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. C) ~6 u) y$ Z9 I《素问·热论》以六经论治外感热病的学说，对后世产生了很大的影响。
为了便于论述和比较，我们将原文照录如下：
黄帝问曰：今夫热病者，皆伤寒之类也，或愈或死，其死皆以六七日之间，其愈皆以十日以上者何也？不知其解，愿闻其故。歧伯对曰：巨阳者，诸阳之属也，其脉连于风府，故为诸阳主气也。人之伤于寒也，则为病热，热虽甚不死；其两感于寒而病者，必不免于死。帝曰：愿闻其状。歧伯曰：伤寒一日，巨阳受之，故头项痛腰脊强。二日阳明受之，阳明主肉，其脉侠鼻络于目，故身热目痛而鼻干，不得卧也。三日少阳受之，少阳主胆，其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。三阳经络皆受其病，而未入于藏者，故可汗而已。四日太阴受之，太阴脉布胃中络于嗌，故腹满而嗌干。五日少阴受之，少阴脉贯肾络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴。六日厥阴受之，厥阴脉循阴器而络于肝，故烦满而囊缩。三阴三阳，五脏六腑皆受病，荣卫不行，五脏不通，则死矣。其不两感于寒者，七日巨阳病衰，头痛少愈；八日阳明病衰，身热少愈；九日少阳病衰，耳聋微闻；十日太阴病衰，腹减如故，则思饮食；十一日少阴病衰，渴止不满，舌干已而嚏；十二日厥阴病衰，囊纵少腹微下，大气皆去，病日已矣。帝曰：治之奈何？歧伯曰：治之各通其藏脉，病日衰已矣。其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。帝曰：热病已愈，时有所遗者何也？歧伯曰：诸遗者，热甚而强食之，故有所遗也。若此者，皆病已衰而热有所藏，因其谷气相搏，两热相合，故有所遗也。帝曰：善。治遗奈何？歧伯曰：视其虚实，调其逆从，可使必已矣。帝曰：病热当何禁之？歧伯曰：病热少愈，食肉则复，多食则遗，此其禁也。帝曰：其病两感于寒者，其脉应与其病形何如？歧伯曰：两感于寒者，病一日则巨阳与少阴俱病，则头痛口干而烦满；二日则阳明与太阴俱病，则腹满身热，不欲食，谵言；三日则少阳与厥阴俱病，则耳聋囊缩而厥，水浆不入，不知人，六日死。帝曰：五藏已伤，六腑不通，荣卫不行，如是之后，三日而死何也？歧伯曰：阳明者，十二经脉之长也，其血气盛，故不知人，三日其气乃尽，故死矣。凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑，暑当与汗皆出，勿止。
《素问》《灵枢》中所反映的汉代以前的热病成就，可以概括为以下几点；
一、 确立了热病的病因为“伤于寒”，为后世的广义伤寒病因学说打下了基础。但是，《素问》《灵枢》之中的“伤寒”是“伤于寒”的省称，而不同于后世的作为病名的伤寒。在此之前，人们可能只注意到了疾病“蒸蒸而热”的发热症状，而对于引起发热的病因并不十分重视，所以有“热论”“热病篇”“刺热论”“评热论”，而没有一篇是以伤寒命名的专论。在《素问·热论》中，也没有“恶寒”的记载与描述。
二、 提出了“冬伤于寒，春必病温”，“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的学说，为伏气温病说的滥觞。然而，《素问》与《灵枢》的作者在这里，并没有明说伤于寒的邪气可以伏藏在肌体的内部，而仅仅是说温病和暑病，可以有很遥远的原因，是在冬季伤了寒邪之后，就容易在春夏季节患温病、热病。因此可以有“藏于精者，春不病温”的情况。但是，当后世有了“伏气温病”学说之后，人们才进一步上溯并追认、确定《素问》的“冬伤于寒，春必病温”，说的就是伏气温病，其中确有强迫古人的嫌疑。
三、 提出外感热病按六经每日传一经的规律传变，影响深远。发热的疾病，人们往往只注意其发热的情况，也就是只抓住了发热是疾病的主要矛盾，而对于伴随症状或许并不重视。《素问·热论》将所有与发热有关的证候都归集到一起，并指出其中的联系，甚至进一步归纳出这些证候可以有先后次第出现，大约一天一个样的变化不停。其中虽然有程式化的理想成分，不太符合临床实际的情况，却仍然不失为伟大的发现。这一发现为后世外感热病学者所遵循，并不断得到发展与完善。
