大家好,今天晚上(2019年8月27日),由张海涛为大家讲述《瘟疫论译注》的第二十讲。他与大家一起交流吴又可关于瘟疫过程之中,辨证论治的一些独特认识。讲述的主要内容是:《瘟疫论》下篇中的“应补诸证”、“论阴证世间罕有有”、“论阳证似阴”、“舍病治弊”、”“舍病治药”和“论轻疫误治每成痼疾”这六篇医论。
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' a% M' Y: X+ M+ J4 {: O E/ n \应补诸证. m; ^ C# H7 z$ ^
【原文】$ G3 x T ~* K' o1 a0 H$ U
向谓伤寒无补法者,盖伤寒时疫,均是客邪,然伤于寒者,不过风寒,乃天地之正气,尚嫌其填实而不可补,今感疫气者,乃天地之毒气,补之则壅裹其毒〔1〕,邪火愈炽,是以误补之为害,尤甚于伤寒,此言其常也。及言其变,则又有应补者,或日久失下,形神几脱〔2〕,或久病先亏,或先受大劳,或老人枯竭,或当补泻兼施,或既下而增虚证者,宜急峻补。详见散在诸篇,此不再赘。补之虚证稍退,切忌再补。补后虚证不退,反加变证者危。下后虚证不见,乃臆度其虚〔3〕,辄用补剂,法所大忌。凡用补剂,本日不见佳处,即非应补,盖人参为益元气之极品,开胃气之神丹,下咽之后,其效立见,若用参之后,元气不回,胃气不转者,勿谓人参之功不捷,盖因投之不当耳。急宜另作主张,若恣意投之,必加变证,变证加而更投之者死。, e3 ]1 g, R1 k& I* v
论阴证世间罕有
, w$ m- L( I" e, U【原文】9 x+ Y" H4 `' k: |) S, Y
伤寒阴阳二证,方书皆以对待言之。凡论阳证,即继以阴证。读者以为阴阳二证,世间均有之病,所以临诊之际,先将阴阳二证在于胸次,往来踌躇〔1〕,最易牵入误端。甚有不辨脉证,但窥其人多蓄少艾〔2〕,或适在妓家,或房事后得病,或病适至行房,医问及此,便疑为阴证。殊不知病之将至,虽僧尼寡妇,室女童男,旷夫阉宦,病势不可遏,于房欲何与焉?即使多蓄少艾,频宿娼妓,房事后适病,病适至行房,此际偶值病邪,发于膜原,气拥火郁,未免发热,到底终是阳证,与阴证何与焉?况又不知阴证,实乃世间罕有之病。而阳证似阴者,何日无之?究其所以然者,盖不论伤寒温疫,传入胃家,阳气内郁,不能外布,即便四逆,所谓阳厥是也。又曰:厥微热亦微,厥深热亦深。其厥深者,甚至冷过肘膝,脉沉而微,剧则通身冰冷,脉微欲绝,虽有轻重之分,总之为阳厥,因其触目皆是,苟不得其要领,于是误认者良多。况且温疫,每类伤寒,又不得要领,最为混淆。夫温疫热病也,从无感寒,阴自何来,一也。治温疫数百人,才遇一正伤寒,二也。及治正伤寒数百人,才遇一真阴证,三也。前后统论,苟非历治万人,乌能一见阴证〔3〕,岂非世间罕有之病耶!验今伤寒科盛行之医,历数年间,或偶得遇一真阴证者有之,奈之何才见伤寒,便疑阴证,况多温疫又非伤寒者乎!
