林明欣等撰文指出：章次公先生和国医大师朱良春临证均重病机

曹东义 · 发表于 2023-8-28 19:53:54

本帖最后由燕赵中医于 2023-8-29 13:22 编辑

•兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。

•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”，成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响，其中包括兵家，《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻，后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法，其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。

战机与病机共通

对于“战机”评估的要素，《孙子兵法》明确指出，主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的，而在相对稳定的条件下，欲求“百战不殆”，其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”又谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，因此，治病求本贵在求“机”。

《说文解字》指出“主发谓之机”，“机”的本义是触发点、扳机点，病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条，但症状各异。因此，在临证中，若病机相同，病虽异而可同治；若病机不同，病虽同则需异治。例如，著名中医学家岳美中指出：“甘草泻心汤证，本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符，且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中。”

《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之论，《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻，则战机与病机共通，二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和，随时空的变化而变化，是战争和治病成败的关键。相较而言，战机在外，更为直观；病机在内，更难揣摩。

战机与病机统于“五事”

战机与病机均为高屋建瓴之要，难以具象，但均有迹可寻，可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”在战争中，可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”，以立体视野来权衡敌我之强弱，评估战争之胜败。《素问·至真要大论》指出：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点，中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天，须知五运六气，年之所加；在地，须明地理方位，民之所病；在人，须察正气强弱，病之逆顺。因此，“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。

合道

《孙子兵法·始计》指出：“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作，但却不主张穷兵黩武，讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道，才能师出有名，上下一心，生死与共，组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。

《素问·宝命全形论》指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，《道德经》亦有“人法地，地法天，天法道，道法自然”之论，人虽为万物之灵，亦不过是天地之产物。中医认为，人感天地之气而生，贵在合天、地、人之道（此为“三合”），亦需遵循自然运行的法则，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，达到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。人身如果逆天地之气，违阴阳四时，则“逆其根，伐其本，坏其真”，即“逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”（《素问·四气调神大论》）。认识自然大道和生命规律之间的密切关系，对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此，中医审察病机亦需“合道”。

合天

《孙子兵法·始计》指出“天者，阴阳、寒暑、时制也”，系统分析战争时所处的季节气候特点，为我所用，可收“四两拨千斤”之功。三国时期，赤壁之战，东吴大将黄盖火攻曹船，乘风而胜。南北朝时，杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异，一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。

《素问·六节藏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下，人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰，及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响，若五运不及，则“木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”；若其太过，则“木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍”。《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述：“凡此太阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡。二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。四之气，风湿交争，风化为雨，乃长乃化乃成，民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白。五之气，阳复化，草乃长，乃化乃成，民乃舒。终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野，民乃惨凄，寒风以至，反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响，构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。

值得指出的是，温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治，取得了良好疗效。1954年，河北省石家庄市乙脑流行，温病大家郭可明以白虎汤为主治疗，取得显著疗效。1956年，北京市乙脑流行，以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在：本年为丙申年，在泉为太阴湿土，四时之气亦为太阴湿土，病机重在湿，宜加用燥湿之品，可以白虎加苍术汤为主。后验于临床，疗效甚佳。因此，中医审察病机亦需“合天”。

合地

《孙子兵法·军争》指出：“不知山林、险阻、沮泽之形者，不能行军；不用乡导者，不能得地利。”由此可见，“地制”对战机的影响很大，不可不察。在《孙子兵法》中，不但提到了“九地”，还强调了各种地制的战略思想。地制不同，战略亦不同。两军相遇，善用地制者，往往可以使将士以一敌十，形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役，敌人武器装备精良，但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点，构筑了坚不可摧的防御阵地，最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。
《素问·异法方宜论》指出：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着，本篇又展开详细论述：“东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石”“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药”“北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针”“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”，一方水土养一方人，一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论》论地方病，一论地理条件，二论空间条件，三论饮食条件，四论气候条件，五论居住条件，六论治疗方法，医中先哲以黄河流域为基点，最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日，西方地球化学研究者发现，如果居住地的地壳中含有某种微量元素，人体也会含有相应的微量元素，且呈正相关。地理环境不同，物产风俗各异，生民疾患有别，诊疗的侧重点也不一样。例如，患者来诊，自诉无明显诱因反复吞咽困难，若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”（食管癌）高发地区，就要提高警惕，落实相关检查，以便排除诊断。因此，中医审察病机亦需“合地”。

