大家好，今天晚上（2019年7月23日）“一技之长空中课堂”，由张培红主任为大家讲述《瘟疫论译注》的第十五讲。) Y; B! S! `- W& K2 L
她与大家一起交流吴又可关于瘟疫过程之中，辨证论治的一些独特认识。主要讲述《瘟疫论》的 “前后虚实”、“脉厥”、“脉证不应”、“体厥”、“乘除”这几则医论部分内容。+ X/ @ @/ W( t$ I- s$ t: ^
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9 ^" l' H; m/ }% }前后虚实 【原文】 病有先虚后实者〔1〕，宜先补而后泻〔2〕；先实而后虚者，宜先泻而后补。假令先虚后实者，或因他病先亏，或因年高血弱，或因先有劳倦之极，或因新产下血过多，或旧有吐血及崩漏之证，时疫将发，即触动旧病，或吐血，或崩漏，以致亡血过多，然后疫气渐渐加重，以上并宜先补而后泻〔3〕。泻者谓疏导之剂〔4〕，并承气下药，概而言之也〔5〕。凡遇先虚后实者，此万不得已而投补剂一二贴后，虚证少退，便宜治疫。若补剂连进，必助疫邪，祸害随至〔6〕。假令先实而后虚者，疫邪应下失下，血液为热抟尽〔7〕，原邪尚在，宜急下之，邪退六七〔8〕，急宜补之，虚回五六〔9〕，慎勿再补。多服则前邪复起。下后必竟加添虚证者方补，若以意揣度其虚〔10〕，不加虚证，误用补剂，贻害不浅。 【注释】 〔1〕病有先虚后实者：疫病的病证，有的属于先是虚证，后来才转变为实证。 〔2〕宜先补而后泻：治疗的时候，应当先用补益的方法治疗他的虚损，然后随着病证转为实证，再使用泻邪的方法治疗。 〔3〕以上并宜先补而后泻：以上几种病证都应当先使用补法治疗病人的虚损，然后再使用泻法治疗病人的温疫邪气。 〔4〕泻者谓疏导之剂：温疫病所使用的泻法，说的是使用具有疏通引导作用的方剂，而不是单纯的泻下。 〔5〕并承气下药，概而言之也：将具有疏通引导作用的方剂，与承气汤一类的具有泻下作用的方剂，和在一起概括地称为温疫病的泻法。 〔6〕祸害随至：对于人体的危害，随着补益药物的连续使用就产生了。 〔7〕血液为热抟尽：病人的血液被热邪，搏击耗散，损失殆尽。抟：把东西捏聚成团。抟一本作搏，形近致误。 〔8〕邪退六七：邪气消退十分之六，或者消退十分之七。 〔9〕虚回五六：虚损恢复到十分之五，或者恢复到十分之六。 〔10〕以意揣度其虚：在主观上猜测病人的虚损情况。 【译文】 温疫病人有的患病之前就有正气的虚损，患病之后成为邪气盛的实证，治疗上应当先补其虚，然后才能治疗病人的邪气实的问题；有的病人刚患病时属于邪气盛的实证，然后在患病的过程之中转换成正气夺则虚的虚证，对于此类病证应当先泻邪气盛的实证，然后随着病证转为以正气夺则虚的虚证，治疗也因之以补虚为主。 假如病人患病之前就有虚损后来才转为实证，或者患温疫之前因为得过其他的疾病已经存在着正气的亏虚，或者因为年龄大气血已经衰弱，或者是患温疫之前疲劳倦怠已经接近极点，或者是由于刚生过孩子出血过多，或者平素就患有吐血以及子宫出血的病症，在时行温疫即将发作的时候，就引动了旧有疾病虚损的因素参与其中，比如有的吐血，有的子宫出血加重，导致血液丢失过多，后来使温疫病逐渐加重，上述所说的这些虚证温疫患者，都应当在治疗的时候先用补法，治疗其存在的虚损，然后再使用泻的方法，治疗其邪气盛的病证。 温疫病所使用的泻法，说的是使用具有疏通引导作用的方剂，而不是单纯的泻下。因此将具有疏通引导作用的方剂，与承气汤一类的具有泻下作用的方剂，合在一起概括地称为温疫病的泻法。凡是遇到先有虚损然后才转为实证的复杂病情，不得不先使用一两付补益的药物，这只是一种权宜之计，虚证稍微减退之后，就应当积极治疗温疫的病证。假如连续不断地使用补益的方剂，一定会助长温疫邪气的气焰，给人体造成的重大损害就会随之而来。 假如病人温疫病的早期属于实证，后来逐渐转为虚证，治疗过程之中应当使用泻下的方法却没有使用，这种过失使病人的血液被热邪，搏击耗散，损失殆尽。虽然出现了虚损，由于原来存在的温疫邪气还在体内存在着，应当立即使用泻下的治疗方法，等到邪气消退到十分之六七，再立即使用补益的方药进行治疗，补益的方药用了之后，虚损恢复到十分之五六，就立即停止补益，不能再补益下去。如果服用补益方药太多，此前残存的温疫邪气还会再一次发作起来。只有泻下之后确实添加了正气虚损的病人，才能考虑补益的问题，假如只是主观上推测病人存在体虚，而实际上病人的虚损证候并不明显，由此导致错误地使用补益方剂进行治疗，极有可能给病人的身体造成很大的危害。 【评介】 “前后虚实”阐发了吴又可关于温疫病过程之中，存在虚实错杂的复杂病情时，其治疗指导思想。虚人外感的“先虚后病”，以及因病致虚的“先病后虚”、“虚实错杂同时并存”的复杂情况，在温疫病的过程之中是经常会出现的，如何治疗颇为棘手，吴又可倡导先补后泻，或者先泻后补，后世温病学进一步发展为攻补兼施。其实对于这一类问题，张仲景的《伤寒论》也有所论述，比如对汗下后亡阳、汗下后伤阴、淋家、疮家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相应的处置方案；大小柴胡汤、几个泻心汤、旋覆代赭汤等，也是攻补兼施的方药。