四、 提出“两感伤寒”、阴阳交、发热不为汗衰等死证。“两感伤寒”是《素问》作者的一大创造，他们观察到外感热病“或愈或死，其死者皆以六七日之间，其愈皆以十日以上”，这是什么原因呢？他们创造性的提出了“两感伤寒”学说，认为普通的外感热病“热虽甚不死，其两感于伤寒而病者，必不免于死”。因为两感伤寒是表里俱病，第一日除发热之外就“头痛口干而烦满”，精神症状十分突出；第二日则有“不欲食谵言”，已是神昏显露；第三日则进一步出现“水浆不入不知人”，菌血症毒血症，再加上脱水酸中毒，势必造成呼吸循环衰竭，这样凶险的征候在当时的历史背景下必死无疑。“阴阳交”指的是一组在外感热病中的危重征候：“汗出辄复热，而脉躁疾不为汗衰，狂言不能食”。在外感热病过程中，汗出热退是疾病好转或者痊愈的象征，如果经过发汗或者自汗之后，热势不减，或者热稍退不久又出现高热的情况，往往表示病情深重。“脉躁疾不为汗衰”，代表的就是热势炽盛，难于逆转的危重病情。李士懋、田淑霄《温病求索》认为，“脉躁疾”就是脉躁数，在温病的治疗过程之中，如果脉由躁数而趋缓和，则患者的热势也将很快下降，相反，如果“体温已然正常，但脉尚躁数，可预知不愈半日，体温将复又升高。甚至可据躁数的程度，大致估计体温升高的度数，此已屡试不爽。”这的确是经验之论。所谓“狂言不能食”，也就是“水浆不入不知人”的另一种说法，死证之一。
五、 提出可以用汗泄两法与“五十九刺”的方法治疗热病；
六、 提出“发表不远热，攻里不远寒”的用药法则。
《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”“人之伤于寒也，则为热病”，明确提出外感发热的病因是感受了寒邪所致，为后世的广义伤寒学说奠立了基础。但是，《素问》《灵枢》只称“热病”，而不称作“伤寒”。这一点与《难经》“伤寒有五”的广义伤寒学说，以及仲景等的观点，有着明显的区别。对于这一点，我们后面还要论述。
至于人感受寒邪为什么会发热，《素问》中并没有进行论述。《外台秘要》卷一转引晋代医家范汪的《范汪论》云“黄帝问于歧伯曰：人伤于寒而得病，何以反更为热？歧伯曰：极阴变阳，寒盛则生热，热盛则生寒。诸病发热恶寒，脉浮洪者，便宜发汗。当发汗而其人过失血，及大下利，如之何？歧伯答曰：数少与桂枝汤，使体润，漐漐汗才出。连日如此，自当解也。”这段论述范汪引自何处，抑或他假借黄帝与歧伯论答来阐发自己的医学主张，已不得而知。但其中歧伯“使用”桂枝汤，应当是汉代之后的事。
人伤于寒而为热病的机理，唐代王冰已有新的解释，他说：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为热病。”王冰这一创见，被北宋伤寒学家韩祗和所继承，他在《伤寒微旨论》中，大倡“伤寒乃郁阳为患”，解表发汗全不用仲景麻黄汤、桂枝汤等辛温方药，而是自制辛凉清解方药，与王冰体现出学术上的先后继承关系，不知事实上是否确有借鉴。
《素问·生气通天论》与《阴阳应象大论》皆云：“冬伤于寒，春必病温”，《素问·热论》云：“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”，为伏气温病学说奠立了基础。唐代王冰为这一学说作注释云：“寒者冬气也，冬时严寒，万类深藏，君子固密，不伤于寒，触冒之者乃名伤寒。其伤于四时皆能为病，以伤寒为毒者，最成杀厉之气，中而即病，名曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至夏至前变为温病，夏至后变为热病。然其发起，皆为伤寒致之。”王冰所云“寒毒藏于肌肤”的学说，来自于《阴阳大论》。《阴阳大论》的这一著名论断，曾被《伤寒例》《备急千金要方》《外台秘要》等医学著作所引用，产生了深远的影响。
然而，《阴阳大论》的原文是“寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”王冰化引原文以与《素问·热论》“凡病伤寒而成温者，先夏至日者为病温，后夏至日者为病暑”的论述相和，是为“注不破经”。所以 宋代林亿云：“按《伤寒论》云：‘至春变为温病，至夏变为暑病’。与王注异。王注本《素问》为说，《伤寒论》本《阴阳大论》为说，故此不同。”