. M! Z2 K0 k$ ~- Q+ I论阳证似阴: m& Z0 |: x3 R6 x* p
【原文】% h# B# T1 s' k$ c& {! ?$ m
凡阳厥手足厥冷,或冷过肘膝,甚至手足指甲皆青黑,剧则遍身冰冷如石,血凝青紫成片,或六脉无力,或脉微欲绝,以上脉证,悉见纯阴,犹以为阳证何也?盖审内证,气喷如火,龈烂口臭,烦渴谵语,口燥舌干,舌苔黄黑,或生芒刺,心腹痞满,小腹疼痛,小便赤涩,涓滴作痛,非大便燥结,即大肠胶闭,非协热下利,即热结旁流,以上内三焦悉见阳证,所以为阳厥也。粗工不察内多下证〔1〕,但见表证脉体纯阴,误投温剂,祸不旋踵〔2〕。凡阳证似阴者,温疫与伤寒适有之。其有阴证似阳者,此系正伤寒家事,在温疫无有此证,故不附载。详见《伤寒实录》。温疫阳证似阴者,始必由膜原以渐传里,先几日发热,以后四逆。伤寒阳证似阴者,始必由阳经发热,脉浮而数,邪气自外渐次传里,里气壅闭,脉气方沉,乃至四肢厥逆,盖非一日矣。其真阴者,始则恶寒而不发热,其脉沉细,当即四逆,急投附子回阳,二三日失治即死。捷要辨法〔3〕:凡阴证似阳者,格阳之证也〔4〕。上热下寒,故小便清白,但以小便清白为据。以此推之,万不失一。6 j6 r# e& T# I* t+ K( f# {3 c1 F) j
舍病治弊
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# o. K$ P4 V9 |" S: v5 I【原文】& L+ b& {% s- m5 A
一人感疫,发热烦渴,思饮冰水,医者以为,凡病须忌生冷,禁止甚严,病者苦索勿与,遂至两目火迸,咽喉焦燥,不时烟焰上腾,昼夜不寐,目中见鬼无数,病剧苦甚,自谓但得冷饮一滴下咽,虽死无恨。于是乘隙,匍匐窃取井水一盆,置之碗旁,饮一杯,目顿清亮,二杯鬼物潜消,三杯咽喉声出,四杯筋骨舒畅,饮至六杯,不知盏落枕旁,竟尔熟睡,俄而大汗如雨,衣被湿透,脱然而愈。盖因其人瘦而多火,素禀阳藏,始则加之以热,经络枯燥,既而邪气传表,不能作正汗而解,误投升散,则病转剧,今得冷饮,表里和润,所谓除弊,便是兴利,自然汗解宜矣〔1〕。更有因食、因痰、因寒剂、因虚陷〔2〕,致疾不愈者,皆当舍病求弊,以此类推,可以应变于无穷矣。% n. L, Q! B7 C$ ]6 @* Z6 d+ L8 [
舍病治药
( U6 @( @! O5 w8 {【原文】3 m; j% H2 U4 }5 q. G2 m+ C7 u& w
尝遇微疫,医者误进白虎汤数剂,续得四肢厥逆,病势转剧,更医,谬指为阴证,投附子汤病愈,此非治病,实治药也〔1〕。虽误认病原,药则偶中,医者之庸,病者之福也。盖病本不药自愈之证,因连进白虎,寒凉慓悍〔2〕,抑遏胃气,以致四肢厥逆,疫邪强伏,故病增剧。今投温剂,胃气通行,微邪流散,故愈。若果直中无阳,阴证误投白虎,一剂立毙,岂容数耶?
