[燕赵中医·名家讲堂]曹东义说仲景第二十五讲-语音文字版

水SQV · 发表于 2017-10-7 22:32:02

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曹东义教授讲座吴媛媛整理
摘要: 主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医 ...

主讲专家：曹东义，主任中医师，硕士生导师，河北省第四批师带徒指导老师，1958年出生于河北衡水市仲景村，师承国医大师邓铁涛、朱良春，现任河北省中医药科学院副院长、河北省中医药文化交流协会副会长、河北省中医药学会张仲景学术思想研究会会长，《燕赵中医药丛书》执行主编，《中医药与亚健康》杂志主编，《国医年鉴》副主编，《河北中医药文化》杂志副主编。主持省和国家多项课题，发表论文80多篇，出版著作12部，文字累计300余万。
“曹东义说仲景·第二十五讲”主要内容：
太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。
妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
柴胡桂枝干姜汤方
柴胡半斤（苦平）桂枝三两（去皮，味辛热）干姜三两（辛热）栝蒌根四两（苦寒）黄芩三两（苦寒）牡蛎二两（熬，咸寒）甘草二两（炙，味甘平）
右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。脉沉，亦在里也。汗出为阳微，假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。此虽已下之，不为逆，必蒸蒸而振，却发热汗出而解。若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
半夏泻心汤方
半夏半升（洗，辛平）黄芩（苦寒）干姜（辛热）人参（以上）各三两（甘温）黄连一两（苦寒）大枣十二枚（掰，温甘）甘草三两（炙，甘平）
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。
太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
太阳中风，下利，呕逆，表解者，乃可攻之。其人执水执水汗出，发作有时，头痛，心下痞，硬满，引胁下痛，干呕，短气，汗出，不恶寒者，此表解里未和也，十枣汤主之。
十枣汤方
芫花（熬，味辛苦）甘遂（苦寒）大戟（苦寒）大枣十枚（掰，甘温）
右上三味等分，各别捣为散。以水一升半，先煮大枣肥者十枚，取八合，去滓，内药末，强人服一钱匕，羸人服半钱，温服之，平旦服。若下少病不除者，明日更服，加半钱，得快下利后，糜粥自养。
太阳病，医发汗，遂发热恶寒，因复下之，心下痞，表里俱虚，阴阳气并竭，无阳则阴独，复加烧针，因胸烦，面色青黄，肤目闰者，难治；今色微黄，手足温者，易愈。
心下痞，按之濡，其脉关上浮者，大黄黄连泻心汤主之。
大黄黄连泻心汤方
大黄二两（味苦寒）黄连一两（味苦寒）
右二味，以麻沸汤二升渍之，须臾绞去滓，分温再服。
心下痞而复恶寒，汗出者，附子泻心汤主之。
本以下之，故心下痞，与泻心汤；痞不解，其人渴而口燥烦，小便不利者，五苓散主之。
伤寒汗出，解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫，食臭，胁下有水气，腹中雷鸣下利者，生姜泻心汤主之。
伤寒中风，医反下之，其人下利，日数十行，谷不化，腹中雷鸣，心下痞硬而满，干呕，心烦不得安。医见心下痞，谓病不尽，复下之，其痞益甚，此非结热，但以胃中虚，客气上逆，故使硬也，甘草泻心汤主之。

原文及音频链接： http://www.yanzhaozhongyi.com/portal.php?mod=view&aid=706

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水SQV · 发表于 2017-10-7 22:35:24

