J2 {9 u5 V) n8 \4 U隐匿的范式之争：华佗与张仲景伤寒学体系的争鸣与消长
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【摘要】华佗与张仲景同为东汉末年的名医，当时皆为伤寒名家。然而，唐代以后华佗之伤寒学地位日益下降，仲景之伤寒学则牢固占据了正统地位。本文根据史料中钩稽出的华佗辨治伤寒之遗论，对华、张两家的伤寒学体系从辨证和治法两方面进行比较，还原他们之间针锋相对的学术论争，并运用库恩提出的“范式”理论，分析了华佗与张仲景两套伤寒学体系对立和消长的机制。
【关键词】华佗 张仲景 伤寒学 范式
6 w+ j9 i+ E3 O. X! }8 g" r华佗与张仲景同为东汉末年的名医，时人即以华佗与仲景并称，如晋代大学者皇甫谧云，“华佗存精于独识，仲景垂妙于定方”（《晋书·皇甫谧传》）[1]。然而，华佗于《后汉书》《三国志》皆有传，且生平事迹记录甚详，而张仲景却于正史无传，其零散资料仅见于皇甫谧《甲乙经序》。时至今日，张仲景《伤寒论》作为中医“四大经典”之一，是每个中医学生的必读书；华佗在今人心目中则是以外科手术见长，因“麻沸散”和“刮骨疗毒”[2]而传颂于世。然而，唐代王焘编撰的大型方书《外台秘要》中所举之“伤寒八家”，华佗的名字赫然在列，位次仅排在王叔和之后。[3]可见依当时人的看法，华佗是与张仲景、王叔和并驾齐驱的“伤寒大家”；如果上推到仲景与华佗共同活动的汉末三国时代，张仲景在医界的地位和影响恐怕尚不及华佗。毋庸讳言，华佗立传于正史与他跟曹操之间的交往不无关系，史家视其为“魏武方士集团”中的一员。
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华佗关于伤寒证治的论述，《千金要方》卷九伤寒上“伤寒例第一”、《外台秘要》卷一“诸论伤寒八家合一十六首”均有所收载，尚启东[4]、高文铸[5]、严世芸等[6]学者又加以辑录；关于华佗与张仲景伤寒学说之异同及争鸣，近来亦有学者撰文予以讨论[7]，对本文的写作颇有启发。
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叶发正先生的力作《伤寒学术史》在回顾“伤寒学体系的形成时期（东汉末-西晋）”时，即以“伤寒学的两个体系”为题来研讨华佗和张仲景的伤寒学说，并指出两者地位上的消长变化。
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以伤寒学而言，华佗与张机之影响，在魏晋六朝时，华佗居先，至隋及初唐时，两者大致“旗鼓相当”“并驾齐驱”，及至唐代中期（8世纪）以后，“形势”却发生了重大的变化，华佗之伤寒地位日益下降，张机之伤寒地位却日益提高，最终仲景之伤寒学牢固地建立了“唯一正统”的地位。[8]15
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关于华佗之伤寒学体系渐被仲景所掩的主要因素，叶氏认为是“仲景之伤寒学体系要优于华佗之伤寒学体系”，并从以下三方面加以比较。
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伤寒传变规律：华佗的观点是，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日在腹，六日入胃。拘于日数，未免失之机械。仲景的认识是按六经分证，不拘于日数和六经的循序传变，自合乎客观实际。
伤寒病的诊断：华佗叙证过于简略，仲景在辨别症状特别评细精审。华佗只分伤寒、时行、虚烦三证；仲景则分伤寒、温病、中风三大纲，并论述了风温、风湿、中暍等证。
伤寒的治法：华佗只有汗、吐、下、清四法，同时也用水火膏摩等法。仲景则灵活地运用汗、吐、下、和、温、清、消、补八法，对误用水火法并进行了批判。特别需要指出的是在发汗方的选用上，二者存在着很大的区别。华佗汗法的代表方是大毒方——神丹丸……仲景用麻黄汤、桂枝汤发汗，全无毒药……在疗效上，仲景方自高于华佗方。[8]18-19
