​​□ 刘必旺 赵换 山西中医药大学
•温阳通下、益气通下、滋润通下等功效的方剂通过泻下药与补益药的结合，攻补兼施，扶正与祛邪相辅相成，顺应脏腑气机，恢复脏腑功能，因势利导，补益了机体气血阴阳的不足，通过“通”获得“达”，达到无垢弊的完美临床疗效。
•中药治病是通过“药性之偏”来纠正人体阴阳的偏盛偏衰。王世民提出肠道菌群失调亦可看作人体阴阳失衡的一部分，中药及复方通过影响肠道菌群从而达到阴阳平衡。
国医大师王世民是我国著名的方剂学专家。他1956年考入北京中医药大学，成为我国历史上第一届中医本科学生。在校期间，接受刘渡舟、任应秋、孔嗣伯等中医泰斗的教导，工作后又拜在山西四大名医白清佐大师门下，潜心向学，尽得真传。王世民在60余年的从医从教生涯中，谦恭以诚，博采众长，融汇中西，临床强调“方剂辨证”，倡导实验方剂学，在20世纪80年代初创建了中国第一个方剂学实验室。他围绕经典名方、临床验方开展研究，著书立说，启迪后学，取得一系列重要研究成果，逐渐形成独特的学术思想，被誉为“仰古尚新”的一代学人。
笔者有幸作为学术传承继承人总结侍诊体会，结合相关文献，对王世民在“通下法”方面的学术思想略有心得，整理归纳，以觅与同道切磋共勉。
通下法源流和发展
王世民在1981年《山西医药杂志》第10卷的第2、3、4期发表了有关“通下剂”的文章。文中指出，通下剂也叫泻下剂、攻下剂，它是以泻下药物为主组方，主要是用通利大便的方法以祛除病邪，达到去苑陈莝治疗疾病的目的。
王世民进而指出“通下法”始于《内经》，其方首载于仲景的《伤寒论》《金匮要略》。金元之张子和颇有发挥。明清以降，温病学者，因于温为阳邪，灼液伤阴，每易致成里热实证，因之亦颇加重视下法，化裁了许多通下剂，并提出“温病下不厌早”之论。晚近，我国医学工作者在中西医结合治疗急腹症和挤压伤综合征的过程，又创立了一些新的通下剂，取得可喜的成绩，把通下剂的应用和研究提高到了一个新的水平。但由于实际临床上病情复杂多变，一法难能适应病情。因此，又化裁出二法或数法联合使用的方剂，这就形成了通下剂的多样化。王世民将典籍中的61个具有泻下功效方剂按其功效的不同分成14类：解表通下、泻热通下、解毒通下、逐水通下、祛湿通下、祛痰通下、消积通下、活血通下、平肝通下、滋润通下、温阳通下、益气通下、驱虫通下、祛风通下等。2017年，可代表“通下法”大成的《通下剂钩玄》经山西科学技术出版社出版发行。
管中窥豹书胸臆、坐井观天度经纶。余发现，通下剂都含有泻下的药物，以“大黄”使用最广。通下剂与本科《方剂学》教材中的泻下剂有众多不同。“通下法”具有丰富的内涵，即包含下法，还包含多种治法，可视为一种创新治法。
通下法的学术精要
中医药为“仁术”，仁者爱人。中医药历经千年长久不衰的关键是从患者角度出发的实事求是和创新，即实际临床疗效和对更简便更快捷更有效更舒适疗效的不懈追求。王世民的“通下法”是从众多含有下法的经典方剂中，条分缕析、整理归纳，可适合病情、提高疗效、指导临床的复合治法。将其从脏腑、气血、阴阳的角度，微观、宏观的层次凝炼成三点为：以通为用、以通为补、以通为调。
以降为通，以通为用
《素问·五脏别论》言：“六腑者，传化物而不藏，故实而不能满也”。六腑“以通为用”“以降为顺”，保持六腑的畅通状态符合其生理特点，也是机体健康的基础。王世民指出通下剂通过荡涤肠胃内的实质病邪，使停留在肠胃内的燥屎、实热、宿食、冷积、瘀血、痰结、水饮等通过下法排出体外，从而使病证得到消除或缓解。泻热通下、解毒通下、逐水通下、祛湿通下、祛痰通下、消积通下、活血通下等功效的方剂可为代表。在临床上，他极力提倡在食积、胃脘痛、反胃、便秘、泄泻痢疾等胃肠病治疗中使用通下法。