病人愈后慎用补益，叶天士阐发为“炉烟虽熄，恐灰中有火”，不敢轻用补益。吴鞠通《温病条辨》五承气汤、加减生脉饮等，也是对于外感热病过程之中虚实错杂复杂情况的探讨。 孔毓礼曰：“先虚者，其人素虚，而疫邪未亢也。后实者，疫邪炽盛也。宜乘邪热未亢之时，急补之。补牢生根之说，乃野俗之言，不足信也。迨脉症变阳，转用治疫之法。邪去六七，兼以大辅元气。凡攻泻之剂，皆佐人参。至于防疫之法，虚弱之人，但当上培元气，下固本根。若无邪妄散，无热妄清，是先坏其垣墙，而招寇盗之入也。先实后虚者，因攻下过度或失下，攻下过度者补之，失下者正被邪伤也，宜用转正祛邪之法。更有前实中虚后又实者，是先治邪气，邪尚未退，而中途馁怯，现种种虚脱之状。此时不投补剂，是犹驱饥卒以战，自取败亡。但使元气一振，脉由阴转阳，再用攻法。此等手法，凡哓哓于热症虚症者，宜其不解，何故而反诋用药者之胸无定见也。” 杨大任云：“孔君防疫之论，补所未备，精且详矣。庚寅疫疾，互相传染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。惊惶莫措，转觉乍寒乍热，头昏自汗，众医俱用败毒香苏之类，欲先散其邪。延余诊之，各部和平，心脉小而带散，知其忧患者深也，各进归脾饮数服，饮食倍进，精神倍出，竟不沾染，可知元气盛者，邪不易入也。” 孔毓礼和扬大任关于“防疫”的论述，确有创建，2003年非典流行的时候，中医界曾经有不少的预防服药的方剂在社会上流传，国家中医药管理局也组织专家审定处方，向社会推荐，并根据服药过程中的问题，进行过修正，一时间洛阳纸贵，各中医药店药物紧缺，益显出古老中医学术的珍贵价值。 脉厥【原文】 温疫得里证，神色不败〔1〕，言动自如，别无怪证〔2〕，忽然六脉如丝〔3〕，微细而软，甚至于无，或两手俱无，或一手先伏〔4〕。察其人不应有此脉，今有此脉者，皆缘应下失下，内结壅闭，营气逆于内〔5〕，不能达于四未，此脉厥也〔6〕。亦多有用黄连、石膏诸寒之剂，强遏其热，致邪愈结，脉愈不行。医见脉微欲绝〔7〕，以为阳证得阴脉为不治〔8〕，委而弃之，以此误人甚众。若更用人参、生脉散辈，祸不旋踵〔9〕。宜承气缓缓下之，六脉自复。 【注释】 〔1〕神色不败：病人的神志意识、面色没有败坏、改变。败：败坏、凋残。 〔2〕别无怪证：没有其他的异常表现。怪证：不合乎常规的复杂证候。 〔3〕六脉如丝：两个手的寸关尺六部脉搏，都象细丝线一样细弱。 〔4〕两手俱无，或一手先伏：两个手的脉搏都摸不到，或者一只手的脉搏先摸不到了。伏：藏匿、隐藏。 〔5〕营气逆于内：营气郁阻在体内的脉道之中。《灵枢·营卫生会》云：“营在脉中，卫在脉外，营周不休，五十而复大会，阴阳相贯，如环无端。” 〔6〕此脉厥也：这是脉搏的阴阳之气不相顺接造成的。《伤寒论》337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。” 〔7〕脉微欲绝：脉搏微弱，几乎要到摸不到的地步。绝：断，断绝。脉微欲绝，往往代表病人阳气与阴血极度衰微的危重证候。 〔8〕阳证得阴脉为不治：以发热为主的阳证，却见到了脉微欲绝的阴脉，这种病证与脉象截然相反的现象，是一样病情深重的表现。浮洪滑数为阳脉，沉迟细涩为阴脉。《伤寒论·辨脉法》云：“问曰：脉有阴阳者，何谓也？答曰：凡脉大、浮、数、动、滑，此名阳也；脉沉、涩、弱、弦、微，此名阴也。凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。” 〔9〕祸不旋踵：祸患很快就会到来。踵：脚后跟。旋踵：一转身，比喻时间极短。 【译文】 温疫病发展到里证阶段，病人的精神与面色，没有败坏的改变，言语行动都能够自如，也没有其他的特殊证候出现，两个手的六部脉搏，却突然变的象丝线一样细软，极为微弱，甚至于难以摸到，甚至于两个手同时摸不到脉搏，或者是一个手的脉搏先隐伏起来摸不到。仔细观察病人，不应当出现这样无脉的现象，现在却出现了这种脉微欲绝，都是应当使用泻下的治疗方法，却没有使用，造成了病人体内气机壅遏闭阻，营气郁结在脉道之内，不能向四肢输送营卫之气，这种阴阳之气不能顺接的无脉现象，就叫脉厥。也有许多医生使用黄连、石膏等寒凉药物组成的方剂进行治疗，强行遏制病人的热势，导致温疫邪气的郁结更加严重，脉搏也更加难于摸到。医生见到病人的脉搏微弱到几乎似有若无，认为温疫发热属于阳证，却得了脉微欲绝的阴脉，脉证相反难于治疗，推委病人放弃治疗救助，由此错误认识耽误病人病情的不在少数。假如这种错误认识导致医生进一步使用人参、生脉散之类的方药进行治疗，所造成的损害后果很快就会到来。对于这种阳证阴脉，治疗应当使用承气汤，使病人缓慢地泻下，病人两手的六部脉搏自然都会恢复。 【评介】 吴又可在“脉厥”中阐述了，外感热病过程之中经常可以见到的一种现象，张仲景《伤寒论》称之为“热甚厥深”，而吴又可称其为“阳证阴脉”，都是由于邪热闭阻于内，阳气不能达于四末的“热厥证”。临证之时，切勿将其认为是虚寒，治疗总以解郁透热为主，也就是《素问》所说的“火郁发之”，仲景使用四逆散，吴又可应用承气汤，都是治疗的常用方法。 杨大任云：“亦有失汗，而经络不通者。尝见多用熟地，阻滞经络，脉微欲绝，甚至无脉。脉有浮而数者，有沉而数者。浮为在表，沉为在里，数则为热。