   上一讲，讲的太阳与少阳并病问题，并病意思是先有一经得病，没结束又发生另一个经的症候。太阳与少阳并病，就是太阳在表，症候没有消失，又出现了少阳的症候，叫太阳与少阳并病。
太阳与少阳并病，头项强痛，或眩冒，时如结胸，心下痞硬者，当刺大椎第一间、肺俞、肝俞，慎不可发汗，发汗则谵语。脉弦，五六日，谵语不止，当刺期门。
条文里头项强痛是太阳病的一个表现。或眩冒，如结胸，眩冒是眩晕是少阳的，冒是看东西不清楚，好像带着帽子一样，结胸是疼痛硬满。像结胸，只是心下痞硬，不是结胸那么严重，兼有太阳病的头项强痛，这是太阳与少阳并病。不可发汗，是因为邪热入里，应该用刺法，刺大椎第一间，肺俞、肝俞，肺主皮毛，肝主疏泄，肝和少阳胆经相表里，表里脏腑之间生理依存，病理互相影响。脏病治腹，腹病治脏，刺肝腧穴，期门，这都是刺肝的经脉，病在三阳，没有入在三阴，这时刺肝腧，期门，肝经胆经有是表里关系，所以要这么调治。
肝郁脉弦，弦脉主痰饮，主疼痛，肝经有邪气，出现这种情况。谵语不止，神昏谵语，一般热入心包，热入营血会出现的情况。这里期门是肝的募穴，在乳头下方，乳头在第七肋间，期门在第六肋间。期门名称由来，期既可以是日期也可以是期望，有时候也读ji，一周的意思。古人在造字时候，这个字是形声字，月亮有圆有缺，表示是一周。假期日期，说的是时间，期月期年，指的是整月，期门其按照说文解字是约会，有个时间假期，它含义比较多。我觉得叫期门这个词，是和十二经脉交接顺序有关系的。十二经从手太阴肺经开始，到肝结束，再接又到肺经，十二经循环始于肺，终于肝，期门是气血循环一周，完成一圈的意思。十二经脉循行一周。按照营卫生会，五十营卫气行观点说，昼行于阳二十五度，夜行于阴二十五度。一圈圈的计算的，这里是终点，手太阴肺是起始点。底下还有两条刺期门。
   妇人中风，发热恶寒，经水适来，得之七八日，热除而脉迟身凉，胸胁下满，如结胸状，谵语者，此为热入血室也，当刺期门，随其实而泻之。
   这地方刺期门，说的是泻实，邪气入血室要刺期门，血室按照内经理论，人卧则血归于肝。肝藏血的地方，人一躺下以后，血不在四肢分布，到了身体内部，入于肝。按照素问理论，目受血则能视，足受血则能行，手受血则能握，人为善动，手有了血的滋润，才能抓东西，脚丫有了血才能行走。人躺下以后，血就留回肝里面。妇人中风，按照中医讲，气血阴阳论，男人属阳女人属阴，男人有瘀气，女人有瘀血。妇女中风就容易影响血分。和月经来断有一定关系，张仲景这里说妇女没说年龄，不是小孩不是老人，是生育期有月经的时候得了外感病，和一般人情况不一样。经水一来，血海空虚，邪气容易进入血府，和普通情况不一样。老年妇女小女孩和同龄的男人没有什么区别，产妇生育期妇女有月经了就不一样了。生育期妇女受了风邪以后，发热恶寒，又发烧又怕冷，发热恶寒同时存在的话，泻在太阳属表。经水适来，月经来以后，得之七八天不好，张仲景给了几个症状共同判断。妇女得了病七八天以后，出现外感病热退身凉，脉静身凉是一个好了的表现，这里不一样，表热已退，脉不数，邪气不在体表，迟和浮数是相对应的，身凉是和发烧相对应的。不是真正的冰凉，不烧了，脉搏也不快了，出现了邪气入里表现，胸胁下满，如结胸状。结胸是从心下到少腹硬痛，手不可近，疼痛拒按，这里说在胸胁之下，而且发生谵语。心主血脉，心在志为喜。舌为心之苗，心有了邪气以后，血分有热，容易影响心神。因此出现谵语，张仲景因此判断此为热入血室也。这里没有责于心，主要在肝。这里刺期门，用泻实的手法，针灸有很多补泻手法，迎随补泻呼吸补泻，迎随补泻是迎着脉来刺，随着脉去退，往里刺和往外拔针，都要随着气血来去进行。呼吸补泻，防止气血外泻，吸气进针，呼气往外拔针，这是一种手法，这种手法针灸很讲究。期门因为离着胸壁很近，在六肋间扎这个针的时候，正好可以看到腹式呼吸胸式呼吸，一起一浮，这样做用泻实的手法。现在不讲究迎随和呼吸补泻，而是强刺激为泻法，弱刺激叫补法，也有的是刺了以后针拔出来以后不要按，可以出点血，这也是一种泻法，所以泻实的方法很多，不同流派有区别。