温病的发病季节是局限于春季，还是从立春到夏至之前都是温病，这是不同的医学主张，反映了不同医家的观点，王冰注书，顺文演绎。《素问·阴阳应象大论》云：“冬伤于寒，春必病温”。王冰注云：“夫伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，最为杀厉之气，中而即病，故曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。故养生者，必慎伤于邪也。”王冰此论出自《伤寒例》，因为与《素问》此处的论述不相矛盾，故忠实原文引而用之。笔者认为“冬伤于寒，春必病温”，并没有明确提出邪气伏藏的问题，因为从字面理解，“冬伤于寒”，可以只是一个诱因，“春必病温”是说春天一定要得温病。至于这个温病是新感邪气，还是由冬天的寒气伏藏到春天才发病，原文并没有明说。然而自《伤寒例》引用了《阴阳大论》“寒毒藏于肌肤”的观点之后，才进一步认定《素问》的“冬伤于寒，春必病温”学说里包含了伏气学说。
我们可以看出，《素问·热论》用三阴三阳的六经，来概括热病的证候。仲景受其影响，在《伤寒论》中也用六经分篇论治伤寒热病的众多症候，后世医家多予遵从。《素问·热论》还认为热病是按“一日太阳，二日阳明，三日少阳，四日太阴，五日少阴，六日厥阴”的次序，每日传变一经的速度，依次传遍六经；然后，热病再依次衰退，直至痊愈。这种“日传一经”的学说，虽然比较绝对、刻板，与临床实际不一定完全相符，但是它却试图从整体上把握外感热病的整个过程，以及用六经囊括外感热病的全部证候，是第一个完整的体系，所以影响相当深远。不仅《千金方》《外台秘要》《圣济总录》等大型方书，皆按伤寒一日、二日、三日等分类罗列处方，《诸病源候论》也按一日、二日、三日等推演各种外感病的证候。
仲景《伤寒论》中也有“日传一经”痕迹，如《伤寒论》云：“伤寒一日，太阳受之。”“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”。“太阳病，头痛至七日以上自愈者，以其行经尽故也；若欲作再经者，针足阳明，使经不传则愈。”然而，《伤寒论》中描述发病日期与证候关系时，使用最多的词语是“伤寒一二日”“太阳病三四日”“中风四五日”等或然之词，明确示人伤寒未必“日传一经”。后世医家根据临床实际和仲景《伤寒论》中的有关内容，在“日传一经”的基础上发展出循经传、越经传、表里传等许多传变理论，以改进其说，使之与临床实际相符。
《素问·热论》所提出的“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已。”其中所提到的汗法与泄法均指针刺疗法。《黄帝内经素问校释》引王玉川先生云：“可汗可泄，诸家注释多以发汗、攻下为解，然而与经文原意未必相符。须知《素问·热论》所谓可汗可泄，乃指针刺疗法而言。汗，谓用针补泻以出汗；泄，谓泄其气也。如《素问》刺热篇有‘刺手阳明太阴而汗出’，‘刺项太阳而汗出’，‘刺足阳明而汗出----’。《灵枢》寒热病亦云：‘病始于手臂者，先取手阳明太阴而汗出，病始于头首者，先取项太阳而汗出，病始于足胫者，先取足阳明而汗出，臂太阴可汗出，足阳明可汗出。故取阴而汗出甚者，止之于阳。取阳而汗出甚者，止之于阴。’是针刺既能发汗，又能止汗；邪在三阳者可汗，邪在手太阴经者亦可发汗。《灵枢》热病云：‘热病三日，而气口静、人迎躁者，取之诸阳，五十九刺，以泻其热而出其汗，实其阴以补其不足，-----其可刺者，急取之，不汗出则泄。’又，程郊倩云；‘汗泄二字，俱是刺法，刺法有浅深，故云可汗可泄’（见顾尚之《素问校勘记》引），这一点，对于正确理解《热论》是很重要的。”此说颇有道理，然而针刺的“泄法”，有可能是刺络脉出血的泄热方法，如《灵枢·热病》云：“气满胸中喘息，取足太阴大指之端，去爪甲如韭叶，寒则留之，热则疾之，气下乃止。心疝暴痛，取足太阴、厥阴，尽刺取其血络。喉痹舌卷，口中干，烦心心痛，臂内廉痛，不可及头，取手小指次指爪甲下，去端如韭叶。目中赤痛，从内眦始，取之阴跷。风痉身反折，先取足太阳及腘中及血络出血”。所以，“泄”与后世的以药物泻下的“泻”法是不同的。
华佗在《素问·热论》所提出的“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”的基础上，提出用汗吐下三法治疗伤寒的学说，得到了王叔和等晋唐医家的推崇与遵循。仲景《伤寒论》在《素问》汗泄二法治疗伤寒的基础上，开创性地提出了许多新的治疗方法，后世将其概括为汗、吐、下、和、温、清、消、补等八法。
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《难经》“伤寒有五”的广义学说
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) u) c4 t6 z1 |《难经》与《素问》《灵枢》一样，是成书较早的传世中医经典。