* s, }! b7 a' x ~论轻疫误治每成痼疾4 y& W7 _/ }$ K" T3 B g$ U- S, s
【原文】5 `+ h# P, m" C
凡客邪皆有轻重之分,惟疫邪感受轻者人所不识,往往误治而成痼疾〔1〕。假令患痢昼夜无度,水谷不进,人皆知其危痢也。其有感之轻者,昼夜惟行四五度,饮食如常,起居如故,人亦知其轻痢。未尝误以他病治之者,凭有积滞耳〔2〕。至如温疫,感之重者,身热如火,头疼身痛,胸腹胀满,苔刺谵语,斑黄狂躁,人皆知其危疫也。其有感之浅者,微有头疼身痛,午后稍有潮热,饮食不甚减,但食后或觉胀满,或觉恶心,脉微数,如是之疫,最易误认,即医家素以伤寒温疫为大病,今因证候不显,多有不觉其为疫也。且人感疫之际,来而不觉,既感不知,最无病据,又因所感之气甚薄,发时又现证不甚,虽有头疼身痛,而饮食不绝,力可徒步,又乌得而知其疫也。病人无处追求,每每妄诉病原,医家不善审察,未免随情错认,有如病前适遇小劳,病人不过以此道其根由,医家不辨是非,便引东垣劳倦伤脾〔3〕,元气下陷,乃执“甘温除大热”之句,随用补中益气汤,壅补其邪,转壅转热,转热转瘦,转瘦转补,多至危殆。或有妇人患此,适逢产后,医家便认为阴虚发热,血虚身痛,遂投四物汤及地黄丸〔4〕,泥滞其邪,迁延日久,病邪益固,邀遍女科,无出滋阴养血,屡投不效,复更凉血通瘀,不知原邪仍在,积热自是不除,日渐 羸,终成废痿。凡人未免七情劳郁,医者不知为疫,乃引丹溪五火相煽之说,或指为心火上炎,或指为肝火冲击,遂乃类聚寒凉,冀其直折,而反凝住其邪,徒伤胃气,疫邪不去,瘀热何清,延至骨立而毙。或向有宿病淹缠,适逢微疫,未免身痛发热,医家病家同认为原病加重,仍用前药加减,有妨于疫,病益加重,至死不觉者,如是种种,难以尽述,聊举一二,从是推而广之,可以应变于无穷矣。
6 l! L; \; P0 Y- r( \( z 祝贺张海涛讲述《瘟疫论译注》成功!他与大家一起讨论了吴又可关于瘟疫过程之中的“应补诸证”、“论阴证世间罕有有”、“论阳证似阴”、“舍病治弊”、”“舍病治药”和“论轻疫误治每成痼疾”的有关内容。: G% Q$ S2 R) n0 K- J3 P
龚绍林曰:“不论伤寒时疫,有虚症虚脉者,既宜各随其虚而补之。有虚有实者,即宜照症依脉,补泻兼施,方为尽善。切不可妄拟漫投,以致杀人。审之慎之。本日不见佳,固非应补之症。本日稍愈,次日再投而病如初,或转加重者,亦非应补之症。即用攻药亦然,医者悟此,即不善脉,亦无虚虚实实之误。”: D2 {; U2 ]0 P9 B; Q
孔毓礼曰:“阴阳之理,原有对待,即疫病,阳多阴少,亦不当删却一边,以图简便。盖受疫者,素本阴脏,医者徒拘成法,概投凉药, 而见阴症者有之。必待阳气一振,疫邪始显也。又或攻下过度,阳症变阴者有,难言罕有。”- d1 A9 d8 O ^1 o1 C" Z
龚绍林曰:“四逆阳厥,温疫多见此症,务要细心体认,如稍躁妄,则误人矣。”
o8 f: B6 \ q# Z4 \ p孔毓礼曰:“阴症似阳,疫病难言无之。”( O9 Y0 [2 B8 d- q) L
龚绍林曰:“疫本阳症,何以似阴?盖人之阳,即热气也。所感之疫,即热邪也。疫邪内伏,热与热相感,疫气引阳气内伏,所以手足厥冷,而现种种似阴之脉症矣。医临此症,务将内症详审的确。庶不致杀人于反掌之间,审之慎之。凡阳症似阴者,惟温疫家有之。谓正伤寒通有之者,似觉非是。阴症似阳者,惟伤寒家有之。孔氏谓阴症似阳,疫症难言无之说,亦属荒唐。盖温疫本是阳症,故有似阴之时,伤寒原是阴症,故有似阳之候。如谓二症,温疫伤寒,兼而有之,于理不符。明者参之。”# b& d$ _' G- J$ I4 `