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叶氏所指出的伤寒传变中华佗拘于日数以及华佗方的毒性较大等问题，实则南宋医家郭雍已发于前。其在《伤寒补亡论·张仲景华元化五问》中指出：“元化之法，指日数为候，仲景虽指日，而要在察阴阳六经之证，此其所以若少异也”（“少”读为“稍”）；并说“故《外台》言元化藜芦丸近用损人，不录，则知后人不能学也”[9]。
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从科学史的角度看，华佗与张仲景的伤寒学构成了前后相承的不同“范式”。经考证，李伯聪先生认为，“‘华佗辨伤寒’才是中医史上第一个症理法方统一的临床诊疗系统。在症状辨析、病理、病程、治则、方剂等方面，张仲景对华佗学派都是既有继承又有创新”[10]。华佗的伤寒学说率先构建起一套完整的理论体系，在同时代的医家团体内有很高程度的公认性，并为伤寒病的诊疗实践提供了可仿效的成功范例，因而具备了成为一种典型“范式”[11]的必要因素；而张仲景的伤寒学体系则构成了一种与之竞争的新范式，通过逐渐取代前者的主流学术地位，而完成了一种范式向另一种范式的过渡，推动了中医外感病学的成熟和发展。正如李伯聪先生评价所说：“必须承认《伤寒论》在诊疗系统的丰富性、复杂性、理论深度、实践效果等诸多方面都‘后来居上’，显著地超越了扁鹊华佗学派达到的水平。”[10]
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叶发正、李伯聪等先生均已注意到张仲景对“华佗学派”的批判，但限于篇幅仅举例略示，未展开论述。笔者平时习读《伤寒论》，颇觉其中许多关于误治的论述（特别是见于“伤寒例”“诸可与不可”等篇中者），似为“有的放矢”，辩驳的意味很浓；经与华佗“辨伤寒”之遗论及事迹对照后，愈加相信仲景、叔和是有意识地将“华佗学派”的学术观点树为标靶，从整体架构到具体环节，对其理、法、方、证体系展开了全方位的批判。以下试从辨证与治法体系两大方面，钩稽史料，对两家之间已掩埋在历史尘灰下的学术论争予以发覆，借以彰显华佗与仲景两套伤寒学范式的对立和消长。
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今据《千金要方》卷九“伤寒例第一”所引录华佗与王叔和（后者是张仲景的代表，下文一般不再区分）的伤寒论述[12]207-209，将两者的辨证体系进行比较（见表1）。
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表1 华佗与仲景的伤寒辨证体系! M/ Q$ y- Z6 r/ q9 M. |
| 华佗 | |
| | 气在孔窍皮肤之间，故病者头痛恶寒，腰背强重，此邪气在表，发汗则愈。 |
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伤寒三日 | | 气浮在上部，填塞胸心，故头痛，胸中满，当吐之则愈。 |
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伤寒五日、 六日 | | 五日以上，气沉结在藏，故腹胀身重，骨节烦疼，当下之则愈。 |
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由表1可见，华佗的伤寒辨证体系是融“理-法-方-证”于一体，严格遵循逐日传变、由浅入深的次第，依次运用火、汗、吐、下之法，条理井然。叔和的体系同样是“理-法-方-证”兼备，但于传变之日数处理较为灵活；在传变次第上，将“皮-肤-肌-胸-腹-胃”之六分结构，调整合并为“表-半表半里-里”之三分结构；[13]在治法选取上，则是采纳了与三分结构对应的“汗-吐-下”三法，废弃了华佗学派伤寒初起时首选的“火法”；另外，对于“气之浮沉”的描述，似是提供与脉诊对应的理论准备。