《难经·五十八难》云：
难曰：伤寒有几？其脉有变不？然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。
中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；湿温之脉阳濡而弱，阴小而急；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不拘何经之动，各随其经之所在而取之。
伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗之则死，下之即愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗之则死，下之即愈。
寒热之病，候之奈何？然：皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁不得汗；肌寒热者，皮肤痛，唇舌齿槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。
笔者认为，《难经》外感热病的最大的特点，就是将外感热病直呼伤寒，不再名为热病，这种学术见解影响了几千年。《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者，皆伤寒之类也，”虽然认为热病的病因是伤寒，但是在命名疾病的时候，却只重视病症之热，而对病因之寒没有给予应有的重视，不利于人们的防治。所以，《素问》有“热论”、“评热论”、“刺热论”，《灵枢》有“热病”篇，却没有一篇是以“伤寒”命名的专论。西汉初年仓公淳于意的《诊籍》中也是只呼热病，不称伤寒。这种“只称热病，不云伤寒”的学术特点，到了《难经》成书时，发生了明显的变化。
《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五”，将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的规律的同时，尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年。汉以后，《素问》《灵枢》大力论述的热病，完全被广义伤寒所代替，不再被学术界所重视，“热病”证治，几乎成了绝学。《难经》的广义伤寒学说，得到汉末张仲景的推崇与遵循，他著成《伤寒杂病论》，使伤寒病证治空前丰富，也促使《素问》《灵枢》热病逐渐退出历史舞台。在金元医学争鸣中，寒凉派的开山大师刘河间，虽然大力倡导：“伤寒即是热病，”不能作寒医，但他的著作仍称作《伤寒直格》《伤寒标本类萃》，而不以热病名书。
张仲景在《伤寒论·自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。
在经历对非典的遭遇战之时，中医界群情振奋，个个进言献策，人人争上一线，中医药发挥了极为重要的作用，取得了让世人注目的好成绩。然而，在理论上应当如何阐述中医治疗的指导思想、如何让西医看得明白、如何被世界承认并同世界接轨，却不是一件容易的事。这首先是因为中医内部在看法上的不统一所造成的：有的说是伏暑、有的说是寒邪内侵引发，有的说是湿温，有的说是春温、有的说是瘟病，有的说是瘟疫，有的说是肺毒疫，让人莫衷一是；有的主张按邪伏膜原论治，有的主张按卫气营血辨证，有的主张按三焦辨证，有的主张按六经辨证，临床实际应用颇难选择。各唱各的调，你说你的我说我的，好象是百花齐放，其实也反映出中医外感热病证治的不规范。
外感热病学说在中医的历史上从来就没有统一过，而这种不统一首先起因于《难经》的“伤寒有五”学说。伤寒岂止有五？时隔不久，《伤寒例》就提出了多种外感皆属于伤寒，几乎就是“伤寒有十”。现代医学的感染性和传染性疾病，都属于中医的外感热病，它们总共有几十种之多，远远超过“伤寒有十”。中医外感的病名多而不统一无法与西医对应，限制了中西医结合诊治外感热病。笔者认为，《素问》“热病”的命名，抓住了外感病共有的“发热”主证，将众多的外感病合在一起论述，确有执简驭繁之高见。仲景《伤寒论》之中，也是将众多外感病一起论述的，只是他受《难经》影响，将它们总合命名为伤寒而不是热病。然而，“热病”这一名称，既突出了主证，又便于和西医的交流。所以，今天看来，“热病”应当是一个古雅的病名。