合将

《孙子兵法·作战》指出：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用，是“道、天、地、将、法”五事的基石，评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”，才能遵守道义；必须“智”，才能上察天文，下知地理；必须“信”，才能知人善用；必须“严”，才能御下；必须“勇”，才能勇往直前。只有具备这些素质，“将”才能立体审度战机，利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。

《周易·系辞下》有“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”之载，《素问·著至教论》有“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，医中先哲，仰观天文，俯察地理，中通人事，建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中，不论是治病、养生抑或是康复，都崇尚“道法天地（自然）”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言：“是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出：“知其才智，以军付之，用将之道也；知其方技，以生付之，用医之道也。”因此，用药如用兵，用医如用将。“将”为“五事”之执行者，更是“五事”之决策者，中医审察病机亦需“合将”，如此方能运筹帷幄而决胜千里，以达“效如桴鼓”。

合法

《孙子兵法·始计》指出“法者，曲制、官道、主用也”，在军队中，军法不严则政令不明，军队结构松散，责权不清，难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明，士兵训练有素，将军布阵有方，则军队气势恢宏，可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。

对于中医而言，在临证中，“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出：“病机为入道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前，国内许多中医名家都十分重视审察病机，章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机，强调药随“机”转；国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为，辨证只是诊断，论治尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此，连接辨证与论治的纽带为“识机”，中医审察病机亦需“合法”。

验案剖析

患者男，46岁，湖南人，2018年5月22日初诊。口干咽痛，扁桃体肿大，血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高，诊断为急性扁桃体炎，予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后，体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊：咽部肿痛，肢体乏力，口干喜饮，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

综合舌象、脉象、症状、体征，本案基本病机为中气虚弱，主要病机为相火不降，据“机”论治，疏乌梅三豆饮，具体组成如下：乌梅9g，黄豆、黑豆、绿豆各15g，冰糖30g，食盐3g。服1剂后，患者咽痛、乏力、口干明显改善，扁桃体未再肿大，咽部亦无充血，体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。

根据五运六气理论，2018年为戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气发病，太阳寒水加临少阳相火，此为审察病机之“合天”。患者身处湖南，为《素问·异法方宜论》之“南方”，此为“阳之所盛处”，根据圆运动理论，地上阳气，有序敛降，以生中气，此时此地，天人相应，人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症，此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱，肢体失养，故见肢体乏力；中气虚弱，相火不降，故见咽痛而喜饮，即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效，乃因治疗之时未能精准“识机”，此为审察病机之“合法”。综上，本案以中气虚弱为基本病机，以相火不降为主要病机。据“机”论治，疏乌梅三豆饮，患者服药后中气得补、相火得降，遂热退身安。

“不当位”之相火为“邪气”，“当位”之相火则为“正气”。本案处方，药味至简，药量至轻，药力至柔，一剂中药却能使相火“归位”，化“邪气”为“正气”，可谓至效，此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也”。良医用药如良将用兵，临证之际，良医首执正邪两端，以正气为主，扶正贯穿始终，配以化邪为正或适时祛邪，可收桴鼓之效，此为审察病机之“合将”。

中医先哲有“用药如用兵”之论，医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异，然中医与兵法在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。临证之时，我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

来源：中国中医药报（中国中医科学院中医基础理论研究所林明欣山西大同大学王芳芳中国中医药科技发展中心胡镜清）

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曹东义 · 发表于 2023-8-28 20:15:45

以孙子战机论中医病机

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•兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。

•可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。

《孙子兵法》被誉为“兵学圣典”，成书于春秋时期。中医理论构建之初受到先秦诸子百家的影响，其中包括兵家，《灵枢·逆顺》就以“医兵”相喻，后世医家也有“用药如用兵”之论。兵法与中医在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法，其运用精髓在于合道、合天、合地、合法、合将。

战机与病机共通

对于“战机”评估的要素，《孙子兵法》明确指出，主要在于“出师之名”“天时”“地制”“法度”“将能”等。上述因素是时刻变化的，而在相对稳定的条件下，欲求“百战不殆”，其关键就在于审度战机。诊察、治疗疾病则重在审察病机。《素问·至真要大论》指出：“余欲令要道必行，桴鼓相应，犹拔刺雪污，工巧神圣，可得闻乎？岐伯曰：审察病机，无失气宜，此之谓也。”又谓“谨守病机，各司其属，有者求之，无者求之”，因此，治病求本贵在求“机”。