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汗 法
由于华佗伤寒学体系中首选之“火法”为仲景体系所扬弃，而代之以“汗法”作为伤寒治法的首选，故先就两家对汗法的运用做一梳理和比较，“火法”的内容留待后文分析。* z% E6 n/ Q+ z1 [: e
关于汗法的原则，华佗认为伤寒二、三日，邪气在肤或在肌，宜用汗法治疗，汗出即愈。若不解，“复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也”。强调发汗可一可再而不可三，对于发汗不解者忌反复发汗。叔和则主张根据病情、药效，灵活决定服用发汗剂的频次，必要时亦不避反复发汗：“凡发汗温暖汤药，其方虽言日三服，若病剧不解，当促其间，可半日中尽三服。若与病相阻，即便有所觉。病重者，一日一夜当晬时观之，如服一剂，病证犹在，故当复作本汤服之。至有不肯汗出，服三剂乃解。”[14]39（《伤寒论·伤寒例》）0 P \7 t8 g) ~8 A% t2 U0 g+ U+ {
汗法之方剂，华佗习用预先制备好的成方丸散剂，按时令服药：“冬及始春大寒时，宜服神丹丸……若春末及夏月始秋，此热月……宜服六物青散。若崔文行度瘴散、赤散、雪煎亦善。”只有当成药未备时，才煎服汤剂以应急，用药亦颇为简省：“若无丸散及煎者，但单煮柴胡数两，伤寒时行亦可服。”
+ r7 {: X% V' N! Q9 I& u+ x* Q华佗治疗伤寒的方剂，李伯聪先生已指出“虽然不排除有些方剂是华佗自创的可能性，但可以肯定其中的颇多方剂早在华佗之前就已经存在了”，并举《列仙传》秦代崔文子“作黄散赤丸”的记载，认为崔文子所做之“黄散赤丸”与“华佗辨伤寒”中谈到的“崔文行（解）度瘴散”“六物青散”“赤散”可能存在密切的历史联系。[10]周琦则通过对释文的重新考证，判断张家界古人堤医方木牍当为“治赤散方”，亦当为传世的《千金方》中“华佗赤散方”之祖方无疑；而“华佗赤散方”倘若真出自华佗之书，那么华佗的医术亦是赓续于汉代经方。[15]而《千金要方》卷九第四所载“治春伤寒，头痛发热”之“青散方”，药物组成为苦参、厚朴、石膏、大黄、细辛、麻黄、乌头七味，[12]214与《武威汉代医简》中的“鲁氏青行解解腹方”[16]仅有一味药的差异（后者少细辛，而多附子）。此类“行解散”和“发汗丸”，在东汉王充《论衡·寒温篇》中亦曾提及，[17]当为东汉时医家所习用之品，华佗不过承袭而已。) x% H4 l4 J$ w& U# O5 h' V
与之相对，仲景、叔和则倡导根据脉证的变化，临时制方。如仲景在《太阳病上篇》中针对桂枝汤解肌发汗的使用宜忌，提出“观其脉证，知犯何逆，随证治之”的著名法则；叔和则强调病变中诊脉识证，比固守次第更为紧要：“脉有沉浮，转能变化。或人得病数日，方以告医，虽云初觉，视病已积日在身，其疹瘵结成，非复发汗解肌所除，当诊其脉，随时形势，救解求免也。不可苟以次第为固，失其机要，乃致祸矣。”[12]208其对脉诊的高度重视，与秦汉经方的传统迥然有别，体现的是仲景融合医经与经方的学术特色。对于华佗发汗首选之“神丹”方，叔和则针锋相对地提出“神丹安可以误发”的警戒，其背后的考虑仍然是对用方需凭辨证来指导，而非拘守日时次第的进一步强调。, P2 o' ~( U* p' {
值得注意的是，如果细究一下《千金要方》卷九“伤寒上”的体例，就会发现华佗论伤寒所提到的方剂均收载于“伤寒膏第三”“发汗散第四”“发汗丸第六”各篇之中；而仲景之伤寒方及医论则被收入“发汗汤第五”篇中。两家医方以剂型为分野，竟秩然不紊，这一现象颇为耐人寻味。廖育群先生已注意到汉代前后中医内服药主流剂型的演变——现存汉代以前的医方大部分采用的是冶末吞服之法，而东汉末年成书的张仲景《伤寒杂病论》大部分药物已采用煎煮服用法。[18]这一转变显得如此突兀，在目前史料阙如的状况下，亦难以做出圆满解释。但这确实提示同类医方中剂型不同的方剂，先前可能来源于不同的学术传承：华佗习用的丸散剂承袭自秦汉经方的主流，即扁鹊-仓公一脉；仲景的汤剂则可能源自东汉时期一个创新的经方传统[19]。范行准先生在1962年发表的论文中，即提出张仲景是一个新学派的创始人，而华佗属于更古老的扁鹊学派，[20]诚为卓见。丸散剂的优点在于可以事先制备，便于应急使用；而汤剂可以临时调整（如药物的配比和剂量），便于随证加减。在灵活性上更占优势。对不同剂型的偏好，代表了两家研究范式的迥异。, f# X/ U0 U8 S- W7 t
