王洪昇先生系列讲座资料：大家一起学习伤寒论

曹东义 · 发表于 2024-4-14 14:42:57

曹东义发表于 2024-4-14 14:42$ l4 { \8 G6 R1 X5 ?9 ?
大家一起学习伤寒论
7 @& Z: B8 s' \& K" j* Y. e第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一
3 {4 G& k w" Y0 `4 Y5 [+ k7 Q（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

   祝贺河北涿州中医学者王洪昇先生讲座成功！他讲述了第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（三），主要讨论了“病有战而汗出，因得解者；病有不战而汗出解者；病有不战不汗出而解者”的主要内容。
      出汗就退烧，如今都知道，《内经》两千多年之前说“体若燔炭，汗出而散”，服桂枝汤之后，加用啜热粥，热敷来帮助出汗；有人正气虚，不能顺利出汗，经过多日努力，而发生战汗，就像举全国之力，拼命一战而获得胜利；不战汗而痊愈，是身体正气不虚，可以轻松得汗而痊愈。当然，内热消散，炉烟熄灭，也可以不出汗而退热、痊愈。
   痊愈的情况因人而异，也可以从脉象、症状、时辰加以推测，来预测痊愈的时间和过程。读古人的论述，可以了解当年不做“核酸检测”，不化验白细胞，也能掌握疾病的进退，也可以加以治疗，从而帮助患者早日痊愈。

   感谢王洪昇先生的讲述和分享。

曹东义 · 发表于 2024-4-21 21:07:56

大家一起学习伤寒论
第四讲《伤寒论校注》【1】卷第一辨脉法第一
（指导老师：曹东义讲课：王天云）

尊敬的曹东义老师，各位中医同道、中医爱好者，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王天云。
2024年4月21日（20：15）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王天云讲述《伤寒论》。题目是：大家一起学习伤寒论。
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（四）。
内容简介：趺阳脉和少阴脉合参，可以确诊病变部位，与推断病势的发展趋向；太阳病表实证的脉证治法；根据趺阳脉的变化情况，辨析误下后变证的病机与后果；辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
卷第一辨脉法第一（四）
回顾讲过的条文：
[1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
3.问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。
4.脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。一云秋脉。
5.脉累累如循长竿者，名曰阴结也。一云夏脉。
6.脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。
7.脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。一云阴气。
8.脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。
9.脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。一作纵，脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。
10.阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。
11.阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。
12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。
13.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
14.问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。
15.问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
16.问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下，若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。
17.问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大汗出也。
18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。]
22.趺阳脉(足背部的动脉，在第二、第三跖[zhí1.脚面上接近脚趾的部分。2.脚掌。3.践；踏]骨之间，相当于冲阳穴部位。足背上的脉动处，属足阳明胃经所过，以候脾胃之气)浮而涩，少阴脉(少阴脉足内踝后跟骨之间的动脉、属足少阴经所过，以候肾气，亦称太溪脉)如经者(经、正常也。如经，如常。指少阴脉如常，没有变化)，其病在脾，法(常也)当(法当，按理应当)下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮(《太平圣惠方》卷八、《敦煌殘卷》作「沉」。是)一作沉，才(仅仅)见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎(屎《玉函》卷二、《敦煌残卷》《太平圣惠方》卷八作「溺」)脓也。《玉函》作溺。
[语译] 【3】趺阳脉浮而涩，而少阴太溪脉是正常的，其病在脾，按理应当见到下利。根据什么知道的呢？如果脉浮大的，是气实血虚。现在是趺阳脉浮而涩，所以知道脾气不足，胃气是虚的。因为少阴脉弦而又只兼见浮脉的，这是调和的脉象，所以说它是正常的。如果太溪脉反见滑而数，因此知道下焦有热就会有便脓。
[按語]趺阳脉浮而涩，知下利缘于脾，太溪脉滑而数，知便膿血因于腎。此乃仲景握手必及足之诊法，以补“独取寸口”之不逮[dài不逮1.有不足 2.比不上，达不到]。
[语译]趺阳脉浮而且涩，少阴脉如常的，这是病变在脾，照理应当发生下利。怎么知道的呢？如果脉浮而大，则是气实血虚，现在趺阳脉并不浮大，却是浮涩而不畅，所以知道为脾胃气虚。因为少阴脉弦又现浮象，乃调和无病之征，所以说少阴脉如常。如果反见脉滑而数，则为火热内伤经脉，将发生便下脓血。
[提要] 【4】趺阳脉和少阴脉合参，可以确诊病变部位，与推断病势的发展趋向。
[浅释]前人的经验证明，趺阳脉可候中焦脾胃的病证，少阴脉可候下焦肾经的病证，因此，诊察这两个部位的脉象，就可以测知两经的病变情况。本条指出少阴脉如常，表明少阴无病，趺阳脉浮而涩，标志着脾胃虚弱，按理分析，应当发生下利。然而必须注意浮涩与浮大不同，如果脉浮大，就属于气实血虚，切不可与浮而涩相混。为什么说少阴脉弦而浮，是少阴无病，这是因为弦脉属肝属木，浮脉属肺属金，少阴脉现弦浮，是金能生水，水能生木，子母相生，经气调和，所以说少阴如常。如果少阴脉反而见到滑数，则是下焦有热的明证，火热内伤经脉，又可能发生下利脓血的变证。
[选注]成无己：趺阳者胃之脉，诊得浮而涩者，脾胃不足也。浮者以为气实，涩者以为血虚者，此非也。《经》曰：“脉浮而大，浮为气实，大为血虚。”若脉浮大，当为气实血虚。今趺阳脉浮而涩，浮则胃虚，涩则脾寒，脾胃虚寒，则谷不消而水不别，法当下利。少阴肾脉也，肾为肺之子，为肝之母，浮为肺脉，弦为肝脉，少阴脉弦而浮，为子母相生，故云调脉。若滑而数者，则客热在下焦，使血流腐而为脓，故屎脓也。
张令韶：趺阳、少阴，为气血生始之原，故以趺阳、少阴合论也。趺阳者，足阳明冲阳之动脉也。少阴者，足少阴太溪之动脉也。经、常也。趺阳脉迟而缓，乃胃气之常脉也。今浮而涩，而少阴脉如经者，非少阴之气不与阳明相合而为病，乃脾不能为胃行其津液而为病也。病在脾，法当津液偏渗于大肠而下利。何以知其病在脾也？若脉浮大者，阳明之气实而少阴之血虚也。今趺阳脉不浮大而浮涩，故知脾气转输之不足，以致胃气之虚，非关少阴也。夫所谓如经者，以少阴脉弦而浮，才见此阴柔之气上与阳明相合，故称如经之调脉。若反滑而数，得少阴君火之气，热甚于经，非若脾病之下利，故知当屎脓也。
周学海；趺阳浮涩，少阴如经，病不在肾而在脾，法当下利。所以知其下利者，凡脉浮大者，气实血虚也。今见趺阳浮涩，趺阳、胃脉也，故知脾气不足，胃气虚也，是下利伤脾中津液也。然少阴病有下利证，此不在少阴者，今少阴脉才见弦浮，才见，略见也，是为调脉，故称如经，是邪气动脾而未动肾也。若下利而少阴脉反滑而数者，是邪热内郁而下陷，水竭火燔[fán1.焚烧 2.烤]，其后必当屎脓，即便血之类也。
张隐庵：今趺阳脉浮而涩，故知脾气之不足，胃气之内虚，而病趺阳之脾胃也。夫所谓如经者，以少阴脉弦而浮，得春生上达之象，故称如经之调脉而神气自转。若脉不弦而浮，反滑而数，则少阴君火之气留滞于内，不能循经出入，故知当屎脓也。屎脓者，火热之气内伤经脉也。
[按语]从以上选注来看，还有两个问题需要进一步研究：一是趺阳脉浮而涩下利的机转，成氏注释为：“浮主胃虚，涩则脾寒，脾胃虚寒则谷不消而水不别，法当下利。”张氏注释为：“脾气转输之不足，以致胃气之虚，津液偏渗于大肠而下利。”周氏注释为“下利伤脾中之津液也。”说法虽有差异，但都属脾胃之虚，则是一致的。然而趺阳脉浮而涩，是否必然下利？事实是否定的，[《伤寒论校注》247.趺阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数。浮涩相搏，大便则硬，其脾为约。麻子仁丸主之。]阳明病篇是胃气强的大便硬，[《金匮要略》呕吐哕下利病脉证治第十七5.趺阳脉浮而涩，浮则为虚，涩则伤脾，脾伤则不磨，朝食暮吐，暮食朝吐，宿谷不化，名曰胃反。脉紧而涩，其病难治。]《金匮》呕、吐、哕、下利篇是脾伤不磨的“胃反”，脉全同而病迥异，这就证明临床必须脉证合参，决不是据脉定证。二是对于“少阴脉弦而浮，才见此为调脉”究应如何理解？周注突出“才见”二字，认为才见就是略见，少阴脉才见浮弦，故称如经。成氏以五行生克之理解释，认为少阴脉浮弦体现了肺金、肾水、肝木三者母子相生的关系，故云调脉。张令韶认为此种脉表明阴柔之气与阳明相合，故称如经之调脉。尽管都有一定理由，却很难体会。惟张隐庵解释“少阴脉弦而浮，得春生上达之象，故称为如经之调脉”。虽然也较抽象，但这一譬喻颇能体现该脉的形神，[212.伤寒，若吐若下后，不解，不大便五六日，上至十余日，日晡所发潮热，不恶寒，独语如见鬼状。若剧者，发则不识人，循衣摸床，惕而不安，微喘直视，脉弦者生，涩者死，微者，但发热谵语者，大承气汤主之。若一服利，则止后服。290.少阴中风，脉阳微阴浮者，为欲愈。]假使再与阳明病篇212条的“脉弦者生”，少阴病篇290条的“脉阳微阴浮为欲愈”等条文互勘，脉弦何以主生？阴浮何以为欲愈？就可能得到较深刻的体认。
23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣(荣《玉函》卷二作“营”。下同)，荣卫俱病，骨节烦疼(烦疼甚疼，剧疼。《周禮·司集》：“則役其烦辱之事。”鄭玄注：「烦，猶劇也」)，当发其汗也。
[《伤寒论校注》相关条目：3.太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒，体痛，呕逆，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。35.太阳病，头痛发热，身疼腰痛，骨节疼痛，恶风无汗而喘者，麻黄汤主之。]
[语译]寸口脉浮而紧，脉浮是有风邪，脉紧是有寒邪。风邪伤卫气，寒邪伤荣血，荣气与卫气皆病，骨节就会剧痛，应当发汗。
[按語]本条论风寒伤人之病理变化与脉证特点，后世“三纲”分类之説即源于此。
[提要]此条是论述太阳病表实证的脉证治法。
[浅释]脉象浮紧，是太阳表实证的主脉。由于风寒外束，荣卫受病，以致经气凝滞，所以骨节烦疼，邪既在表，当然须用发汗方法。所谓脉浮为风，脉紧为寒，风则伤卫，寒则伤荣，不过是分别解释病理，其实风寒并不能截然分开，不必拘泥。后世有部分注家，将风伤卫，寒伤荣，风寒两伤荣卫，绝对化起来，并说成三纲鼎立，未免脱离实际。诚如张隐庵所说：“后人不参旨意，谓风必伤卫，寒必伤荣，欲以一言而赅全论，不思寒亦可伤卫，风亦可伤荣，不思既在荣卫，何以复病骨节，既病骨节，何以复当发汗，只袭糟粕，而违圣理，致本论终于蒙蔽也。”这种求实精神，是甚为可贵的。
[选注]成无己：《脉经》云：“风伤阳，寒伤阴，卫为阳，荣为阴，风为阳，寒为阴，各从其类而伤也。《易》曰‘水流湿，火就燥’者是矣。”卫得风则热，荣得寒则痛，荣卫俱病，故致骨节烦疼，当与麻黄汤发汗则愈。
王肯堂；风、阳物也，其体在外，其伤在卫，飘然流行于上者，其脉不得不浮也。寒、阴物也，其体在中，其伤在荣，揪然缴急而敛缩者，其脉不得不紧也。荣卫俱病，骨节烦疼，当开户以逐之，故以麻黄发汗。