《说文解字》指出“主发谓之机”，“机”的本义是触发点、扳机点，病机则为疾病发生、发展、变化的枢机。《素问·至真要大论》“病机十九条”中属“火”的病机有五条，但症状各异。因此，在临证中，若病机相同，病虽异而可同治；若病机不同，病虽同则需异治。例如，著名中医学家岳美中指出：“甘草泻心汤证，本为误下太阳成痞而兼呕、烦、下利……本例诸症无一与甘草泻心汤相符，且‘结硬’与‘雷鸣下利’更属对立；而能断然施之者，是因为胃气虚馁，湿满于中。”

《孙子兵法·军争》有“无邀正正之旗，勿击堂堂之阵”之论，《灵枢·逆顺》亦载有“兵法曰无迎逢逢之气，无击堂堂之阵”。将临证以战争相喻，则战机与病机共通，二者均为各种非线性因素作用下的内在动态规律之和，随时空的变化而变化，是战争和治病成败的关键。相较而言，战机在外，更为直观；病机在内，更难揣摩。

战机与病机统于“五事”

战机与病机均为高屋建瓴之要，难以具象，但均有迹可寻，可以凭外在的诸多表象探窥其内在真相。《孙子兵法·始计》指出：“兵者，国之大事，死生之地，存亡之道，不可不察也。故经之以五事，校之以计，而索其情：一曰道，二曰天，三曰地，四曰将，五曰法。”在战争中，可以通过对“五事”的综合分析来系统审度“战机”，以立体视野来权衡敌我之强弱，评估战争之胜败。《素问·至真要大论》指出：“本乎天者，天之气也，本乎地者，地之气也，天地合气，六节分而万物化生矣。故曰：谨候气宜，无失病机。”“天地人合一”是中医的重要观点，中医对疾病的认识往往需要参合天地阴阳之气的变化。在天，须知五运六气，年之所加；在地，须明地理方位，民之所病；在人，须察正气强弱，病之逆顺。因此，“道”“天”“地”“法”“将”亦为中医审察病机之五要素。经“五事”而审度战机与识“五事”而审察病机有异曲同工之妙。

合道

《孙子兵法·始计》指出：“道者，令民与上同意也，故可以与之死，可以与之生，而不畏危。”《孙子兵法》虽是研究战争的经典著作，但却不主张穷兵黩武，讲究兴兵要符合“道”。只有顺应天道，才能师出有名，上下一心，生死与共，组建常胜之师。此为孙子审度战机之“合道”。

《素问·宝命全形论》指出“天覆地载，万物悉备，莫贵于人，人以天地之气生，四时之法成”，《道德经》亦有“人法地，地法天，天法道，道法自然”之论，人虽为万物之灵，亦不过是天地之产物。中医认为，人感天地之气而生，贵在合天、地、人之道（此为“三合”），亦需遵循自然运行的法则，做到“食饮有节，起居有常，不妄作劳”，达到“形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去”（《素问·上古天真论》）。人身如果逆天地之气，违阴阳四时，则“逆其根，伐其本，坏其真”，即“逆之则灾害生，从之则苛疾不起，是谓得道”（《素问·四气调神大论》）。认识自然大道和生命规律之间的密切关系，对疾病的预防、治疗、康复均具有重要的现实意义。因此，中医审察病机亦需“合道”。

合天

《孙子兵法·始计》指出“天者，阴阳、寒暑、时制也”，系统分析战争时所处的季节气候特点，为我所用，可收“四两拨千斤”之功。三国时期，赤壁之战，东吴大将黄盖火攻曹船，乘风而胜。南北朝时，杨坚藉南北气候不同所导致的农耕作息差异，一举灭陈。此为孙子审度战机之“合天”。

《素问·六节藏象论》指出：“不知年之所加，气之盛衰，虚实之所起，不可以为工矣。”五运六气也是中医审察病机的要素之一。不同气候条件下，人体的生理与病理不尽相同。《素问·五常政大论》详细描述了“五运”的盛衰，及其对自然气候的调节、人体阳气的输布及疾病产生的影响，若五运不及，则“木曰委和，火曰伏明，土曰卑监，金曰从革，水曰涸流”；若其太过，则“木曰发生，火曰赫曦，土曰敦阜，金曰坚成，水曰流衍”。《素问·六元正纪大论》则对“六气”的主客及其对疾病的影响进行了细致的阐述：“凡此太阳司天之政，气化运行先天……初之气，地气迁，气乃大温，草乃早荣，民乃厉，温病乃作，身热头痛呕吐，肌腠疮疡。二之气，大凉反至，民乃惨，草乃遇寒，火气遂抑，民病气郁中满，寒乃始。三之气，天政布，寒气行，雨乃降，民病寒，反热中，痈疽注下，心热瞀闷，不治者死。四之气，风湿交争，风化为雨，乃长乃化乃成，民病大热少气，肌肉萎，足痿，注下赤白。五之气，阳复化，草乃长，乃化乃成，民乃舒。终之气，地气正，湿令行，阴凝太虚，埃昏郊野，民乃惨凄，寒风以至，反者孕乃死。”五运盛衰、六气主客相互影响，构成了“运气”的多样性。五运六气理论对疾病的预测、预防、治疗及预后判断均有重要价值。