妇人中风，七八日，续得寒热，发作有时，经水适断者，此为热入血室，其血必结，故使如疟状，发作有时，小柴胡汤主之。
前面是中风伤寒和中风两个可以同时出现，也可以有所侧重，细说是不一样，风为阳邪，其性开泄，伤风的时候是发热恶寒有汗，伤寒的时候是无汗，因为寒主收引，毛窍闭塞，不出汗。这条没提有汗，我们可以推理，应该妇人中风有汗，伤寒无汗，所以可以这样说。
伤寒和中风，前面这两条对比着说，小柴胡这条，妇人中风，张仲景告诉人，热入血室，方法很多，有时候刺期门，有时候服小柴胡，有时候无犯胃气及上二焦，会自己好。妇人中风如结胸状，底下妇人中风七八日，发作有时，这里经水适断，在月经来和断这时发烧，行经几天来的时候，发烧了，热入血室。因为虚处留邪，月经来的时候有血分损失，肝主藏血，邪气进入血室，病人气血有邪气干扰，一定形成结聚，不通畅的一种情况，发作起来不是结胸状和谵语，是发烧使如疟状，发作有时，这里寒热是发烧，定期发烧，那个结胸状是满闷疼痛，这里如虐状是发作有时，往来寒热，不是硬满疼痛，发热不恶寒，恶寒不发烧，像疟疾，往来寒热，邪在少阳的表现，临床上没有问，这个女的是不是月经刚断，病七八天了，一般不知道热入血室，但有寒热往来情况。说服小柴胡汤症四大症，有一个症状就可以，四大主证七个兼证。心烦喜呕，这里如虐状，发作有时，小柴胡汤治。如果不用柴胡，刺期门也可以，治疗方法不要用泻法，可以平补平泻。经水适来和经水适断是有所差别的，经水适来是早晨一样，经水适断好像夜晚一样，阳气有虚有实，血海有虚有实，这里有区别，要通过不同论述体会用心。
妇人伤寒发热，经水适来，昼日明了，暮则谵语，如见鬼状者，此为热入血室。无犯胃气及上二焦，必自愈。
经水适来，白天和正常人一样，暮就是日落西山，到了晚上说胡话，如见鬼状。不是看见鬼，是说的话常人不好理解，妄见妄言，如见鬼状，和一般谵语有区别，往往阳明腑实出现谵语，这里热入血室也有谵语，血热影响心神，谵语如见鬼状。无犯胃气及上二焦，必自愈。这里只提到胃气和上二焦，胃主收纳，以下降为顺，伤胃气，胃气上逆要呕吐，上二焦代表中焦或上焦，上焦里面有两个脏腑，中焦和上焦连脾带胃加心肺，是这样说，仅仅上焦就是心肺，心主血脉，肺主气，配合密切。按照内经划分，身体里，上为阳，下为阴，居于阳位的心肺，心主阴主血，主气的肺属阳，相对而言。既然提到胃气还提到中焦。这是有矛盾，无犯胃气，胃属土，胃阳土主降，脾阴土主升，一升一降，在中焦是轴枢，胃气在内经里是非常重要的概念，摸脉时候如果单有五脏真脏气，有胃气代表和缓有力节奏匀称。无犯胃气，不是摸脉，这里是不要伤胃，也不要伤心肺，心主血，肺主气，不要伤了气血，内经里说血气者人之神，在人体里很重要，不伤气血人就可以自愈。张仲景在太阳病篇举了很多例子，反复强调误治了怎么样，传阳明少阳怎么样，好像看着很重复，实际上是恐怕人们不理解，也帮助人们认识，有些人因为体质原因发生变化，按照西医的观点，不管男的女的，有月经没月经，一发烧就消炎抗病毒，不管身体素质和生理状态，中医不是这样，中医要考虑人的身体状况，有没有旧疾，脏腑气血是不是充足，张仲景在不同条文里都有介绍。