柯韵伯：风寒本自相因，必风先开腠理，寒得入于经络。营卫俱伤，则一身内外之阳不得越，故骨肉烦疼，脉亦应其象而变见于寸口也。紧为阴寒，而从浮见，阴盛阳虚，汗之则愈矣。紧者，急也，即数也。紧以形象言，数以至数言。紧则为寒，指伤寒也，数则为热，指发热也。辞异而义则同，故脉浮数浮紧者，皆是麻黄证。脉法以浮为风，紧为寒，故提纲以脉阴阳俱紧者，名伤寒。大青龙脉亦以浮中见紧，故名中风。则脉但浮者，正为风脉，宜麻黄汤，是麻黄汤固主中风脉证矣。麻黄汤证发热，骨节疼，便是骨肉烦疼，即是风寒两伤，营卫俱病。先辈何故以大青龙治营卫两伤，麻黄汤治寒伤营而不伤卫，桂枝汤治风伤卫而不伤营，曷[hé文言疑问代词。谁；什么]不以桂枝证之恶寒，麻黄证之恶风一反勘耶？要之冬月风寒，本同一体，故中风伤寒，皆恶风恶寒。营病卫必病，中风之重者，便是伤寒，伤寒之浅者，便是中风，不必在风寒上细分，须当在有汗无汗上着眼耳。
[按语]风寒两伤荣卫主以大青龙之说，始见于北宋朱肱的《类证活人书》，陈陈相因，逐渐形成太阳病三纲鼎立说，其实是错误的，不应当再把错误沿袭下去。成氏、王氏都主张用麻黄汤，是符合原文精神的。柯氏对旧注荣卫截分的错误论点的批判尤为精当，值得认真一读。
24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾(动猶[yóu1.如同 2.还；尚且 3.姓]伤也。本条「浮則伤胃，数則动脾」，「伤」与「动」对举，是「动」猶「伤」也。动脾伤脾)，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除(噫ài气噫而除，气机因噫气而通畅。/嗳气后即觉爽适)。何以言之？(《玉函》卷二下有「脾脉本缓」四字)本以(本以，《玉函》卷二作「今」)数脉动脾，其数先微，故知脾气不治(治旺也，旺盛。《素問·逆渊论》：「少水不能减盛火，而阳独治」。王冰注：「治者，王也。」通「旺」)，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷(邪热不杀谷，热本来能消化食物，但是太过的热，反而不能消化食物。杀，就是消化的意思。)，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时(数脉不时，数脉始终不退。)，则生恶疮也。
[语译]趺阳脉迟而缓，为胃气正常。趺阳脉浮而数，浮是胃气受伤，数是脾气受扰动，这不是脾脏本来的病象，而是由医生误用攻下之法造成的。荣卫内陷，趺阳脉由数先变微，脉反而只见浮象，病人必然有大便干燥，嗳气始觉舒畅。根据什么这样说呢？本来数脉主伤脾气，现在先出现数脉后变微脉，所以知道脾气变弱，因而出现大便干燥，嗳气才感到舒畅。现在脉反而见浮象，数脉变成微脉，邪热独留不去，所以心中感到饥饿，但邪热不能消化食物，它只表现出发潮热和口渴，数脉应当变成迟缓脉，因为脉在病前病后的次数是正常的，病人也就知道饥饿而能食了，如果数脉经久不退，就要发生恶疮。
[按語]本条当着眼于「跌阳脉迟而緩，胃气如经」之义，知趺阳脉之常，便可籍以衡其变也。
[提要]根据趺阳脉的变化情况，辨析误下后变证的病机与后果。
[浅释]趺阳脉迟而缓，迟即不数之意，缓为和缓，这是有胃气的常脉，故说“胃气如经也”。如果趺阳脉不迟缓而是浮数，则表明胃气不能如经，已经发生了病变。所谓“浮则伤胃，数则动脾”，与“荣卫内陷”，就是病变机制的分析；其人必大便硬，气噫而除，又是由病理推断可能发生的临床表现。这些脉证，一般不是脾胃本身自生之病，大多由误下所致，因此，提出“医特下之所为也”。以上是第一节。何以言之以下一节，则是对变脉变证的进一步分析：根据数脉动脾的经验，从病人的趺阳脉微数，不难推知脾的功能发生了障碍，首先是不能正常输布津液而肠中干燥，则大便必硬，大便硬必然腹满气滞，所以“气噫而除”。此时的病情尚轻，如果脉浮数甚，则正气损而邪气独留。胃热熏灼，故“心中则饥”，正虚邪盛，故“邪热不杀谷”而“潮热发渴”。这里有一点必须明确，“其数先微”与“其数改微”二个“微”字，不是指脉微，而是对数脉程度的形容，“其数先微”，意谓脉不甚数，也就是微数；其数改微，意谓改掉了微，不是微数而是数甚了。许多注家仅就字面解释，把“微”解释成微脉，是不符合实际的。如果真是脉微，怎么会有“潮热发渴”等证。最后又补充说明还有转愈或转剧的两种情况，一是由于医者治疗合乎法度，脉由浮数仍转迟缓，胃气恢复如常，又知饥能食；二是脉数始终不变，热留肌肉经脉而发生恶疮。
[选注]《金鉴》：趺阳胃脉，迟而和缓，是胃气不病如经脉也。今趺阳脉浮而数，按之无力，浮以候府，浮而无力，则为伤胃；沉以候脏，数而无力，则为伤脾。询之病者，特为医下之所为，以致荣卫之气内陷，其先数脉变微，为脾弱也。浮脉仍浮反甚，为胃强也，胃强则邪气独留，故大便硬，潮热，发渴也。脾弱则脾气不运，故邪热不能杀谷，虽饥不食，气噫而快也。医者前后施治如法，而浮数之脉自当迟缓如经，则饥欲食，病者愈也。若施治失宜，数脉始终不退，则生恶疮也。
黄坤载：趺阳脉迟而缓，是胃脉如常也。若趺阳脉浮而数，非复胃家常脉矣。浮则伤胃，数则动脾，以胃为阳明而主降，故数不伤胃，浮则气逆而伤胃；脾为太阴而主升，故浮不动脾，数则阴灼而动脾。趺阳脉本迟缓，今忽见浮数，胃伤而脾动，是何以故？盖此非胃家本病，乃医特下之所为也。若下之，而荣卫内陷，其数先化为微。脉之浮数者，反但浮而不数，是今之浮而数者，先为浮而微也。其人必大便坚硬，气噫而除。何以知之？本以脾为阴土，数脉最动胃气，若浮数先为浮微，此不过胃气之弱，约结不舒，下则粪粒坚小，上则气化凝滞，而脾气未动，则中脘一通，上下皆愈，故知脾气不治，便硬气噫而除，以其上通而下达也。今者脉反浮而数改其微，是不浮微而浮数，则脾气动矣。脉浮数则邪热独留，熏灼脾阴，心液消耗，心中则饥，心中虽饥却不消食，此为邪热不杀谷，但觉潮热发渴耳。盖数非胃家常病，脉当见迟缓，脉乃前后度数如法，出入升降，按乎漏刻，土气冲和，病者则谷消而觉饥，此中气之复，非邪气独留之饥也。若数脉动脾，精血消亡，其害非小，不止热渴而已，当不时而生恶疮也。
张令韶：土性柔和，故迟缓为胃气如经之调脉，今不缓而反浮，浮为虚，故伤胃，不迟而反数，数为热，故动脾，此非脾胃本然之病，必医妄下之以致伤胃而动脾也。夫谷入于胃，其清者为荣，浊者为卫，若下之则荣卫之气不能外达，内陷于中，荣卫内陷，其脉必微，今其数先微，不但不微，而反但浮，故其人未见荣卫内陷之病，而先见大便硬、气噫而除之脾胃病也。硬，难也，除，去也，《经》云：“厥逆从下上散，复出于胃为噫。”言气从上散，复上出于胃而除去也。又申言何以知脾气不治，大便硬，气噫而除？本以数脉动脾，其数先微之故也。今若脉反其浮，数改为微，是荣卫内陷，邪气独留也。脉反浮，不浮也，数改微，不数也。荣卫内陷，故心中则饥，邪气独留，故不杀谷，动脾则脾虚而潮热，伤胃则胃虚而发渴，此脾胃之气又因荣卫内陷而为病者如此。然前之数脉，后当转而迟缓，即胃气如经之脉，所谓脉之前后度数如法也。若不如法，则荣卫仍内陷于中，故病者则饥也。脉不循度数即谓之不时，今数脉不时，留于心之邪热，复外出于皮肤之间，则生恶疮也。
[按语]本条内容比较费解，因而注家见仁见智，分歧颇大，有许多概念截然相反，起码有以下几点。一是“其数先微”，《金鉴》、黄氏等都作微脉解，《金鉴》注“其先数脉变微，为脾弱也”，黄氏注“先为浮而微也。”从原文的设问讨论来看：“何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。”脾气不治，并不等于脾弱，即便是脾弱，也不会严重到脉微的程度，由此可见，把“其数先微”解释为脉浮微，显然不够确切。至于“其数改微”，作为微脉解释的就更多了，如张令韶直接指出“数改微，不数也”，惟黄氏注为“数改其微，是以不浮微而浮数，比较符合病情。二是“脉因前后度数如法”，多数注家都就脉的变化解释，如脉由浮数转为迟缓，故为度数如法。试问这里存在什么度数？如什么法？实难解释清楚。《金鉴》从治法解释，释为“医者前后施治如法，而浮数之脉自当迟缓如经”，似较易理解。三是“病者则饥”，张令韶仍作病证解释，不得不添加“若不如法，则荣卫仍内陷于中，故病者则饥也。”而《金鉴》注为“则饥欲食，病者愈也”。黄氏也认为饥属正复，“病者则谷消而觉饥，此中气之复，非邪气独留之饥也”。这两种主张联系全文来看，又以后者较符原意。
25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复(复《太平圣惠方》卷八作「厚」)衣；冬月盛寒，欲裸(裸原作「祼guàn 1.古代酌酒灌地以祭。2.古代君主对朝见的诸侯酌酒相敬」。今據《註解伤寒论》卷一改。下同。露也)其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗(此医发其汗，《敦煌殘卷》作「医数发汗」)，使(使，《註解伤寒论》卷一作「令」)阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
[语译]医师说：病人的脉微而涩的，这是被医生误治造成的。由于误用大发汗，又屡次的泻下，使病人津血亏耗，病人应当出现怕冷，而后发热，并且没有休止的时候，夏天炎热，却想多穿厚衣；冬季严寒，却想裸露身体。所以这样是因为阳气衰微就怕冷，阴气弱就发热，这是由于医生误用发汗法，使阳气衰微，又用大攻下法，使阴气衰弱。五月时节，阳气在表，胃中阳气虚冷，因为里阳不足，抵不住寒冷，所以想穿厚衣。十一月的时候，阳气在里，胃中烦热，因为在内的阴气虚弱，抵不住里热，所以想要裸露身体。又因尺部脉迟涩，所以知道是津血不足。
[按語]本条论大汗伤阳，大下伤陰之脉证。文中「夏月盛熱，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身」之説，似应当活看為允。
[提要]辨阳微阴弱的脉证特点及其病理机转。
[浅释]本条从脉微而涩为阳微阴弱的标志，推知恶寒发热无休止时的证候不是外感病，而是由于医生误治所致，不应汗而误发其汗则伤阳，不应下而误用攻下则伤阴，阳伤则产生恶寒，阴伤则产生发热，阴阳两伤，所以恶寒发热无休止时。这种恶寒发热，除了脉微而涩可作确诊依据外，其本身也有着显著特点，那就是阳微恶寒的患者，纵当极热的季节亦欲着复衣，阴虚发热的患者，纵当极冷的季节亦不欲近衣。至于文中仅提冬夏二季，意在说明机体与自然节气的关系，因为夏季阳气在外，阴气内生，夏天的井水反冷，就是这个缘故，人体应之，也是阴气在内，阳虚的人一经误汗，则里阳更微，胃中虚冷，阳虚不能胜寒，故而欲着复衣。冬季阳气在里，所以冬时井水反温，人体应之，亦阳气在里，阴虚的人一经误下，则里阴更弱，胃中烦热，阴虚不能胜热，故而欲裸其身。所谓亡血，乃津伤血虚的互词。尺脉为阴，尺脉迟涩，正是荣血亏虚的有力依据，文末又着重提出，极有意义。
[选注]王肯堂：大发其汗伤阳也，宜其脉微而恶寒，又数大下之伤阴也，宜其脉涩而发热。阴阳两伤则气血俱损，而首末独言亡血者，何也？曰：下之亡阴不必言，汗亦血类故也。内虚之人，夏月阳气在表，则其内无阳也，故不胜其寒；冬月阳气在里，里阴既虚，不能当阳之灼烁也，故不胜其热。然诸脉弦细而涩，按之无力者，往往恶寒，苦振栗不止，或时发躁，蒸蒸而热如坐甑 [zèng 1.古代炊具，底部有许多小孔，放在鬲（lì古代炊具，样子像鼎，足部中空。）上蒸食物。] 中，必得去衣居寒处，或饮寒水，则便如故，其振寒复至。非必遇夏乃寒，遇冬乃热也。此但立其例，论其理耳。
成无已：微为亡阳，涩则无血。不当汗而强与汗之者，令阳气微，阴气上入阳中，则恶寒，故曰阳微则恶寒；不当下而强与下之者，令阴气弱，阳气下陷入阴中则发热，故曰阴弱则发热。气为阳，血为阴，阳脉以候气，阴脉以候血，阴脉迟涩为荣血不足，故知亡血，《经》曰：“尺脉迟者不可发汗，以荣气不足，血少故也。”
陈莲舫：末二句证明脉涩为亡血，且云迟者，阴虚极矣。汗为血液，发之即所以亡之也，而又下之以伤其阴，阴血亦随之以亡，正不必失血后而始称之为亡血也。愚见如此，敢质之高明者。
柯韵伯：先寒后热，阳微阴弱，具证与上文同[陈亦人先生按：指辨脉法第3条：问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。]。前条病因在血脉虚，此病因在妄汗下，以致亡血而脉微涩也。“夏月”四句，是写寒热发作时状，始而恶寒，虽在盛夏，欲着复衣；继而发热，虽当隆冬，欲裸其身。此是设词，且以无休止时，作绵连冬夏解也。医发其汗以下，又重释前义，亦蛇足矣。又：此条又可分作四证者：寒热往来不休如疟者，为一证；或阳气内微，但恶寒不发热，病在盛夏而欲着复衣者，为一证；或阴气内弱，但发热不恶寒，病在隆冬而欲裸身者，为一证；或其人绵连冬夏，在盛暑反恶寒，隆冬反发热为一证。此各从元气之厚薄，而寒热为之浅深耳。
[按语]本条的恶寒发热是属误治后的虚证，所以脉象微涩，以上注家均有阐发。张氏对亡血的解释极是；王氏抓住“内虚”病机，对寒热的具体描绘，较有助于临床辨证；柯氏联系第三条讨论病机，得出两者的异同，也颇有助于理解，特别是四证之分，对全面、深入地领会本条精神，提高理论指导临床实践的水平尤有启发和帮助。
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（四），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等
【2】《古今医案按译注》原著清·俞震，主编李俊龙
【3】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等
【4】《伤寒论译释》陈亦人
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《伤寒悬解》清·黄元御
【10】《伤寒论集注》清·张志聪
【11】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【12】部分内容源自网络