《难经》对伤寒和中风脉象的论述，也得到了张仲景的尊重，《难经》所说“中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩”，被张仲景概括为：“太阳中风，阳浮而阴弱。阳浮者热自发，阴弱者汗自出”；“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。”张仲景重视诊脉，他写作《伤寒论》除了勤求古训，博采众方之外，就是“评脉辨证”，六经辨伤寒，也是脉在证先，先脉后证，所以书中各篇皆云“辨某某病脉证并治”，这与《难经》注重脉诊不无关系。
《难经》由于在学术上重视药物疗法，在伤寒治疗方法上提出：“伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗之则死，下之即愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗之则死，下之即愈。”使《素问》汗泄二法治伤寒的针刺疗法，过渡到药物疗法的“汗、下”二法，并且在临床经验的积累之中，总结出不适当使用汗下二法，有可能导致非常严重的后果，甚至会因误治而死亡。这也是仲景《伤寒论》非常重视误汗、误下等坏病证治的一个原因。
《难经·四十九难》云：“何以知伤寒得之？然：当谵言妄语也。经言‘肺主声，入肝为呼，入脾为歌，入心为言，入肾为呻，入肺为哭。’故知肺邪入心为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。”《难经》作者在这里描述的伤寒证候，是广义伤寒的证候。“身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大”，是许多外感热病所共有的初期症状，而“谵言妄语”是其发展到极盛时期才会出现的证候。张仲景认为伤寒出现谵言妄语，多是热入阳明的腑实证，或是热入血室的表现。《难经》“肺邪入心为谵言妄语”的论断，得到元代名医王好古的遵从，也为清代温病学家叶天士“温邪上受，首先犯肺，逆传心包”的理论，奠立了基础。
但是，《难经》对于外感热病的论述，是十分简略的。要想达到指导临床治疗，就必须有更详细的论著出现。
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《伤寒例》与“伤寒有十” 《伤寒例》是《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》的热病学说走向《伤寒杂病论》的理论桥梁，既体现了仲景学说与“古训”在学术上的继承关系，又反映了其辨证论治的突出成就，与《伤寒论》文字、内容如神龙出没，首尾相应。然而，由于今本《伤寒例》中有“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也”。而且，《外台秘要》之中的“王叔和曰，”也有这段话。所以，后世有人认为《伤寒例》是王叔和所作。自王安道、陶华、方有执、喻嘉言等“错简说”盛行之后，《伤寒例》被当作王叔和“赞经之辞”而大受诋毁。喻嘉言在《尚论篇》中说，王叔和整理《伤寒论》是“碎裁美锦，缀以败絮，盲瞽后世，无繇复睹黼黻之华。”致使《伤寒例》与《评脉法》《辨脉法》等一起，被排斥在“洁本《伤寒论》”之外，一般刻本和《伤寒论》教材，都不再收录《伤寒例》，它在外感热病方面所具有的突出成就，也无缘被人们认识，实在是外感热病学史上的一大“冤案。”
笔者将敦煌卷子及其他异文仔细考证，发现王叔和曾节录而未撰著《伤寒例》。王叔和辨治伤寒不取六经辨证，论传变独尊华佗“六部传变”学说，与仲景及《伤寒例》在学术思想上有着明显的分歧，故《伤寒例》之作，非叔和所能伪。《伤寒例》中虽混杂后世辞句，但其原作当为仲景手笔。
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被《外台》引作“王叔和又曰”的文字，系删节和改动《伤寒例》而成，比如将“夫阳盛阴虚，汗之则死，下之则愈；阳虚阴盛，汗之则愈，下之则死”，改为“夫表和里病，下之则愈，汗之则死；里和表病，汗之而愈，下之则死”。反映出其学术观点的不同。《外台》引作“王叔和又曰”的文字还有“夫病发热而恶寒者，发于阳；无热而恶寒者，发于阴。发于阳者，可攻其外；发于阴者，宜温其内。发表宜桂枝，温里宜四逆。”