《千金要方》“伤寒例第一”首引南北朝医家陈延之《小品方》之论，显然是对叔和论调的响应:“伤寒之病，逐日深浅，以施方治。今世人得伤寒，或始不早治，或治不主病，或日数久淹，困乃告师，师苟依方次第而疗，则不中病，皆宜临时消息制方，乃有效耳。”[12]207可见到了陈延之的时代，“医学共同体”内可能已达成了伤寒治疗“宜临时消息制方”的新共识，扬弃了“依方次第而疗”的旧惯例，从华佗伤寒学体系到仲景体系的“范式转变”已然发生。8 D0 N) _6 _. f5 [+ S2 \6 d
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吐 法
对于吐法的适应证，华佗、仲景两家意见一致，均是适用于“病在胸”者。在吐法的原则方面，华佗主张催吐不厌反复，除邪务尽：“若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散吐之，则愈也”；“若不能吐者……当更以余药吐之，皆令相主，不尔更致危矣”。并指出属吐法适应证者，若不能及时以吐法解之，“其死殆速耳”[12]208。
# t# i! L9 n, J仲景、叔和则持相反主张，认为“凡服汤吐，中病便止，不必尽剂也”[14]257；而且吐法的使用应严格掌握适应证，不当吐而吐之，会引发“小逆”“内烦”等不良反应；而膈上痰饮属寒证者，诸四逆厥者及虚家，皆属吐法之禁忌证。[14]256! s1 h9 S" D3 u
为何在汗法的使用上。华佗态度审慎而仲景较为宽松。而在吐法的使用上又正好颠倒过来呢？回答这一疑问，除了考虑两家理论基点的差别外，他们所习用处方的安全性也提供了一个不可忽视的关注点；恰如上文叶发正先生所指出的，华佗所用之发汗方多用大毒药，若服用过剂恐会引发严重毒副反应；而仲景所创新之发汗汤剂如麻黄、桂枝剂等，毒副作用远小于华佗之方，故不惮于多次使用。而吐法在仲景体系中的地位已较为边缘化，对病在“半表半里”的证治也发展出更安全的“和法”，因此仲景对催吐剂的创新动力不足。虽然华佗催吐之“藜芦丸”因毒性大而为后世医家所循病，故王焘编《外台秘要》时不录，但所用之“瓜蒂赤小豆散”仍为仲景所沿用（增豆豉一味药，但剂型未变更，是沿袭之一证），其方毒性亦不小，这恐怕也是仲景、叔和尽量避用吐法，用之亦极慎的原因之一。
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下 法
在对于下法的运用上，华佗与仲景分歧较小。两家皆认为，下法的适应证均属“病在里”，且都强调使用下法要掌握时机。[21]如华佗提出:“若热毒在外，未入于胃而先下之者，其热乘虚入胃，即烂胃也。然热入胃，要须下去之，不可留于胃中也。胃若实热为病，三死一生，皆不愈。胃虚热入，烂胃也。”强调必须在“热入于胃”之时才能运用下法，过早或过迟都会造成严重后果。叔和在讨论下法时，亦谆谆告诫：“明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也。《经》言：脉微不可吐，虚细不可下。”[12]208- Y# g4 w- C1 @# j! w1 j& ~( x
两家的分歧主要在于汗法和下法的合用。华佗主张，在特定情形下，汗法和下法是可以并行不悖的：“已发汗，至再三发汗不解，当与汤。实者，转下之。”其派之后继者恐怕变本加厉，乃至合用神丹、甘遂剂来治疗表里两感之证，因而招致叔和的严词批判：“凡两感病俱作，治有先后，发表攻里，本自不同。而执迷用意者，乃云神丹甘遂合而饮之，且解其表，又除其里。言巧似是，其理实违。”[14]38仲景强调发表、攻里之法需依先后次第而施行（“伤寒例第一”中有详述），不可随意混用，与华佗学派界限分明。