版权声明：本次讲座“大家一起学习伤寒论”，文中内容涉及到的参考文献、书籍和源自网络内容，版权归原作者及原出处所有。所涉及到医理，各类药方、验方等仅供参考学习，不作为医疗诊断依据，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！

曹东义 · 发表于 2024-4-21 21:18:08

曹东义发表于 2024-3-24 06:59
- c C& E' V( }祝贺河北涿州的中医学者王洪昇讲座成功！他讲述了第三讲《伤寒论校注》的校注说明、后记及序言 ...

   祝贺河北涿州的中医学者王天云讲座成功！她讲述了《伤寒论》第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（四）
1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
      通过脉诊了解身体的状况，是扁鹊创立的学术体例，张仲景崇尚扁鹊，因此《伤寒杂病论》在卷首，首先列述脉象与疾病的关系。
      脉道、脉象、脉理、脉学，这四个概念不同，含义也不一样。《内经》说“壅遏营气，令无所避，是谓脉”，这显然指的就是脉道；浮沉迟数等，都是脉搏、脉动所代表的“脉象”；“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死”和“其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也”，这都是脉理；把这些内容综合起来，就是“脉学”。

      感谢王天云女士的讲述和分享！

曹东义 · 发表于 2024-4-28 07:31:34

大家一起学习伤寒论
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道、中医爱好者，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年4月28日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（五）。
回顾讲过的条文：
[1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。
2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。
3.问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。
4.脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。一云秋脉。
5.脉累累如循长竿者，名曰阴结也。一云夏脉。
6.脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。
7.脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。一云阴气。
8.脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。
9.脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。一作纵，脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。
10.阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。
11.阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。
12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。
13.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。
14.问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。
15.问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
16.问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下，若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。
17.问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大汗出也。
18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。
22.趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮,一作沉，才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。《玉函》作溺。
23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。]
26.脉浮而大，心下(心下指胃腕部或上腹部)反鞭，有热，属藏(属脏泛指病邪偏于里)者，攻之，不令发汗；属府(属府泛指病邪偏于表)者，不令溲(溲小便)数，溲数则大便鞭。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
[语译]脉浮而大，心下部位反而硬满，是有热邪，而深入于里的，治疗当用攻下，不可发汗，热邪盛于表的，治疗时不可利小便，利小便则大便干燥。发汗透彻就会退热，汗出不彻则大便困难，便难而脉迟就不可攻下。
[按語]文中的「府者」、「藏者」，即表证、里证之代言。表证当汗，发汗宜透，透则邪解而热去；里证当下，下之当慎。古人云：汗不厌早，下不厌迟，其斯之謂也。
属脏：是病邪在里的意思。指出“属脏”就意味着病邪深入于里，并不是五脏真有病变。
攻之；是治疗的意思，不可一概认为攻下。辨厥阴病脉证并治第十二372.下利腹胀满，身体疼痛者，先温其里，乃攻其表。温里，宜四逆汤；攻表，宜桂枝汤。就是很好的注脚。
属府：是邪热炽盛的意思。古人以大热属胃，不一定是肠有燥屎。张隐庵认为指膀胱水府，似嫌有悖原意。
[提要]本条揭示热证发汗、利水法的禁例与热证汗多、汗少的不同机转。
[浅释]浮大脉一般主病在表，不应该心下硬，现在反而见到心下硬，这时对浮大脉就应作具体分析，而不能机械地视为表脉。心下硬而脉浮大，当是阳热之邪结于胸脘部位。所谓入脏，就是指热邪在里，所以不可治以汗法。所谓属府，又是指在里的阳热炽盛，由于热盛最易耗伤津液，所以也不可渗利小便。假使误用渗利，而致小便过多，那么津液外泄，就必然引起大便燥硬。关于汗多则热愈，汗少则便难，又是指出阳热证候可能发生的两种情况：一是汗多则邪有出路，热可随汗而解；一是汗少而邪不得外泄，热邪耗津可引起大便困难。治疗这种便难，当然可以酌用清热通下方法，不过还须结合脉象，如果脉迟，标志着营阴不足，那么攻下方法又当慎用。
[选注]林观子[林澜（1627-1691年）明末清初医家。字观子。杭州（今属浙江）人。清顺治初（约1645年）补诸生。后弃儒研医，尤邃于医经。以《灵枢》早于《素问》，互为表里，故纂《灵素合钞》十五卷。仿滑寿《素问钞》，自摄生至运气，分十二类。又集中外历代医籍数千卷，考辨参订，辑为《伤寒折衷》十二卷，附以《伤寒类证》八卷。评述伤寒诸证，备列诊治方药。]：
林观子:心下硬与腹硬满不同，腹硬邪已结聚成实，此但在心下，自与非下不可者异矣。府与脏对举而言，见一为入里，一犹属表之义也。
成无己：浮大之脉，当责邪在表，若心下反硬者，则热已甚而内结也。有热属脏者，为别无虚寒，而但见里热也。脏属阴，为悉在里，故可下之。攻之谓下之也，不可谓脉浮大更与发汗。《病源》曰：“热毒气乘心，心下痞满，此为有实，宜速下之。”虽心下硬，若余无里证，但见表证者，为病在阳，谓之属府，当先解表，然后攻痞。溲，小便也。勿为饮结而利小便，使其溲数，大便必硬也。
《经》曰：“小便数者，大便必硬。”谓走其津液也。汗多则邪气除而热愈，汗少则邪热不尽，又走其津液，必便难也。硬家当下，设脉迟则未可攻，以迟为不足，即里气未实故也。
陈莲舫：发汗利溲，皆伤津液，津液少大便硬，故宜攻下为是，然亦不可执一而论也。有汗多则热愈者，有汗少则便难者，故当因证审脉，辨其属脏属府，属实属虚，始无乖误，岂得概谓之攻下哉!
[按语]腹部硬满当下，心下硬满不当下，林氏之见，颇有理致。成氏注“攻之”就是攻下方法，殊与文义不合。陈氏提出“故当因证审脉”，极是。总之，临床辨证，必须脉证合参，进行分析，才能得出正确的结论。
27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁（形体不仁是身体不知痛痒），乍静乍乱(“乍”，忽然的意思。乍静乍乱忽而安静，忽而烦躁)，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留(阳反独留阳热之邪独留而不去)，形体如烟熏，直视(直视眼睛呆滞转动不灵)摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐[zhí出汗的样子]习(四肢絷习谓振颤摇动不休的样子。（指病人手足出汗颤抖。）)者，此为肝绝也。环口黧黑(黧lí，黑中带黄之色。环口黧黑指口的周围带黄黑色。)，柔汗(柔汗冷汗)发黄者，此为脾绝也。溲便(溲便小便、大便)遗失，狂言、目反(目反即戴眼，两目上吊)直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。
[语译]脉浮而洪大，身上出汗如油，喘而不能休止，汤水不能下咽，身体不知痛痒，精神忽然安静而忽然又烦乱，这是生命将要断绝的表现。更不知哪一脏气先受到损害，如果汗出头发湿润，喘息不停的，这是肺气先绝。如果阳热独盛，身体有如烟熏之色，两目直视而摇头的，这是心气先绝。如果口唇青紫，四肢颤动振摇不休的，这是肝气先绝。如果口唇周围黑黄，出冷汗而发黄色的，这是脾气先绝。如果大小便自遗，狂言乱语和两目上吊呆滞凝视的，这是肾气先绝。又不知哪一脏的阴气先绝和阳气先绝，如果是阳气先绝，阴气后竭的，病人死后，身体必然呈青色；如果阴气先绝，阳气后竭的，病人死后，身体必然呈赤色，腋下是温的，心窝是热的。
[按語]五藏命絶之脉證，乃是决死生預後之方法，當結合臨床進一步研究。
[提要]辨生命将绝与五脏脏气之绝的脉证。
[浅释]本条可分三节，自“脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。”为第一节，论述生命将绝时的临床情况。但是必须注意脉证互参的原则，综合整个情况来细致分析，才可能得出正确的诊断，否则就难保不发生错误。例如浮洪脉象，如不与汗出如油、喘而不休等证同见，能说是死脉吗？这里值得深究的是，为什么生命将绝时脉会浮洪呢？王肯堂对此曾分析指出：“火之将灭也必明，脉来浮洪涌盛，此将去人体之兆也”，当然，这仅是洪大脉的一种变局，不能视为常规，还必须与证互参，所以王氏又说：“然得此脉者，又必兼下一二证，而后可断其命绝也。”
自“又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。”为第二节，依据五脏的生理、病理特点，分别指出了五脏死候。
自“又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。，为第三节，辨阳气前绝阴气后竭与阴气前绝阳气后竭之征，主要佐证是死后皮肤的颜色。大抵寒病多阳气先绝，阴气后竭，所以皮肤色青；热病多阴气先绝，阳气后竭，所以皮肤色赤，并且腋下尚温，心下还热。
[选注]成无己：病有不可治者，为邪气胜于正气也。《内经》曰：“大则邪至。”又曰：“大则病进。”脉浮而洪者，邪气胜也。身汗如油，喘而不休者，正气脱也。四时以胃气为本，水浆不下者，胃气尽也。一身以荣卫为充，形体不仁者，荣卫绝也。不仁，为痛痒俱不知也。《针经》曰：“荣卫不行，故为不仁。”争则乱，安则静，乍静乍乱者，正与邪争，正负邪胜也。正气已脱，胃气又尽，荣卫俱绝，邪气独胜，故曰命绝也。肺为气之主，为津液之帅，汗出发润者，津脱也；喘不休者，气脱也。肺主气，心主血，气为阳，血为阴，阳反独留者，则为身体大热，是血先绝而气独在也。形体如烟熏者，为身无精华，是血绝不荣于身也。心脉挟咽系目，直视者，心经绝也。头为诸阳之会，摇头者，阴绝而阳无根也。唇吻者，脾之候，肝色青，肝绝则真色见于所胜之部也。四肢者，脾所主，肝主筋，肝绝则筋脉引急，发于所胜之分也。絷习者，为振动，若搐搦[chù nuò不随意运动的表现，是神经－肌肉疾病的病理现象，表现为横纹肌的不随意收缩。]，手足时时引缩也。脾主口唇，绝则精华去，故环口黧黑；柔为阴，柔汗，冷汗也，脾胃为津液之本，阳气之宗，柔汗发黄者，脾绝而阳脱，真色见也。肾司开阖，禁固便溺，溲便遗失者，肾绝不能约制也。肾藏志，狂言者，志不守也。《内经》曰：“狂言者，是失志矣，失志者死。”《针经》曰：“五脏之精气，皆上注于目，骨之精为瞳子。”目反直视者，肾绝，则骨之精不荣于瞳子，而瞳子不转也。阳主热而色赤，阴主寒而色青，其人死也，身色青，则阴未离乎体，故曰阴气后竭；身色赤，腋下温，心下热，则阳未离乎体，故曰阳气后竭。《针经》曰：“人有两死，而无两生。”此之谓也[“人有两死，而无两生。”出自《灵枢经》营卫生会篇，黄帝曰：夫血之与气，异名同类。何谓也？岐伯答曰：营卫者，精气也，血者，神气也，故血之与气，异名同类焉。故夺血者无汗，夺汗者无血，故人生有两死而无两生。/《素问·评热病论》：汗者，精气也。《灵枢·营卫生会》：血者，神气也。故汗，为精气，为根；血，为神气，为枝叶。人有两死，即枝叶死和根死。若根不死，只是枝叶死，只要遇到适宜的环境，枝叶又会吐出新芽。但是若是根死了，枝叶也不可能存活。故无两生，即根未死，枝叶死，枝叶还会复生。但若根死，枝叶是绝对不会再生了。这里体现了中国文化的本末观]。
方中行：汗出发润，即身汗如油变文之互词，喘而不休同。然上节曰命绝，此曰肺绝，何也？曰：人以气在则生，气绝则死，肺主气，气主命，故以总一身而概言之，则曰命绝。及以通下文析五脏而详言之，则又曰肺先绝也。阳反独留，乃承上接下之词，人之有生，气血焉耳，气在则生，气去则死，死道之常，气先绝也。然血气之交，亦有偏胜而不可以常论者，故曰阳反独留，言上节之证，若不先见，则是肺不先绝，阳气反独迟留。阳反独留，则阴先绝，阴、血也，心主血，故次言之。烟熏，火欲烬而昏暗先形也。
直视者，少阴之脉，其支者从心系上挟咽系目也。摇头者，头为诸阳之会，阴去则阳无所依附，故不宁也。口唇边曰吻，肝之脉，其支者从目系下颊里，环口里。青，肝之色也，四肢，手足也，漐，汗出焉，习，鸟数飞也，头摇，如鸟之习飞，奋振而不已。盖肝属木而主风，脾属土而主四肢，土受木贼，木欲折而风不息，土受伤而欲崩坏也。口为脾之窍，黧黑，熏黄黑暗，土败之色也。柔汗，俗谓冷汗是也。盖汗者，血之液，血虽阴，行之者阳，脾败不统血，则阴不守阳不固也。发黄者，脾属土而主肌肉，土欲败而色外夺也。溲便，遗溺也。肾司阖辟，阖辟废，故二便皆无禁约也。肾藏志，《经》曰：“狂言者，是失志矣，失志者死。”肾主骨，骨之精为瞳子，目反直视者，骨之精不上荣于瞳子，瞳子背而不能转也。
[按语]成、方之注，均理明词达，足资参考。方氏对“命绝”与“肺先绝”含义的异同分析，极为中肯，尤有助于理解。
相关条文有，《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一中：
“3.问曰：病人有气色见于面部，愿闻其说。师曰：鼻头色青，腹中痛，苦冷者死（一云腹中冷，苦痛者死）。鼻头色微黑者，有水气；色黄者，胸上有寒；色白者，亡血也。设微赤非时者死。其目正圆者痉，不治。又色青为痛，色黑为劳，色赤为风，色黄者便难，色鲜明者有留饮。
4.师曰：病人语声寂然，喜惊呼者，骨节间病；语声喑喑然不彻者，心膈间病；语声啾啾然细而长者，头中病（一作痛）。
5.师曰：息摇肩者，心中坚；息引胸中上气者，欬；息张口短气者，肺痿唾沫。
6.师曰：吸而微数，其病在中焦，实也，当下之即愈，虚者不治。在上焦者，其吸促，在下焦者，其吸远，此皆难治。呼吸动摇振振者，不治。
7.师曰：寸口脉动者，因其王时而动，假令肝王色青，四时各随其色。肝色青而反白，非其时色脉，皆当病。”
28.寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆(「逆」，错也，謂误治。大逆大错，即误治。)。浮则无血(浮则無血方有執《傷寒淪條辨》卷七：「浮為氣，故曰無血。」「無血」猶言血分無病。)，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃(乃却、反的意思。本条“医乃不知，而反饮冷水”，是“乃”与“反”并用。《敦煌殘卷》作「反」，亦「乃」「反」義同之证。)不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇(䭇(yè噎)。是气逆而噎塞。/与哕的情况略同，但哕有声，而噎无声，王肯堂说：轻则为噎，重则为哕。张隐庵说：䭇者，微呃无声之谓。)。
[语译]寸口脉浮大无力，医生反用泻下法治疗，这是很大的误治。因为浮是气病而血不病，大是中寒而阳气浮于外，内里寒气相迫，就产生肠鸣。医生却不知是里寒，反而叫病人饮冷水，以使病人大汗出，这时冷水遇到里寒之气，寒与冷相互搏激，病人就会出现气逆噎塞的证候。
[提要]本条说明里虚证也可见到浮大脉，不可误下、误汗，及误用的变证。
[浅释]临床辨证必须脉证合参，决不应只据脉而下结论。本条就以浮大脉为例，说明浮大脉并不一定都见于表证、热证、实证，也可见于里虚寒证。由于血虚中寒，阳气虚浮于外，所以脉见浮大，但必是浮大无力，脉似有余而实不足。阳浮中寒，必然伴有肠鸣，所以说“浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣”。既然是虚寒证，而反用下法，当然是很大的错误了。既然是虚寒证，而反以冷水发汗法，同样也是错误的，因而产生气逆噎塞的变证。本条旨在示人浮大脉有属于里证寒证，切不可误作实证、
表证，而误进下法、汗法，提出“此为大逆”，以引起注意。
[选注]张令韶：此论浮大之脉，不可下，复不可汗也。浮大之脉，虚浮于外，外似有余，而内实不足，医反下之，其害不可胜言，故曰此为大逆。然浮大之脉，不特不可下，抑且不可汗。盖血虚于内则脉空浮于外，气寒于中则脉亦空大于外，寒气相搏于中，则为之肠鸣。医乃不知浮大为里寒，而反疑为外热，反饮冷水令大汗出，夫外来之水，得本气之寒，两冷相搏，其人即饷。饱者，气噎而无声也。
程扶生：言邪气在表，妄下之变也。寸口浮大，而无硬满脏热证，法应发汗，若反下之，则为大逆。既经妄下，则所渭浮者，至于内空而无血，所谓大者，变为里虚而有寒，虚寒相搏，则肠鸣响。医见脉大，以为有热，而饮以冷水，欲令水寒胜热而作大汗，里先寒虚，又得冷水，与之相搏，则冷结上焦，必致咽噎塞而气不通也。
[按语]张注妥切。程氏注本条之浮大脉为邪气在表，法当发汗，与原意不合，把肠鸣作为误下的变证，亦欠确切，肠鸣的性质并不怎样严重，怎能称得上大逆？
29.趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕(古称的"哕"，俗称“打呃”，也就是呃逆，是指胃气上逆导致膈肌拘挛，声自咽部冲出，发出一种不由自主的呃呃声。嗳[ài表示伤感、惋惜、懊恼或惊讶的语气。]气是指胃中气体上出咽喉而发出的长而缓的声音，古称“噫”，俗称 “打饱嗝”。噫[yī1.表示悲痛或叹息。2.表示惊异]气即指嗳气，是胃中气体上出咽喉所发出的声响，其声长而缓，古代称为噫气，亦属胃气失和而上逆的一种表现，与短促冲击有声的呃逆不同。恶心又称反胃，指胃气上逆，泛恶欲吐之证。干呕为胃失和降，胃气上逆所致，有声无物为干呕。)，此为医咎(咎过失)，责虚取实(责虚取實用治实之法去治虚证。)，守空(守空营血属阴而称内守，守空即营血空虚)迫血(迫血劫迫陰血。责虚取實，守空迫血求病為虚，反以治實证之法治之，對空虚之证，反更劫迫陰血。此泛言误治。)。脉浮，鼻中燥者，必衄(衄出血)也。
[语译]趺阳脉浮，浮是阳气虚，阳虚里寒相搏则气结而上逆，所以发生噎塞，就其主因来说，是胃气虚竭。如气逆甚而脉滑，就会发生呃逆。这是医生诊断治疗的过错，误把虚证作实证治疗，以致内守的荣阴亏耗，而迫血妄行。如果脉浮而鼻中干燥，那就可能发生鼻子出血。
[提要]趺阳脉浮属于虚证的病理机转及误治的变证。
[浅释]上条以寸口脉浮大有属于虚候，本条提出趺阳脉浮亦有属于虚候，示人应注意鉴别，以免发生诊疗错误。阳虚里寒气逆致噎，病机与上条相同，不需赘述。但是，虚寒致噎的病情尚轻，如果气逆严重，还能发生呃逆，由于胃气搏激，趺阳脉可能出现滑象，所谓“脉滑则为哕”，应当明确，滑由虚致，这仅是一种特殊情况，决不能视作常规。关于责虚取实，指治法的错误，守空追血，是误治的后果，脉浮鼻燥必衄，又是对病变的预断。
[选注]方中行：此承上条又出趺阳，而以哕与衄言，皆逼汗而不得汗之所致也。咎，过愆[qiān 1.罪过；过失 2.错过；耽误]也。责虚，言求病于虚，虚与上条寒互文；取实，言反以虚为实而攻取之也。血属阴而为内守，故曰守空；迫血，言劫汗也。
张隐庵：此言趺阳经气相搏而为饱，气虚则哕，经虚则衄，医者不宜汗下也。趺阳脉浮，阳明经脉之不足也，浮则为虚，阳明胃气之不足也。浮虚则搏，经脉之浮，胃气之虚，两相搏激，故令气䭇。又申言所谓虚者，言胃气虚竭也，胃气虚竭而脉滑，则为哕，聚而忽沉曰滑，呃而有声曰哕。此为医咎者，言经气皆虚，而医汗下之致也。责虚取实者，言责其虚而取其实，取实者，下之之意也。守空迫血者，守空于内而迫其血，迫血者，汗之之意也。夫胃气虚则哕，经脉虚则衄，若趺阳脉浮而鼻中燥者，必衄也。
王肯堂：䭇与噎通哕，即俗谓之吃逆者是也。李东垣、王海藏[王好古]以哕为干呕，而陈无择[陈无择(1131-1189年)，名言，字无择，原籍宋青田鹤溪(今浙江省丽水市景宁县鹤溪镇)人。长期居住温州，行医济世。他精于方脉，医德高尚，医技精良，学术造诣深遽，除从事医学理论研究之外，并多著书立说。因此，不但求医者众，而受业者更是纷至沓来。陈无择穷研受病之源，阐发"三因学说"。著成《三因极一病证方论》18卷，简称《三因方》，又称《三因极一病源论粹》(1174年)，为中医病因学的专著，对后世病因病理学有很大影响。由于他的名著《三因方》为永嘉医派奠定了学术基础，因此，陈无择也就成了永嘉医派的创始人。
"感冒"的由来。感冒"一词源出于官场，翻遍中医经典，均无"感冒"一词。说来别致，该病名的直接源头不在医家，却在官场。南宋年间，馆阁(中央级学术机构)设有轮流值班制度，每晚安排一名阁员值宿。当时值班阁员开溜成风，开溜的名堂，代代阁员约定俗成，在值班登记簿上均填写"肠肚不安"。一位名叫陈鹄的太学生，硬被拉去馆阁值宿。他开溜时，偏不循例照写"肠肚不安"，却标新立异大书"感风"二字。陈鹄之所以发明出"感风"这个新奇用语，自有客观原因。在很长时期内，中医对病因的表述都不规范明晰。南宋医学理论家陈无择首次把引致百病的病因区分为外因、内因、不内外因三大类;就外因而论，又区分为六淫，即风、寒、暑、湿、燥、火等六种反常气候变化。陈鹄对他的同时代人陈无择尚未获得张扬的新学说显然已有了解，故而在开溜时能够卖弄小聪明，随手借来六淫之首"风"，并前缀以"感"--感者，受也。陈鹄所创先例，为其后数世官场不时因袭，迨至清代，却发生突破性形变。却说清代官员公事完毕后请假休息，例称请"感冒假"。"冒"--透出也。"感冒假"作为一个意义总体，可作如是阐释:本官在为该公务操劳之际，已感外淫，隐病而坚持至今，症状终于爆发出面（来），故而不得不请假将养。]陈无择又以哕为咳逆，皆失之。按《灵枢经》云；“哕，以草刺鼻，嚏，嚏而已。无息[鼻息不通]而疾迎引之[连取其嚏]，立已。大惊之，亦可已。[夫谷入于胃，散精于心肝，大惊则肝心之气分散，胃之逆气亦可从之而外达也。按胃络上通于心，肝脏之脉挟[xié]胃，此言阳明之气，从肺气而出于气分，亦可从肝心而出于血分也。]”今之吃逆，以此三法施之，则立止，若以施之干呕，呕不为止也，且呕自有呕条，而又别出此，不已赘乎!若古之所谓咳，即今之所谓嗽，与吃逆又无干也。䭇与哕，皆因妄下之后，复与之水以发其汗，胸中虚气逆而作，轻则为䭇，重则为哕；以趺阳脉候之，浮则为䭇，滑则为哕。䭇，即东垣书所载咽喉噎塞，口开目瞪之证，然无声也。哕则气自脐下直冲上出于口而吃吃然作声，频频相续为实可治，半时哕一声为虚，难治也。
张令韶：趺阳者，胃脉也，浮则为胃虚，以胃之虚，脉之浮，两相搏激，故令气䭇，言胃气虚竭而䭇也。无声为䭇，有声为哕，浮虚相搏之极，即往来流利而为滑矣。滑则无声之䭇即变为有声之哕矣。此非自虚，乃医责虚取实之咎也，虚则宜补，反责之；实则宜泻，反取之。阴在内阳之守也，责其虚故守空于内而迫血于外矣，未知从何道出，若脉浮鼻燥，此经脉虚不能摄血，必从鼻出而为衄也。
[按语]各家对本条的解释基本一致，惟方中行、张隐庵解迫血为劫汗，似嫌欠切，不如张令韶“迫血于外”的解释合理。王氏对哕即吃逆的论证，既有理论依据，又有临床证明，从而有力地纠正了李、王、陈等氏的错误，至于噎与哕之辨，以及哕证虚实之辨，非常细致精辟，对于临床裨益不小。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《灵枢经集注》清·张志聪
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《伤寒悬解》清·黄元御
【11】《伤寒论集注》清·张志聪
【12】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【13】《伤寒论条辨》明·方中行
【14】部分内容源自网络