疫脉有先沉而数，自里达表，后见浮数。若阴寒者，脉必沉而迟，何得有数？疫病热极似寒，虽手冷过肘，足冷过膝，脉即沉细附骨，始终不能离数。设不辨数与不数，只见脉沉，便云病在阴分，用附桂热药，及用芪术，妄言温散者，误人不小。有脉极沉微而数，状似阴脉，误用黑锡丹，立毙。先生云‘脉厥’，则沉之极者也。” 脉证不应 【原文】 表证脉不浮者，可汗而解，以邪气微，不能牵引正气，故脉不应〔1〕。里证脉不沉者，可下而解，以邪气微，不能抑郁正气〔2〕，故脉不应。阳证见阴脉，有可生者，神色不败，言动自如，乃禀赋脉也〔3〕。再问前日无此脉，乃脉厥也。下后脉实，亦有病愈者，但得症减，复有实脉，乃天年脉也〔4〕。夫脉不可一途而取，须以神气形色病证相参，以决安危为善。 张昆源，正年六旬，得滞下。后重窘急，日三四十度，脉常歇止〔5〕，诸医以为雀啄脉〔6〕，必死之候，咸不用药。延予诊视，其脉参伍不调〔7〕，或二动一止，或三动一止而复来，此涩脉也。年高血弱，下利脓血，六脉短涩，固非所能任〔8〕，喜其饮食不减，形色不变，声音烈烈，言语如常，非危证也。遂用芍药汤加大黄三钱，大下纯脓成块者两碗许，自觉舒快，脉气渐续，而利亦止。数年后又得伤风咳嗽，痰涎涌甚，诊之又得前脉，与杏桔汤二剂，嗽止脉调。乃见其妇，凡病善作此脉〔9〕。大抵治病，务以形色脉证参考，庶不失其大体，方可定其吉凶也。 【注释】 〔1〕不能牵引正气，故脉不应：由于表邪轻浅，不足以引发激烈的邪正斗争，所以脉象上不见浮脉。 〔2〕以邪气微，不能抑郁正气：由于在里的邪气比较少，不能阻遏抑制气机的运行。 〔3〕乃禀赋脉也：就表现出他本来的、平素的脉象。禀赋：素质、体质、遗传。 〔4〕乃天年脉也：这是病人能够长寿的脉象。《素问·上古天真论》云：“上古之人，其知道者，法于阴阳，和于术数，饮食有节，起居有常，不妄作劳，故能形与神俱，而尽终其天年，度百岁乃去。”天年：人们应当达到的自然寿命。 〔5〕脉常歇止：脉搏经常有间歇、停搏。也就是经常出现结代脉，《伤寒论》183条云：“脉按之来缓，时一止复来者，名曰结。又脉来动而中止，更来小数，中有还者反动，名曰结阴也。脉来动而中止，不能自还，因而复动者，名曰代阴也。得此脉者必难治。” 〔6〕雀啄脉：七怪脉之一，脉象急数，节律不调，止而复作，如雀啄食之状。 〔7〕脉参伍不调：脉搏跳动节律不匀，往来艰涩。《素问·三部九候论》云：“形气相得者生，参伍不调者病，三部九候皆相失者死。”王冰云：“参，谓参校；伍，谓类伍。参校类伍而有不调，谓不率其常，则病也。” 〔8〕固非所能任：他的体质脉象本来不能胜任泻下药物的治疗。 〔9〕凡病善作此脉：凡是得病的时候，经常出现这种脉象。 【译文】 病人有表证，却没有出现浮脉，也可以通过发汗获得痊愈，这种现象的形成，是由于外感邪气比较轻浅，不能引发激烈的邪正斗争，所以没有出现浮脉。病人有里证，却没有出现沉脉，也可以使用泻下的治疗方法，获得痊愈，这种证候的形成，是因为邪气比较微弱，不能抑制郁遏病人的气机运行，所以没有见到脉沉。阳证而见到阴脉的病人，比如高热却脉微欲绝，虽然预后不好，但也有一些病人还有生机，比如病人神志和面色都没有败坏的表现，言语和行动都能自如，病人的“脉微欲绝”属于他本来体质就脉微细，而非外感病所造成。如果再进一步询问，前几天脉搏如果不是微细的，这时的脉微细就属于脉厥证。泻下之后本应当脉虚弱，如果泻下之后脉沉实有力，虽然脉证不符预后不好，然而也有因为泻后脉实而痊愈的，只要病人的证候在泻下之后得到缓解，即使又出现了实脉也不是里证复发，而是一种可以长寿的“天年脉”。不能仅靠单一的脉象决定证候的转归，必须将病人的神志气色、形体病证互相参证，才能决断病人预后的安危状况，这种综合考虑是一种好的决断方法。 患者张昆源，整六十岁的时候，患了被称为“滞下”的痢疾，肛门下坠，腹痛里急，一天之中腹泻三四十次，脉搏经常有间歇，许多医生认为他的脉象属于快而不整的“雀啄脉”，是常可以引起死亡的征候，都不给他开药方。病家请我前去诊治，我诊察他的脉搏跳动节律不匀，往来艰涩，有时候跳两次就停一次，有的时候跳三次就停一次，然后再恢复正常的跳动，这属于一种往来艰难的“涩脉”。患者年龄较大，气血虚弱，泻下脓血，两手的寸关尺六部脉都短小艰涩，他的体质脉象本来不能胜任泻下药物的治疗，令人高兴的是他的饮食不见减少，身体与面色也没有大的变化，声音响亮，言语不乱象往常一样，我断定他不属于危重证候。于是就使用了芍药汤，再加上大黄三钱（9克）进行治疗，服药后泻下大量的脓液状粪便，凝结成块状的约有两碗左右，病人自己感觉转为舒适畅快，脉道中的气血逐渐接续，间歇逐渐消失，泻利也停止了。几年之后，张昆源又一次患病，伤风之后咳嗽，咳吐痰液涎沫很多，诊脉的时候又出现了上一次出现过的参伍不调、间歇频作的脉象，给他开了杏桔汤两付，服药后咳嗽停止，脉搏也恢复调匀。就询问他的夫人，才知道他过去经常出现这类参伍不调的脉象。总的说来，治疗疾病，务必要把病人的形质、面色、脉象、证候综合考虑，方能不会失误，才能更准确地判断病人的预后的吉凶。 【评介】 在“脉不应证”中，阐发了吴又可对于外感热病过程中出现的表证脉不浮、里证脉不沉、阳证阴脉、下后脉实等一系列的反常脉象，深入揭示了其出现的病理机理。指出了脉证不符的时候，更应当注意四诊合参的重要性。 