[摘要] 通过对历代医籍有关论述及黄疸证治的考察和分析表明，古代医家虽然能通过解剖实践直观地认识到胆汁贮存于胆，但却认为胆汁来源于胃，其功能在于“主决断”。那种认为“胆汁来源于肝”，并有“助饮食物消化”功能的说法，不仅与中医理论原旨相悖，而且也违背了历史与逻辑。探讨并还原中医学关于胆汁来源与功能认识的本来面目，对当前的中医理论和临床研究均有裨益。
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关于胆汁的来源和功能，当今学界盛行的观点是“胆汁虽藏于胆，实则来源于肝，……泄于小肠，以助饮食物消化”[1]。但冷静、客观地加以考察，却发现此等说法是违背历史与逻辑的。现不揣浅陋，从历代医籍的有关论述及黄疸证治的角度对其作一浅探。不当之处，敬请斧正。
1.从历代医籍的有关论述看
《内经》、《难经》虽然明确指出胆具有贮存胆汁的功能，但对其来源却无任何交代。至《东医宝鉴》始有云：“肝之余气，溢入于胆，聚而成精。由是内藏精而不泄，外视物而得明为清净之腑，能通于眼目”，许浚自注引自《脉诀》[2]。这是当今中医基础学界倡言“胆汁由肝分泌”的唯一证据。然查《古今图书集成·医部全录》收录的王叔和《脉诀》并无此语，而在元·戴起宗《脉诀刊误》的注文中有云：“五腑皆有出入，唯胆无出入。其胆之精气，则因肝之余气溢入于胆，故脏在肝短叶间，相并而居，内藏精汁三合……”[3]戴氏是根据“五脏皆有出入，惟胆无出入”这一解剖认识，从气化理论来解释胆汁的来源。究其本意，从所言“肝之余气”，特别是“溢入于胆”四字，无非是说“肝合胆”、“胆附于肝”，胆所藏之“精汁”自然是由“肝之余气”所化生而已，显然不是从解剖生理学上发现了胆汁来源于肝的。在我国，直到晚清的王清任也未能真正搞清胆汁的来源。他认为胃有三门，“幽门之左寸许，另有一门，名曰津门。津门上有一管，名曰津管，是由胃出精汁水液之道路。”，“饮食入胃，食留于胃，精汁水液，先由津门流出，入津管。”据专家考证，“从津门在幽门之左寸许，津管在津门之上，胰又未附有任何管道，津管外又分三杈等论述看来，津门相当于今日所说的输胆总管和胰管的共同开口处。津管则相当于胰管、肝管和胆囊管。”[4]王清任虽然首次发现了输胆管道，但却认为它们是“由胃出精汁水液之道路”。也就是说，尚未认识到胆汁来源于肝，向肠道排泄的正常流向，而是反过来，以为其来源于胃。
王清任的这一认识，是与《内经》一脉相承的。胆所藏之“精汁”（即胆汁），《内经》时代只能认为是由水谷精微所化生，而胃又是吸收水谷精微的主要部位[5]，故而得出胆汁来源于胃这一今天看来十分“荒谬”，但却是西医传入之前整个中国古代科技发展水平真实反映的“客观”认识。
目前几乎所有的中医基础理论著作或教材皆云：“胆汁……泄于小肠，以助饮食物消化”[1]或“胆汁……贮藏于胆，食物消化的过程中向小肠排泄，以助脾胃运化”[6]。对于胆汁的消化功能，据笔者查考，在现存医籍中首次明确提出者可能是唐容川，其文曰：“肝合胆，胆者中精之腑。《内经》云：脾之与胃以膜相连耳。谨按：各脏腑远近不一，实皆以膜相连。惟胆附于肝，最好切近。西医言肝无能事，只是化生胆汁，而胆汁循油膜入胃，则饮食之物得之乃化，是中焦之精气，全赖于胆，故胆者中精之腑也。胆属火，肝属木，胆汁为肝所化，是木生火也，胆汁化物是木能疏土也。”[7]唐宗海先生此论显然是将西医关于胆汁的功能与中医五行理论比附、推衍而来。对此，同属中西汇通学派的张锡纯说得尤为明白：“究之肝胆之为用，实能与脾胃相助为理。因五行之理，木能侮土，木亦能疏土也。”；“胆之汁亦木也，故能疏通小肠之气化，助之消化食物”[8]。