第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-5-5 08:19:41

大家一起学习伤寒论
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，祝您们五一节日愉快！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年5月5日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（六）。
回顾讲过的条文：
[18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小浮沉迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。
19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。
20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。
21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。
22.趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮，一作沉，才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。《玉函》作溺。
23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。
24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
26.脉浮而大，心下反鞭，有热，属藏者，攻之，不令发汗；属府者，不令溲数，溲数则大便鞭。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。
27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。
28.寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇。
29.趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄也。]
卷第一辨脉法第一（六）
30.诸脉浮数，当发热而洒淅惡寒。若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。
[语译]脉象浮数，应当发热和身上如洒冷水一样的恶寒。如果身体有疼痛之处，饮食和平常一样的，这是畜积有脓的表现。
[提要]外感与痈疡辨证。
[浅释]浮数脉，一般多见于表证，所以说当见发热恶寒等证。但是痈疡外科病也会出现脉浮数发热恶寒[痈疡一般是指痈疽疮疡，中医痈疽疮疡通常是指痈、疽和疮疡三种疾病。1、痈：痈是指气血被邪毒壅聚不通而发生的一种化脓性疾病，一般可以分为内痈和外痈，会导致患者肌肉之间突然肿胀疼痛，而且还会逐渐地肿大。2、疽：疽是指急慢性化脓性疾病，一般情况下可以分为头疽和无头疽，会导致患者出现局部肿胀以及剧烈的疼痛。3、疮疡：疮疡泛指一切体表浅显的外科疾病，同时狭义的疮疡是指各种致病因素侵袭人体后，引起的体表感染性疾病，是中医外科最常见的疾病。如果患者已经出现了痈疽疮疡一定要及时进行治疗，以免延误最佳治疗时间，影响到病情的恢复。]，那就不是外感表证，因此，必须注意鉴别。本条特提出两点：一是必伴有局部疼痛，二是饮食如常，极有辨证意义。王肯堂依据“蓄积有脓”句，认为是内痈，并补充出肺痈、肠痈、胃脘痈等临床特征，可作参考。但是体表痈疡在成脓的时候，亦往往会有发热恶寒，所以也不都是内痈，还应结合整个情况具体分析判断。
[选注]程郊倩：脉证似伤寒，若不与若有痛处，饮食如常之证参酌，而误以辛温发散，助其阳热；或则误以寒凉彻热，遏住邪气，滋害深矣。
张路玉：若有焮肿[xìn烧，灼。焮肿，肿胀]，为热壅经络，若无肿处，必邪留脏腑，随内外而发痈脓也。
柯韵伯：浮数之脉，而见发热恶寒之症，不独风寒相同，而痈疡亦有然者。此浮为表而非风，数为实热而非虚矣。发热为阳浮，而恶寒非阳虚矣。若欲知其不是风寒，当以内外症辨之。外感则头项痛、身痛、骨节痛、腰脊痛，非痛偏一处也。外感则呕逆，或干呕，不得饮食如常。如此审之，有蓄积而成痈脓者，庶不致误作风寒治，则举疮家一症例之。治伤寒者，见脉症之相同，皆当留意也。
[按语]发热恶寒，虽同于伤寒病，而局部疼痛，则为外疡所独有，这确是辨证的眼目，临床能够掌握这一要点，自不难作出区别。程、张、柯诸家注释各有阐发，均有参考价值。
31.脉浮而迟，面热赤而战惕者(惕《註解傷寒淪》卷一作「惕」。是。战惕振战发抖。周激之说：“战惕，阳气跃跃欲出而力不能也。”)，六七日当汗出而解，反发热者，差[chài]迟(「差」通「瘥」。瘥即病愈。差迟病愈的時間延迟。《方言》卷三：「南楚病愈者謂之差。」；)。迟為無阳不能作汗(無阳猶言正氣虚。无阳无即少，此指正气虚弱)，其身必痒也。
[语译]脉浮而迟，颜面潮红而有身体颤抖和心里发冷的[面部发热色红而周身发生颤抖的]，到六七日应当汗出而愈，如果不汗出反而发热的，愈期就会推迟。因为迟脉是里阳虚弱而不能作汗，邪郁肌表不能外透而身体必然瘙痒。
[提要]论阳虚不能作汗的脉证和病理机转。
[浅释]邪在肌表，是以脉浮，阳气虚弱，是以脉迟。邪气怫郁，是以面热且赤，正邪相争，是以战惕。六七日是正复邪衰的时期，如果正能胜邪，就能汗出病解。但是如果里阳素虚，正气当欲解时期虽能奋起驱邪，而发生战惕，毕竟因里阳不继，终未得汗出，反而发热，则病愈的日期势必推迟，而病程就必定延长了。邪不得及时外解而郁于肌表，因而肌肤瘙痒，《伤寒论校注》“太阳病篇”第23条[太阳病，得之八九日，如疟状，发热恶寒，热多寒少，其人不呕，圊便欲自可，一日二三度发。脉微缓者，为欲愈也，脉微而恶寒者，此阴阳俱虚，不可更发汗、更下、更吐也。面色反有热色者，未欲解也，以其不能得小汗出，身必痒，宜桂枝麻黄各半汤。] 这与“太阳病篇”23条中“以其不能得小汗出，身必痒”的机制略同，只是正虚较甚而已。
[选注]成无己：脉浮面热赤者，邪气外浮于表也；脉迟战惕者，本气不足也。六七日为邪传经尽，当汗出而解之时，若当汗不汗而反发热者，为里虚津液不多，不能作汗，既不汗邪无从出，是以差迟。发热为邪气浮于皮肤，必作身痒也。
程扶生：此言阳虚不能作汗之脉也。浮则邪在肌表，迟则阳虚，气怫郁而不得越，则面热赤，正与邪争而不得出，则身战惕。至六七日传经尽，当汗解之时，乃不得汗，反发热者，其差必迟。盖阳虚不能令汗出，其热邪浮于肌皮，必作身痒也。
黄坤载：脉浮而迟，面色热赤，而身体战栗者，阳郁欲发，虚而不遽发，故面热而身摇。待至六七日，经尽阳复，当汗出而解。若反热者，则解期差迟。以脉迟是为无阳，无阳则但能发热而不能作汗，气郁皮腠，其身必痒也。
柯韵伯：此阳明之虚证虚脉也。邪中于面，而阳明之阳上奉之，故面热而色赤。阳并于上而不足于外卫，寒邪切肤，故战惕耳。此脉此证，欲其恶寒自止于二日间，不可得矣。必六七日胃阳来复，始得汗出溱溱[zhēn1.盛多貌。2.汗出貌]而解。所以然者，汗为阳气，迟为阴脉，无阳不能作汗，更可以身痒验之，此又当助阳发汗者也。
[按语]本条是邪郁肌表，由于阳气内虚，不能化汗达邪，所以虽作战惕而不得汗解，脉之浮迟，面热赤身痒，可为诊断的依据。所谓“差迟”，是指热退病差的时间延迟，成、程、黄等注均颇恰当。但是，也有些医家把差迟解为脉迟的，如张令韶说：“倘不汗出而反发热者，所差在于脉迟也。”
周学海说：“脉且较迟于前，差、颇也。”显得非常牵强，很难令人信从。至于柯氏将本条移入阳明病篇，并环绕阳明病解释，似乎独标新意，实系强词夺理。阳明病以不恶寒为特征，纵有恶寒也是时间短暂，程度轻微，怎么会六七日始解。正由于说理欠圆，于是竟将“反发热者差迟”全句删除，未免过于武断。
32.寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪(清邪雾露之邪)中于上焦，浊邪(浊邪水湿之邪)中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内慄也(lì内慄内心感到寒冷发料。内心感到寒慄。成無己《傷寒明理论》：「慄者，心战是也。」)。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为慄，足膝逆冷(逆冷发凉)，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷(溷(hùn混) 1.污秽 2.厕所。 3.猪圈。 4.“混（hùn）”的异体字。混浊不分的意思。混乱也。《說文·水部》：「亂也。一行水濁。」)，内外不通。上焦怫音佛下同。郁，藏气相熏，口烂食龂也(食龂(yín蚀龈) 即齿龈糜烂。食。通蚀。龂，通龈。)。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微(厥此指乃、就。《史记·太史公自序》：「左丘失明，厥有《国語》」)，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞([wà 1.吞咽 2.笑]。声嗢(wà襪) 出声不利。出聲不利。亦作「嗢」。《說文·口部》「嗢」字下段玉裁注：「䯉yà，wā，咽中息不利也。舆嗢音義同。」)乙骨切。。寒厥相追(相追《註解傷寒论》卷一作「相逐」)，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥(厥此指尽、竭)，脾气孤弱，五液注下(五液指五脏之液，心为汗，肺为涕，肝为泪，脾为涎，肾为唾)。下焦不盍(盍《玉函》卷二、《註解傷寒諭》卷一并作「闔」（hé 1.全；总共 2.关闭）)，一作園。清便(清便解大便)下重(清便下重大便有後重感。「清」即「圊」用如動詞。「清便」即解大便。本论「清血」「清脓血」之「清」，羲皆同此)，令便数难，齐筑湫痛(齐筑湫(qiū秋)痛寒气壅聚而致脐腹疼痛如捣。“齐”同“脐”。“筑”，杵捣的意思。“湫”，壅聚的意思。《註解傷寒论》卷一「齊」作「臍」。寒氣壅聚而致臍腹疼痛如捣。「筑」，捣也，此謂疼痛如忤捣之状。「湫」《左傳·昭公元年》：「勿使有所壅閉湫底。」杜预注：「湫，集也。」此指寒氣壅聚。)，命将难全。
[语译]寸口阴脉阳脉皆紧的，依法应当是雾露清邪侵害上焦，水湿浊邪侵害下焦。清邪侵害上焦，名叫“洁”；浊邪侵害下焦，名叫“浑”。阴经受外邪，必然心中感觉怕冷发抖。因为表气虚弱，里气不能固守，以致使外邪乘虚侵害三阴经。阳经感受外邪，必然发热头痛，项颈部拘紧牵强，腰痛胫酸，即所谓阳经感受了雾露之气。所以才叫“清邪中上，浊邪中下”。阴气内盛就会心中怕冷，足膝厥冷，大小便失禁。邪因表气微虚而侵入，使里气急迫，以致三焦之气混乱，内外壅寨不通。上焦之气郁结，脏气相熏，就会齿龈溃烂。中焦失调，胃气上逆，脾气不运，胃生浊气、则荣卫失于通畅，气血就会凝涩不流。如果卫气能先得到畅达的，小便必然赤黄，卫气与邪热迫结于经络，因有热邪驱使，游于经络之内，行于脏腑之间，经过邪热的熏蒸，就要发生痈脓。如果荣阴先得到畅通的，卫气在外的机能就会减弱，内部失去护狂，邪气就容易侵入，里气抗拒外邪而产生喷嚏，声音混浊难出而咽部堵塞。由于外受寒邪和内邪逆气相互搏结，因而积热壅滞，凝血瘀结为热所逼迫，而大便下血形如猪肝。假使阴阳之气都竭尽，脾气衰败，使五脏津液尽流于下，下焦失去合闭功
能，津液耗损而使大便下坠，大便次数频繁而又困难，并且脐腹部拘急绞痛，这时生命将难以保全了。
[按語]本條论清邪中上，濁邪中下之脉證，以及三焦之邪相混而使表裹不通之病變。重點指出中焦不治與邪氣内陷之病机，從而說明脾胃之氣對疾病傳變和预後的重要意義。
[提要]本条论述清邪、浊邪的致病特点，与上中下三焦的病理变化及转归。
[浅释]本条内容繁杂，颇难索解，但总的精神，不外乎说明外在的致病因素与人体功能的关系，以及病理的演变概况。所谓清邪、浊邪，都属于湿邪一类，从部位上区分，上焦为阳，下焦为阴，雾露之邪伤上焦，所以名为清，名为洁；水湿之邪伤下焦，所以名为浊，名为浑。关于外邪的侵袭，或伤表或伤里，因此又分述了伤阳和伤阴的证状和病理。然而不管是伤阳伤阴，伤上伤下，病势发展到一定程度，都必然影响到中焦脾胃，胃气本应下降，而病则反而上冲，脾气本主运化，而病则不能转输，以致中焦机能呆滞，中焦既病，荣卫的生化无源，因而不得通调，此时三焦混乱，荣卫不通，病势自是十分危险。但如果卫气得通，小便就会黄赤，身体发生痈脓。荣气得通，就会喷嚏，声嗫，咽塞，大便下血如豚肝。这些证候虽然严重，但还有治疗余地。至于阴阳俱厥，脾土亏败，津液尽泄于下，则生命危在眉睫，那就很难救治了。
[选注]成无己：浮为阳，沉为阴，阳脉紧则雾露之气中于上焦，阴脉紧则寒邪中于下焦，上焦者，太阳也，下焦者，少阴也。发热头痛，项强颈挛，腰疼胫酸者，雾露之气中于太阳之经也。浊邪中下，阴气为栗，足胫逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少阴也。因表气微虚，邪入而客之，又里气不守，邪乘里弱，遂中于阴，阴虚遇邪，内为惧栗，致气微急矣。《内经》曰：“阳病者，上行极而下，阴病者，下行极而上。”[《素问》太阴阳明论篇第二十九：黄帝问曰：太阴阳明为表里，脾胃脉也，生病而异者，何也？岐伯对曰：阴阳异位，更虚更实，更逆更从，或从内，或从外，所从不同，故病异名也。帝曰：愿闻其异状也？岐伯曰：阳者天气也，主外；阴者地气也，主内。故阳道实，阴道虚。故犯贼风虚邪者，阳受之；食饮不节，起居不时者，阴受之。阳受之则入六腑，阴受之则入五脏。入六腑则身热，不时卧，上为喘呼。入五脏则(月真)满闭塞，下为飧泄，久为肠澼。故喉主天气，咽主地气。故阳受风气，阴受湿气。故阴气从足上行至头，而下行循臂至指端。阳气从手上行至头，而下行至足。故曰：阳病者上行极而下，阴病者下行极而上。故伤于风者上先受之，伤于湿者下先受之。《灵枢经》逆顺肥瘦篇曰：手之三阴，从脏走手；手之三阳，从手走头；足之三阳，从头走足；足之三阴，从足走腹。]此上焦之邪甚，则下干中焦，下焦之邪甚，则上干中焦，由是三焦溷乱也。三焦主持诸气，三焦既相溷乱，则内外之气，俱不得通，膻中为阳气之海，气因不得通于内外，怫郁于上焦而为热，与脏相熏，口烂食龂。《内经》曰：“膈热不便，上为口糜。”中焦为上下二焦之邪溷乱，则不得平治，中焦在胃之中，中焦失治，胃气因上冲也。脾，坤也，坤助胃气，磨消水谷，脾气不转，则胃中水谷不得磨消，故胃中浊也。《金匮要略》曰：“谷气不消，胃中苦浊。”荣者水谷之精气也，卫者水谷之悍气也，气不能布散，致荣卫不通，血凝不流。卫气者阳气也，荣血者阴气也，阳主为热，阴主为寒。卫气前通者，阳气先通，而热气得行也。《内经》曰：“膀胱者，津液藏焉，化则能出。”以小便赤黄，知卫气前通也。热气与卫气相搏而行，出入脏府，游于经络，经络客热，则血凝肉腐而为痈脓，此见其热得行。若阴气前通者则不然，阳在外为阴之使，因阳气厥微，阴无所使，遂阴气前通也。《内经》曰：“阳气者卫外而为固也。”阳气厥微，则不能卫外，寒气因而客之，鼻者肺之候，肺主声，寒气内入者，客于肺经，则嚏而出之，声嗢咽塞。寒者外邪也，厥者内邪也，外内之邪合并，相逐为热；则血凝不流，今为热所拥，使血凝自下如豚肝也。上焦阳气厥，下焦阴气厥，二气俱厥，不相顺接，则脾气独弱，不能行化气血，滋养五脏，致五脏俱虚，而五液注下。《针经》曰：“五脏不和，使液溢而下流于阴。”阖，合也；清，圊也。下焦气脱而不合，故数便而下重。脐为生气之原，脐筑湫痛，则生气欲绝，故曰命将难全。
《金鉴》：寸口阴阳俱紧者，谓六脉浮沉俱紧也，浮脉紧则雾露之邪中于上焦，沉脉紧则寒邪中于下焦，上焦指太阳也，下焦指少阴也，雾露之邪，曰洁、曰清，清邪中上，发热头痛，项强颈挛，腰疼胫酸者，雾露之邪中于太阳表也。寒邪曰浑、曰浊，浊邪中下，阴气为栗，足胫逆冷，便溺妄出者，寒邪中于少阴里也。《经》曰：“虚邪不能独伤人。”必因身形之虚而后客之也。盖因其人表气虚，里气不固，清浊之邪中伤上下，三焦相溷，表里不通，以致上焦清气不宜，邪气怫郁与脏相熏，口烂蚀龂。中焦不治，胃气主下而反上冲，脾气主运而反不转，中焦皆浊，荣卫不通，血凝不流行也。若正能胜邪，卫气先通，其人必先小便赤黄，热伤之经必血凝肉腐而外发为痈脓也。若荣气先通，其人必嚏嗫咽塞，热拥于里之血凝者自下，状如豚肝也。若正不胜邪，阴阳俱逆，荣卫不通，脾气孤弱，不能散精，五液注下，下焦不阖，里急坠痛，圊便数窘，命将难全也。
王肯堂；此所言邪似是湿邪，盖有天之湿，雾露雨是也。天本乎气，故中上、中表、中经络；有地之湿，水、泥是也，地本乎形，故中下、中里、中筋骨。今既明言清邪为雾露之气矣，则所谓浊邪，非地之湿气而何……上焦病则郁热内发，而为口糜蚀龂，中焦病则脾不能化胃之所纳而胃中为之浊，胃中浊，则无水谷之精气以为荣，无水谷之悍气以为卫，而荣卫何由通也，荣卫不通则血凝泣而不流矣。夫人之所以生者荣卫耳，荣卫不通而可以久乎?荣行脉中，卫行脉外，不能一时而通，必有先后，欲知荣与卫之孰为先通，则于何而验之?若卫气先通者，必先小便赤黄而后发痈脓；若荣气先通者，必先嚏唱咽塞而后下血如豚肝也……若荣卫之气毕竟不通，则阴阳俱厥，脾气孤弱，不能散精上归于肺，通调水道，故五脏之液注下，下焦不（门合）he2，数至圊而难，无气以出之故也，脐中如筑，拘急而痛，肾间动气将绝故也，故曰命将难全。
喻嘉言：寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦，清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从人之门，变病之总，所谓赤文绿字，开天辟地之宝符，人自不识耳……伤寒邪中外廓，故一表即散；疫邪行在中道，故表之不散。伤寒邪入胃府，则腹满便坚，故可攻下；疫邪在三焦，散漫不收，下之复合。此与治伤寒表里诸法有何干涉，奈何千年愦愦?试折衷以圣言，从前谬迷，宁不涣然冰释哉!治法，未病前预饮芳香正气药，则邪不能人，此为上也。邪既入急以逐秽为第一义：上焦如雾，升而逐之，兼以解毒；中焦如沤，疏而逐之，兼以解毒；下焦如凄，决而逐之，兼以解毒。营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋。
[按语]王氏对清邪、浊邪的分析论证极有理致，足以纠正成氏以浊邪为寒邪的错误。关于卫气前通与荣气前通的解释也颇扼要，由此推演到荣卫不通并据以解释阴阳俱厥至命将难全一节的机理，更是顺理成章，给人启悟不小。但是，解释“湫痛”为拘急而痛，似失之附会而不切原意。
喻氏迥出诸家，独具创见，强调指出“本条乃论疫邪从入之门，变病之总”，并提出治疫以逐秽为主与三焦分治的原则，不仅突破了传统的伤寒框框，而且对温病学理论的发展，作出了卓越的贡献。
33.脉阴阳俱紧者[脉阴阳俱紧历代医家对此阴阳在不同条文处有不同解释，一是指脉的部位，尺为阴，寸为阳，即寸关尺三部皆紧：二是指按脉的浮沉，沉取为阴，浮取为阳，此即指浮取沉取皆紧。紧指脉来的形状如同绳素，紧张而有力。本条脉阴阳俱紧当作浮沉解。]，口中气出，唇口干燥，踡卧足冷[踡卧眠卧时身体踳屈不伸]，鼻中涕出，舌上胎滑(胎滑：即苔滑，舌上有腻滑的白苔)，勿妄治也。到七日以来(以来《注解伤寒论》作「已」)，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。
[语译]脉阴阳皆紧的，并用口进行呼吸，以致口唇干燥，身体踡卧而足部厥冷，鼻塞流涕，舌苔白腻水滑，如此寒热难明就不要乱治。等到七日以后，病人出现轻度发热，手足温暖的，这是病将愈的表现；或到了八日以上，反而出现邪盛大发热的，这是难治的病证。如果出现怕冷的，必然气逆想要呕吐；腹内有寒而疼痛的，必然要腹泻。
[按語]脉陰阳俱緊，伴見足冷涕出，為表里俱寒，阳氣衰微之徵。如見阳氣復的「手足温」為欲解，若「反大热者」，乃真寒假热也，故難治。
[提要]本条指出表里疑似脉证的治禁，及其病变转归和预后判断。
[浅释]脉象尺寸俱紧，标志着邪盛，鼻塞流涕，用口呼吸，唇口干燥，为表邪闭郁，踡卧足冷，舌上苔滑，又是虚寒之象，确实寒热疑似，虚实难分，因此，特郑重提出“勿妄治也”的禁例，示人宁可稍待时日，仔细观察病情，切勿乱投药物，以避免鲁莽治误，这一点十分重要，必须牢记。七八日之后，病情有好转与恶化两种可能：如果热微而手足温和，表明邪退正复，为病势将解；如果反发高热，则是正虚邪盛，为病势转剧而难治。此外，根据现有病情，还可推断出将要发生的证状，如仍然恶寒，不仅是表证未解，由于表寒外束，必致气逆欲呕；如腹部疼痛，知寒邪在里，脾寒气陷，必然要发生腹泻。据理推断，这对临床辨证，具有普遍性的指导意义。
[选注]王肯堂：此脉此证，表里阴阳混淆未明，疑似之间，慎勿妄投药饵，徐而俟之。若七日之外，当解之候，微热，手足温，则为邪气解而自愈矣，若八日以上，当解不解，反发大热，此为逆证，不可治也。
方中行：此以上条同感而异变者言。微发热，邪退也。大发热，邪胜也。恶寒，在表也，腹内痛，入阴也。
[按语]病在疑似之间，切勿乱投药饵，这确是经验之谈，王注平允可从。方注也有理致，而且言简意赅，真不愧为伤寒大家。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《金匮要略正义》清·朱光被
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《伤寒论条辨》明·方中行
【15】部分内容源自网络