孔毓礼曰：“大抵素实者非假实，积虚者非假虚。前证属阳者，不骤变阴。属阴者，不必伏阳。详究先伏之饮食药剂，兼察现在之形证神色，庶几不为厥脉所误也。” 体厥【原文】 阳证脉阴〔1〕，身冷如冰，为体厥〔2〕。 施幼声，卖卜颇行〔3〕，年四旬，禀赋肥甚〔4〕。六月患时疫，口燥舌干，苔刺如锋〔5〕，不时太息，咽喉肿痛，心腹胀满，按之痛甚，渴思冰水，日晡益甚，此下证悉备，但通身肌表如冰，指甲青黑，六脉如丝，寻之则有，稍按则无，医者不究里证热极，但引《陶氏全生集》〔6〕，以为阴证。但手足厥逆，若冷过乎肘膝，便是阴证，今已通身冰冷〔7〕，比之冷过肘膝更甚，宜其为阴证一也；且陶氏以脉分阴阳二证，全在有力无力中分，今已脉微欲绝，按之如无，比之无力更甚，宜其为阴证二也；阴证而得阴脉之至，有何说焉？以内诸阳竟置不问，遂投附子理中汤。未服，延予至，以脉相参，表里互较〔8〕，此阳证之最者〔9〕，下证悉具，但嫌下之晚耳。盖因内热之极，气道壅闭，乃至脉微绝，此脉厥也。阳郁则四肢厥逆，若素禀肥盛尤易壅闭，今亢阳已极，以至通身冰冷，此体厥也。六脉如无者，群龙无首之象〔10〕，证亦危矣。急投大承气汤，嘱其缓缓下之，脉至厥回，便得生矣。其妻闻一曰阴证，一曰阳证，天地悬隔〔11〕，疑而不服。更请一医，指言阴毒，须灸丹田，其兄叠延三医续至，皆言阴证，妻乃惶惑。病者自言：何不卜之神明？遂卜得从阴则吉，从阳则凶，更惑于医之议阴证者居多，乃进附子汤，下咽如火，烦躁顿加。乃叹曰：吾已矣，药之所误也〔12〕。言未已，更加之，不逾时乃卒。嗟乎！向以卜谋生，终以卜致死，欺人还自误，可为医巫之戒。 【注释】 〔1〕阳证脉阴：阳证：凡疾病的性质属于急性的、动的、强实的、兴奋的、功能亢进的、代谢增高的、进行性的、向外（表）的、向上的证候，中医都归于阳证。《伤寒论·辨脉法》云：“凡阴病见阳脉者生，阳病见阴脉者死。” 〔2〕身冷如冰，为体厥：《伤寒论》337条云：“凡厥者，阴阳气不相顺接，便为厥。厥者，手足逆冷是也。” 〔3〕卖卜颇行：为人占卜，获取钱财为卖卜。颇行：很在行，生意很好。 〔4〕禀赋肥甚：从小就体胖过人。禀赋：先天遗传。 〔5〕苔刺如锋：舌苔干而起刺，象针、刀一样锋利。 〔6〕《陶氏全生集》：应为《陶氏全集》，也就是明代陶华的《伤寒六书》。 〔7〕通身冰冷：全身都冰凉。临证之时的厥证，虽然手足、身体冰冷，但腋下、阴部应当温暖，或者发热。《史记·扁鹊列传》中，扁鹊称虢太子为尸厥病，虽然身死半日，“循其两股，以至于阴，当尚温也。” 〔8〕表里互较：将在表的与在里的证候、体征，互相比较。 〔9〕此阳证之最者：这是阳证之中最重的，也就是“热甚厥深。”《伤寒论》335条云：“厥者必发热，前热者后必厥，厥深者热亦深，厥微者热亦微。厥应下之。” 〔10〕群龙无首之象：语出《易经·乾卦》，其中云：“初九：潜龙，勿用。九二：见龙在田，利见大人。九三：君子终日乾乾，夕惕若，厉，无咎。九四：或跃在渊，无咎。九五：飞龙在天，利见大人。上九：亢龙有悔。用九：见群龙无首，吉。”因为乾卦的六爻都是由阳爻所组成，属于纯阳爻的卦象，“群龙无首”出现在“上九”之上，是阳气最盛最高，至高无上的意思。吴又可借此表达病人的阳热之气，已经达到最高的极点。 〔11〕天地悬隔：差距就象天与地的相隔一样巨大。 〔12〕吾已矣，药之所误也：此为主谓倒装句，本来的语序应当是：药之所误也，吾已矣。错用药物造成的误治，使我必定会被治死的。已：完了、结束。 【译文】 温疫发热的阳证，却出现脉微欲绝的阴脉，身体也发凉如冰，这就是“体厥证。” 患者施幼声，经常为人占卜赢利，生意兴隆，年龄已经四十岁，从小就体胖过人，现在更加肥满。六月时患时行温疫，口腔干燥，舌头也干，舌苔起刺象针尖一样锋利，经常出现深吸气，咽喉部位红肿疼痛，心胸腹部撑胀满闷，按压时疼痛很明显，口渴想饮冰凉的水，这些证候到了下午的三到七点更加严重，这已经完全具备了使用泻下的治疗方法的指征。但是由于全身的肌肤都发凉如冰，病人的指甲发青发黑，两手的寸关尺的六部脉都细如丝线，深按则能摸到，用力小了就摸不到脉搏，诊治的医生不是深入研究，认为它属于在里的热势太盛才致如此，而是引用明初陶华的《伤寒六书》的论述，认为这就是阴证。只要手足发凉，向上超过了肘和膝，就可以认为是阴证，现在病人已经全身冰冷，比冷过肘膝的情况更严重更典型，这是应当算做阴证的一个有力的证据；而且陶华把脉象分为阴阳证两类，区分的根据完全在于脉搏的有力与无力，现在病人的脉搏已经微弱欲断，按摸的时候好象摸不到脉搏的跳动，比陶华所说的无力程度更严重，这是被认为属于阴证的第二个有力的证据。阴证又得到阴脉的旁证，还会有什么不同的说法呢？！把其他的各个属于阳证的见证，竟然放在一边不加过问，于是就给病人开了附子理中汤。 在病人还没有服用附子理中汤之前，病人的家属又请我诊断，把病人的脉象与证候互相比较，再进一步将在表与在里的证候相比较，我认为这是阳证之中最为严重的病证，泻下的证候已经完全具备，只后悔泻下的太晚了。总的说起来，由于体内的热势很盛，气机运行的道路被邪气壅遏闭塞，才造成了脉搏微弱象要停止一样，这就是“脉厥”证。阳气郁滞不能达于四肢，所以四肢冰冷，如果病人平素就身体过于发胖，尤其容易引起气机的壅遏闭塞。