探索新冠肺炎病理损害的机制

曹东义

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武汉医生感染被救后先变黑，再出血！新冠病毒没你想那样简单！三甲传真

& D9 Q/ I  L/ u& ~4月23日，经华中科技大学同济医学院附属同济医院一主任医师证实，在该院救治的武汉市中心医院泌尿外科副主任医师胡卫锋22日晚出现脑出血症状，“目前情况非常不好”，让广大网友的心再次揪紧。
7 G8 \) j+ f  N& m" z) d9 {疫情期间，作为集中收治新冠肺炎确诊病例的定点医院，武汉市中心医院医护团队易凡、胡卫锋两位重症确诊医生的病情牵动着所有人的心。由于病情危重，两人分别于3月2日和3日，转到参与援鄂的北京中日友好医院病房接受救治，在顶尖专家和设备的积极治疗下，两位医生恢复意识，并在武汉全面解封前夕，返还武汉中心医院。此前，胡卫锋医生经人工肺（ECMO）救回了生命，但由于“面容变黑”，受到网友广泛关注。
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据中日友好医院回复，当时患者病情极其危重，在呼吸衰竭的基础上有多器官功能受累和严重的继发感染。控制感染是抢救两位医生患者生命的关键治疗措施，根据病情需要，对两位医生患者使用了多黏菌素B等药物进行治疗。多黏菌素B除了对肾脏等器官的一些不良反应外，大多数患者持续使用这种药物后都会在头面部、颈部以及四肢等部位出现色素沉着，使得皮肤颜色变深。停止使用多黏菌素B后，患者皮肤黑色逐渐消退并恢复正常，不会成为“黑人”。

而武汉同济医院急诊与重症医学科主任李树生4月20日的采访中表示，胡卫锋大夫已经成功脱离了呼吸机有10天了，病情也在逐渐好转。然而，在22日晚，胡卫锋医生出现了脑出血症状，让广大网友再次紧张起来。

新冠肺炎患者中风风险增大原因

新冠病毒自出现以来就在不断刷新我们的认识，年仅42岁的他，为何在病情逐渐好转时出现中风情况呢？根据临床研究数据显示，新冠肺炎会导致患者中风风险增大的原因主要包括以下几个方面。