第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（六），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-5-5 08:26:39

曹东义发表于 2024-5-5 08:19
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第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一$ i, ?! P- e) V: Z, h6 A
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

   祝贺河北涿州的中医学者王洪昇先生讲座成功！他与大家一起学习了第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（六）：外感与痈疡辨证；论阳虚不能作汗的脉证和病理机转；清邪、浊邪的致病特点,与上中下三焦的病理变化及转归；表里疑似脉证的治禁,及其病变转归和预后判断。
      清代喻嘉言从仲景《伤寒论·评脉篇》受到启发，提出了温疫的三焦辨证学说。他说：“昌幸微窥仲景一斑，其《平脉篇》中云：‘寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内栗也。’凡二百六十九字，阐发奥理，全非伤寒中所有事，乃论疫邪从入之门，变病之总。所谓赤文绿字，开天辟地之宝符，人自不识耳！”他从这些文字之中，体会出了深刻的“微言大义”，经过进一步发挥，阐发出三焦辨证学说，他说：“篇中大意，谓人之鼻气通于天，故阳中雾露之邪者为清邪，从鼻息而上入于阳。入则发热、头痛、项强颈挛，正与俗称大头瘟、**瘟之说符也；人之口气通于地，故阴中水土之邪者为饮食浊味，从口舌而下入于阴。入则其人必先内栗、足膝逆冷、便溺妄出、清便下重、脐筑湫痛，正与俗称绞肠瘟、软脚瘟之说符也。然从鼻从口所入之邪，必先注中焦，依次分布上下。故中焦受邪，因而不治；中焦不治，则胃中为浊，营卫不通，血凝不流，其酿变即现中焦，俗称瓜瓤瘟、疙瘩瘟等证，则又阳毒痈脓，阴毒遍身青紫之类也。此三焦定位之邪也。”
喻嘉言所说的三焦辨证，虽然是对瘟疫而言，但对整个温热病也都是适用的。他区分伤寒与瘟疫的不同传变过程时说：“伤寒之邪，先行身之背，次行身之前，次行身之侧，由外廓而入；瘟疫之邪，则直行中道，流布三焦。”
      感谢王洪昇先生的讲述和分享。

曹东义 · 发表于 2024-5-19 07:38:09

大家一起学习伤寒论
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年5月19日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（八）。
内容简介：《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一总结。
卷第一辨脉法第一（八）总结
《素问·阴阳应象大论》：“善診者，察色按脉，先别阴阳。”《伤寒论校注》记载的“辨脉法”，是从脉象进入仲景之门的捷径，对今后学习《伤寒论校注》整本书的内容大有帮助。所谓“辨”，是有分析、区分的意思。“辨脉”的目的，是以脉象驾驭千般症状。
《素问·脉要精微论》：“微妙在脉，不可不察，察之有纪，从阴阳始，始之有经，从五行生”。
1.脉分阴阳两类：大、浮、数、动、滑---[是]阳脉，阴病见阳脉者，病情向好。沉、涩、弱、弦、微---[是]阴脉，阳病见阴脉者，病情加重。《素问·阴阳别论》：“所谓阴者，真脏也，见则为败，败必死也。所谓阳者，胃脘之阳。”阴阳之论灵动非凡，因不具任何实体。就像曹植过洛水时看到的景象，《洛神赋》中是这样描绘的，“于是洛灵感焉，徙倚彷徨，[徙倚：留连徘徊。]神光离合，乍阴乍阳。”[神光离合，乍阴乍阳是洛神身上放出的光彩忽聚忽散，忽明忽暗。]“神光”二句是对“阴阳”描述的神来之笔。
若要把握阴阳，必求于具体实践。所谓阴脉阳脉，是从脉动的大小、浮沉、迟数等角度勾勒出阴阳的轮廓。
辨脉法第一中原文是[1.问曰：脉有阴阳，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也。脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。] 成无己注：“辨脉者，辨阴阳死生也。”就是说辨脉法是脉诊的大纲，而此条是辨脉的纲中之纲，是总纲。
2.脉候表里府脏：脉浮为在表，脉沉为在里。脉数为在府，脉迟为在脏。以浮、沉、迟、数四脉，判断病变的部位。
[21.寸口脉浮为在表，沉为在里，数为在府，迟为在藏。假令脉迟，此为在藏也。]
3.脉的形状、缓、数特征：
[4.脉蔼蔼如车盖者，名曰阳结也。一云秋脉。]中的“脉蔼蔼如车盖”；
[5.脉累累如循长竿者，名曰阴结也。一云夏脉。]中的“脉累累如循长竿”；
[6.脉瞥瞥如羹上肥者，阳气微也。]中的“脉瞥瞥如羹上肥”；
[7.脉萦萦如蜘蛛丝者，阳气衰也。一云阴气。]中的“脉萦萦如蜘蛛丝”；
[8.脉绵绵如泻漆之绝者，亡其血也。]中的“脉绵绵如泻漆之绝”；
4—8条借助于实物形态来形容脉象特征，有利于加深理解。
切脉是四诊中较难掌握的一种诊断技术，每有胸中了了，指下难明之苦，特别是无法用语言表达清楚，即使对一些基本内容，也每每苦于词不达意。借实物的形态性质来形容脉象，有助于理解脉象，从而给学习脉学带来较大方便。例如阳结脉浮数，喻以蔼蔼如车盖，表明有上拥之象；阴结脉沉迟，喻以累累如循长竿，提示有坚硬之形。又如以瞥瞥如羹上之肥，喻脉的浮泛在上，不任循按，可见于阳气虚微之候；以萦萦如蛛丝，喻脉的极端细微，表明阳虚程度严重，已濒临衰竭的境地。至于大失血后脉象柔弱无力，喻以绵绵如泻漆之绝，确是绘声绘影的绝妙比喻。
[9.脉来缓，时一止复来者，名曰结。脉来数，时一止复来者，名曰促。一作纵，脉阳盛则促，阴盛则结，此皆病脉。]中的“脉来缓，时一止复来；脉来数，时一止复来”；
[10.阴阳相搏，名曰动。阳动则汗出，阴动则发热。形冷恶寒者，此三焦伤也。若数脉见于关上，上下无头尾，如豆大，厥厥动摇者，名曰动也。]中的“脉数如豆，厥厥动摇”；
太阳病篇:“134.太阳病，脉浮而动数，浮则为风，数则为热，动则为痛，数则为虚，头痛发热，微盗汗出，而反恶寒者，表未解也。医反下之，动数变迟，膈内拒痛。一云头痛即眩。胃中空虚。客气动膈，短气躁烦，心中懊憹，阳气内陷，心下因硬，则为结胸，大陷胸汤主之。若不结胸，但头汗出，余处无汗，剂颈而还，小便不利，身必发黄。大陷胸汤。”。《金匮要略》惊悸吐血下血胸满瘀血病脉证治第十六 1.说:“寸口脉动而弱，动即为惊，弱则为悸。”。由此知道动脉主痛、主惊。痛为阴阳不和，惊则气血逆乱，“辨脉法”则以“阴阳相搏”，一言以蔽之。
[11.阳脉浮大而濡，阴脉浮大而濡，阴脉与阳脉同等者，名曰缓也。]中的“缓”；
[12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。]中的“脉状如弓弦，脉紧如转索。”；
[13.脉弦而大，弦则为减，大则为芤，减则为寒，芤则为虚，寒虚相搏，此名为革，妇人则半产漏下，男子则亡血失精。]中的“脉大而中空；脉如按鼓革。”
4.辨趺阳脉：
趺阳脉迟缓，胃气如经—[说明]脾胃无病；
趺阳脉浮涩，法当下利—[这是]中虚气陷；
趺阳脉浮大，气实血虚—浮为气实，大为血虚；
趺阳脉浮而数，误下致虚—浮则伤胃，数则动脾；
其数先微，脉但浮—必大便硬，气噫而除；
其数改微，脉反浮—心中饥，潮热发渴—[是]邪陷脾热；
数脉不时，则生恶疮—[是]邪郁荣卫，外出肌肤；
趺阳脉脉浮气䭇，脉滑为哕是胃虚气逆，䭇轻哕重；
脉浮，鼻燥，必衄—[是]热邪迫血上溢。
[24.趺阳脉迟而缓，胃气如经也。趺阳脉浮而数，浮则伤胃，数则动脾，此非本病，医特下之所为也。荣卫内陷，其数先微，脉反但浮，其人必大便硬，气噫而除。何以言之？本以数脉动脾，其数先微，故知脾气不治，大便硬，气噫而除。今脉反浮，其数改微，邪气独留，心中则饥，邪热不杀谷，潮热发渴，数脉当迟缓，脉因前后度数如法，病者则饥，数脉不时，则生恶疮也。
22.趺阳脉浮而涩，少阴脉如经者，其病在脾，法当下利。何以知之？若脉浮大者，气实血虚也。今趺阳脉浮而涩，故知脾气不足，胃气虚也。以少阴脉弦而浮，一作沉，才见，此为调脉，故称如经也。若反滑而数者，故知当屎脓也。
29.趺阳脉浮，浮则为虚，浮虚相搏，故令气䭇，言胃气虚竭也。脉滑则为哕，此为医咎，责虚取实，守空迫血。脉浮，鼻中燥者，必衄也。]
5.辨阴结、阳结：阳结是脉浮而数，能食，不大便，十七日当剧—阴不足以济阳；阴结是脉沉而迟，不能食，大便硬，身体重，十四日当剧—阳不足以化阴。
[太阳病下篇128.问曰：病有结胸，有藏结，其状何如？按之痛，寸脉浮，关脉沉，名曰结胸也。
129.何谓藏结？答曰：如结胸状，饮食如故，时时下利，寸脉浮，关脉小细沉紧，名曰藏结，舌上白胎滑者，难治。
130.藏结无阳证，不住来寒热，其人反静，舌上胎滑者，不可攻也。
131.病发于阳而反下之，热入因作结胸；病发于阴而反下之，因作痞也。所以成结胸者，以下之太早故也。结胸者，项亦强，如柔痉状，下之则和，宜大陷胸丸。
148.伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出，为阳微。假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病。所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也。可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。]
[2.问曰：脉有阳结阴结者，何以别之？答曰：其脉浮而数，能食，不大便者，此为实，名曰阳结也，期十七日当剧。其脉沉而迟、不能食，身体重，大便反鞭，名曰阴结也，期十四日当剧。]
6.辨阴虚、阳虚：寸口脉微是阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒。尺部脉弱是阴不足，阳气下陷阴中，则发热。
7.辨荣虚、卫虚：脉沉(阴脉弱)—血虚，荣气微；脉浮，汗出如流珠—卫气衰。
“恶寒”就是怕冷，“发热”就是发烧。人体受寒，往往同时出现这两个症状。直观感受来看，“恶寒”属阴，“发热”属阳。
阴多阳少即“恶寒”。阳多阴少即“发热”。
通常受寒发烧的脉象，浮取弦紧、沉取相对无力。无力就是“阴脉不足”的表现。
此处从寸尺分阴阳。更可从左右手分。千年之后李东垣在《内外伤辨惑论》写道，“人迎脉大于气口为外伤，气口脉大于人迎为内伤。”又过了四百余年，程钟龄在《医学心悟》中对东垣推崇备至，“东垣详论内伤，发补中、枳术等论，卓识千古”。
阳脉浮，阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急。
脉诊是在桡动脉上获取信息。血液的多少和速度是形成脉动强弱的关键因素。血少又缓，必然“弱”。代表脉象，沉微。元代滑寿在《诊家枢要》中讲“重按欲绝，故曰阴气竭。”
肝藏血又主筋，血虚必然影响肌肉、筋膜等组织的状态。
其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。
《素问·阴阳别论篇》说：“阳加于阴谓之汗。”血属阴，气属阳。汗出不止，必然气衰。
荣气、卫气之论，还可参考《灵枢·决气篇第三十》“余闻人有精、气、津、液、血、脉，余意以为一气。”
[3.问曰：病有洒淅恶寒，而复发热者何？答曰：阴脉不足，阳往从之，阳脉不足，阴往乘之。曰：何谓阳不足？答曰：假令寸口脉微，名曰阳不足，阴气上入阳中，则洒淅恶寒也。曰：何谓阴不足？答曰：尺脉弱，名曰阴不足，阳气下陷入阴中，则发热也。阳脉浮，一作微。阴脉弱者，则血虚，血虚则筋急也。其脉沉者，荣气微也。其脉浮，而汗出如流珠者，卫气衰也。荣气微者，加烧针，则血留不行，更发热而躁烦也。]
8.辨外邪侵表：
风邪袭表：脉—浮数，浮为风，数为虚；证—发热，洒淅恶寒。
[35.脉浮而数，浮为风，数为虚，风为热，虚为寒，风虚相搏，则洒淅恶寒也。]
风寒两伤：脉—浮紧，浮为风伤卫；紧为寒伤荣。证—骨节烦疼；治—麻黄汤发汗。（太阳风寒两伤荣卫表实证）
[23.寸口脉浮而紧，浮则为风，紧则为寒。风则伤卫，寒则伤荣，荣卫俱病，骨节烦疼，当发其汗也。]
9.辨痈脓类表[证]：脉浮数，发热，洒淅恶寒—类表证。痛着一处，饮食如常—[是]蓄积有脓。
[30.诸脉浮数，当发热而洒淅惡寒。若有痛处，饮食如常者，畜积有脓也。]
10.辨里证类表[证]：脉—浮大—阳盛，类似表脉；证—心下硬，有热—里实证。治，属脏宜攻(非专指泻下)，不宜发汗；属府，不宜利小便；脉迟，不可攻。
[26.脉浮而大，心下反鞭，有热，属藏者，攻之，不令发汗；属府者，不令溲数，溲数则大便鞭。汗多则热愈，汗少则便难，脉迟尚未可攻。]
11.辨阳虚邪郁：脉—浮迟—浮为表邪，迟为阳虚；证(面热赤\战惕)六七日不解，反发热--邪正相争，里虚不能作汗。预后—差迟，身必痒—邪郁肌表。
[31.脉浮而迟，面热赤而战惕者，六七日当汗出而解，反发热者，差迟。迟為無阳不能作汗，其身必痒也。]
12.辨寒热混淆：脉—阴阳俱紧。证—口中气出，唇口干燥，踡卧足冷，鼻中涕出，舌上苔滑。治禁—诊断未明，勿妄施治。
转归：到七日，微发热，手足温—[说明]正气复，为欲解；到八日以上，反发大热—[说明]正虚邪盛，为难治；恶寒者，必作呕—[说明]表寒外束，胃气上逆；腹内痛，必作利—[说明]里寒凝敛，脾气下陷。
[33.脉阴阳俱紧者，口中气出，唇口干燥，踡卧足冷，鼻中涕出，舌上胎滑，勿妄治也。到七日以来，其人微发热，手足温者，此为欲解；或到八日以上，反大发热者，此为难治。设使恶寒者，必欲呕也；腹内痛者，必欲利也。]
13.辨邪伤上下：
脉阴阳俱紧，法当清邪中上—[症状是]发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸；浊邪中下—[症状是]阴气为栗，足膝逆冷，便溺妄出。
病势增重—[表现是]三焦相溷，内外不通，脏气相熏，中焦不治，荣卫不通。
病有转机，卫气前通—[症状是]小便赤热，发生痈脓。荣气前通—[症状是]嚏嗢咽塞，下血如豚肝。
病情恶化—[表现是]阴阳俱厥，脾气孤弱(大便数、难、下重/齐筑湫痛)命将难痊。
[32.寸口脉阴阳俱紧者，法当清邪中于上焦，浊邪中于下焦。清邪中上，名曰洁也；浊邪中下，名曰浑也。阴中于邪，必内慄也。表气微虚，里气不守，故使邪中于阴也。阳中于邪，必发热头痛，项强颈挛，腰痛胫酸，所为阳中雾露之气。故曰清邪中上，浊邪中下。阴气为慄，足膝逆冷，便溺妄出。表气微虚，里气微急，三焦相溷，内外不通。上焦怫音佛下同。郁，藏气相熏，口烂食龂也。中焦不治，胃气上冲，脾气不转，胃中为浊，荣卫不通，血凝不流。若卫气前通者，小便赤黄，与热相搏，因热作使，游于经络，出入藏府，热气所过，则为痈脓。若阴气前通者，阳气厥微，阴无所使，客气内入，嚏而出之，声嗢咽塞。寒厥相追，为热所拥，血凝自下，状如豚肝。阴阳俱厥，脾气孤弱，五液注下。下焦不盍，一作園。清便下重，令便数难，齐筑湫痛，命将难全。]
14.辨汗下变证：
脉—微涩—微为阳虚，涩为血少。证—发热恶寒，夏欲复衣，冬欲裸身。脉浮大—水寒相搏致䭇。
[25.师日：病人脉微而涩者，此为医所病也。大发其汗，又数大下之，其人亡血，病当恶寒，后乃发热，无休止时，夏月盛热，欲著复衣；冬月盛寒，欲裸其身。所以然者，阳微则恶寒，阴弱则发热，此医发其汗，使阳气微，又大下之，令阴气弱。五月之时，阳气在表，胃中虚冷，以阳气内微，不能胜冷，故欲著复衣。十一月之时，阳气在里，胃中烦热，以阴气内弱，不能胜热，故欲裸其身。又阴脉迟涩，故知亡血也。
28.寸口脉浮大，而医反下之，此为大逆。浮则无血，大则为寒，寒气相搏，则为肠鸣。医乃不知，而反饮冷水，令汗大出，水得寒气，冷必相搏，其人即䭇。]
15.辨欲解脉证：
脉浮而紧，按之反芤—这是本虚，故战汗而解。脉浮而数，按之不芤—这是本不虚，故不战，汗出而解。汗吐下后，其脉自微—这是邪已衰，故不战，不汗出而自愈。
[14.问曰：病有战而汗出，因得解者，何也？答曰：脉浮而紧，按之反芤，此为本虚，故当战而汗出也。其人本虚，是以发战，以脉浮，故当汗出而解也。若脉浮而数，按之不芤，此人本不虚，若欲自解，但汗出耳，不发战也。
15.问曰：病有不战而汗出解者，何也？答曰：脉大而浮数，故知不战汗出而解也。
16.问曰：病有不战不汗出而解者，何也？答曰：其脉自微，此以曾发汗、若吐、若下，若亡血，以内无津液，此阴阳自和，必自愈，故不战不汗出而解也。]
伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和，解以夜半；脉浮而解的—[表现为]濈然汗出；脉数而解的—[表现为]必能食；脉微而解的—[表现为]必大汗出。
[17.问曰：伤寒三日，脉浮数而微，病人身凉和者，何也？答曰：此为欲解也，解以夜半。脉浮而解者，濈然汗出也；脉数而解者，必能食也；脉微而解者，必大汗出也。]
脉寸、关、尺同等，虽有寒热不解—[病也会]当愈。
[18.问曰：脉病欲知愈未愈者，何以别之？答曰：寸口、关上、尺中三处，大小、浮沉、迟数同等，虽有寒热不解者，此脉阴阳为和平，虽剧当愈。]
立夏得洪大脉：病身体苦疼重—[说明是]邪在表，须发其汗。明日身不疼不重—[说明是]本位脉，不须发汗。若汗濈濈自出—[说明是]邪有出路，明日自解。
[19.师曰：立夏得洪（一作浮）大脉，是其本位，其人病身体若疼重者，须发其汗。若明日身不疼不重者，不须发汗。若汗濈濈自出者，明日便解矣。何以言之？立夏脉洪大，是其时脉，故使然也。四时仿此。]
假令夜半得病，明日日中愈—[说明]阴得阳则解；日中得病，夜半愈—[说明]阳得阴则解。
[20.问曰：凡病欲知何时得，何时愈。答曰：假令夜半得病者，明日日中愈，日中得病者，夜半愈。何以言之？日中得病夜半愈者，以阳得阴则解也；夜半得病，明日日中愈者，以阴得阳则解也。]
脉阴阳俱紧，至于吐利：其脉独不解--[说明]寒邪未去。紧去人安，此为欲解—[说明]寒邪已去。
若脉迟至六七日/不欲食：此为水停，晚发，为未解—[说明这是]续发证。
食自可，为欲解—[说明是]胃气已和。
病六七日(症状是三部脉皆至/大烦、躁，口噤不能言)必欲解—[说明是]正复邪却。
脉和，大烦，目重，脸内际黄，此为欲解—[说明是]土胜水退。
[34.脉阴阳俱紧，至于吐利，其脉独不解；紧去入安，此为欲解。若脉迟，至六七日不欲食，此为晚发，水停故也，为未解；食自可者，为欲解。病六七日，手足三部脉皆至，大烦而口噤不能言、其人躁扰者，必欲解也。若脉和，其人大烦，目重脸内际黄者，此欲解也。]
16.辨死候脉证：
命绝—[脉、证是]脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱。
心绝—[症状是]体如烟熏，直视摇头。
肝绝—[症状是]唇吻反青，四肢漐习。
脾绝—[症状是]环口黧黑，柔汗发黄。
肺绝—[症状是]汗出发润，喘而不休。
肾绝—[症状是]溲便遗失，狂言直视。
阳先绝—[症状是]死后肤色青。
阴先绝—[症状是]死后肤色赤，腋下温，心下热。
[27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。]
阳实阴竭—[脉、证是]脉数疾，发热汗出。
[36.脉浮而滑，浮为阳，滑为实，阳实相搏，其脉数疾，卫气失度。浮滑之脉数疾，发热汗出者，此为不治。]
精脱形损—[脉、证是]脉散，咳逆上气。
[37.伤寒咳逆上气，其脉散者死，谓其形损故也。]
《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一首先阐述了辨别脉象之大法：脉分阴阳：大、浮、数、动、滑，为阳脉；沉、涩、弱、弦、微，为阴脉。以此提出辨脉之纲。继而列举了阴结脉、阳结脉、浮脉、沉脉、促脉、结脉、动脉、弦脉、芤脉、革脉等诸多病脉之象及其所主之病，或在表、或在里、或为邪实、或为正虚、或正虚与邪实相兼、或病在气、或病在血、或病在脏、或病在府。并以寸口脉和趺阳脉相互对比，体现了脉以胃气为本及“握手必及足”的诊脉方法及其临证意义。改革了《脉[难？]经》[此处引自《伤寒论语译》]局限于只取寸口之法。则知藏气不衰，阴阳可调而主生；如脉无胃气，则知藏气已败，预后不良而主死。