现在病人的阳气亢盛已经达到了极点，以至于出现了全身肌肤的冰冷，这就是厥证之中的“体厥”。两手的寸关尺六部脉似有若无的原因，是由于体内阳热已极，象《易经·乾卦》的“群龙无首”卦象一样，证情已经达到极为危重的地步。应立刻使用大承气汤治疗，并嘱咐其缓缓地泻下，等到脉搏重现、体温恢复的时候，就得到了生机。然而，病人的妻子曾经听到过许多不同的说法，一名医生说病人属于“阴证”，而另一名医生却说病人属于“阳证”，两种说法的差别就象天与地的距离一样大，正犹豫不决，不知道应当听谁的而没有服药；又请了一名医生，却认为病人属于“阴毒”，并说应当灸丹田穴；病人的哥哥连续请了三个医生，都说病人属于阴证，病人的妻子听了之后，更加惶恐疑惑。病人本来是一个算命的，他自己说：“为什么不占卜一下，问问神灵的意思？”于是就占卜起来，得到的结果是按照阴证治疗就是吉兆，而按照阳证治疗就是凶兆。又因为说属于阴证的医生占大多数，被这种说法所迷惑，就服用了附子汤。药物服下去的时候，就象服了火药一样热燥不适，病人心烦躁动的情况立即增加了许多。病人叹息说：“我完了！误治要了我的命！”话还没有说完，病情的痛苦更加严重了，没有超过一个时辰就死去了。真是啊，这个病人过去靠给他人占卜为生，最后却因为占卜而死亡，既是用骗术欺人的骗子，也是骗术的受害人，实在是为医、为巫者的前车之鉴。 【评介】 吴又可在“体厥”之中，通过一个切身治疗的病例的转归，来说明鉴别“热甚厥深”，寒热真假的重要性。张仲景在《伤寒论》11条云：“病人身大热，反欲得衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。” 年希尧云：“假热假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或数短而痛，属热，须治在胃。在胃者，谓当下也。如清长无所苦，属寒。《史记·扁鹊仓公传》云：‘信巫不信医者，一不治’。今人每每信巫卜而不访明医，病犹可治，迁延至不可治者，惑于卜耳！” 孔毓礼曰：“治病之要，在乎脉症形色神气相参，专执一诊，必多错误。盖症有内外，脉分表里，而总以在里者为之主。形体之寒热，阴阳之见乎外者也，必当察二便口舌，以定在内之真阳真阴。浮取之盛衰，虚实之验乎表者也。必当辨有力无力，以定在里之真虚真实。至于脉症相反，亦有一定之见。但从违之际，有未可以言传者，大概脉有确据，则从乎脉，将症之不合脉处，解而通之，则症合脉矣。症有确据，则从乎症，将脉之不合症处，解而通之，则脉合症矣。倘参解未通，不可问卜用药也。” 孔氏所云舍脉从证，与舍证从脉，在临床上确实颇为棘手，从舍之际往往决定治疗的成败，不能不慎重从事。 乘除【原文】 病有纯虚纯实，非补即泻，何有乘除〔1〕？设遇既虚且实者，补泻间用，当详孰先孰后，从少从多，可缓可急，随其证而调之。 医案 吴江沈青来，正少寡〔2〕，素多郁怒，而有吐血证，岁三四发，吐后即已，无有他证，盖不以为事也。三月间，别无他故，忽有小发热，头疼身痛，不恶寒而微渴〔3〕。恶寒不渴者，感冒风寒〔4〕，今不恶寒微渴者，疫也。至第二日，旧症大发，吐血胜常〔5〕，更加眩晕〔6〕、手振〔7〕、烦躁〔8〕，种种虚状，饮食不进，且热渐加重。医者病者，但见吐血，以为旧证复发，不知其为疫也，故以发热认为阴虚，头疼身痛，认为血虚，不察未吐血前一日，已有前证〔9〕，非吐血后所加之证也。诸医议补，问予可否，余曰：失血补虚，权宜则可〔10〕，盖吐血者内有结血〔11〕，正血不归经，所以吐也〔12〕。结血牢固，岂能吐乎？能去其结，于中无阻，血自归经，方冀不发。若吐血专补，内则血满，既满不归，血从上溢也。设用寒凉尤误〔13〕；投补剂者，只顾目前之虚，用参暂效，不能拔去病根，日后又发也。况又兼疫，今非昔比，今因疫而发，血脱为虚，邪在为实，若投补剂，始则以实填虚〔14〕，沾其补益，既而以实填实〔15〕，灾害并至。于是暂用人参二钱，以茯苓、归、芍佐之，两剂后，虚证咸退，热减六七，医者病者皆谓用参得效，均欲速进，余禁之不止，乃恣意续进，便觉心胸烦闷，腹中不和，若有积气，求哕不得〔16〕，此气不时上升，便欲作吐，心下难过，遍体不舒，终夜不寐，喜按摩捶击，此皆外加有余之变证也。所以然者，止有三分之疫，只应三分之热〔17〕，适有七分之虚，经络枯涩，阳气内陷，故有十分之热〔18〕。分而言之，其间是三分实热，七分虚热也。向则本气空虚，不与邪搏，故无有余之证。但虚不任邪，惟懊恼憹、郁冒、眩晕而已，今投补剂，是以虚证减去，热减六七，所余三分之热者，实热也，乃是病邪所致，断非人参可除者。今再服之，反助疫邪，邪正相搏，故加有余之变证，因少与承气微利之而愈。按此病设不用利药，宜静养数日亦愈。以其人大便一二日一解，则知胃气通行，邪气在内，日从胃气下趋〔19〕，故自愈。间有大便自调而不愈者，内有湾粪，隐曲不得下〔20〕，下得宿粪极臭者，病始愈。设邪未去，瓷意投参，病乃益固，日久不除，医见形体渐瘦，便指为怯证〔21〕，愈补愈危，死者多矣。要之，真怯证世间从来罕有，今患怯证者，皆是人参造成。近代参价若金，服者不便，是以此证不生于贫家，多生于富室也。 【注释】 〔1〕何有乘除：哪里用得着算计呢？乘除：本来指运算过程之中的乘法与除法，引申为算计、费心。 