栓塞风险增大
近日，越来越多的证据表明，新冠病毒会导致一些轻症或无症状的年轻感染者突然中风。
8 B( L$ S5 k6 o- U9 f3 @: W  C据美国有线电视新闻网（CNN）22日报道，纽约西奈山卫生系统的神经外科医生Thomas Oxley和他的同事警告称，新冠病毒会导致一些没有症状或症状较轻的新冠肺炎年轻患者中风，且主要人群是30岁到40岁的年轻人。奥克斯利与他的同事强调，越来越多的证据表明新冠病毒会以不寻常的方式引起血液凝结，而这将导致中风。报道中称，在过去两周中，年轻患者突然中风的病例增加了6倍。其中大多数没有既往病史，感染新冠病毒后要么仅有轻症（要么无症，2例）。”
" i0 A2 _4 Z& @, p7 \3 U6 U而4月10日发表在《血栓形成研究》（Thromb Res）杂志上的一篇论文显示，在一家荷兰重症监护病房的184例COVID-19患者中，38%的患者出现血栓形成。一旦血栓脱落进入脑血管，就会导致中风。
) }# G" J! N% Y# C9 q) Z哥伦比亚大学医学中心研究员Behnood Bikdeli也指出，许多患者体内D-二聚体（血栓形成的产物）严重升高，血栓有可能成为COVID-19患者发生病情恶化和死亡的主要因素。
脑出血风险增大
9 a! U% _0 K  v4 ?8 R另外，现已证实新冠病毒可与血管紧张素转换酶（ACE2）受体结合，其在血管内皮细胞中有较高表达，患有高血压的新冠肺炎患者，可能会出现血压异常波动升高；同时，危重症患者可合并血小板重度减少，两者均可能增加脑出血风险。上述因素可能是新冠病毒危重症患者出现急性脑血管病的原因。
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Thomas Oxley的团队提醒人们关注自己的新冠病毒感染症状，一旦有中风征兆立即拨打急救电话。他说，中风最简单的对照办法就是“FAST（快）”：F代表面瘫、A代表手臂无力、S代表说话困难，T代表及时拨打急救电话。
" }  _- C6 }: f神经系统受到攻击
, ^2 Q4 y$ y! h- D6 t新冠病毒还会攻击患者神经系统，导致患者出现嗅觉丧失，暂时失去意识，甚至发生中风。
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3月初，华中科技大学胡波教授团队在预印本网站MedRxiv发表研究论文，探索了新冠病毒对神经系统的影响。该研究回顾性分析了214例住院患者的神经系统症状，观察到神经系统症状具体分为3类：中枢神经系统症状或疾病，包括头痛、头晕、意识障碍、共济失调、急性脑血管疾病和癫痫；外周神经系统症状，包括味觉或嗅觉减退、视力减退和神经痛以及骨骼肌症状。结果发现，与非严重的新冠肺炎患者相比，重症患者通常有神经系统症状。
纽约朗贡医学中心神经学专家Jennifer Frontera介绍，她所在的医院的神经科医生评估的结果显示，有5%到10%的COVID-19患者有神经系统的表现。但是这可能大大低估了实际的人数，因为许多患者服用了镇静剂，还应用了呼吸机治疗。Frontera的团队推测，在某些情况下，病毒感染可能抑制缺氧引起的脑干反射。这可能是对患者血氧含量极低但没有呼吸困难的现象的另一个解释。
$ Z+ a& k4 `( m0 D7 d8 R0 Q另外，4月3日，《国际传染病杂志》（ Int J Infect Dis）上刊登了一份来自日本的研究小组的案例研究报告。报告显示，在一名患脑膜炎和脑炎的COVID-19患者的脑脊液中发现了SARS-CoV-2，这表明该病毒可以入侵中枢神经系统。
肺外多器官损坏
根据COVID-19临床数据，耶鲁大学和耶鲁-纽黑文医院的心脏病专家Harlan Krumholz认为，除中风风险增大外，COVID-19可以对人体肺外多个器官造成毁灭性损害。
2 H% H/ M6 Y$ K; u心血管损伤
2020年3月25日发表在《美国医学会杂志·心脏病学》（JAMA Cardiol）上的一篇论文表明，中国武汉416例COVID-19住院患者中有将近20%的患者出现了心脏损伤。在武汉的另一项研究则回顾性收集了112例新冠肺炎患者资料。研究者发现，新冠肺炎患者中存在心肌损伤的证据，12.5%的患者出现类似心肌炎的异常表现，包括CK-MB和NT-proBNP水平升高，但超声心动图和心电图没有发现心肌炎的典型征象，提示在新冠肺炎患者中出现的心肌损伤，更可能是新冠病毒对整个机体影响的后果，而不是其对心肌的直接损伤。而心脏损伤标志物的升高很有可能继发于全身功能障碍，可考虑作为近期预后不良的警示指标。
* ^( b0 v- m  U* z1 _病毒感染也可能导致血管收缩。有报告显示，患者的手指和脚趾缺血，表现出肿胀、疼痛和组织死亡。肺部的血管收缩可能有助于解释新冠肺炎患者出现的令人困惑的现象：患者的血氧水平极低，但并没有呼吸困难。在该疾病的某个阶段，这种病毒可能会改变调节血压和血管收缩的激素水平，血管的收缩并不阻塞肺泡，而是阻碍了氧气的吸收。Levitt说，有一种理论指出，这种病毒会影响血管生物学，这就是为什么氧气水平如此之低的原因。
6 m" k4 [* L3 C2 X% n肝脏损伤
2 s2 Y) z: \& j9 j新冠肺炎相关肝损伤表现为肝酶升高，肝细胞变性、灶性坏死伴中性粒细胞浸润，肝血窦充血，汇管区见淋巴细胞和单核细胞浸润，微血栓形成。新冠肺炎相关肝损伤的发生机制与多器官功能不全综合征（MODS）、药物性肝损伤、微循环障碍及新冠病毒对肝脏直接损伤有关。
上海复旦大学附属中山医院肝癌研究所蓝斐课题组的研究结果探明了新型冠状病毒感染的肺炎患者肝功能衰竭机制。2月5日，该团队发表在bioRxiv的研究表明，这种肝功能异常可能不是病毒对肝细胞造成的损伤，而是由胆管细胞功能障碍和药物诱导、全身性炎症反应等其他原因引起。同时，作者提醒道，新型冠状病毒感染的肺炎患者应在住院期间和初愈后接受肝功能异常的专门护理。
7 [2 k8 ?( J7 H! R. \& u肾脏损伤
纽约大学朗格尼医学中心的神经学家Jennifer Frontera说，虽然肺是最主要的受损器官，但是一部分病毒也可能会攻击肾脏，肾功能衰竭也是新冠肺炎死亡重要原因。新冠肺炎患者的肾功能衰竭可能是因为肾脏拥有病毒入侵的靶标——ACE2受体。
在一项研究中，尸检的结果显示，在肾脏的电子显微镜照片中发现了病毒颗粒，这表明肾脏可能受到了病毒的直接攻击。但肾脏损伤也可能是附带损害。因为呼吸机会增加对肾脏损伤的风险，抗病毒药物瑞德西韦也会增加肾脏损伤的风险，细胞因子风暴还可以大大减少流向肾脏的血液，从而造成致命的伤害。而且，如患有糖尿病之类的既往病史也可能增加AKI的风险。西北肾脏中心首席医学官Suzanne Watnick说，有很多已经患有慢性肾脏疾病的COVID-19患者有更高的发生AKI的风险。
此前，胡卫锋医生虽然病情危重，但被人工肺救回了生命，我们在此也衷心希望胡医生能再次延续奇迹，早日康复！
- `# `1 m  `, @4 G/ M6 S0 x而面对新冠肺炎，仍有太多未知值得探寻。引用王辰院士的一句话，“别以为已经胜利了,大家只是对新冠缺乏想象力！”
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三甲提醒：现在的疫情防控工作取得了积极的成效，成果来之不易，广大医务人员功不可没。五一小长假马上就要到了，再次提醒所有人：请一定要保持警惕，不要麻痹，不要聚集，谨慎出行！（来源：澎湃新闻，中日友好医院，中国循环杂志，BioArtReports）

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