水SQV · 发表于 2017-10-7 22:38:30

伤寒六七日，发热微恶寒，支节烦疼，微呕，心下支结，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。
伤寒六七天以后，仍发热，但恶寒在减轻，有入里趋势，离开太阳表，要到里面去的表现。在表的除了发热恶寒以外，还有肢节烦疼，让人心烦，疼的。微呕，呕吐鼻鸣干呕是太阳病时候，桂枝汤证气机上逆，呕代表少阳，微呕就是微微有点想吐，而且心下支解，支是支撑胀满，解是结聚，心下支结是胃脘地方撑胀不舒服，老想吐关节痛，外证未去者，柴胡加桂枝汤主之。柴胡加桂枝汤就是把小柴胡汤用量一半，桂枝汤用量一半，桂枝麻黄各半汤的意思，桂枝麻黄各半汤里麻黄汤和桂枝汤都是三分之一的量，治发烧十几天，老好不了，身体瘙痒，不能小汗出，所以用麻黄桂枝各半汤，这里用柴胡桂枝各半汤，柴胡桂枝都是一半的量，用量都比较小，外结其表，内结影响少阳症候，柴胡加桂枝汤也是太阳少阳表里双解之法。
伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满，微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。
张仲景关于日期写的很有意思，在伤寒论里是有深意的，伤寒五六天，应该离开太阳之表，五六日里做过一些治疗，已发汗而复下之，前面做了发汗疗法，前面在表发汗是对，医生拿不准，又用下法，因此病没有治好。伤寒五六天以后，用了发汗又用下法，病没治好，出现少阳的症，胸胁满，微结，不是大小结胸，是气机不利，小便不利是和五苓散一样，影响膀胱气化，渴而不呕，口渴是阳明表现，这里口渴不呕，不呕说明胃气不伤，肝郁不厉害，只在头上汗出。十二经脉里面，属阳的经都上头，属阴的都不上头，只在头上出汗，头为诸阳之会，阳气盛或邪气盛影响属阳的经脉不能司开合，有热散热，头有汗代表阳气盛有邪气有热，往来寒热，心烦，这都是小柴胡汤的主证，张仲景这里用了柴胡桂枝干姜汤，和前面柴胡桂枝加桂汤不一样，方剂组成和用量都有不一样。柴胡桂枝干姜汤方组成柴胡半斤（苦平），桂枝三两（去皮，味辛热），干姜三两（辛热）这里用足量的东西，栝蒌根四两（苦寒），黄芩三两（苦寒），牡蛎二两（熬，咸寒），甘草二两（炙，味甘平），桂枝汤和小柴胡都用甘草，这里实际上小柴胡汤七味药，柴胡桂枝干姜汤实际上是小柴胡汤去人参和大枣，把生姜变成干姜，去了半夏，添的是栝楼根桂枝牡蛎。一加一减有不同的意思，加桂枝是有表症，加栝楼根是有加伤阴的情况，加牡蛎是因为胸胁满，以软坚散结，重镇。治疗是用意不一样。
  右七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，取三升，温服一升，日三服。初服微烦，复服汗出，便愈。
分三次服。用量比较大，要一天喝完。初服微烦，刚喝下的时候，心里烦躁不出汗，喝第二次以后，汗出以后会好，煎服法和桂枝汤不一样，和小柴胡汤也不一样，张仲景对这药体会很深，有什么反应，写的很细致，供临床参考。下面讲的是病理。
伤寒五六日，头汗出，微恶寒，手足冷，心下满，口不欲食，大便硬，脉细者，此为阳微结，必有表，复有里也。
这也是个表里同病，准确说是并病，一开始太阳发病，后来影响少阳阳明，因此出现一系列症候，不光影响三阳，还有三阴症候，这里没有给治法，但有三阴的表现。但头汗出，邪气在阳，头为诸阳之会，心下满，邪在少阳表现，大便硬是邪在阳明腑的表现，有两个症状，手足冷脉细，手足冷代表阳气不足，脉细里气不足，往往脉微细但欲寐，邪在少阴或厥阴，影响到三阴，张仲景讲必有表，复有里是表里同病，三阳之表，邪气影响到了少阳和阳明，里面三阴受影响，心下满自利不渴者属太阴，太阴脾经受影响。腹部胀满、拉肚子，从不同症候影响不同脏腑，此为阳微结，表里都有病，阳气表现出来，脉细手脚凉，下虚上实，但头汗出，代表上面阳气偏盛，底下阳气偏虚，手脚凉，张仲景起个名字叫阳微结，阳气已经有所虚，有邪气结聚体内，这么个病症。没有说治法，根据情况看是偏表还是里。在临床上无汗可以用麻黄，头汗出用麻黄就不合适，适当加减。用小柴胡可以，小柴胡加桂枝汤，或柴胡桂枝干姜汤，在一定程度切合病机的，用了以后都会有帮助，别开的太多，少量服用。