〔2〕正少寡：正处在少年守寡的时期。寡：妇女丧了丈夫之后为寡。古人三十岁之前为“少”，血气未壮，所以称“少”。 〔3〕不恶寒而微渴：不出现恶寒，而且见到微有口渴，这是里热外发的温热病。张仲景《伤寒论》第6条云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”王安道《医经溯洄集》云：“观此，则知温病不当恶寒，而当渴；其恶寒而不渴者，非温病矣。” 〔4〕恶寒不渴者，感冒风寒：张仲景《伤寒论》第3条云：“太阳病，或已发热，或未发热，必恶寒、体痛，脉阴阳俱紧者，名为伤寒。” 〔5〕吐血胜常：吐血的量，超过了过去的情况。胜：战胜、超过另一个。常：平常、经常、固定的。 〔6〕眩晕：泛指视物旋转、头晕目眩。视物旋转、如做舟车，不敢睁眼为“目眩”；头重脚轻、头昏眼花为“头晕”。 〔7〕手振：手足震颤，多为阴虚动风的先兆。 〔8〕烦躁：烦躁虽然经常连称，但两者是有区别的。一般说，热扰心神则心烦，神志不清则躁动不安，有心烦、肾躁之说。张仲景《伤寒论》第298条云：“少阴病，四逆恶寒而身绻，脉不至，不烦而躁者，死。”此足以说明，烦与躁有别，烦轻而躁重。 〔9〕已有前证：在吐血之前，已经有发热、头痛身痛。 〔10〕权宜则可：作为暂时的措施还可以。权宜：变通、暂时适宜。 〔11〕内有结血：体内有瘀血凝结。 〔12〕正血不归经，所以吐也：正常运行的血液，不能回到经脉之中，因此溢于脉外而吐血。 〔13〕用寒凉尤误：使用寒凉的药物进行治疗，尤其是错误的方法。按照中医传统的理论，血得热则行，遇寒则涩而不流，所以出血的病证，一般都首先使用凉血止血的方法治疗。 〔14〕始则以实填虚：开始的时候，是用补益的药物治疗虚损，属于“以实填虚”。 〔15〕既而以实填实：此后，再用补益的药物治疗，虚损已经不存在了，而邪气正在增长，所以属于“以实填实”。 〔16〕求哕不得：希望通过哕逆，伸展气机，却难以如愿。 〔17〕只应三分之热：三分的疫邪，只能对应三分的热势。 〔18〕故有十分之热：所以，三分的疫热，再加上七分的虚热，共有十分的热势。 〔19〕日从胃气下趋：每一天都跟着胃气的下行，而向下移动。日：名词作状语，每一天。 〔20〕隐曲不得下：大便不能通畅排出。隐曲：《素问·阴阳别论》云：“二阳之病发心脾，有不得隐曲，女子不月。”杨上善《太素》认为：“隐曲，大小便。”王冰认为隐曲指男的性器官或性事，他说：“隐曲，谓隐蔽委屈之事也。”张景岳《类经》也同意王冰之说，“不得隐曲，阳道病也。”《唐书·安禄山传》有“隐曲常疮”，则指阴部。吴又可“隐曲不得下”，显然指大便不通。 〔21〕怯证：原意为怯懦、胆小，此指虚损、虚证。 【译文】 疾病有的属于单纯的虚损证，有的属于单纯的实证，治疗上不是补，就是泻，也很单纯，有什么需要费心思琢磨的呢？假如遇到的病人，既有正气的虚损，又有邪气造成的实证，补益与泻下的治疗的方法必须兼顾使用，并且应当考虑先用什么，后用什么，补与泻是用多还是用少，应当使用缓剂还是使用急用的剂型，都应当根据病证的具体情况，做相应的调整。 病例讨论：吴江县的沈青来，正处于年轻而寡居的时候，平素常有情志郁结而易怒，有吐血的宿疾，每一年发作三四次，吐血之后没有其它不适，没有引起重视。三月份，没有其他的诱因，忽然出现低热、头痛身疼，不恶寒却有轻度口渴。本来恶寒不口渴的，属于感受风寒的病证，现在却不恶寒而有口渴，这是温疫病的表现。患病后的第二天，沈青来的宿疾发作，吐血的量超过了以往的情况，而且与以往不同的是又增加了头晕目眩、手足震颤、心烦躁动不安等，种种虚损不足的症状，不能进食，而且热势逐渐加重。 医生病人，这时只见到吐血的表现，认为是旧有的宿疾复发，不知道这就是温疫病。所以认为发热属于阴虚，头疼、身痛属于血虚，却不了解在没有出现吐血的前一天，就已经出现了发热、头疼身痛，这些证候不是吐血之后引发的症状。各位医生都议论着要使用补益的药物，问我是否可以应用补益的治疗方法。我说：失血之后用补益的药物，暂时可以一用。大概说来，吐血的病人多数体内有瘀血结聚，而正常流动的血液不能回归到经脉之中，所以才出现吐血。如果凝结的血液是牢固的，还能吐吗？如果能够除去病人凝结的血液，在经脉之中不再有瘀血的阻碍，人体的血液自然能够在经脉的轨道中正常运行，这样才能使吐血不再复发。假如吐血之后单纯补益，脉道之内的血液过分充满，既然血满于脉就容易发生血不归经，血液从上漫溢，形成吐血证。假如吐血之后，单纯使用寒凉的药物，一味寒凉止血不问病因，这是更加错误的治疗方法。使用补益药物的人，只想到目前的虚损的一面，用人参取得暂时的效果，却不能去除吐血的根本原因，日后必然会复发。更何况目前还兼有感受温疫邪气的情况，现在的病情与以往已经不同，更不能单纯补益。现在的吐血因为温疫而引发，血液的丢失属于虚损，温疫邪气属于邪实，属于虚实共存。假如使用补益的药物，一开始是用补益的药物补益虚损，属于“以实填虚”，病情因为补益而见效；此后，再用补益的药物治疗，虚损已经不存在了，而邪气正在增长，所以属于“以实填实”，温疫造成的损害和补药引起的负作用，将会同时显现出来。 由于上述的复杂病情，可以暂时使用人参二钱（6克），并同时用茯苓、当归、白芍，起到辅佐和制约的作用。两付药剂之后，病人的虚损证候减退，热势减轻了十分之六七。