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火 法
对于伤寒初起之证，华佗提倡用“摩膏火炙”之法治疗：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火炙之即愈。”由于此法在后世的伤寒治疗中近乎失传，当代中医研究者很少有人注意到《伤寒论》所着力抨击的“火法”与华佗“摩膏”之间的关联。, R j4 U: {( t5 R
翻检《千金要方》卷九中的“伤寒膏第三”，在“黄膏”的用法中注明“又以火摩身数百过，兼治贼风，绝良。风走肌肤，追风所在摩之，神效”；“白膏”的用法中说“向火摩身体，酒服如杏核一枚，温覆取汗，摩身当千过，药力乃行”[12]214。可见，伤寒膏在使用过程中，摩身时以火炙促进药力的发挥，乃是常规操作，故华佗云“摩膏火炙”，视两者同为一体。
2 j% W# [ B1 ^4 z" x按伤寒膏方之药物组成，多用莽草、巴豆、乌头、羊踟蹰等大毒药，即便不作内服，经皮吸收后其毒副作用亦不容小觑。《伤寒论·太阳病中篇》论曰，“太阳病二日，反躁，凡熨其背而大汗出，大热入胃，一作二日内烧瓦熨背，大汗出，火气入胃”，显然是针对华佗“摩膏火炙”之法而发。下文更是用了长达九段之条文、五百余字的篇幅，详细列举施行“火法”后病人出现的躁烦、谵语、发黄、惊狂、下血、吐血、烦逆、奔豚等不良反应及其治疗对策，并创制出“火邪”“火逆”等新病名来概括“误火”之后的变证丛生。[14]106-109可见，仲景、叔和对“火法”的危害认识颇深，抨击亦不遗余力，甚至取消了其在伤寒治法体系中的位置，以汗法代之。& c8 m" z: H: m: m {6 T
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水 法
本文所讨论的“水法”，不像前述诸法有一个约定俗成的概念。在这里首先是指通过饮水来配合或辅助治疗的方法。华佗对于伤寒狂躁善言而不宜火法者，提出以猪苓散（《外台》作“五苓散”）配合大量饮冷水探吐法。! z: b+ \0 P3 k+ y8 e
得病无热，但狂言烦躁不安，精彩言语不与人相主当者，勿以火迫之，但以猪苓散一方寸匕服之，当逼与新汲水一升若二升，强饮之，令以指刺喉中，吐之，病随手愈。若不能吐者，勿强与水，水停则结心下也。当更以余药吐之，皆令相主，不尔更致危矣。[12]208
' q: \% L' V4 e1 j5 K' o《千金要方》卷七“宜吐第七”所载“治时气病，烦热如火，狂言妄语，欲走”之水导散。方用甘遂、白芷，在服用方法中特别强调服药后“须臾令病人饮冷水，腹满即吐之”，其适应证及服后的饮冷水探吐法皆与上引华佗所论相合，故此方当出自华佗派医家所传。《外台秘要方》卷一“诸论伤寒八家合一十六首”中“甘遂何可以妄攻”句下小字注云：“甘遂者，水导散也。在第三卷天行狂语部中，甘遂等二味者是也。”[22]说明此方正是叔和所明言指斥的甘遂剂。其异名“水导”，大约是提示服此剂需饮水以导之。
, Q a c# s9 B) j叔和则反对“水法”，主张伤寒饮水不宜多，甚至对渴欲饮水者还要尽量控制饮水量。
/ x6 l6 I) G7 Z$ ^& n$ t6 v凡得时气病，至五六日而禹欲饮水，饮不能多，不当与也。何者?以腹中热尚少，不能消之，便更与人作病也，至七八日，大禹獗饮水者，就当你证而与之。与之常令不足，勿极意也，言能妖一斗，与五升。若饮而腹满，小便不利，若嘴若吟，不可与之也。9 [3 G: U4 S( E$ @
临末不忘反复叮咛说：“凡得病，反能饮水，此为欲愈之病。其不晓病者，但闻病饮水自愈，小渴者乃强与饮之，因成其祸，不可复数也”[14]39-40，明显是针对华佗“强饮”所发的议论。0 |. l0 ^. ~& I+ K& E9 ?