龚氏推定伤寒是阴证,未必恰当。伤寒即是热病,有阴证但主要是阳证。
% Q5 i) W7 \5 P孔毓礼曰:“何云舍病治弊耶?凡一切杂证,皆有挟疫、挟虚、挟燥、挟火之不同。故不可以一方治之。今欲以达原、白虎、柴胡、承气,为治疫之的方,又虑该括不尽,复立此名目。然则治疟,止有小柴胡,凡补虚、润燥、消食、祛痰等法,皆治弊乎?治痢止有芍药汤,凡补之、温之、散之、固之等法,皆为治弊乎?不知病情万变,何能执一死法,以图简便也。”3 F& b0 G. M# `2 k
龚绍林曰:“除弊即是兴利,乃禁止弗与,此医之弊也。彼因食、因痰、因寒剂、因虚陷致疾不愈者,此亦必是医者,各有失治之弊也,求其弊而治之,自无不愈矣。吴师此论,不过举一感疫思饮,因得水而病即愈者,为舍病治弊榜样,并非夹痰夹虚等证,不必用补虚祛痰诸法,仅用凉水以医之也。有虚补虚,有痰祛痰,一切杂症,照症施治,药到病除,何弊之有!惟其失治,则弊病矣,不得不舍病而急治其弊。孔氏昧此,并将达原饮诸方,以为死法,不思吴师此书,原只为治疫而设,并未教人执此以治一切症也,孔氏好驳,殊为多事。”
# d' d: ~6 u; W) ]$ p" g2 J孔毓礼曰:“白虎既能遏抑邪气,缘何动辄以白虎作疫病之表药耶?”' m: k: R1 |5 H( Y
龚绍林曰:“此亦治病之一亦法也,不可守以为常。欲行此法者,务将脉症认的确,并将前方服药,逐一看过明白。如果系药致病转剧,则舍病治药可也。切不可任意揣拟,守此以为常法。以白虎汤作疫病之表药,必要有长洪数之脉,大渴大汗之症,而后可用之也。如不应用,所以遏抑邪气,孔氏不能悟此,妄批何也。”
9 F7 i- Q" @0 `* w$ ~: Q孔毓礼曰:“此段认证极微,非留心疫病者,乌足以知之。常见一家传染,于中有一二人,轻浅若外感,安得谓非疫耶?但值疫气流行之年,一家未见传染,有一人病似外感,而非外感,人不敢以疫名之,即指以为疫病者,亦不心服。今年见有轻感者,似寒似热,行走自如,余以疫法之轻剂治之,皆愈。一孕妇疫病,热极胎堕血行,而热暂止。延予诊之,脉浮无根,汗注如雨,投补而汗收脉和,五日之期,又复身热,余不能辨是血虚发热,是疫症发热,只据脉弱用剂,连进十全大补,及八珍、逍遥,忽发战汗而解,此分明是疫热矣。若是血虚发热,断无汗解之理。而所投之剂,纯是血虚之药,可知补养气血,有时不惟不滞固邪气,反能托出邪气也。医之一道,乌可以一端尽之?”
( I" |% [2 w }( B5 N" F# Z6 z龚绍林曰:“微疫误治,每成痼疾,道破害苦,疾所由来矣。仆见感疫轻者,胸中闷痛,误作气痛治,经身不愈有之。五心内热,日轻夜重,误作阴虚治,日就尪羸者有之。足膝无力,误作血虚,足膝筋胀,误作风治,后成痿癖,或拖跛或鹤膝者有之。疫邪逼肝,致气上逆,误作肺气虚寒治,常患咳嗽,气喘哮吼者有之。疫邪传胃,致有呕吐泄泻,误作脾胃虚寒治,遂成终身吐泻,时常腹痛者有之。邪火久郁,载血上行,误作虚劳治,因成骨瘦如柴者有之。邪传太阳,头顶背腰作痛,误治而成脑痈、脑漏、偏颈、弓背、曲腰者有之。邪传阳明,口渴眼胀,误治而成消渴,成定睛,邪传少阳,耳聋口苦,左胁作痛,或睾丸胀大,致成疝气者,亦往往而有。至于妇女,经水适来适断,胎前产后,因感微疫,医者误治,而成终身大害者,尤所在多有。误治之害,尚不止此。不过以仆所目见者,指其大概而已。究其所以误治之由,皆因不谙脉证也,学者其可不加之意乎。”- p( D, `1 I4 y
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