值得指出的是，温病大家蒲辅周用五运六气理论指导乙脑的防治，取得了良好疗效。1954年，河北省石家庄市乙脑流行，温病大家郭可明以白虎汤为主治疗，取得显著疗效。1956年，北京市乙脑流行，以白虎汤为基础方治疗则疗效欠佳。蒲辅周指出症结所在：本年为丙申年，在泉为太阴湿土，四时之气亦为太阴湿土，病机重在湿，宜加用燥湿之品，可以白虎加苍术汤为主。后验于临床，疗效甚佳。因此，中医审察病机亦需“合天”。

合地

《孙子兵法·军争》指出：“不知山林、险阻、沮泽之形者，不能行军；不用乡导者，不能得地利。”由此可见，“地制”对战机的影响很大，不可不察。在《孙子兵法》中，不但提到了“九地”，还强调了各种地制的战略思想。地制不同，战略亦不同。两军相遇，善用地制者，往往可以使将士以一敌十，形成千钧之力。抗美援朝战争中的上甘岭战役，敌人武器装备精良，但我军巧妙利用山地沟壑纵横的地理特点，构筑了坚不可摧的防御阵地，最终以少胜多、以弱胜强。上甘岭战役被世界各国军事教材列入经典战例。此为孙子审度战机之“合地”。

《素问·异法方宜论》指出：“医之治病也，一病而治各不同，皆愈何也？岐伯对曰：地势使然也。”地理方位也是中医审察病机的要素之一。接着，本篇又展开详细论述：“东方之域，天地之所始生也……其病皆为痈疡，其治宜砭石”“西方者，金玉之域，沙石之处，天地之所收引也……其病生于内，其治宜毒药”“北方者，天地所闭藏之域也……脏寒生满病，其治宜灸焫”“南方者，天地所长养，阳之所盛处也……其病挛痹，其治宜微针”“中央者，其地平以湿，天地所以生万物也众……其病多痿厥寒热，其治宜导引按跷”，一方水土养一方人，一方水土亦生一方病。《素问·异法方宜论》论地方病，一论地理条件，二论空间条件，三论饮食条件，四论气候条件，五论居住条件，六论治疗方法，医中先哲以黄河流域为基点，最早创建了地方病的诊断原则及治疗方法。时至今日，西方地球化学研究者发现，如果居住地的地壳中含有某种微量元素，人体也会含有相应的微量元素，且呈正相关。地理环境不同，物产风俗各异，生民疾患有别，诊疗的侧重点也不一样。例如，患者来诊，自诉无明显诱因反复吞咽困难，若患者生于广东潮汕地区和河南林县地区等“噎膈”（食管癌）高发地区，就要提高警惕，落实相关检查，以便排除诊断。因此，中医审察病机亦需“合地”。

合将

《孙子兵法·作战》指出：“知兵之将，生民之司命，国家安危之主也。”“将”在战争中起着非常重要的作用，是“道、天、地、将、法”五事的基石，评估是否“师出有名”、是否“顺应天时”、是否“合乎地制”的重要人物就是“将”。“将”必须“仁”，才能遵守道义；必须“智”，才能上察天文，下知地理；必须“信”，才能知人善用；必须“严”，才能御下；必须“勇”，才能勇往直前。只有具备这些素质，“将”才能立体审度战机，利用各种有利条件赢得战争。此为孙子审度战机之“合将”。

《周易·系辞下》有“仰则观象于天，俯则观法于地，观鸟兽之文与地之宜，近取诸身，远取诸物”之载，《素问·著至教论》有“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”之论，医中先哲，仰观天文，俯察地理，中通人事，建构“天地人”合一之中医学。在中医学诊疗体系中，不论是治病、养生抑或是康复，都崇尚“道法天地（自然）”。诚如明代裴一中在《裴子言医·序》所言：“是必慧有夙因，念有专习，穷致天人之理，精思竭虑于古今之书，而后可言医。”南齐褚澄在《褚氏遗书·除疾》明确指出：“知其才智，以军付之，用将之道也；知其方技，以生付之，用医之道也。”因此，用药如用兵，用医如用将。“将”为“五事”之执行者，更是“五事”之决策者，中医审察病机亦需“合将”，如此方能运筹帷幄而决胜千里，以达“效如桴鼓”。