在治疗食积病证时，王世民喜用自拟的加减保和汤，其方剂组成是炒三仙、半夏、陈皮、炒莱菔子、黄连、大黄、槟榔。此方即保和丸去连翘加黄连、大黄、槟榔、对伤食积滞的便秘、脘腹胀满作痛、嗳腐厌食、舌苔黄厚者其效尤良。王世民经验，保和丸中之连翘改用黄连最好。盖连翘虽有清热散结之功，但系指气血郁滞的疮疡而言，故有疮家圣药之称，非指食积化热者。《本草求真》说连翘多用则胃虚食少；费伯雄也说：“此（保和丸）亦和平消导之平剂，惟连翘一味可以减去”。可见古人亦发觉连翘在此方中不甚恰当。黄连苦寒，能燥湿清热，厚肠胃。厚肠胃者，健胃之谓也。即黄连不独能消炎抗菌，还有健胃之功。
在治疗胃脘痛伴大便秘结病证时，王世民常在黄芪建中汤基础上，重用当归和全瓜蒌，以润肠通便。实践表明，大便一通，对食欲的增加，胃痛的缓解是有很大好处的。中医有“通则不痛”的理论，于此亦可见一斑。
王世民常用润肠丸、通幽汤、当归润肠汤等为主治疗反胃，常用麻子仁丸、五仁丸、五仁润肠丸等治疗便秘，常用三物备急丸、温脾汤治疗泄泻痢疾。王世民体会在慢性肠炎和慢性痢疾以及虚人误食生冷硬物，凝滞不化，脐腹疼痛，按之亦痛，但又能耐受，排便不畅，杂有少量黏液，舌苔白厚者，可先用温脾汤，通畅后再辨证选方，治本除根。
以通为补、以通为道
《内经》云：“邪之所凑，其气必虚”。因此，延年益寿之法，多从补益入手。王世民认为，人的衰老和死亡，除了天灾人祸之意外事故，大多是因病而衰，因病而衰老，因病而亡。从总体上看，因病而衰老乃至最后死亡者多，即病是致衰老和死亡的真正主要原因。在某种意义上说，祛邪治病乃是延年益寿的先决条件。由此推之，防病治病是抗衰老以延长寿命的最有效方法之一。从这个意义上讲，却病即是延年。
金元四大家之一张子和，自成攻邪一派，是“攻邪派”与“攻邪”理论的鼻祖。其著《儒门事亲》言：“下之攻病，人亦所恶闻也，然积聚陈莝于中，留结寒热于内，留之则是耶？逐之则是耶？《内经》一书唯以气血通流为贵，世俗庸工唯以闭塞为贵，又止知下之为泻，又岂知《内经》之所谓下者，乃所谓补也。陈莝去而肠胃洁，癥瘕尽而荣卫昌，不补之中有真补者存焉。”受“攻邪即是补”理论启迪，王世民指出，不但“补”能强壮身体，益寿延年；而且通导大便，同样也是益寿延年的另一法门。1989年王世民就提出“通下法乃祛病延年之道”。他进一步佐证，新中国成立前，上海三友实业社的“三友补丸”就是一味大黄，投放市场后销售甚好；江西一位中医也以单味大黄制成的“通补丸”而出了名。
王世民经验，每遇高血压、高脂血症，或在厨房工作而饮食又较肥美者，均予防风通圣丸通导之，辄效。王世民在1989年的动物实验表明，防风通圣丸对小鼠的实验性高胆固醇血症，有良好地降低作用。众所周知，高胆固醇血症是老年病中最为多见的，它是引起动脉硬化，高血压病乃至发生中风的元凶。又据文献报道，出血性中风急性期的患者超过80%都有出现腹胀、便干、便秘等腑气不通的症状。由此可见，通导大便的通下法，在防病抗衰老上是有一定意义的。晋代的葛洪曾说，“若要长生，肠中常清；若要不死，肠中无屎”。这话虽然说得有点过火，但说明保持大便通畅确是却病延年之道。
温阳通下、益气通下、滋润通下等功效的方剂也在临床广泛使用。这些方剂通过泻下药与补益药的结合，攻补兼施，扶正与祛邪相辅相成，顺应脏腑气机，恢复脏腑功能，因势利导，补益了机体气血阴阳的不足，通过“通”获得“达”，达到无垢弊的完美临床疗效。
以通为调，以调为要
《易经》泰卦曰：“天地交而万物通也，上下交而其志同也。”天者，阳也，地者，阴也，阴阳之调和，对万事万物的通达起着重要作用。《庄子·田子方》亦曰：“至阴肃肃，至阳赫赫。肃肃出乎天，赫赫出乎地，两者交通成和而万物生”。对于疾病，用中医的观点来看，不论是内因还是外因，都是这些致病因子作用于机体引起了阴阳的不平衡，因此调整和保持阴阳的平衡，乃是至关重要的健康之道。“阴阳者，天地之道也”，王世民思考阴阳可以包含许多方面，饮食与排便亦在其间，一出一入，理应平衡，否则都会酿成疾病，《内经》云：“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”。特别是老年人，保持大便的通畅，是维持生理平衡的重要手段。大便通畅才能保持机体整体宏观上的阴阳平衡。