王叔和节录《伤寒例》：将今本《伤寒例》与敦煌卷子、《备急千金要方》（以下简称《千金》）、《外台秘要》（以下简称《外台》）等有关异文互校，可以看出“王叔和曰”系节录《伤寒例》文字所成，而非后者将“王叔和曰”的文字扩充而成：
节录《伤寒例》曾屡见于晋唐，《伤寒例》全文虽仅2474字，但其中既有《素问》、《灵枢》、《难经》、《阴阳大论》等有关外感热病论述的精华，又有作者对外感热病脉因证治方面的独特见解，因而具有外感热病总纲的学术特色，很早即引起学术界的重视，被广范征引。
被称为“《伤寒论》残卷”的敦煌卷子p·3287号首尾已残，其中间一部分内容为《伤寒例》的部分引文，共431字，为连续引文，从开头至结尾完整无损，为我们考证《伤寒例》的作者，提供了唐代之前的版本证据，十分珍贵。这段文字的开头即称“仲景曰：《阴阳大论》云”，作者认定其所引用的原文为仲景所作而非王叔和手笔。引文古拙朴实，比流传至今的《伤寒例》文字更接近原貌。
王叔和引用《伤寒例》的原著已散佚，仅可借《千金》、《外台》之“王叔和曰”的文字窥其一斑。《千金》引“王叔和曰”共444字，其中138字见于《伤寒例》，另306字既不见于《脉经》，也不同于《外台》所引。《外台》引“王叔和曰”共414字，其中367字见于《伤寒例》，为两大段节录文字。《千金》、《外台》两书所引“王叔和曰”不同，说明孙思邈与王涛，均亲见王叔和的著作，而分别引用其论述。有趣的是，《千金》、《外台》两书所引“王叔和曰”中均删去了《伤寒例》的“生死之要，在乎须臾，视身之尽，不暇计日”两句。这两句删去的文字，是王叔和所删，而非《千金》、《外台》两书所去。《外台》所引还删节了“夫智者之举错也，常审以慎；愚者之动作也，必果而速”等与医理无直接关系的文字，从而使王氏引文与《伤寒例》原文及敦煌卷子表现出原作与引用的区别。《小品方》也以同样节引的方法，摘引254字，分两段节录《伤寒例》原文。
“王叔和曰”中不见于《伤寒例》和《脉经》的大段文字，当另有所出；《千金》与《外台》引文各不相同，说明均亲见王叔和的原著，而分别引用之。考《七录》与《隋书·经籍志》均有《王叔和论病》六卷存目。《脉经》自序称：“今撰集歧伯以来，逮于华佗，经论要决，合为十卷”。其中云“论”而不提“方”，故《脉经》不具方药。而“王叔和曰”却称：“今搜采仲景旧论，录其证候诊脉声色，对病真方，有神验者，拟防世急也”。能“防世急”，当有论有方。皇甫谧云：“仲景论广伊尹《汤液》，为数十卷，用之多验。近代太医令王叔和撰次仲景选论甚精，指事施用”。“用之多验”的《伤寒杂病论》彼时应流传较广。“指事施用”之王叔和“选论”当与其《论病》六卷有关。另外，不见于《伤寒》、《金匮》的“仲景曰”、《千金》所引“太医令王叔和所撰御服甚良蜀椒丸治上气咳嗽方”等可能出于《王叔和论病》之中。
今本《伤寒例》已非仲景之旧：《伤寒例》作为外感热病总论，文辞易识，又不似《伤寒论》六经病篇有复杂的辨证关系，故能较早地被广泛征引，因此易产生脱漏和校补衍文。
《伤寒论》在相当长的时期内被当作方书看待，宋代之后才被认作辨证论治的典范。宋·林亿称：“自仲景于今八百余年，惟王叔和能学之”。其实王叔和以诸“可、不可”论述伤寒证治，而不遵从仲景六经辨证之说，所以，也未能揭示仲景理论之精髓，容待后详。孙思邈《千金翼方》中对《伤寒论》研究的结果是：“寻方大意不过三种，一则桂枝、二则麻黄、三则青龙，此之三方，凡疗伤寒不出之也”。其论述伤寒病不分表里证，笼统反对太医以寒凉药治疗伤寒，距阐明六经辨证实质尚有较远距离。难怪林亿谓“其间如葛洪、陶景、胡洽、徐之才、孙思邈辈，非不才也，但各自名家，而不能修明之”。王焘《外台》按仲景《伤寒论》原文中的日数，首引小建中、再引调胃承气、次引小柴胡汤分别治一日、二日、三日等四五日之前的伤寒病，可知其尚未望见仲景门墙。孙思邈等晋唐名家虽崇拜仲景对伤寒病的辨治“特有神功”，但正如孙思邈在《千金翼方》中所说：“寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”，信不诬也。
《伤寒例》在流传过程中，被传抄补缺，衍入后世之文不足为奇。今本《伤寒例》之中，不仅有“今搜采仲景旧论”之叔和语，而且王氏之后也有不少后世修补文字，比如今本《伤寒论》中“大便硬”、“心下硬满”等“硬”字，在敦煌卷子、《金匮玉函经》、《千金方》中，皆作“坚”字。改作“硬”字，是由于在隋代抄写时，避隋文帝杨坚之讳，而改“坚”为“硬”字。将几种引用《伤寒例》的不同书本互相比较，可以看出，《千金》与敦煌卷子所引《伤寒例》文字，古朴近真；而今本《伤寒例》却与比《千金》晚100余年的《外台》引文相近。后者均在行文中删去了许多“者”“也”之类的语气词，使文字更加简洁明快，然而在100余年的流传之中，其错讹字也多于《千金》及敦煌卷子。