合法

《孙子兵法·始计》指出“法者，曲制、官道、主用也”，在军队中，军法不严则政令不明，军队结构松散，责权不清，难以形成“万夫莫挡”之势。军队法令严明，士兵训练有素，将军布阵有方，则军队气势恢宏，可形成“势不可挡”之战力。此为孙子审度战机之“合法”。

对于中医而言，在临证中，“法”主要体现在辨证论治上。明代张景岳于《类经》中指出：“病机为入道之门，为跬步之法，法有未善，而局人心目，初学得之，多致终身不能超脱，习染既久，流弊日深。”清代柯琴于《伤寒论翼》进一步指出：“因名立方者，粗工也；据症定方者，中工也；于症中审病机察病情者，良工也。”中医辨证论治的至高境界是实现“圆机活法”。目前，国内许多中医名家都十分重视审察病机，章朱学派之章次公和国医大师朱良春临证均重病机，强调药随“机”转；国医大师周仲瑛认为“审察病机”是辨证论治的前提。笔者认为，辨证只是诊断，论治尚需“识机”，将“识机”提升到与辨证、论治等同的高度。因此，连接辨证与论治的纽带为“识机”，中医审察病机亦需“合法”。

验案剖析

患者男，46岁，湖南人，2018年5月22日初诊。口干咽痛，扁桃体肿大，血常规提示白细胞和中性粒细胞数值升高，诊断为急性扁桃体炎，予头孢拉定胶囊抗感染及对症治疗后，体温仍波动于38.2℃~38.7℃。刻诊：咽部肿痛，肢体乏力，口干喜饮，舌边尖红，苔薄白，脉浮数。体温38.5℃，咽部充血，扁桃体Ⅱ度肿大。

综合舌象、脉象、症状、体征，本案基本病机为中气虚弱，主要病机为相火不降，据“机”论治，疏乌梅三豆饮，具体组成如下：乌梅9g，黄豆、黑豆、绿豆各15g，冰糖30g，食盐3g。服1剂后，患者咽痛、乏力、口干明显改善，扁桃体未再肿大，咽部亦无充血，体温降至36.8℃。嘱其续服2剂以巩固疗效。

根据五运六气理论，2018年为戊戌年，大运为火运太过，太阳寒水司天，太阴湿土在泉，三之气发病，太阳寒水加临少阳相火，此为审察病机之“合天”。患者身处湖南，为《素问·异法方宜论》之“南方”，此为“阳之所盛处”，根据圆运动理论，地上阳气，有序敛降，以生中气，此时此地，天人相应，人身亦容易形成“地上阳气盛满、地下中气虚弱”的病证症，此为审察病机之“合地”及“合道”。中气虚弱，肢体失养，故见肢体乏力；中气虚弱，相火不降，故见咽痛而喜饮，即使服用头孢类抗生素等寒凉之品亦无效，乃因治疗之时未能精准“识机”，此为审察病机之“合法”。综上，本案以中气虚弱为基本病机，以相火不降为主要病机。据“机”论治，疏乌梅三豆饮，患者服药后中气得补、相火得降，遂热退身安。

“不当位”之相火为“邪气”，“当位”之相火则为“正气”。本案处方，药味至简，药量至轻，药力至柔，一剂中药却能使相火“归位”，化“邪气”为“正气”，可谓至效，此乃《孙子兵法·谋攻篇》之“是故百战百胜，非善之善者也；不战而屈人之兵，善之善者也”。良医用药如良将用兵，临证之际，良医首执正邪两端，以正气为主，扶正贯穿始终，配以化邪为正或适时祛邪，可收桴鼓之效，此为审察病机之“合将”。

中医先哲有“用药如用兵”之论，医家与兵家虽有用药与用兵、治病与治军之异，然中医与兵法在战略、战术上共通，主要体现在审度战机与审察病机上，而两者均统于“五事”，即道、天、地、将、法。临证之时，我们可将孙子审度“战机”之“合道”“合天”“合地”“合将”“合法”作为中医审察“病机”之五要素，为中医理论研究提供全新视野，有效指导中医临床实践。（林明欣中国中医科学院中医基础理论研究所王芳芳山西大同大学胡镜清中国中医药科技发展中心）

（注：文中所载药方和治疗方法请在医师指导下使用。）

编辑：刘茜

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