下面是用脉讲病机。脉沉，亦在里也。脉沉在里。沉脉主里症，汗出阳气微，内经有讲阳加于阴为之汗，汗属阴主静不喜动，有阳气推动蒸腾出来。汗一出来容易伤阴伤阳，一出汗以后阳气就会受损伤。
假令纯阴结，不得复有外证，悉入在里，此为半在里半在外也。此为半在里半在外也，前面所说的必有表，复有里也是一致的，对应的是这句话，张仲景是告诉你，纯粹的阴结内部，邪气在里，不是半在里半在外，都是指的前面的那句话，必有表里，复有里，这句承接的前头的必有表，复有里。
脉虽沉紧，不得为少阴病，所以然者，阴不得有汗，今头汗出，故知非少阴也，可与小柴胡汤。设不了了者，得屎而解。
有的书把这个变成另外一条，伤寒五六日以后，脉虽沉紧并不是一个少阴病，邪在少阴是脉微细但欲寐，已经不发烧也不出汗，阳气虚了，不是像现在，有头汗出。少阴的脉不上头，这里有头汗出，所以邪气不在少阴。治疗可与小柴胡汤，指的前面必有表复有里，可与小柴胡，和前头有交叉。小柴胡汤是和解表里，这里和解少阳，用小柴胡汤甚至用小柴胡桂枝干姜汤，也有和解表里的意思。不是除了小柴胡汤别的都不可以用，可与小柴胡是商量的意思，主之是没有商量的余地。如果刮痧按摩拔罐，也不会反对这样做，只要符合病机的情况。这里治疗是入丝入扣环环相接。
设不了了者，得屎而解。不了是没有痊愈，没有痊愈的人往往阴结，邪气在里，得屎而解，前面大便硬。有大便，代表腹气一通，阳明不缺津液，津液不缺，腹气一通，这人病就能好。
伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之，柴胡证仍在者，复与柴胡汤。必蒸蒸而振，却发热汗出而解。
发热是往来寒热，柴胡汤症具备，应该用小柴胡。但医生没这么治，反而它药下之，用的承气汤，甘遂、陷胸汤，小陷胸丸，这类都是错误的治法。不是错了以后不能用原来的药了。。这里可见张仲景非常强调辩证论治，有是证用是药，有误治，不管用过什么方法，只要症候还在，病机就是这样，不管日期，素问热论就不是这样的，一日太阳二日阳明，用的很死。张仲景在这不是这样，此虽已下之，不为逆，不用管他是不是喝过泻下的药，只要有柴胡症，呕而发热，呕吐发热这就是柴胡汤症。这时候再服柴胡汤证，喝了以后，一定会蒸蒸而振，却发热战汗，浑身震颤，憋出汗来，汗出来就解了。当然有的人也是不一定通过战汗。
解若心下满，而硬痛者，此为结胸也，大陷胸汤主之；但满而不痛者，此为痞，发热而呕，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。
大陷胸汤大黄芒硝甘遂。心下满，而硬痛这邪气结在胸下，用柴胡就不行了，得用大陷胸汤治。但满而不痛者，此为痞，这个人还是发热而呕。发热呕心下满而不痛，这是痞证，不能小柴胡汤，用半夏泻心汤，柴胡主升，半夏泻心以降为主，半夏泻心汤组成和小柴胡汤有相似的地方。这里半夏黄芩人参大枣甘草这五味药相通，不同是干姜去了生姜，用黄连去了柴胡，这是半夏泻心汤，黄连和黄芩加强清热之力，干姜不用生姜，温散寒邪，寒热错杂，也有说脾胃失和，半夏泻心汤是表里双解，解的是半在阳明半在太阴，治的脾胃同时有病。脾不伤不泻，胃不伤则不吐，上吐下泻，脾胃胀满，这时候用半夏泻心汤。它还有一个特点，寒热并用，辛开苦降，攻补兼施，大枣甘草人参是补的，半夏黄芩黄连是攻，这几味药蕴含着，寒热并用、攻补兼施、和解表里脾胃，有这么几个含义。
右七味，以水一斗，煮取六升，去滓，再煮，取三升，温服一升，日三服。
也要服三次，用的量不是太大，方法好用，临床是常用方剂。
太阳少阳并病，而反下之，成结胸，心下硬，下利不止，水浆不下，其人心烦。
这个病也是说病机，没说治法，这里可以用半夏泻心汤。太阳少阳并病，用小柴胡是比较好，或者柴胡桂枝汤，反而下之，结胸不能柴胡和桂枝。心下硬，下利不止，水浆不下喝水开水或凉水，米汤喝不了，水也喝不了，而且心下硬，腹泻，心里烦躁，这样病用结胸汤治，或者大承气也行，因为有邪气郁结在里，用泻下，通因通用，散结就好了。半夏泻心汤也可以，这不是原则性错误，承气汤大柴胡，泻心汤都会有一定效果。
脉浮而紧，而复下之，紧反入里，则作痞。按之自濡，但气痞耳。
太阳病伤寒的情况，没用麻黄汤用下法，气痞不是结胸，气痞可以用小陷胸汤治，半夏瓜瓜蒌黄连三味药，小陷胸汤也可以的。临床灵活掌握。
时间到。再见。

燕赵中医书院 · 发表于 2017-10-8 19:30:15