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《金匮要略正义》清·朱光被
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《伤寒论条辨》明·方中行
【15】部分内容源自网络

第四讲《伤寒论校注》卷第一辨脉法第一（六），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！请批评指正。祝您们新年健康快乐，吉祥如意！

版权声明：本次讲座”大家一起学习伤寒论”，文中内容涉及到的参考文献、书籍和源自网络内容，版权归原作者及原出处所有。所涉及到医理，各类药方、验方等仅供参考学习，不作为医疗诊断依据，请勿盲目试用，本平台不承担由此产生的任何责任！

曹东义 · 发表于 2024-6-23 18:28:04

大家一起学习伤寒论
第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年6月23日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二（五）。
内容简介：以五行生克之理，阐述节气和疾病预后的关系；辨别脉病与人病的预后吉凶；滑脉的形象与机转；揭示紧脉的由来。
今天的讲述内容是：
[卷第一平脉法第二（19—22条）
19.师曰：寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期，期以月节克之也。
20.师曰：脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无苦。
21.问曰；翕奄沉，名曰滑，何谓也？师曰：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。
22.问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令欬者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利以胃虚冷，故令脉紧也。]
19.师曰：寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期[“生死之期”成本作“死生之期”]，期以月节克之也[月节克之，指月令节气和疾病相克的时期/月節剋之謂与病蹬相剋的月令节氯。如前述二月得毛浮脉，是肝病得肺脉，金来剋木，從而推知至秋金旺時则死，即為“月節克之”之羲]。
[语译]老师说：寸脉下行不到关，是阳绝；尺脉上行不到关，是阴绝，这都是不治之证，预知必死。如果估计他的死期，可根据月令节气和疾病相克的道理来推断。
[按語] 經言，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絶，精氣乃竭，寸脉不下至關，尺脉上不達關，是為陰陽之氣離絶之兆，故主死。
[提要]本条以五行生克之理，阐述节气和疾病预后的关系。
[浅释]寸脉主心肺之阳，尺脉主肝肾之阴，关脉在中，主阴阳之升降。今脉搏仅见于寸部，而关部尺部不见，是阳气有升无降，所以称为阳绝。或脉搏仅见于尺部，而关部寸部不见，是阴气有降无升，所以称为阴绝。《内经》说：“阴阳离决，精气乃绝。[此引文出自《素问·生气通天论》篇第三，风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼(pì)为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。/张二中曰：《丹书》云：一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。故圣人和合阴阳之道，以平四时之气者也。]”今阴阳偏绝，故其预后当凶，而大致多死于和疾病相克的月令季节，如肝病死于秋，心病死于冬，肺病死于夏，肾病死于长夏之类。
[选注]成无己：《脉经》曰：“阳生于寸动于尺，阴生于尺动于寸。[阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺/阳脉之气生于尺而搏动于寸,阴脉之气生于寸而搏动于尺]”寸脉下不至关者，则阳绝，不能下应于尺也；尺脉上不至关者，为阴绝，不能上应于寸也。《内经》曰：“阴阳离决，精气乃绝。”此阴阳偏绝，故皆决死。期以月节克之者，谓如阳绝死于春夏，阴绝死于秋冬。
张隐庵：此言阴阳水火不交会于中土，遇月节相克而死也。寸脉为阳，火也，尺脉为阴，水也，关为阴阳之中，土也。寸脉下不至关，为阳火之气绝于上，尺脉上不至关，为阴水之气绝于下，夫阴阳水火俱交会于中土，今上下皆不至关，则阳绝、阴绝，土气孤危，故皆不治，决死也。若不即死，而余命苟延，期以月节克之而死也。
《金鉴》：寸、关、尺三部脉之上下，以候阴阳五脏升降也。寸位乎上，候心肺之阳，主升，升极而降，降不至关，是为孤阳，故曰：寸脉下不至关为阳绝也。尺位乎下，候肝肾之阴，主降，降极而升，升不至关，是为独阴，故曰：尺脉上不至关为阴绝也。关位乎中，以候脾，界乎寸尺，所以升降出入者也。今上下不至关，是升降出入息矣，故曰：“此皆不治，决死也。”若阴阳已离，胃气未绝，尚可计余命之期，期以月节克之。如《经》曰：“阴胜则阳绝，能夏不能冬，阳胜则阴绝，能冬不能夏。[《素问·阴阳应象大论》篇第五，帝曰：法阴阳奈何？岐伯曰：阳胜则身热，腠理闭，喘粗，为之俛（fǔ屈身；低头。）仰，汗不出而热，齿干以烦寃（寃yuān 屈枉、无故受到指责或处分。），腹满死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。]”肝死于秋，心死于冬，脾死于春，肺死于夏，肾死于长夏之类是也，推之于日、于时亦然。
黄坤载：尺寸之脉发现于上下，而气根于中焦。中焦者，所以升降阴阳而使之相交，其脉现于关上。若寸脉下不至关，则阳根下断，是谓阳绝；尺脉上不至关，则阴根上断，是谓阴绝，此皆不治，决死也。此际虽生，命之余耳，若计算其余命生死之期，期以月之节气克之，如木弱忌金，火弱忌水，一交金水之节气，则死期至矣。
[按语]成无己谓“阳绝死于春夏，阴绝死于秋冬”，《金鉴》谓“阳绝能夏不能冬，阴绝能冬不能夏”，而[两]者意若矛盾，实际均是说明阴阳偏极者死，相和者愈的道理。成注的阳绝是指阳气亢极，至春夏则阳亢无制而死；阴绝是指阴气偏极，至秋冬则纯阴无阳而死。《金鉴》所引的阳绝，实际由于阴盛，借天气的阳长阴消，故能夏不能冬；阴绝是由于阳胜，亦必待天气之助，故能冬不能夏。主要是对“绝”字的理解不同，故说法上有差异，而其实质精神还是一致的。
[本条可以结合《辨脉法》中的条文加以体会。《辨脉法》第一27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。]
20.师曰：脉病人不病，名曰行尸[行尸：喻徒具形骸，虽生犹死。]，以无王气[“王”通“旺”，王气，脏腑的生气/王气：“王”读“旺”，指脏腑生长之旺气]，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神[谷神，水谷的精微之气]，虽困无苦。
[语译]老师说：脉象有病而人不觉得有病，这叫做行尸，因为脏腑已无生长的旺气，容易突然眩晕跌倒，不省人事的，不能尽其天年就会死亡。有人觉得有病而脉象无病，这叫做内虚，因为缺乏谷气，虽然为疾病所困，但还没有危险。
[按語]本条所言脉病而人不病，是指真藏脉見，而病證尚未顯露，非真無病。名曰行屍者，指生氣已绝。將短期而死之謂。
[提要]辨别脉病与人病的预后吉凶。
[浅释]脉为人的根本，诊脉不仅有助于辨证，而且能提高预见性。当发现脉有病象，即使形体正常，也当及早防治。因为脉病标志着根本大伤，脏腑已无生气，每致突发暴病而不及救治。若能在未病之前，及早图治，或可免于死亡。反之，外形虽病，而脉象正常，则知根本未伤，不过谷气暂时不充，虽然自觉病情较重，预后也必良好。《内经》说：“形气有余，脉气不足，死；脉气有余，形气不足，生。”也就是这个意思。[《素问·方盛衰论》篇第八十，是以形弱气虚，死；形气有余脉气不足，死；脉气有余形气不足，生。是以诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必静，上观下观，司八正邪，别五中部，按脉动静，循尺滑濇寒温之意，视其大小，合之病能，逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情，故诊之或视息视意，故不失条理，道甚明察，故能长久。不知此道，失经绝理，亡言妄期，此谓失道。]
[选注]成无己：脉者，人之根本也，脉病人不病，为根本内绝，形虽且强，卒然气脱，则眩运僵仆而死，不曰行尸而何？人病脉不病，则根本内固，形虽且羸，止内虚耳。谷神者谷气也，谷气既足，自然安矣。
张隐庵：旺气者，五行主四时，木火土金水，四时相生之王气也。谷神者，中土水谷之精，而充于形身也。脉病人不病，是形体无伤，而经脉有亏，故名曰行尸。所以名行尸者，以无四时生旺之气，无旺气者，春木不生夏火，夏火不生季土，季土不生秋金，秋金不生冬水，故卒然眩仆不识人者，若短命则死。人病脉不病，是形体有亏，而经脉无伤，故名曰内虚。所以名内虚者，以无中土水谷之神，无谷神者土气虚也，阴阳合化，而谷神自生，故虽困无害，所以申明旺气而生此谷神者如此。夫人以后天为本，是谷神能生旺气也，人以先天为始，是旺气能生谷神也，五行相生之理，阴阳合化之微，其义如此。
《金鉴》：脉病人不病者，谓外形不病，而见真脏病脉，其内本已绝，虽生犹死，不过尸居余气耳，故曰行尸也。余气者，未尽五脏生旺之余气也，若旺气一退，即卒然眩仆，不识人而死矣，若良工早察于旺气未退之先而图之，未必无所补也。人病脉不病，谓外形羸瘦似病，其脉自和，以根本尚固，不过谷气不充，名曰内虚，非行尸可比，虽困无害，胃气复，谷气充，自然安矣。谷神即谷气也。
张令韶：脉病人不病者，虽脉损而形体充，也精散神消，仅存者形骸耳，故名曰行尸，所以然者？以无四时之旺气也。无旺气者，谓春不弦，夏不洪，秋不毛，冬不石也。脏真损，神气伤，譬如堕溺，不可为期，故卒眩仆，不识人，短命则死也。若形体虽病，而经脉无伤，此因内虚，中焦水谷之神不能散精淫气于经也，虽无谷神，尚有胃气，故曰虽困无害。又谷神非即胃气，乃水谷之精，所以资养胃气者也。究竟是外来之水谷，人赖此以资生，故曰谷神。人或内虚食少，谷气不充，即无谷神矣，故曰无害，若无本然之胃气，安得谓之无害乎？
[按语]以上诸家意见基本一致，但成氏过简，隐庵过繁，惟《金鉴》有所发挥，在解释“行尸”的含义时，提出了“余气”概念，乃未尽五脏生旺之余气，并提出“若良工早察于旺气未退之先而图之，未必无所补”，极有临床意义。张令韶对胃气与谷气的分析尤其精当，只有真正明确了两者的区别和联系，才能深刻理解“以无谷神，虽困无害”的精神实质。
21.问曰；翕奄沉[翕奄(xī yǎn吸淹)沉，翕，聚合：奄，忽然。脉大而盛又忽而沉，即来盛去衰之意，故称滑脉/方有执《傷寒論條辨》卷七：「翕，起而盛動於上。旋復丛聚而合也」「翕，忽然覆也。沉没於下也。」/翕奄沉：翕有二义，一训起，浮升之义。如《说文》“起也”。一训合，聚敛之义，如《尔雅释诂[诂gǔ用当代的话解释古代文献词语的意义]》“合也”。奄，忽也。翕与沉对举，应以训浮义为胜，状脉之浮沉起伏如波浪于奄忽之间，正是滑脉的动态特征]，名曰滑，何谓也？师曰[成本无“师曰”二字]：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也[紧之浮，浮而有力。“紧”，指脉有力。“之”通“而”]，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。
[语译]问：脉体浮动而忽然下沉的，叫做滑脉，是什么意思？老师说：沉属纯少阴，脉浮动属正阳阳明，阴阳两相协调，所以使脉象滑利，关脉和尺脉平衡。阳明的胃脉微沉，饮食尚可，少阴的肾脉微滑，此滑脉是紧而浮的，这是少阴邪实的现象，病人大腿内侧必然出汗，阴部也潮湿。
[提要]滑脉的形象与机转。
[浅释]少阴为先天之始，阳明为后天之本，少阴脉沉，阳明脉浮，阴阳和合，脉浮动而忽沉，这就是滑脉，表明气血充盛，经脉畅行流利，因而关尺自平。若阳明关脉微偏于沉，乃脉气升浮不足，但是虽虚尚不太甚，所以饮食还能自可；若少阴尺脉徽滑，表现出紧而升浮，这又是少阴邪实的缘故，肾邪有余，故股内汗出而阴下湿。
[选注]成无己：脉来大而盛，聚而沉，谓之翕奄沉，正如转珠之状也。沉为脏气，故曰纯阴，翕为腑气，故曰正阳。滑者，阴阳气不为偏胜也，关尺自平。阳明脉微沉者，当阳部见阴脉，则阴偏胜而阳不足也。阳明胃脉，胃中阴多，故食饮自可。少阴脉微滑者，当阴部见阳脉，则阳偏胜而阴不足也，以阳凑阴分，故曰阴实。股与阴，少阴之部也。今阳热凑阴，必熏发津液，泄达于外，股内汗出，而阴下湿也。
方中行；翕，起而盛动于上，旋复丛聚而合也。与《论语》始作翕如之翕同。奄，忽然覆也。沉，没于下也。纯阴，以其没于下言也；正阳，以其盛于上言也；和合，言阴阳并集无偏胜也。阳明胃也，食饮自可，言胃不病也。少阴肾也，微滑，水沉如石之滑，故谓紧之浮名也。阴实，言邪在肾也，少阴之脉，出腘内廉，上股内，贯脊，属肾，肾主水，肾为阳，阳主热，阳陷入阴，热郁而蒸发，所以股内汗出，而阴下湿也。
王肯堂：翕奄沉三字，状得滑字最好。夫翕者合也，奄者忽也，当脉气合聚而盛之时，奄忽之间即已沉去，是名滑也。仲景恐人误认滑脉为沉，故下文又曰，滑者，紧之浮名也。曰沉曰浮，若异而同，更须慧解。观上文“紧者若转索无常也”一句[辨脉法第一12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。]，则知浮为转索无常之浮，非轻手便得有常之名也；沉为翕奄之沉，非重取乃得一定之说也。仲景下字，俱有史笔，不可草草看过。
李士材：张仲景以翕奄沉为滑，而人莫能解。盖翕者，浮也，奄者，忽也，谓忽焉而沉，摩写往来流利之状。
黄坤载：翕者浮动之义，脉正浮动，忽然而沉，其名曰滑。沉为纯阴，翕为正阳，阳升于寸则为浮，阴降于尺则为沉，阴阳和合，故令忽浮忽沉而脉滑，如是者关尺之脉必自均平也。[翕者，浮动之意，脉正浮动，忽然而沉，其名曰滑。沉为纯阴，翕为正阳，阳升于寸则为浮，阴降于尺则为沉，阴阳和合，故令或浮或沉而脉滑。如是者，关尺之脉，必自均平也。关为阴阳之交，浮沉之中，关平则阴阳和合而为滑，尺平则沉而不滑也。关平则滑，尺平则沉，关不平则沉，尺不平则滑。
若使关不平，阳明脉微沉，阴气稍盛矣，而未至大盛，食饮犹自可也。尺不平，少阴脉微滑。虽称曰滑，其实乃紧而浮之名也。此为，肾家之阴实，不能温升肝木，木气郁动，故令脉滑，非阴阳和合之滑也。肝气郁动于下焦，不遂其发生之性，风木疏泄，其人必股内汗出，阴器之下常湿也。]
张隐庵：合下两节论滑脉紧脉之所由来，此言阳交于阴，则翕奄沉而脉滑；阴交于阳，则紧之浮而脉滑也。翕，聚也。奄，忽也，翕奄沉者，脉体聚而忽沉，名曰滑也。沉为纯阴者，少阴也；翕为正阳者，阳明也。阴阳和合者，阳明之阳，少阴之阴，两相和合，戊癸合化，故令脉滑也。关尺自平者，关脉属阳明，尺脉属少阴，阴阳和合而脉滑，故关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可，则关脉平矣；少阴脉微滑，则尺脉平矣，此言阳交于阴而为滑脉者如此。夫阳明关脉微沉，是阳交于阴，少阴尺脉微滑，是阴交于阳，故承少阴微滑，而申言滑者，乃紧之浮名也。夫阴阳相持，其脉则紧，紧之而浮，乃从阴出阳，非若翕奄沉之从阳入阴也。此为少阴阴气内实，其人必股内汗出，阴下湿，是乃阴实之征，此言阴交于阳而为滑脉者如此。
[按语]由于本条内容比较费解，加上各家的解释极不一致，直至目前仍然存在着较大分歧，归纳起来主要有以下几个问题。
一是“翕奄沉”中的“翕”字，张隐庵注“翕，聚也”，王肯堂也有“脉气合聚”之说，然而，脉如何聚，它与沉有何不同？翕何以又为正阳？很难作出圆满的解答。成氏虽然没有直接解释翕字，但他提出了“脉来大而盛”，实际含有浮的精神，方氏所说的“盛动于上”，黄氏所说的“翕者浮动之义”，李士材更明确指出“翕者浮也”，并据以纠正解“翕”为聚的错误。翕作浮解的理由确实比较充分，然而是否能说翕就是浮？是不能等同的。因为翕是对滑脉盛动于上情况的动态形容，当奄忽而沉的瞬间，必定经过合聚的过程，由此可见在这一由浮到沉的全过程中，翕，既有浮动的特点，也含有合聚的细微变化，因此，单释作“聚”，固然不对，完全等同于浮，也未尽当。要之，翕奄沉是对滑脉的动态形容，也应当动态地理解，才能免于机械片面。王肯堂说：“翕奄沉三字，状得滑字最好”，确实是深有体会的评价。
二是“滑者，紧之浮名也，此为阴实”。自《金鉴》提出“与上下之义不属，当是错简”的论断以来，得到许多医家的赞同，其实否定的理由并不充分，只要注意与“翕奄沉”比较一下，则不难发现所谓“紧之浮”也是对尺脉微滑的动态形容，少阴脉本沉，由沉紧到浮，与浮盛忽沉恰恰相对，就是最好的说明。张隐庵曾比较指出：“紧之而浮，乃从阴出阳，非若翕奄沉之从阳人阴也。”不仅如此，而且是对翕奄沉的补充。王肯堂说：“仲景恐人误认滑脉为沉，故下文又曰，滑者，紧之浮名也。曰沉曰浮，若异而同，更须慧解。”从而得出这里的沉与浮，皆是滑脉的形态表现，而不是沉脉、浮脉，因此，对全面理解、掌握滑脉极有帮助。
至于“此为阴实”，张隐庵注“此为少阴阴气内实”，没有交待与股内汗出、阴下湿的关系，未免浮泛笼统。黄坤载注“此为肾家之阴实，不能温升肝木……[木气郁动，故令脉滑，非阴阳和合之滑也。]肝气郁动于下焦，不遂其发生之气，风不疏泄，其人必股内汗出，阴器之下常湿也。”由肾及肝，虽然于理可通，但是这“阴实”，究竟属寒还是属热？依然模糊欠清。都不如早期注家成无己、方有执的注释，成注“阳凑阴分，故曰阴实”，方注“阴实，言邪在肾也”，这就明确了“阴实”指少阴的邪实。所以发生“阴实”？成注为“阳热凑阴”，方注为“阳陷入阴，热郁而蒸发”，由于是少阴热邪，因而“股内汗出，阴下湿”的病机自不言而喻了。由此可证，对于注家的注语，要当据内容客观分析，择善而从，切不可以时间先后划限，庶免被成见印定眼目。
22.问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令欬者[欬]，坐饮冷水[坐，因为]，故令脉紧也。假令下利以胃虚冷[“以胃虚冷”成本作“以胃中虚冷”/胃，《注解伤寒论》卷一下有“中”]，故令脉紧也。
[语译]问：曾被人问难，紧脉是在什么条件下形成的？师答：假使大汗出，或大吐，是因为肺内感受了寒邪，所以使脉紧。假如咳嗽，是因为渴饮冷水，所以使脉紧。假使腹泻，是因为脾胃虚寒，所以使脉紧。
[语译]问：我曾被人提出的问题所难，紧脉是怎样产生的？师答：假令大发其汗，或者催吐，由于肺中有寒，所以脉紧；假使咳嗽的人，因为渴饮冷水，所以也令脉紧，假使患了腹泻，由于肠胃虚寒，所以也令脉紧。
[提要]揭示紧脉的由来。
[浅释]本条举例说明紧脉的产生，大多与寒邪有关，这在临床比较常见。如寒饮病人，每见脉象弦紧，少阴病阴盛阳虚下利，脉象也会见到沉紧。《内经》说：“诸紧为寒。[平脉法第二43.寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者，则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而慄也。]”《金匮》说：“寒令脉急。”这都表明紧脉与寒邪有密切的关系。但是必须知道，这种关系并不是绝对的，脉紧的不一定必有咳嗽下利，咳嗽下利也不一定就现紧脉，应该脉证合参，才得全面。即以紧脉为寒来说，也有寒实与虚冷的不同，也应作具体分析，以免拘执片面。[上文中的“寒令脉急。”出自《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一，13 问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，䅽（gǔ穀，糧食作物的總稱）饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（此条以阴阳作为杂病的分类纲领）]
[选注]张隐庵：此言紧脉从阴出阳，则由下而上；从阳人阴，则自上而下，其大义与滑脉相同，故三言假定以申明之。亡汗者，阳气外驰，若吐者，膈气上逆，假令亡汗若吐，为肺里寒之所致，是寒邪从阴出阳，由下而上，故令脉紧也。咳者奔气迫促，假令咳者，坐以饮冷水之故，是寒邪从阴出阳，由下而上，故令脉紧也。假令下利，以胃中虚冷之所致，是寒邪从阳入阴，由上而下，故令脉紧也。夫阴阳邪正相持，其脉则紧，脉紧未必亡汗，若吐、咳与下利，故曰假令，所以承上文滑脉而言紧脉之所由来者如此。
《金鉴》：曾为人所难，问紧脉为寒实之诊，虚冷亦见紧脉，是从何而来也？师曰：假令其人亡汗表虚，若吐胸虚，下利里虚，寒邪乘虚为病，或外感寒邪，或内伤冷水，或中寒阴化，皆令脉紧也。若与浮同见，无汗则为伤寒实邪，有汗则为亡阳虚邪；与沉同见，腹痛不便，则为中寒实邪，腹痛下利，则为中寒虚邪，由此推之，凡诸实脉从虚化者，即未可谓之实矣。
黄坤载：汗吐伤其胸中之阳，肺寒则脉紧也。咳者，中寒而胃逆，下利者，中寒而脾陷，冷水、下利，泄其胃阳，则脉紧也。
[按语]紧脉有虚有实，《金鉴》注简要贴切。
[刘渡舟先生：学这个有什么意义呢？知道紧脉所生的原因，我们临床辨证就有了依据了。亡汗，若吐是肺里寒，可以出现脉紧。胃虚寒，也可以脉紧。由于水饮之邪所伤，也可以产生紧脉。临床凭脉辨证时，要考虑这三个来路，来探索寒邪的来路。]