医生和病人都认为应用人参取得了效果，都希望进一步快用、多用人参，我劝阻他们的意见不被采纳，他们就大肆使用人参，连续服用之后就出现了心烦胸闷、腹部不适、好象其中有气机阻滞，希望通过哕逆伸展气机，却难以如愿。此时经常有气机向上冲逆，就常有欲吐的感觉，胃脘部位难受不适，全身也不舒适，整夜整夜地不能入睡，喜欢让人按摩和用拳头敲击，这都是外加的属于实证的表现。出现这些表现的原因，是由于存在三分疫邪，只能产生三分的热势，又正好有七分的虚损，经脉络脉的气血干枯涩滞，阳热之气内陷，又产生了七分的热势，所以共有十分的热势。分开来说，十分热势之中，有三分的热势属于实热，有七分的热势属于虚热。 病人过去正气亏虚，不能与邪气斗争、格斗，所以没有实证的表现。正气虚不能抗击邪气，只表现出心中烦闷、头痛脑胀、头晕目眩等证，现在使用补益药物，因此虚损的证候减轻，热势减去十分之六七，剩下的三分热势，属于实证的发热，是由于温疫病邪引起的发热，决不是人参能够祛除的。现在继续使用人参，不仅不能祛除病邪，反而会助长温疫邪气，邪气与正气互相斗争，所以加重了实热的病证，因此应当使用小量的承气汤，使病人产生轻微的泻下，病邪随之排出体外而病愈。假如这个病不用泻下的药物，也应当安静地修养几天，也可以自己恢复。因为病人的大便一两天解一次，就可以知道病人的胃气还是可以通行的，邪气在病人的体内，一天一天地随着胃气的下行而向下移动，所以最终能够自行痊愈。其中也有的病人虽然排便通畅，然而病情不能痊愈，这是由于病人体内有宿粪积滞，大便不能顺利排下，只有泻下了极其臭秽的宿粪，病情才能痊愈。假如在病邪还没有祛除之前，而大量肆意地使用人参，病邪就会更加牢固，长期不能被祛除，医生只见到病人的身体逐渐消瘦，就认定这是虚证，越使用补益药物，病情就越危重，因此而死亡的患者很多。 总之，温疫病过程之中，真正的虚损无邪的证候，从来就是极少有的，现在患者的虚损证长期不愈，都是使用人参不当造成的。近代以来人参的价格，与黄金无异，服用的人很不容易买到，所以说误服人参造成的虚损证，不会出现在贫穷的人家里，而多见于富贵大户之中。 【评介】 吴又可在“乘除”中，以他特有的语言，生动的病例，说明了温疫病过程之中，存在的虚实错杂复杂病情，从而证明了他的辨证论治精神。他不但反对盲目补益，也决不提倡一味寒凉泻下，而是一定从病人的临床实际出发，当补则补，当下则下，使药证相符，丝丝入扣。 年希尧云：“人参专补气，果气分虚弱之人，服之固宜，然亦不可太过，况更有说焉，不可不区别也。有人平日本当服参，而一时病症有异，不可以服参者；有旧病当服参，而新病不可以服参者；有前病以参而愈，而后病不可以服参者；至于风寒暑湿燥火，六气感而致病者，断断不可以服参。若进之以参药，犹与之以砒毒也。奈何世人不察斯义，一遇病症，即云虚怯，不分盛衰，不辨久暴，一概投之以参。投之不效，则一倍之，再倍之，而且什伯倍之。一人倡之，众人和之，医者病者，操论既同，不思变计，服参至多，使病固结而不可解救，虽遇卢扁，亦无如何，此皆人参之故也。故今之病，亦往往多死于富贵中，力能服参之家，而贫穷不能服参者，反不致死，岂非明验欤？而今席丰履厚之富家为尤甚，大抵以人参为不死之灵丹，而所延之医，又以用参为独得之秘诀，方不加参，药无主宰，参不重用，病者惊惶，且当无病之时，亦以人参为必需，朝服暮食，浸淫于脏腑，暗受其毒，而因以致病，及至性命呼吸之际，用之反不见效，误服之咎，可不惧哉！” 孔毓礼曰：“凡病后产后，老人禀弱之流，染疫病者，皆属虚实相兼之症。当分虚实多少，而称量以药之，不可太过，不可不及。” 龚绍林曰：“吐血之症，人皆谓难愈，仆则实觉易治。盖因领会此案，而知有虚实之辨焉。人患吐血，不拘少幼男女，因虚劳而发者固有，因感疫而发者实多。且将所验脉症治方，试为学者言之。彼夫房劳过度，水不济火，致血上逆者，必是痰中少夹血丝，其人胸中不紧，饮食如常，夜虽发热，口必不渴，其脉左尺无力，用六味地黄汤，重用丹皮治之而愈。若饮食伤脾，不能统血，而浮于上者，其血必多，其人多倦，饮食少思，五心不热，其脉右关无力，用归脾汤主治即瘥。如怒气伤肝，不能藏血，而溢于上者，其血必多，其人左胁时痛，饮食知味，亦不发热，其脉左关无力，用逍遥散或滋阴至宝汤治之。虚劳吐血，脉症治方，大概如此。照依脉症施治，夫何难愈之有！至于感疫而吐血者，胸先紧闷，足膝无力，饮食少进，五心内热，子午潮热，日晡益甚，甚至头腰背疼，口渴舌燥，胁痛口苦。而现三阳外症者，且有舌苔黄黑，而现阳明内症，其脉沉数有力，或沉伏不显，或急数而促，此皆感疫之脉症也。医不知此，妄拟为虚，漫投补剂，以致邪火久郁，载血上行矣。遇此证候，有三阳外症者，仍宜加三阳药。无三阳外症者，即用达原饮，去草果、白芍加赤芍、当归、丹皮治之。有阳明内症者，或用桃仁承气汤，或用承气养营汤，逐去疫邪。邪尽血止，而虚自复矣。李士材曰：古人以大黄治吐衄虚劳，意甚深微，岂有真正虚劳，而可用大黄以治之者哉！惜乎不述其脉症，不著其治方，俾后世以为法守也。今得此案指点出来，始悟古人之用大黄，以治吐衄虚劳者，即此吐衄之虚劳耳。奈世人只知吐血为虚劳，而不知有感疫吐血之条。每见吐血，不察脉症，误补而枉死者不可胜计。故先贤有曰：今之所谓虚劳者，皆是人参补成，即谓此也。学者细将此案，与前人之言，熟识而遵行之，吾知枉死城中，必无吐血冤魂，向医索命者矣。吾为医幸，尤为吐血者幸也。”