在印刷术尚未行世的唐代，书籍传抄中的编断简乱、帛残纸烂的情况十分普遍，比如《千金》、《外台》皆引“华佗曰”之文，其中就有语句颠倒的错误。《千金》自序引仲景《伤寒论》序文时，也有整句错简倒乱的现象。所以，今本《伤寒例》在流传过程中，被人用其后成书的《王叔和论病》《外台》《千金》等后世著作进行校对、补充，从而使后人的文字衍入到《伤寒例》中，这在古籍流传过程中是非常多见的现象。因此，我们可以说，今本《伤寒例》虽然总体上首尾完整，结构井然有序，然而已非仲景之旧貌。
王叔和辨治伤寒不取六经辨证：“伤寒”一词概括了众多以发热为主症的外感热病，其证候复杂，变化繁多，《素问·热论》以六经分证，启发人们从整体上把握外感热病，注意各症侯之间的有机联系，但也存在诸如“日传一经”、“三日前后分汗泄”之类的缺陷。仲景既取《素问》热病理论精华，又能结合临证实际；使六经分证既有疾病发展先后顺序的意味，又具有病位深浅、病情轻重的含义，成为独特的辨证施治体系，把外感热病的诊治方法提高到一个较高的水平。
王叔和《脉经》中，以可不可汗、可不可吐、可不可下、可不可刺、、可不可火等治法论述伤寒病证治，而不取六经辨证。其在《脉经》自序中称“伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问”。《千金》引“王叔和曰”：“ 夫阳盛阴虚，汗之则死，下之即愈；阳虚阴盛，下之则死，汗之则愈。夫如是则神丹安可以误发，甘逐何可以妄攻”。此亦说明王氏重视伤寒治法而对六经辨证缺乏认识。相比之下，《甲乙经》卷七有“六经受病发伤寒热病”篇，稍晚于王叔和的皇谧却推崇六经辨证学说。《素问》以汗泄两法治伤寒热病，华佗广之而成汗吐下三法，林亿谓《伤寒论》“证外合三百九十七法”。程钟龄更有“一法之中八法备焉，八法之中百法备焉”之说，见仁见智，众说不一。要言之，研究伤寒治法应在六经辨证指导下进行，方能执简驭繁，纲举目张。太阳病并非汗法代称，阳明病亦非攻下一法，何况汗法有麻黄汤、桂枝汤、麻桂各半汤、麻黄附子细辛汤等不同，下法也有三承气、桃核承气、十枣汤、陷胸汤、三物备急丸、抵当汤等种种差别。由此可见，王叔和在辨治外感病方面与《伤寒例》有较大分歧。
论传变叔和独尊华佗学说：《千金》引华佗曰：“夫伤寒始得一日在皮，当摩膏火炙之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃。入胃乃可下也”。华佗这种“六部传变”学说自成体系，丰富了热病学说，其胃热、胃烂而致斑出的理论，受到唐宋迄今不少医家的称道与遵循。
自《伤寒杂病论》行世之后，华佗“六部传变”学说渐少有传者，独王叔和倡行之。《千金》引王叔和曰：“伤寒病者，起自风寒，入与腠里与精气分争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也”。王氏此论源于华佗，又有所阐发，使汗吐下三法更明晰易施，同时，论明邪气在胸与入腹，为气之浮沉所致。化引原文，何等简洁。由此也可说明王叔和在征引《伤寒例》时删去与医理关系不甚密切的词语属于同样笔法。
《伤寒例》为论述外感热病之大纲：《伤寒例》吸收《素问》以六经分类热病证候的学术特点，又改进其与临床实际不符的“日传一经”学说，并补充各经主脉；还发展了《难经》“伤寒有五”的理论，认为多种热病均与外感寒邪有关；吸收《阴阳大论》精华，完善伏气为病学说，创时行疫气之论。凡此种种既体现出仲景学说与“古训”在理论上的继承与创新，也与其自序“撰用《素问》、《九卷》、《八十一难》、《阴阳大论》”相符，故《伤寒例》之作，非仲景本人实难如此天衣无缝。
《伤寒例》变《素问》文字以与《伤寒论》神韵相合：如前所述，《素问·热论》以六经分类伤寒热病证候，便于人们从整体联系上把握外感病的变化过程。但若过于拘泥“日传一经”，并与“三日前后分汗泄”联在一起叙述，其缺陷就更加突出。仲景吸收此学说之精华而按六经分篇述其证治，同时又不拘泥“日传一经”，处处以证候为据，体现了辨证论治的治疗思想。如：“伤寒二三日，阳明少阳证不见者，为不传也”，“伤寒三日，三阳为尽，三阴当受邪，其人反能食而不呕，此为三阴不受邪也”。