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《古今图书集成医部全录》清·陈梦雷、蒋廷锡等
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《伤寒论条辨》明·方中行
【15】部分内容源自网络

第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二（五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-6-29 19:41:02

曹东义发表于 2024-6-23 18:28; j% D0 ?9 l7 H
大家一起学习伤寒论
: I" J3 a# J9 e0 o! L第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二3 X7 W. u7 w, W0 j& t. E+ Y
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）

大家一起学习伤寒论
第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二
（指导老师：曹东义讲课：王洪昇）
尊敬的曹东义老师，各位中医同道，您们好！
我是河北涿州的中医爱好者王洪昇。
2024年6月23日（20：30）周日晚上，世界中医药学会联合会“一技之长空中课堂”，由王洪昇讲述《伤寒论》。题目是大家一起学习伤寒论。
第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二（五）。
内容简介：以五行生克之理，阐述节气和疾病预后的关系；辨别脉病与人病的预后吉凶；滑脉的形象与机转；揭示紧脉的由来。
今天的讲述内容是：
[卷第一平脉法第二（19—22条）
19.师曰：寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期，期以月节克之也。
20.师曰：脉病人不病，名曰行尸，以无王气，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神，虽困无苦。
21.问曰；翕奄沉，名曰滑，何谓也？师曰：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。
22.问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令欬者，坐饮冷水，故令脉紧也。假令下利以胃虚冷，故令脉紧也。]
19.师曰：寸脉下不至关，为阳绝；尺脉上不至关，为阴绝，此皆不治，决死也。若计其余命生死之期[“生死之期”成本作“死生之期”]，期以月节克之也[月节克之，指月令节气和疾病相克的时期/月節剋之謂与病蹬相剋的月令节氯。如前述二月得毛浮脉，是肝病得肺脉，金来剋木，從而推知至秋金旺時则死，即為“月節克之”之羲]。
[语译]老师说：寸脉下行不到关，是阳绝；尺脉上行不到关，是阴绝，这都是不治之证，预知必死。如果估计他的死期，可根据月令节气和疾病相克的道理来推断。
[按語] 經言，陰平陽秘，精神乃治，陰陽離絶，精氣乃竭，寸脉不下至關，尺脉上不達關，是為陰陽之氣離絶之兆，故主死。
[提要]本条以五行生克之理，阐述节气和疾病预后的关系。
[浅释]寸脉主心肺之阳，尺脉主肝肾之阴，关脉在中，主阴阳之升降。今脉搏仅见于寸部，而关部尺部不见，是阳气有升无降，所以称为阳绝。或脉搏仅见于尺部，而关部寸部不见，是阴气有降无升，所以称为阴绝。《内经》说：“阴阳离决，精气乃绝。[此引文出自《素问·生气通天论》篇第三，风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼(pì)为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。/张二中曰：《丹书》云：一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。故圣人和合阴阳之道，以平四时之气者也。]”今阴阳偏绝，故其预后当凶，而大致多死于和疾病相克的月令季节，如肝病死于秋，心病死于冬，肺病死于夏，肾病死于长夏之类。
[选注]成无己：《脉经》曰：“阳生于寸动于尺，阴生于尺动于寸。[阳生于尺动于寸，阴生于寸动于尺/阳脉之气生于尺而搏动于寸,阴脉之气生于寸而搏动于尺]”寸脉下不至关者，则阳绝，不能下应于尺也；尺脉上不至关者，为阴绝，不能上应于寸也。《内经》曰：“阴阳离决，精气乃绝。”此阴阳偏绝，故皆决死。期以月节克之者，谓如阳绝死于春夏，阴绝死于秋冬。
张隐庵：此言阴阳水火不交会于中土，遇月节相克而死也。寸脉为阳，火也，尺脉为阴，水也，关为阴阳之中，土也。寸脉下不至关，为阳火之气绝于上，尺脉上不至关，为阴水之气绝于下，夫阴阳水火俱交会于中土，今上下皆不至关，则阳绝、阴绝，土气孤危，故皆不治，决死也。若不即死，而余命苟延，期以月节克之而死也。
《金鉴》：寸、关、尺三部脉之上下，以候阴阳五脏升降也。寸位乎上，候心肺之阳，主升，升极而降，降不至关，是为孤阳，故曰：寸脉下不至关为阳绝也。尺位乎下，候肝肾之阴，主降，降极而升，升不至关，是为独阴，故曰：尺脉上不至关为阴绝也。关位乎中，以候脾，界乎寸尺，所以升降出入者也。今上下不至关，是升降出入息矣，故曰：“此皆不治，决死也。”若阴阳已离，胃气未绝，尚可计余命之期，期以月节克之。如《经》曰：“阴胜则阳绝，能夏不能冬，阳胜则阴绝，能冬不能夏。[《素问·阴阳应象大论》篇第五，帝曰：法阴阳奈何？岐伯曰：阳胜则身热，腠理闭，喘粗，为之俛（fǔ屈身；低头。）仰，汗不出而热，齿干以烦寃（寃yuān 屈枉、无故受到指责或处分。），腹满死，能冬不能夏。阴胜则身寒，汗出身常清，数栗而寒，寒则厥，厥则腹满死，能夏不能冬。此阴阳更胜之变，病之形能也。]”肝死于秋，心死于冬，脾死于春，肺死于夏，肾死于长夏之类是也，推之于日、于时亦然。
黄坤载：尺寸之脉发现于上下，而气根于中焦。中焦者，所以升降阴阳而使之相交，其脉现于关上。若寸脉下不至关，则阳根下断，是谓阳绝；尺脉上不至关，则阴根上断，是谓阴绝，此皆不治，决死也。此际虽生，命之余耳，若计算其余命生死之期，期以月之节气克之，如木弱忌金，火弱忌水，一交金水之节气，则死期至矣。
[按语]成无己谓“阳绝死于春夏，阴绝死于秋冬”，《金鉴》谓“阳绝能夏不能冬，阴绝能冬不能夏”，而[两]者意若矛盾，实际均是说明阴阳偏极者死，相和者愈的道理。成注的阳绝是指阳气亢极，至春夏则阳亢无制而死；阴绝是指阴气偏极，至秋冬则纯阴无阳而死。《金鉴》所引的阳绝，实际由于阴盛，借天气的阳长阴消，故能夏不能冬；阴绝是由于阳胜，亦必待天气之助，故能冬不能夏。主要是对“绝”字的理解不同，故说法上有差异，而其实质精神还是一致的。
[本条可以结合《辨脉法》中的条文加以体会。《辨脉法》第一27.脉浮而洪，身汗如油，喘而不休，水浆不下，形体不仁，乍静乍乱，此为命绝也。又未知何藏先受其灾，若汗出发润，喘不休者，此为肺先绝也。阳反独留，形体如烟熏，直视摇头者，此为心绝也。唇吻反青，四肢漐习者，此为肝绝也。环口黧黑，柔汗发黄者，此为脾绝也。溲便遗失，狂言、目反直视者，此为肾绝也。又未知何藏阴阳前绝，若阳气前绝，阴气后竭者，其人死，身色必青；阴气前绝，阳气后竭者，其人死，身色必赤，腋下温，心下热也。]
20.师曰：脉病人不病，名曰行尸[行尸：喻徒具形骸，虽生犹死。]，以无王气[“王”通“旺”，王气，脏腑的生气/王气：“王”读“旺”，指脏腑生长之旺气]，卒眩仆不识人者，短命则死。人病脉不病，名曰内虚，以无谷神[谷神，水谷的精微之气]，虽困无苦。
[语译]老师说：脉象有病而人不觉得有病，这叫做行尸，因为脏腑已无生长的旺气，容易突然眩晕跌倒，不省人事的，不能尽其天年就会死亡。有人觉得有病而脉象无病，这叫做内虚，因为缺乏谷气，虽然为疾病所困，但还没有危险。
[按語]本条所言脉病而人不病，是指真藏脉見，而病證尚未顯露，非真無病。名曰行屍者，指生氣已绝。將短期而死之謂。
[提要]辨别脉病与人病的预后吉凶。
[浅释]脉为人的根本，诊脉不仅有助于辨证，而且能提高预见性。当发现脉有病象，即使形体正常，也当及早防治。因为脉病标志着根本大伤，脏腑已无生气，每致突发暴病而不及救治。若能在未病之前，及早图治，或可免于死亡。反之，外形虽病，而脉象正常，则知根本未伤，不过谷气暂时不充，虽然自觉病情较重，预后也必良好。《内经》说：“形气有余，脉气不足，死；脉气有余，形气不足，生。”也就是这个意思。[《素问·方盛衰论》篇第八十，是以形弱气虚，死；形气有余脉气不足，死；脉气有余形气不足，生。是以诊有大方，坐起有常，出入有行，以转神明，必清必静，上观下观，司八正邪，别五中部，按脉动静，循尺滑濇寒温之意，视其大小，合之病能，逆从以得，复知病名，诊可十全，不失人情，故诊之或视息视意，故不失条理，道甚明察，故能长久。不知此道，失经绝理，亡言妄期，此谓失道。]
[选注]成无己：脉者，人之根本也，脉病人不病，为根本内绝，形虽且强，卒然气脱，则眩运僵仆而死，不曰行尸而何？人病脉不病，则根本内固，形虽且羸，止内虚耳。谷神者谷气也，谷气既足，自然安矣。
张隐庵：旺气者，五行主四时，木火土金水，四时相生之王气也。谷神者，中土水谷之精，而充于形身也。脉病人不病，是形体无伤，而经脉有亏，故名曰行尸。所以名行尸者，以无四时生旺之气，无旺气者，春木不生夏火，夏火不生季土，季土不生秋金，秋金不生冬水，故卒然眩仆不识人者，若短命则死。人病脉不病，是形体有亏，而经脉无伤，故名曰内虚。所以名内虚者，以无中土水谷之神，无谷神者土气虚也，阴阳合化，而谷神自生，故虽困无害，所以申明旺气而生此谷神者如此。夫人以后天为本，是谷神能生旺气也，人以先天为始，是旺气能生谷神也，五行相生之理，阴阳合化之微，其义如此。
《金鉴》：脉病人不病者，谓外形不病，而见真脏病脉，其内本已绝，虽生犹死，不过尸居余气耳，故曰行尸也。余气者，未尽五脏生旺之余气也，若旺气一退，即卒然眩仆，不识人而死矣，若良工早察于旺气未退之先而图之，未必无所补也。人病脉不病，谓外形羸瘦似病，其脉自和，以根本尚固，不过谷气不充，名曰内虚，非行尸可比，虽困无害，胃气复，谷气充，自然安矣。谷神即谷气也。
张令韶：脉病人不病者，虽脉损而形体充，也精散神消，仅存者形骸耳，故名曰行尸，所以然者？以无四时之旺气也。无旺气者，谓春不弦，夏不洪，秋不毛，冬不石也。脏真损，神气伤，譬如堕溺，不可为期，故卒眩仆，不识人，短命则死也。若形体虽病，而经脉无伤，此因内虚，中焦水谷之神不能散精淫气于经也，虽无谷神，尚有胃气，故曰虽困无害。又谷神非即胃气，乃水谷之精，所以资养胃气者也。究竟是外来之水谷，人赖此以资生，故曰谷神。人或内虚食少，谷气不充，即无谷神矣，故曰无害，若无本然之胃气，安得谓之无害乎？
[按语]以上诸家意见基本一致，但成氏过简，隐庵过繁，惟《金鉴》有所发挥，在解释“行尸”的含义时，提出了“余气”概念，乃未尽五脏生旺之余气，并提出“若良工早察于旺气未退之先而图之，未必无所补”，极有临床意义。张令韶对胃气与谷气的分析尤其精当，只有真正明确了两者的区别和联系，才能深刻理解“以无谷神，虽困无害”的精神实质。
21.问曰；翕奄沉[翕奄(xī yǎn吸淹)沉，翕，聚合：奄，忽然。脉大而盛又忽而沉，即来盛去衰之意，故称滑脉/方有执《傷寒論條辨》卷七：「翕，起而盛動於上。旋復丛聚而合也」「翕，忽然覆也。沉没於下也。」/翕奄沉：翕有二义，一训起，浮升之义。如《说文》“起也”。一训合，聚敛之义，如《尔雅释诂[诂gǔ用当代的话解释古代文献词语的意义]》“合也”。奄，忽也。翕与沉对举，应以训浮义为胜，状脉之浮沉起伏如波浪于奄忽之间，正是滑脉的动态特征]，名曰滑，何谓也？师曰[成本无“师曰”二字]：沉为纯阴，翕为正阳，阴阳和合，故令脉滑，关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可。少阴脉微滑，滑者，紧之浮名也[紧之浮，浮而有力。“紧”，指脉有力。“之”通“而”]，此为阴实，其人必股内汗出，阴下湿也。
[语译]问：脉体浮动而忽然下沉的，叫做滑脉，是什么意思？老师说：沉属纯少阴，脉浮动属正阳阳明，阴阳两相协调，所以使脉象滑利，关脉和尺脉平衡。阳明的胃脉微沉，饮食尚可，少阴的肾脉微滑，此滑脉是紧而浮的，这是少阴邪实的现象，病人大腿内侧必然出汗，阴部也潮湿。