中医学是否认识到胆汁的消化功能，无须作过多的论证。只要看一下西医学关于胆汁消化功能发现的历史，自然就会得出结论。另外，明·李梃有云：“异哉胆也！无出入窍，而附于肝之叶间；水色金精，名清净腑，而避乎胃之私污”[9]；《医家四要》亦云：“胆附于肝之短叶，胆为清净之腑，有上口而无下口谓之青肠。”[10]“胆无出入窍”或“有上口而无下口”的说法，今天看来是完全错误的，但如果他们已经认识到胆汁能向小肠排泄“以助饮食物消化”，又怎么会有如此“谬论”呢？所有这些都从反面佐证中医学没有也不可能认识到胆汁的消化功能。
总之，中国古代医家虽然能通过解剖实践直观地认识到胆汁贮存于胆，但对胆汁的来源及功能却根本不可能产生与西医学相一致的认识。正如有学者指出的那样：“当时的医学水平，人们虽然能通过解剖实践直观地看到肝、胆、胰有管道与胃肠相通，但不可能认识到胆汁、胰腺的消化功能，正如人们早已知道有消渴病（糖尿病）并有各种治疗方法，但却不知道与胰腺有关，更不知道什么是胰岛素一样。”[11]
2.从历代对黄疸的证治分析看
西医学认为黄疸是由于各种原因导致血清胆红素增高所致。如果中医学确已认识到胆汁来源于肝，并有助饮食物消化的功能，那么也理应认识到肝胆与黄疸之间的关系。因此，对历代医籍关于黄疸的证治加以分析和考证，也有助于这一问题的解答。
中医学关于黄疸的认识渊源有自，在《内经》中，与黄疸有关的脏腑、经脉虽涉及脾、胃、大肠、小肠、心包、肾、膀胱等（《灵枢·经脉》），却独无肝、胆，而关系最为密切者则是脾胃。如《素问·风论》云：“风气与阳明入胃……则为热中而目黄”，《素问·玉机真脏论》曰“肝传之脾，病名曰脾风，发疸，腹中热，烦心出黄”。医圣张仲景则将这一认识进一步具体化，《金匮要略·黄疸病脉证并治十五》开宗明义即指出：“寸口脉浮而缓，浮则为风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色以黄，瘀热以行……热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸。”；《伤寒论·辨太阴病脉证并治》云：“伤寒脉浮而缓，手足自温，是为系在太阴。太阴者，身当发黄。”……仲景论述黄疸的条文虽多，但其认为黄疸的病位在脾胃，却是了无疑义的。
汉代以降以至唐宋，黄疸从脾胃论治，成为医家的一贯认识和主张。如《诸病源侯论》云：“黄病者……此由寒湿在表，则热畜于脾胃，腠理不开”；“脾胃有热，谷气郁蒸，因毒所加，故突发黄……故云急黄也”；“黄汗之为病……此由脾胃有热，汗出而入水中”；“有得黄病已差，而将息失宜……致病犯胃，名为犯黄候”；“脾脏中风，风与瘀热相搏，故令身体发黄……名为劳黄”[12]。《备急千金要方》云：黄疸“由暴得热以冷水洗之，热因留胃中”；谷疸“由大饥大食。胃气冲熏所致”[13]。至宋代，上述认识更加深化。以三部重要方书为例，《太平圣惠方》云：“急黄者，由脾胃有热，谷气郁蒸”；“内黄者，由热毒之气，在于脾胃，与谷气相搏”；“劳黄者，由脾脏中风，风与热相搏”；“黄汗……由脾胃有热，汗出而入水中”[14]。《圣济总录》更云：“疸病正有五种，……证状虽异，大率多因酒食过度，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏，热气郁蒸，所以发黄为疸。”[15]《重订严氏济生方》复曰：“黄汗……由脾胃有热，汗出入水浴……黄疸……由酒食过度，脏腑热极，水谷相并，积于脾胃，复为风湿所搏……谷疸……由大饥大食，胃气冲熏所致……酒疸……由饮酒多，进谷少，胃内生热，因大醉当风入水所致也。”[16]