华佗还善用一种极具特色的“水法”，即通过反复进行“寒水汲灌”，利用“物极必反”的原理，倒逼病者“阳气来复”，以达到“汗出病解”的疗愈效果。《华佗别传》中有如下一则治验。
" H+ {5 Z: g0 k4 t4 k& ~% Z又有妇人长病经年，世谓寒热注病者。冬十一月中，佗令坐石槽中，平旦用寒水汲灌，云当满百。始七八灌，会战欲死，灌者惧，欲止。佗令满数。将至八十灌，热气乃蒸出，嚣嚣高二三尺。满百灌，佗乃使然火温床，厚覆，良久汗洽出，着粉，汗燥便愈。（《三国志·魏书·华佗传》裴松之注引《佗别传》）[23]
( Z; b/ a+ b: e( w E此法在施用过程中，会出现戏剧性的转折，令观者有“神乎其技”之叹。一旦成功，对于医者名望的影响是巨大的。但其危险性也是显而易见的，假如病人的体质较为虚弱，恐怕坚持不到“阳气来复”那一刻，就发生严重后果了。尽管如此，后来的医家仍不乏仿效者。李伯聪先生即曾指出，《南史》记徐嗣伯治房伯玉伏热病，可以说其治法与华佗几乎完全一样。[24]9 X* m* e) h+ [6 H. w% K4 K) i
然而，仲景派医家对这一危险系数高的“水法”颇有微词。如《伤寒论·太阳病下篇》中提到：“病在阳，应以汗解之，反以冷水噀之，若灌之，其热被劫不得去，弥更益烦，肉上粟起，意欲饮水。”[14]262& A) w; \1 W- q: a9 O1 i
《伤寒论·辨不可下病篇》中更录了如下一段堪称“五言诗”的韵文，韵脚呈现“真元合韵”的两汉音韵特点[25]（“坚”“眩”“眠”“身”“巅”押真部韵，其余字押元部韵）。
o, o1 x" D- D; N- r9 Q8 }6 n医以为大热，解肌而发汁，亡阳虚烦躁，心下苦痞坚，表里俱虚竭，猝起而头眩，客热在皮肤，怅快不得眠。不知胃气冷，紧寒在关元，技巧无所施，汲水灌其身。客热应时罢，憟憟而振寒，重被而覆之，汗出而冒巅，体惕而又振，小便为微难。寒气因水发，清谷不容间，呕变反肠出，颠倒不得安，手足为微逆，身冷而内烦，迟欲从后救，安可复追还。[14]262
! L' ]4 `/ a) Z: f( T9 r这段以诗之体所发的议论中，出现“汲水灌其身”“重被而覆之”“汗出而冒巅”等关键描述，皆与《华佗别传》中“灌水”医案的记述相合，可见作者应当是十分谙熟类似的经验，有感而发，表现出对病人经误治后施救不及的痛惜不已，以及对医者不顾病人安危、只顾自己炫技的深恶痛绝；将其编写成朗朗上口的韵文形式，目的是易于记诵和传播，警诫更多医家和病人意识到这种治疗方法的危害性和欺骗性，从而自觉地加以抵制。仲景派医家的努力看来没有白费，“水法”在唐代以后的伤寒治疗中近乎绝迹，后人已难解其详。! N4 `9 j' y; A( j
通过比较以上各种治法中两家观点的歧异，我们发现对于治疗手段安全性的重视是仲景伤寒学“新范式”一以贯之的主线，对用药安全性的追求越来越高，这也符合医学发展的一般趋势。9 l9 j7 p8 V" k2 k: f
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结 语
清代学者曹禾先生在《医学读书志》中论曰∶“弊根于法，法立则弊生，法行则弊裕，法犹水也，弊犹土也。……持法绳弊，适足固弊，因弊缮法，尚可存法。”[26]见地颇为精深，恰可与库恩的“科学革命”理论东西辉映，烛照古今。清代名医徐灵胎先生在《医学源流论·〈伤寒论〉论》中指出：“观《伤寒叙》所述，乃为庸医误治而设。所以正治之法，一经不过三四条，余皆救误之法。”[27]从这个意义上讲，《伤寒论》正是一部“因弊缮法”之作，故反能为中医学“立万世法”。但《伤寒论》实际并非如灵胎先生所云“皆设想悬拟之书”，其所批判的“标靶”皆确有其事，并为当时的医家所熟知，甚至被公认为典范，只是因相关著作未能完整传世而不被后世了解而已——天下读仲景书之人多矣，有几人会想到书中屡屡误治的“庸医”，竟然跟大名鼎鼎的“神医”华佗有所联系呢？[28]
