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《肘后方》与《小品方》的争论 《肘后方》是晋代葛洪所著，原名曰《肘后救卒方》，总共三卷，收方86首。后经南北朝时期的梁代医家陶弘景整理为79首，又增补22方，改名为《补阙肘后百一方》；其后又被金代医家杨用道增补，取名为《附广肘后方》，这也就是我们今天所见到的《肘后方》。其实，据笔者考察，在陶弘景之后，杨用道之前，还有人增补过《肘后方》。《肘后方》正文中的《小品方》与《姚僧垣集验方》的内容，就是在杨用道之前补进去的。这一次的增补者，大概是唐代的医学家。《肘后方》的珍贵价值，是人们反复传抄与增补的原因。 葛洪写作《肘后方》的时代，正是医学方剂空前丰富的时期，葛洪云：“余既览坟索，以著述余暇兼综术数，省仲景、元化、刘、戴《秘要》、《金匮》、《绿秩》、《黄素方》，近将千卷。患其混杂繁重，有求难得，故周流华夏，九州之中，收拾奇异，捃拾遗逸，选而集之，使种类殊分，缓急易简（检），凡为百卷，名曰《玉函》。然非有力，不能尽写。又见周、甘、唐、阮诸家，各作《备急》。既不能穷诸病状，兼多珍贵之药，岂贫家野居所能力办？”正因为众多大型医药方书，存在着篇卷过多，检索不易的缺点，所以兴起了以“备急”为特点的医学书籍。葛洪也因此写成了他三卷本的《肘后备急方》。“伤寒”“热病”起病急、传变快、病情重，理应是各种“备急”医书论述的内容。在其他《备急方》失传的情况下，葛洪《肘后方》中的伤寒热病学说，就有了极为可贵的时代代表性。 《肘后方》云：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。少阴病例不发热，而腹满下痢，最难治也 [1]”。 很显然，葛洪的外感热病学说中，“冬伤于寒，伏气至夏发，名为伤寒”的论述，与《素问》《灵枢》所说的“冬伤于寒，春必病温”的热病学说不同；其“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种”的学说，与《难经》的广义伤寒学说也不相符；其“冬月受风，至春发为时行”，“疬气兼加鬼毒相注为温病”的观点，与《阴阳大论》、仲景《伤寒例》的时行异气、温病等广义伤寒学说也不相符。是其别有师传独出新论，还是其记忆不确而误出谬说？笔者不敢妄下断言，但从其论述分析，葛洪主要受仲景伤寒学说的影响。他对仲景六经辨伤寒的学术特色，有所认识，与王叔和崇尚华佗“伤寒六部传变学说”有着明显的区别。 葛洪在伤寒病的治疗上主张：“伤寒毒气所攻，故凡治伤寒方甚多，其有诸麻黄、葛根、桂枝、柴胡、青龙、白虎、四顺、四逆二十余方，并是至要者。而药难尽备，且诊候须明。悉别所在，撰（于）大方中。今唯载前四方，尤是急须者耳。其黄膏、赤散，在‘辟病’条中。预合，初觉患，便服之。”又云：“伤寒有数种，人不能别之，令一药尽治之者，若初觉头疼肉热、脉洪起一二日，便做葱鼓汤。用葱白一虎口、豉一升，以水三升，煮取一升，顿服取汗。不汗，复更作，加葛根二两、升麻三两，五升水，煎取二升，分再服，必得汗。若不汗，更加麻黄二两。又用葱汤研米二合，水一升，煮之。少时下盐豉，后内（纳）葱白四物，令火煎，取三升，分服取汗也。” 葛洪虽然在外感热病理论方面，缺乏深刻的认识，但在临床治疗上，却积累了许多有效、实用的单方、验方，深受历代医家与士人的珍爱。陶弘景《补阙肘后百一方序》云：“伤寒、中风，诊候最难分别，皆应取之于脉。岂凡庸能究？”也许，正是因为葛洪《肘后方》面对的，是对医学了解不够深入的广大群众，所以他才说“伤寒有数种，人不能别，令一药尽治之”。这种放弃理论论争，面向临床治疗的务实精神，正是他的可贵之处。 《小品方》的作者，东晋著名医家陈延之，对葛洪在外感热病辨别上的模糊认识持不同观点，并据《伤寒例》中的广义伤寒学说，论述了伤寒与温病、时气的区别。他说：“古今相传，称伤寒为难疗之疾，时行瘟疫是毒病之气，而论治者不判伤寒与时行瘟疫为疫气耳。云伤寒是雅士之辞，天行瘟疫是田舍间号耳，不说病之异同也。考之众经，其实殊矣。所宜不同，方说宜辨，是以略述其要。《经》言：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冰冽，此四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子周密，则不伤于寒。或触冒之者，乃为伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，而以伤寒为毒者，以其最为杀厉之气也。中而即病，名曰伤寒；不即病者，其寒毒藏于肌骨中，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病热极，重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病者，皆由冬时触冒寒冷之所致，非时行之气也。凡时行者，是春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大冷；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，则时行之气也。伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师。师苟（不）依方次第而疗，则不中病。皆宜临时消息制方，乃有效也 [2]。” 《小品方》为东晋陈延之所撰，在宋代之时就已失传。但在晋唐时期，《小品方》的影响很大。宋代林亿校正孙思邈《备急千金方》“后序”中云：“尝读《唐令》，见其制，为医者，皆习张仲景《伤寒》、陈延之《小品》。张仲景书今尚存于世，得以迹其为法，莫不有起死之功焉。以类推之，则《小品》亦仲景之比也。常痛其遗逸无余，及观陶隐居《百一方》、王道（焘）《外台秘要》，多显方之所由来。乃得反覆二书，究寻于《千金方》中，则仲景之法，十居其二三；《小品》十居其五六。粹乎哉，孙真人之为书也！既备有《汉志》四种之事，又兼载《唐令》二家之学。其术精而博，其道深而通，以今知古，由后视今，信其百世可行之法也。” 林亿所说的“《汉志》四种之事”，是指《汉书·艺文志》把医书分为四类，即医经、经方、房中、神仙四类医学著作。尽管《小品方》在唐代，曾经与仲景《伤寒论》齐名，但终因其是方书，而不能与仲景之学相提并论。当唐代孙思邈《千金方》与王焘《外台秘要》等更为祥备的方书出现之后，曾经被《唐令》列为“官书”的《小品方》，就悄悄地消失了。但是作为历史的见证，《小品方》中的观点可以说是当时非常有代表性的认识。《小品方》所引用的“经言”，取之于《伤寒例》，其中有不少虚词文字的差错、讹误。与传世《伤寒例》明显不同的是伏寒所藏匿的部位，《伤寒例》为“藏于肌肤”，而《小品》则作“藏于肌骨”。
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[1] 葛洪撰《肘后备急方》人民卫生出版社影印、1982 年第一版第3 次印刷、37
; g+ S7 q* L& D- n) `/ E" F[2]孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995 年第一版第10 次印刷、174
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发表于 2016-8-4 09:56:17