《七录》，其中记载有“《王叔和论病》六卷”，《隋书·经籍志》是记载隋代之前书籍的史志目录，其中也标明有“《王叔和论病》六卷”，说明王叔和除了撰著《脉经》和整理仲景的《伤寒杂病论》之外，还有一部论述疾病诊治的著作——《王叔和论病》。《王叔和论病》虽久已散佚，但是，唐代孙思邈《千金方》与王焘《外台秘要》，皆引述王叔和的伤寒学说，应当出于《王叔和论病》之中。 《千金方》云：“王叔和曰：夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，下之则死，汗之则愈。夫如是，则神丹安可以误发，甘遂何可以妄攻。虚盛之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则，桂枝下咽，阳盛则毙；承气入胃，阴盛以亡。若此阴阳虚实之交错，其候至微；发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，不知不识，病者殒殁，自谓其分，至令冤魂塞于冥路，夭死盈于旷野，仁爱鉴兹能不伤楚！ 夫伤寒病者，起自风寒，入与腠理与精气分争，荣为否隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也。 经言：脉微不可吐，虚细不可下，又夏月亦不可下也，此医之大禁也。脉有沉浮，转能变化，或人得病数日，方以告医，虽云初觉，视病已积日在身。其疹瘵结成，非复发汗解肌所除，当诊其脉，随时形势，求解除免也。不可苟以次第为固，失其机要，乃致祸矣。此伤寒次第，病三日以内发汗者，谓当风解衣，夜卧失覆，寒温所中，并时有疾疫、贼风之气，而相染易，为恶邪所中也。至于人自饮食生冷过多，腹藏不消，转动稍难，头痛身温，其脉实大者，便可吐下之，不可发汗也。 [1]” 《千金》所引“王叔和曰”除了第一段见于《伤寒例》之外，其余两段既不见于《脉经》，也不见于《伤寒例》，笔者认为有可能出于《王叔和论病》之中。如上章所述，《千金》引“王叔和曰”的第二段论述，是其阐发华佗“伤寒六部传变”学说的文字。王叔和以极其精辟的论述，概括了华佗以汗吐下三法治疗伤寒病的学术思想，也与其对仲景六经辨证伤寒的学术特点认识不深有关。《千金》所引“王叔和曰”的第三段，表现了王叔和对伤寒病辨证论治的思想，反对拘守传变“次第”的做法，否则会“失其机要”，病证才是临床治疗的唯一靶点，拘守“次第”就会“致祸”。这也体现出王叔和重视伤寒治法的特点，与王叔和在《脉经》之中以“可与不可”分类《伤寒论》条文的基本思想是一致的。 《外台》云：“王叔和曰：伤寒之病，逐日浅深，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不对病，或日数久淹，困乃告医。医人又不知次第而治之，则不中病。皆以（笔者按：以，《伤寒例》作‘宜’，于意为长）临时消息制方，无不效也。今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也。又土地温凉，高下不同（笔者按：《伤寒例》作；‘土地高下，寒温不同’）；物性刚柔，餐居亦异。是故黄帝兴四方之问，歧伯举四治之能，以训后贤，开其未悟，临病之工宜两审也。 （王叔和）又曰：夫表和里病，下之而愈，汗之则死；里和表病，汗之而愈， 下之则死（笔者按：《难经》五十八难、《伤寒例》、《千金》所引王叔和曰皆作‘阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，下之则死，汗之则愈’）。夫如是，则神丹不可以误发，甘遂何可以妄攻？表里之治，相背千里，吉凶之机，应若影响。然则，桂枝下咽，表和则毙；承气入胃，里平则亡。此表里虚实之交错，其候至微；发汗吐下之相反，其祸至速，而医术浅狭，为治乃误，使病者殒殁，自谓其分，至今冤魂塞于冥路，死尸盈于旷野，仁者鉴此，岂不痛欤！ （王叔和）又曰：凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同，而执迷妄意者，乃云神丹、甘遂，合而饮之，且解其外，又除其内，言巧似是，于理实违。安危之变，岂可诡哉！夫病发热而恶寒者，发于阳；无热而恶寒者，发于阴。发于阳者，可攻其外；发于阴者，宜温其内。发表以桂枝，温里宜四逆。” 《外台》所引“王叔和曰”的文字大部分见于今本《伤寒例》之中，是两段不连续的引文。其中删除了《伤寒例》中的部分文字，如：“岂容易哉！”“死生之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日。”“懵然不知病源”，“夫智者之举措也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速。”王叔和所删除的这些文字，都是《伤寒例》作者为了加重语气，而与医理无关的内容。删去了这些与医理无关的文字，可以使行文更紧凑、简洁，从而使我们可以看出，尽管今本《伤寒例》中掺杂了一些后世文辞，甚至于有“今搜采仲景旧论”的王叔和语，仍然可以断定是王叔和引用了《伤寒例》，而非《伤寒例》引用了《王叔和论病》。 我们说王叔和服膺仲景，所以他整理了仲景的《伤寒杂病论》，并且在他所著的《脉经》之中，用十几种治疗方法归类《伤寒论》条文；我们又说“论伤寒传变叔和独尊华佗，”这不矛盾吗？ 笔者认为，《王叔和论病》有可能成书于《脉经》之前，在《王叔和论病》之中，王叔和首先接受了华佗的“伤寒六部传变”学说。并且，华佗以汗吐下三法论述伤寒病证治，执简驭繁，颇便于临床掌握，又发展了《素问·热论》的热病思想。所以，华佗“伤寒六部传变”学说，对王叔和产生了深刻的影响。这一影响被记载于《王叔和论病》之中，又被孙思邈引用，为我们探讨王叔和的外感热病学说提供了依据。此后，王叔和在写《脉经》之时，对仲景的伤寒学说进行了研究，以十几种治法分类仲景《伤寒论》原文，吸收了仲景的主要经验，将其大部分方证保留在《脉经》之中。但是，王叔和并没有对仲景六经辨证伤寒的学术特点进行阐发，他对此持不同观点，或者他对此并无认识。阐明仲景六经辨伤寒，是宋代之后才出现的。
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[1]孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995 年第一版第10 次印刷、174 0 y9 ~" c, Y5 F8 J! e
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发表于 2016-8-4 09:53:46