1 ~8 c% }0 ]; I( |8 Z2 [仲景和华佗虽然基本上是同时代人，但分别属于政治上敌对的“荆州集团”和“曹魏集团”，从目前史料中看不出彼此间有交游的行迹，也找不到直接评价对方的言论，但从著作中反映出的学术论争，却针锋相对，势同水火：华佗处在“立论”和“守成”一方的位置上，是旧范式的代表；而仲景继华佗而起，站在“驳论”和“挑战”一方，在论辩中彰显出“推翻旧范式，树立新范式”的自觉。4 D* m4 \; ?# W8 h7 Q" z2 |* x! @
至宋代以后，随着“儒医”风气的兴起，张仲景在医界的地位迅速抬升，乃至有了“医圣”的徽号；相比之下，华佗在民间的声望虽不减当初，仍被民众奉为“神医”，然而在“医学共同体”内部的影响反倒节节下降，以致其伤寒学术体系竟成为“文献辑佚”的研究对象。究其原因，此乃唐宋以后医学传承方式变革之大势所趋。唐宋以后，医学的专门传授日渐式微，而儒士习医和业医变得相当普遍；他们对医学的学习主要是通过研读医书、探讨医理等“自修”为主的方式。张仲景的《伤寒论》由于内容完整、条理清晰、辨析精当，成为后学研习的极佳范本；相反，华佗因无完整著作传世，后人对其学术的了解仅限于史传、方书中一鳞半爪的记载，难以效法和传承。因此，后世医家对华佗与仲景之评价，皆沿袭了皇甫谧以“独识”与“定方”相标举的思路，如宋代郭雍《伤寒补亡论》云：“大抵仲景之术得于学识，元化之术得于心悟，心悟则变化无常，自用多奇，而学者鲜能从。”[9]明代吕复论诸医云，“张长沙如汤武之师，无非王道，其攻守奇正，不以敌之大小，皆可制胜；华元化医如庖丁解牛，挥刃而肯綮无碍，其造诣自当有神，虽欲师之而不可得”[29]显示在众多医家的心目中，华佗的形象恐怕更近于以技见长的“方士”之流，故对华佗是明褒实贬，敬而远之；对仲景才是心悦诚服，信受奉行。近代西方医学传入后，华佗又开始以“外科手术先驱”的形象出现，这很难说不是在中西比较时代背景下的渲染。于是，被奉为“医圣”的仲景，成就了一套中医的典范；而被誉为“神医”的华佗，则演绎为一则中医的“传奇”。" o" L8 [; N7 d# ?$ N! y# f; M. z
【参考文献】[1] （唐）房玄龄等撰《晋书》，中华书局，1974，第1414页。
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[2] 此虽于正史无凭，为《三国演义》之“小说家言”，但久已深入人心，成为华佗形象的一部分。
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[3] 在《千金要方·伤寒例》中，华佗则位于王叔和之前。' i% m( A' l# J6 Y- F" r
[4] 尚启东:《华佗考》，安徽科学技术出版社，2005，第48～77页。
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[5] 高文铸:《华佗遗书》，华夏出版社，1994，第247页。* p# }* p5 x- H! d& W& c9 d+ s
[6] 严世芸、李其忠主编《三国两晋南北朝医学总集》，人民卫生出版社，2009，第20页。
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[7] 王蕴蕴等：《华佗与张仲景论伤寒之异同探讨》，《甘肃中医学院学报》2011年第3期，第10～12页；李伯聪：《论东汉末年伤寒诊疗的两个学派》，《安徽中医药大学学报》2017年第1期，第1～6页。6 x$ J7 r& R9 _$ C