《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格，如：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛、腰脊强；尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。”在这段文字里，对《热论》原文进行了改动和补充，涵义深远。《热论》“伤寒一日，巨阳受之”为限定之词，此则改为“当一、二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”，因腑病多用通下之法，而脏病少有可下之证；将“可泄而已”改为“可下而已”，《素问》用“泄”字与其多用针刺有关，改为“下”字则能与六经病篇诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证侯之前，与仲景重视脉诊的特点颇为一致，如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”；其自序云：“并平脉辨证”；治坏病须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。等等，均为脉在证先，观脉识证。由此可知，《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没，前呼后应，实出仲景之手笔。
《伤寒例》 论多种热病均属伤寒： 仲景六经病篇，惟以辨证论治为本，多不再分属何种外感病之证。论病之处往往冠以“太阳病（约71条）”、“阳明病（61条）”、“少阳病（12条）”等词（约近200条）而较少提及伤寒、中风、温病等病名。其云“伤寒”之处最多（约98条）， 但也未必是狭义伤寒。.因在《伤寒例》中已经阐明多种外感热病均与外感寒邪有关,可隶属于广义伤寒。
创伏寒温病说,论温、暑、热病隶属伤寒。《素问》虽有“冬伤于寒，春必病温”之说，但又云“藏于精者，春不病温”，并未明示所感寒邪可以长期伏藏体内，至春天外发为温病。《伤寒例》引用《阴阳大论》的观点，首次明确提出寒毒伏藏是温病、暑病的病因。故云：“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也”。
提出伤寒更感异气变为他病，称温疟、风温、温毒、温疫，皆根于伤寒。《伤寒例》称：伤寒“若更感异气，变为他病者，当依后坏病证而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟。阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温。阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒。温毒为病最重也。阳脉濡弱、阴脉弦紧者，更遇温气，变为温疫。以此冬伤于寒，发为温病”。这四种温热病与一般外感热病不同，均为原感伤寒未愈，又重新感受寒、风、温热、温气之邪，使病情更加复杂、故按“坏病”而“随证治之”。
上述温、暑、热病，风温、温毒、温疟，温疫都与外伤寒邪有关，再加上伤寒和时行寒疫，使近十种热病均隶属伤寒，大大地发展了《难经》“伤寒有五”之说。甚至，我们不妨可以称之为“伤寒有十”。值得指出的是，伤寒、寒疫及其他四时外感病，都为热病，以发热为主症。伤寒、时行寒疫及“更感异气”而成的4种温热病，初起皆有恶寒表证，治当发汗解表，透邪外出。而温病、暑热病、冬温则初起即为里热外发，无恶寒表证，是特殊发病类型的热病，治当清泄里热，不须解表。
正因为仲景在《伤寒例》中，已经阐明多种外感热病“皆伤寒之类也”，故在六经病篇不再揭诸伤寒热病之名，而是据其不同证候表现，按六经辨证而施治法。如果没有《伤寒例》关于众多热病皆属伤寒之论，则难以断定仲景之书是为广义伤寒设法，或是为狭义伤寒立论；也难于理解“其死亡者，三分有二，伤寒十居其七”。因为仅发于冬季的狭义伤寒，难以有那么高的发病率和致死率。仲景发奋著作，良有以也。我们若视《伤寒例》非仲景之书，弃置不顾，则有负仲景“勤求古训，博采众方”之苦心。
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发表于 2024-9-26 09:00:14
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