中药治病是通过“药性之偏”来纠正人体阴阳的偏盛偏衰。王世民提出肠道菌群失调亦可看作人体阴阳失衡的一部分，中药及复方通过影响肠道菌群从而达到阴阳平衡，其主要影响有两点。①药性不同，对肠道菌群的影响不同。据文献报道，药性相同的中药对肠道菌群的作用趋势是一致的，药性不同的中药对肠道菌群的影响不同，具体表现为：温药对需氧菌的促进作用较强，而寒药对各类厌氧菌的促进作用要比温药强，这提示药性不同的中药可能通过作用于肠道菌群来发挥功效。②剂量不同，对肠道菌群的影响不同。黄芩苷是黄芩的主要有效成分，研究表明：低剂量黄芩苷（每公斤25毫克）可促进有益菌，抑制条件致病菌，诱导新的菌群形成，从而增加肠道菌群的多样性，使其更趋于稳定；高剂量黄芩苷（每公斤100）可使乳酸杆菌、双歧杆菌、粪肠球菌的数量下降，促进大肠埃希菌的生长，造成菌群失调。
精神情志类疾病使用通下剂治疗也可看做是调节人体上下阴阳平衡，“肠—脑轴”信息传递是其物质基础。肠道包含有大量的神经细胞，其总数量与大脑相近，从胃肠道到大脑的神经束比大脑到胃肠道的神经束还要多，胃肠道不断向大脑传递信息，形成了“肠—脑轴”，肠道也因此被称为“第二大脑”。临床上王世民曾用藿香正气片治疗饭后思睡的“饭醉”有良好的疗效。藿香正气片原治疗肠道感染性疾病，确有文献报道，药理实验表明它也能增强安定等镇静安眠药的作用，拮抗乙酰胆碱引起的痉挛。临床上对顽固性失眠在服用安定的同时加服藿香正气片，疗效非常显著，并能使浅睡眠得到改善而提高睡眠质量。有是以观，临床观察与药理研究也是不谋而合的。王世民还曾用防风通圣丸治疗癫痫，用礞石滚痰丸治疗实热老痰上扰神明的神昏高热等。
吴有性曾在《瘟疫论》中说：“一窍通而诸窍皆通，大关通而百关皆通”。通下剂通过通下窍可调表里，如三消饮，里气得通，表气亦顺，里通表解。通下还剂可调寒热，如附子泻心汤。通下剂亦可调虚实，如黄龙汤。这些亦可看做通下法在调整阴阳中的作用。
通下法探微与启迪
著名科学家贝尔纳说：“艺术是我，科学是我们。”寥寥数语，提示出科学与艺术的联系和区别。艺术之伟大，在于形成独特性；科学之崇高，在于反映普遍性。通下法具有艺术的独特性和科学的普遍性。
中医《方剂学》教材中将“泻下剂”定义为：以泻下药为主组成，具有通便、泻热、攻积、逐水等作用，治疗里实证的方剂。“通下剂”与“泻下剂”有何不同？吾之愚见，泻下剂为教学而设，主要针对里实证，强调使用“下法”以祛邪。通下剂为临床而为，虚实寒热表里阴阳气血皆囊括，亦体现脏腑功能、三因治宜、阴阳平衡等治疗大法，强调方证对应基础上对使用“下法”的度把握的艺术性。
宋代范仲淹《岳阳楼记》中曾有“政通人和”。可见“通和”二字关系紧密，释义相近。程钟龄的八法有“和法”，无“通法”。王世民提倡“通法”。若“和法”表示一种静态的阴阳平衡状态，那么“通法”应表示动态的阴阳平衡状态。通法应是“和法”一样的综合治法。通下法，通过“下法”达到六腑的通，通过六腑之通达到五脏及全身组织气血的通，祛邪补虚，达到机体阴阳的平衡。如是以观，通下法因势利导，给邪出路，推陈致新，时空转换，是精神欢愉之法，延年益寿之道。
通下法的研究在临证和科研实验中视角独特、意义深远。余竭力沿波溯流、探微烛隐，但愿无郢书燕说之谬。并祈共勉。（刘必旺 赵换）​​​​
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发表于 2019-6-5 18:49:15