2 u; O3 P8 Y# _" ~: W3 W年氏、孔氏、龚氏阐发甚畅，不但有补于吴又可，而且有益于今人，俱载于上，以资参考。 祝贺张培红主任讲述《瘟疫论译注》成功！她与大家一起讨论了吴又可关于瘟疫过程之中一些学术观点。 “前后虚实”阐发了吴又可关于温疫病过程之中，存在虚实错杂的复杂病情时，其治疗指导思想。虚人外感的“先虚后病”，以及因病致虚的“先病后虚”、“虚实错杂同时并存”的复杂情况，在温疫病的过程之中是经常会出现的，如何治疗颇为棘手，吴又可倡导先补后泻，或者先泻后补，后世温病学进一步发展为攻补兼施。其实对于这一类问题，张仲景的《伤寒论》也有所论述，比如对汗下后亡阳、汗下后伤阴、淋家、疮家、亡血家、喘家、酒客患病等，都有相应的处置方案；大小柴胡汤、几个泻心汤、旋覆代赭汤等，也是攻补兼施的方药。病人愈后慎用补益，叶天士阐发为“炉烟虽熄，恐灰中有火”，不敢轻用补益。吴鞠通《温病条辨》五承气汤、加减生脉饮等，也是对于外感热病过程之中虚实错杂复杂情况的探讨。 孔毓礼曰：“先虚者，其人素虚，而疫邪未亢也。后实者，疫邪炽盛也。宜乘邪热未亢之时，急补之。补牢生根之说，乃野俗之言，不足信也。迨脉症变阳，转用治疫之法。邪去六七，兼以大辅元气。凡攻泻之剂，皆佐人参。至于防疫之法，虚弱之人，但当上培元气，下固本根。若无邪妄散，无热妄清，是先坏其垣墙，而招寇盗之入也。先实后虚者，因攻下过度或失下，攻下过度者补之，失下者正被邪伤也，宜用转正祛邪之法。更有前实中虚后又实者，是先治邪气，邪尚未退，而中途馁怯，现种种虚脱之状。此时不投补剂，是犹驱饥卒以战，自取败亡。但使元气一振，脉由阴转阳，再用攻法。此等手法，凡哓哓于热症虚症者，宜其不解，何故而反诋用药者之胸无定见也。” 杨大任云：“孔君防疫之论，补所未备，精且详矣。庚寅疫疾，互相传染，有一大家病疫未染者，三四人而巳。惊惶莫措，转觉乍寒乍热，头昏自汗，众医俱用败毒香苏之类，欲先散其邪。延余诊之，各部和平，心脉小而带散，知其忧患者深也，各进归脾饮数服，饮食倍进，精神倍出，竟不沾染，可知元气盛者，邪不易入也。” 孔毓礼和扬大任关于“防疫”的论述，确有创建，2003年非典流行的时候，中医界曾经有不少的预防服药的方剂在社会上流传，国家中医药管理局也组织专家审定处方，向社会推荐，并根据服药过程中的问题，进行过修正，一时间洛阳纸贵，各中医药店药物紧缺，益显出古老中医学术的珍贵价值。 吴又可在“脉厥”中阐述了，外感热病过程之中经常可以见到的一种现象，张仲景《伤寒论》称之为“热甚厥深”，而吴又可称其为“阳证阴脉”，都是由于邪热闭阻于内，阳气不能达于四末的“热厥证”。临证之时，切勿将其认为是虚寒，治疗总以解郁透热为主，也就是《素问》所说的“火郁发之”，仲景使用四逆散，吴又可应用承气汤，都是治疗的常用方法。 杨大任云：“亦有失汗，而经络不通者。尝见多用熟地，阻滞经络，脉微欲绝，甚至无脉。脉有浮而数者，有沉而数者。浮为在表，沉为在里，数则为热。疫脉有先沉而数，自里达表，后见浮数。若阴寒者，脉必沉而迟，何得有数？疫病热极似寒，虽手冷过肘，足冷过膝，脉即沉细附骨，始终不能离数。设不辨数与不数，只见脉沉，便云病在阴分，用附桂热药，及用芪术，妄言温散者，误人不小。有脉极沉微而数，状似阴脉，误用黑锡丹，立毙。先生云‘脉厥’，则沉之极者也。” 在“脉不应证”中，阐发了吴又可对于外感热病过程中出现的表证脉不浮、里证脉不沉、阳证阴脉、下后脉实等一系列的反常脉象，深入揭示了其出现的病理机理。指出了脉证不符的时候，更应当注意四诊合参的重要性。 孔毓礼曰：“大抵素实者非假实，积虚者非假虚。前证属阳者，不骤变阴。属阴者，不必伏阳。详究先伏之饮食药剂，兼察现在之形证神色，庶几不为厥脉所误也。” 吴又可在“体厥”之中，通过一个切身治疗的病例的转归，来说明鉴别“热甚厥深”，寒热真假的重要性。张仲景在《伤寒论》11条云：“病人身大热，反欲得衣被者，热在皮肤，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮肤，热在骨髓也。” 年希尧云：“假热假寒，但察小便，如色赤而涓滴不通，或数短而痛，属热，须治在胃。在胃者，谓当下也。如清长无所苦，属寒。《史记·扁鹊仓公传》云：‘信巫不信医者，一不治’。今人每每信巫卜而不访明医，病犹可治，迁延至不可治者，惑于卜耳！” 孔毓礼曰：“治病之要，在乎脉症形色神气相参，专执一诊，必多错误。盖症有内外，脉分表里，而总以在里者为之主。形体之寒热，阴阳之见乎外者也，必当察二便口舌，以定在内之真阳真阴。浮取之盛衰，虚实之验乎表者也。必当辨有力无力，以定在里之真虚真实。至于脉症相反，亦有一定之见。但从违之际，有未可以言传者，大概脉有确据，则从乎脉，将症之不合脉处，解而通之，则症合脉矣。症有确据，则从乎症，将脉之不合症处，解而通之，则脉合症矣。倘参解未通，不可问卜用药也。” 孔氏所云舍脉从证，与舍证从脉，在临床上确实颇为棘手，从舍之际往往决定治疗的成败，不能不慎重从事。
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