[提要]滑脉的形象与机转。
[浅释]少阴为先天之始，阳明为后天之本，少阴脉沉，阳明脉浮，阴阳和合，脉浮动而忽沉，这就是滑脉，表明气血充盛，经脉畅行流利，因而关尺自平。若阳明关脉微偏于沉，乃脉气升浮不足，但是虽虚尚不太甚，所以饮食还能自可；若少阴尺脉徽滑，表现出紧而升浮，这又是少阴邪实的缘故，肾邪有余，故股内汗出而阴下湿。
[选注]成无己：脉来大而盛，聚而沉，谓之翕奄沉，正如转珠之状也。沉为脏气，故曰纯阴，翕为腑气，故曰正阳。滑者，阴阳气不为偏胜也，关尺自平。阳明脉微沉者，当阳部见阴脉，则阴偏胜而阳不足也。阳明胃脉，胃中阴多，故食饮自可。少阴脉微滑者，当阴部见阳脉，则阳偏胜而阴不足也，以阳凑阴分，故曰阴实。股与阴，少阴之部也。今阳热凑阴，必熏发津液，泄达于外，股内汗出，而阴下湿也。
方中行；翕，起而盛动于上，旋复丛聚而合也。与《论语》始作翕如之翕同。奄，忽然覆也。沉，没于下也。纯阴，以其没于下言也；正阳，以其盛于上言也；和合，言阴阳并集无偏胜也。阳明胃也，食饮自可，言胃不病也。少阴肾也，微滑，水沉如石之滑，故谓紧之浮名也。阴实，言邪在肾也，少阴之脉，出腘内廉，上股内，贯脊，属肾，肾主水，肾为阳，阳主热，阳陷入阴，热郁而蒸发，所以股内汗出，而阴下湿也。
王肯堂：翕奄沉三字，状得滑字最好。夫翕者合也，奄者忽也，当脉气合聚而盛之时，奄忽之间即已沉去，是名滑也。仲景恐人误认滑脉为沉，故下文又曰，滑者，紧之浮名也。曰沉曰浮，若异而同，更须慧解。观上文“紧者若转索无常也”一句[辨脉法第一12.脉浮而紧者，名曰弦也。弦者，状如弓弦，按之不移也。脉紧者，如转索无常也。]，则知浮为转索无常之浮，非轻手便得有常之名也；沉为翕奄之沉，非重取乃得一定之说也。仲景下字，俱有史笔，不可草草看过。
李士材：张仲景以翕奄沉为滑，而人莫能解。盖翕者，浮也，奄者，忽也，谓忽焉而沉，摩写往来流利之状。
黄坤载：翕者浮动之义，脉正浮动，忽然而沉，其名曰滑。沉为纯阴，翕为正阳，阳升于寸则为浮，阴降于尺则为沉，阴阳和合，故令忽浮忽沉而脉滑，如是者关尺之脉必自均平也。[翕者，浮动之意，脉正浮动，忽然而沉，其名曰滑。沉为纯阴，翕为正阳，阳升于寸则为浮，阴降于尺则为沉，阴阳和合，故令或浮或沉而脉滑。如是者，关尺之脉，必自均平也。关为阴阳之交，浮沉之中，关平则阴阳和合而为滑，尺平则沉而不滑也。关平则滑，尺平则沉，关不平则沉，尺不平则滑。
若使关不平，阳明脉微沉，阴气稍盛矣，而未至大盛，食饮犹自可也。尺不平，少阴脉微滑。虽称曰滑，其实乃紧而浮之名也。此为，肾家之阴实，不能温升肝木，木气郁动，故令脉滑，非阴阳和合之滑也。肝气郁动于下焦，不遂其发生之性，风木疏泄，其人必股内汗出，阴器之下常湿也。]
张隐庵：合下两节论滑脉紧脉之所由来，此言阳交于阴，则翕奄沉而脉滑；阴交于阳，则紧之浮而脉滑也。翕，聚也。奄，忽也，翕奄沉者，脉体聚而忽沉，名曰滑也。沉为纯阴者，少阴也；翕为正阳者，阳明也。阴阳和合者，阳明之阳，少阴之阴，两相和合，戊癸合化，故令脉滑也。关尺自平者，关脉属阳明，尺脉属少阴，阴阳和合而脉滑，故关尺自平。阳明脉微沉，食饮自可，则关脉平矣；少阴脉微滑，则尺脉平矣，此言阳交于阴而为滑脉者如此。夫阳明关脉微沉，是阳交于阴，少阴尺脉微滑，是阴交于阳，故承少阴微滑，而申言滑者，乃紧之浮名也。夫阴阳相持，其脉则紧，紧之而浮，乃从阴出阳，非若翕奄沉之从阳入阴也。此为少阴阴气内实，其人必股内汗出，阴下湿，是乃阴实之征，此言阴交于阳而为滑脉者如此。
[按语]由于本条内容比较费解，加上各家的解释极不一致，直至目前仍然存在着较大分歧，归纳起来主要有以下几个问题。
一是“翕奄沉”中的“翕”字，张隐庵注“翕，聚也”，王肯堂也有“脉气合聚”之说，然而，脉如何聚，它与沉有何不同？翕何以又为正阳？很难作出圆满的解答。成氏虽然没有直接解释翕字，但他提出了“脉来大而盛”，实际含有浮的精神，方氏所说的“盛动于上”，黄氏所说的“翕者浮动之义”，李士材更明确指出“翕者浮也”，并据以纠正解“翕”为聚的错误。翕作浮解的理由确实比较充分，然而是否能说翕就是浮？是不能等同的。因为翕是对滑脉盛动于上情况的动态形容，当奄忽而沉的瞬间，必定经过合聚的过程，由此可见在这一由浮到沉的全过程中，翕，既有浮动的特点，也含有合聚的细微变化，因此，单释作“聚”，固然不对，完全等同于浮，也未尽当。要之，翕奄沉是对滑脉的动态形容，也应当动态地理解，才能免于机械片面。王肯堂说：“翕奄沉三字，状得滑字最好”，确实是深有体会的评价。
二是“滑者，紧之浮名也，此为阴实”。自《金鉴》提出“与上下之义不属，当是错简”的论断以来，得到许多医家的赞同，其实否定的理由并不充分，只要注意与“翕奄沉”比较一下，则不难发现所谓“紧之浮”也是对尺脉微滑的动态形容，少阴脉本沉，由沉紧到浮，与浮盛忽沉恰恰相对，就是最好的说明。张隐庵曾比较指出：“紧之而浮，乃从阴出阳，非若翕奄沉之从阳人阴也。”不仅如此，而且是对翕奄沉的补充。王肯堂说：“仲景恐人误认滑脉为沉，故下文又曰，滑者，紧之浮名也。曰沉曰浮，若异而同，更须慧解。”从而得出这里的沉与浮，皆是滑脉的形态表现，而不是沉脉、浮脉，因此，对全面理解、掌握滑脉极有帮助。
至于“此为阴实”，张隐庵注“此为少阴阴气内实”，没有交待与股内汗出、阴下湿的关系，未免浮泛笼统。黄坤载注“此为肾家之阴实，不能温升肝木……[木气郁动，故令脉滑，非阴阳和合之滑也。]肝气郁动于下焦，不遂其发生之气，风不疏泄，其人必股内汗出，阴器之下常湿也。”由肾及肝，虽然于理可通，但是这“阴实”，究竟属寒还是属热？依然模糊欠清。都不如早期注家成无己、方有执的注释，成注“阳凑阴分，故曰阴实”，方注“阴实，言邪在肾也”，这就明确了“阴实”指少阴的邪实。所以发生“阴实”？成注为“阳热凑阴”，方注为“阳陷入阴，热郁而蒸发”，由于是少阴热邪，因而“股内汗出，阴下湿”的病机自不言而喻了。由此可证，对于注家的注语，要当据内容客观分析，择善而从，切不可以时间先后划限，庶免被成见印定眼目。
22.问曰：曾为人所难，紧脉从何而来？师曰：假令亡汗，若吐，以肺里寒，故令脉紧也。假令欬者[欬]，坐饮冷水[坐，因为]，故令脉紧也。假令下利以胃虚冷[“以胃虚冷”成本作“以胃中虚冷”/胃，《注解伤寒论》卷一下有“中”]，故令脉紧也。
[语译]问：曾被人问难，紧脉是在什么条件下形成的？师答：假使大汗出，或大吐，是因为肺内感受了寒邪，所以使脉紧。假如咳嗽，是因为渴饮冷水，所以使脉紧。假使腹泻，是因为脾胃虚寒，所以使脉紧。
[语译]问：我曾被人提出的问题所难，紧脉是怎样产生的？师答：假令大发其汗，或者催吐，由于肺中有寒，所以脉紧；假使咳嗽的人，因为渴饮冷水，所以也令脉紧，假使患了腹泻，由于肠胃虚寒，所以也令脉紧。
[提要]揭示紧脉的由来。
[浅释]本条举例说明紧脉的产生，大多与寒邪有关，这在临床比较常见。如寒饮病人，每见脉象弦紧，少阴病阴盛阳虚下利，脉象也会见到沉紧。《内经》说：“诸紧为寒。[平脉法第二43.寸口诸微亡阳，诸濡亡血，诸弱发热，诸紧为寒。诸乘寒者，则为厥，郁冒不仁，以胃无谷气，脾涩不通，口急不能言，战而慄也。]”《金匮》说：“寒令脉急。”这都表明紧脉与寒邪有密切的关系。但是必须知道，这种关系并不是绝对的，脉紧的不一定必有咳嗽下利，咳嗽下利也不一定就现紧脉，应该脉证合参，才得全面。即以紧脉为寒来说，也有寒实与虚冷的不同，也应作具体分析，以免拘执片面。[上文中的“寒令脉急。”出自《金匮要略》藏府经络先后病脉证第一，13 问曰：阳病十八何谓也？师曰：头痛、项、腰、脊、臂、脚掣痛。阴病十八，何谓也？师曰：咳、上气、喘、哕、咽、肠鸣、胀满、心痛、拘急。五藏病各有十八，合为九十病；人又有六微，微有十八病，合为一百八病，五劳、七伤、六极、妇人三十六病，不在其中。清邪居上，浊邪居下，大邪中表，小邪中里，䅽（gǔ穀，糧食作物的總稱）饪之邪，从口入者，宿食也。五邪中人，各有法度，风中于前，寒中于暮，湿伤于下，雾伤于上，风令脉浮，寒令脉急，雾伤皮肤，湿流关节，食伤脾胃，极寒伤经，极热伤络。（此条以阴阳作为杂病的分类纲领）]
[选注]张隐庵：此言紧脉从阴出阳，则由下而上；从阳人阴，则自上而下，其大义与滑脉相同，故三言假定以申明之。亡汗者，阳气外驰，若吐者，膈气上逆，假令亡汗若吐，为肺里寒之所致，是寒邪从阴出阳，由下而上，故令脉紧也。咳者奔气迫促，假令咳者，坐以饮冷水之故，是寒邪从阴出阳，由下而上，故令脉紧也。假令下利，以胃中虚冷之所致，是寒邪从阳入阴，由上而下，故令脉紧也。夫阴阳邪正相持，其脉则紧，脉紧未必亡汗，若吐、咳与下利，故曰假令，所以承上文滑脉而言紧脉之所由来者如此。
《金鉴》：曾为人所难，问紧脉为寒实之诊，虚冷亦见紧脉，是从何而来也？师曰：假令其人亡汗表虚，若吐胸虚，下利里虚，寒邪乘虚为病，或外感寒邪，或内伤冷水，或中寒阴化，皆令脉紧也。若与浮同见，无汗则为伤寒实邪，有汗则为亡阳虚邪；与沉同见，腹痛不便，则为中寒实邪，腹痛下利，则为中寒虚邪，由此推之，凡诸实脉从虚化者，即未可谓之实矣。
黄坤载：汗吐伤其胸中之阳，肺寒则脉紧也。咳者，中寒而胃逆，下利者，中寒而脾陷，冷水、下利，泄其胃阳，则脉紧也。
[按语]紧脉有虚有实，《金鉴》注简要贴切。
[刘渡舟先生：学这个有什么意义呢？知道紧脉所生的原因，我们临床辨证就有了依据了。亡汗，若吐是肺里寒，可以出现脉紧。胃虚寒，也可以脉紧。由于水饮之邪所伤，也可以产生紧脉。临床凭脉辨证时，要考虑这三个来路，来探索寒邪的来路。]

参考文献：
【1】《伤寒论校注》刘度舟钱超尘等人
【2】《伤寒论语译》刘度舟钱超尘等人
【3】《伤寒论译释》陈亦人
【4】《古今图书集成医部全录》清·陈梦雷、蒋廷锡等
【5】《伤寒论直解》清·张锡驹
【6】《注解伤寒论》金·成无己
【7】《医宗金鉴》清·吴谦等编
【8】《伤寒来苏集》清·柯琴著
【9】《订正仲景全书伤寒论注》清·程应旄
【10】《医门棒喝》清·章楠
【11】《伤寒悬解》清·黄元御
【12】《伤寒论集注》清·张志聪
【13】《伤寒证治准绳》清·王肯堂
【14】《伤寒论条辨》明·方中行
【15】部分内容源自网络

第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二（五），到此结束。感谢曹东义老师！感谢各位中医同道！敬请批评指正。祝您们健康快乐，吉祥如意！

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曹东义 · 发表于 2024-6-29 19:41:37

曹东义发表于 2024-6-29 19:415 ]( O! S. H, M7 [  X& ^, X6 x" V! }
大家一起学习伤寒论- t4 H; |4 I0 J6 O  F
第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二
1 }0 s1 A( H: P/ d$ ~（指导老师：曹东义  讲课：王洪昇）

      祝贺河北涿州的中医学者王天云讲座成功！她讲述了《伤寒论》的第五讲《伤寒论校注》卷第一平脉法第二（六）。
      张仲景继承扁鹊脉学特色，经常用脉象变化讨论患者的病机，当然，张仲景的学术也可能是继承自他的老师张伯祖，其中的“师徒问答”是典型的医学教育过程，这些医学问对保留了两千年之前的中医传承状态：
   寸脉主心肺之阳，尺脉主肝肾之阴，关脉在中，主阴阳之升降。今脉搏仅见于寸部，而关部尺部不见，是阳气有升无降，所以称为阳绝。或脉搏仅见于尺部，而关部寸部不见，是阴气有降无升，所以称为阴绝。《内经》说：“阴阳离决，精气乃绝。[此引文出自《素问·生气通天论》篇第三，风客淫气，精乃亡，邪伤肝也。因而饱食，筋脉横解，肠澼(pì)为痔；因而大饮，则气逆；因而强力，肾气乃伤，高骨乃坏。凡阴阳之要，阳密乃固。两者不和，若春无秋，若冬无夏。因而和之，是谓圣度。故阳强不能密，阴气乃绝。阴平阳秘，精神乃治。阴阳离决，精气乃绝。/张二中曰：《丹书》云：一阴一阳谓之道，偏阴偏阳谓之疾。故圣人和合阴阳之道，以平四时之气者也。]”今阴阳偏绝，故其预后当凶，而大致多死于和疾病相克的月令季节，如肝病死于秋，心病死于冬，肺病死于夏，肾病死于长夏之类。
      感谢王天云的讲述和分享。

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李伯聪《扁鹊与扁鹊学派研究》曹东义《神医

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