[8] 叶发正：《伤寒学术史》，华中师范大学出版社，1995。
[9] （宋）郭雍撰《伤寒补亡论》，聂惠民点校，人民卫生出版社，1994，第13页。
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[10] 李伯聪：《论东汉末年伤寒诊疗的两个学派》，《安徽中医药大学学报》2017年第1期。: j( F M) Y. ]1 A4 C: ]. v
[11] 〔美〕托马斯·库恩：《科学革命的结构》，金吾伦、胡新和译，北京大学出版社，2003，第157~171页。
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[12] 李景荣等：《备急千金要方校释》，人民卫生出版社，1998。
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[13] 调整中将较为具体但难于在病程中清楚划分的“皮”“肤”“肌”等解剖定位，合并为较为抽象的“表”这一层次定位；同理，“腹”和“胃”合并为在里之“藏”；保留一致的“胸”，因而具有了介于“表里之间”的层次。& |% d% Z9 t1 Z3 p0 X/ [; u) d0 J- C
[14] 刘渡舟主编《伤寒论校注》，人民卫生出版社，2003。
[15] 周琦：《张家界古人堤医方木牍“治赤散方”新证》，《出土文献研究》第16辑，中西书局，2017，第297～304页。
[16] 甘肃省博物馆、武威县文化馆编《武威汉代医简》，文物出版社，1975，第7页。
[17] 《论衡·寒温篇》：“人中于寒，饮药行解，所苦稍衰：转为温疾，吞发汗之丸而应愈。”黄晖：《论衡校释》，中华书局，1990，第629页。李伯聪先生论文亦述及此条书证。
[18] 廖育群：《重构秦汉医学图像》，上海交通大学出版社，2012，第376~377页。
[19] 此传统是否即皇甫谧所说的“伊尹《汤液经》”体系，本文限于主题和篇幅不做讨论。
[20] 范行准：《张仲景〈伤寒杂病论〉成书探讨》，《科学史集刊》第4期，科学出版社，1962，第59～65页。
[21] 王蕴蕴等：《华佗与张仲景论伤寒之异同探讨》，《甘肃中医学院学报》2011年第3期。
[22] （唐）王焘撰《外台秘要方》，高文铸校注，华夏出版社，1993，第1页。
[23] （晋）陈寿撰，（南朝宋）裴松之注《三国志》，中华书局，1971，第804页。
[24] 李伯聪：《扁鹊和扁鹊学派研究》，陕西科学技术出版社，1990，第270页。
[25] 张世禄：《汉语史讲义》（上册），申小龙整理，东方出版中心，2020，第98页。
[26] （清）曹禾：《医学读书志》，中医古籍出版社，1981，第6页。
[27] （清）徐大椿：《医学源流论》卷下，中国书店，1987年影印版，第9页。
[28] 虽然华佗本人医术高妙，但其后继者或仿效者恐怕都达不到本派宗师的水平。故仲景派的批评更有可能主要是针对华佗众多的托名依附者，而未必是直指华佗本人。扬雄《法言·重黎》：“昔者姒氏治水土，而巫步多禹；扁鹊，卢人也，而医多卢。夫欲雠伪者必假真。”汪荣宝：《法言义疏》，中华书局，1987，第317页。以华佗当时声望之隆，情形亦相去不远。
[29] （明）戴良：《沧州翁传》，《九灵山房集》卷二十七，《四部丛刊》本，第17页。
本文发表于《中医典籍与文化》
第三辑：东亚医学思想与流转
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发表于 2022-6-20 08:33:20
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