有明以来，医界对黄疸病位的认识有所变化，始作庸者是大医学家张景岳。他说道：“黄疸一证，古人多言为湿热，及有五疸之分者，皆未足以尽之，而不知黄之大要有四：曰阴黄，曰阳黄，曰表邪发黄，曰胆黄也”。这可能是最早提及黄疸与胆有关者。对于胆黄一证，其云“凡大惊大恐，及斗殴伤者皆有之。尝见有虎狼之惊，突然丧胆而病黄者，其病则骤；有酷吏之遭，或祸害之虑，恐怖不已而病黄者，其病则徐。……其证则无火无湿，其人则昏沉困倦，其色则正黄如染。凡此数证，皆因伤胆，盖胆伤则胆气败而胆液泄，故为此证。”从其所述来看，仅是由“大惊大恐”致“突然丧胆”或“伤胆”而发黄疸这一“现象”的观察、顿悟中，总结出了“胆黄”一症，并不能由此而证明其已认识到黄疸与胆汁之间存在着因果关系，这从他在论述黄疸的证治时，只字不及肝、胆，可以得到确证：“阳黄证，多以脾湿不流，郁热所致，必须清火邪，利小水，火清则溺自清，溺清则黄自退”；“阴黄证，多由内伤不足，不可以黄为意，专用清利，但宜调补心脾肾之虚，以培血气，血气复则黄必尽退”；“胆黄证，皆因伤胆而然，……凡遇此等证候，务宜大用甘温，速救元气。……凡诸用药，大都宜同阴黄证治法，当必有得生者。若治此证，而再加剋伐、分利，则真如压卵矣。”[17]张介宾此语一出，阿附者甚众。明清医家对黄疸病机的解释大都与“胆液泄”联系起来，但却仍然从脾胃论治。如林佩琴云：“阳黄系胃腑湿热熏蒸，与胆液泄越，上侵肺则发而为黄，……治在胃；阴黄系脾脏寒湿不适，与胆液浸淫，外渍肌肉，则发而为黄，……治在脾。”[18]喻昌云：“胆之热汁满而溢出于外，以渐渗于经络，则身目俱黄，为酒疸之病。”[19]总之，清代以前的医家认为黄疸的病位在脾胃，与肝胆无涉，这从历代治疗黄疸的方药分析，亦可得以证明：“清代以前（含清代）古医籍中论治疸病的处方用药，……虽然所用药物体现的治法很多，但仍以祛湿与健脾益气为主，这与历代医家对本病的病机认识是一致的。”[20]古代医家并未能认识到黄疸与胆汁之间的关系，其原因同未能发现胆汁的消化功能一样，这为我们所说的胆汁来源于胃提供了又一佐证。近代以来，汇通学派始主张从肝胆论治黄疸，如叶霖云：“胆管闭塞，其汁入血，即病瘅黄矣”[21]；张锡纯云：“黄疸之证，中说谓脾受湿热，西说谓胆汁溢行，究之二说原可沟通也。……盖人身之气化由中焦而升降，脾土受湿，升降不能自如以敷布其气化，而肝胆之气化遂因之湮瘀，胆囊所藏之汁亦因之湮瘀而蓄极妄行，不注于小肠以化食，转溢于血中而周身发黄。”[22]
综上所述，由于历史条件和科技发展水平的限制，中医学没有也不可能对胆汁的来源和功能产生与西医学相一致的“科学”认识，那种认为“胆汁来源于肝”，并有“助饮食物消化”功能的说法，不仅与中医理论原旨相悖，而且也违背了历史与逻辑。
探讨并还原中医学关于胆汁来源与功能认识的本来面目，对当前的中医理论和临床研究均有裨益。在对中医理论本意还未考证清楚的情况下，即热衷于以西医学的思路和方法来验证、套入中医学的所谓“现代化”研究，不仅是行不通的，而且也是毫无意义的；目前临床上黄疸治疗专事肝胆清利的做法，无须说也是在西医关于黄疸发病机理的影响下“移植”、“套用”来的，是实实在在的“舍本逐末”之举。
中医学对胆汁功能的认识，早在《内经》即有云：“勇士者，……其胆满以傍，怒则气盛而胸张……此勇士之由然者也……怯士者，……其胆不满而纵，肠胃挺，胁下空，虽方大怒，气不能满其胸，……此怯士之所由然者也。”（《灵枢·论勇》）；“胆病者，善太息，口苦，呕宿汁，心下淡淡，恐人将捕之”（《灵枢·邪气脏腑病形》）；“善呕，呕有苦，长太息，心中憺憺，恐人将捕之，邪在胆，逆在胃。”（《灵枢·四时气》）。从生理、病理两个方面均明确指出胆汁的多少直接关乎人之勇怯，也就是说胆汁的主要功能在于“主决断”。至于这种认识是如何产生的？就非本篇小文所能容纳的了，俟来日他文另论。
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