杨思远：论要辨证更要辨人，以及对三焦的认识

曹东义 · 发表于 2017-11-22 14:04:24

本帖最后由曹东义于 2017-11-22 16:32 编辑

要辨证更要辨人

杨思远 2017.11.15

一日，有夫妇二人来访。自述，因仲夏天热，夫妇二人睡觉时贪凉，大开空调。结果第二天早上起来，二人都感冒了，症状相似，头疼、嗓子疼。诊后处方时，先生玩笑着说，我们同时得感冒，病因也一样，药也应该一样，一块煎，分着服就行了，这回省事了。

我说，不行！你们两人药不一样，不能同煎分服，要分别煎服才行。他们听后十分不解，都是感冒，而且是在一个屋里得的感冒，病因也一样，怎么用不同的药呢？

看来得费点口舌了。好在当时不忙，我就慢慢地跟他们解释。二位虽然同时感冒，病因也相同，症状也相似，但二位的体质差异较大。先生身强体壮，又常喝酒，阳亢阴虚，体质偏热，用药时既要辛凉解表，又要清解内热、补充津液。而女士体质虚寒娇弱，阳火不足，且寒湿较重，需辛温解表，同时扶阳助阴、燥湿利水。虽然最终都会得汗而解，但用药却有很大不同，所以二位不能用同样的方子。二人听后带着满脸的疑惑走了。

后来再次见面时，二人对我满口的感谢和崇拜，说中医太神了!

由此想到最近听到的一念网讲座中，关于伤寒派（应称经方派）和温病派的争论，我个觉得二者并非有不可调和的矛盾，更不是势不两立。无论是张仲景的辛温解表还是刘完素、叶天士、吴又可等温病派的辛凉解表，方法不同，但治则则一，都是按照《黄帝内经》的原理，“损有余而补不足”，寒则热之，热则寒之，区别不在于医者，而在于患者、在于证候。关键在于辨证论治，更在于辨人论治，是因时制宜、因人制宜的结果。当然也要归功于对本草的新发明、新发现。

中医与西医最大的不同就在于：中医是辨证论治，一人一方，甚至一人多方。是根据不同时间、不同环境下患者的不同证候处方下药。同时，中医治病说到底并不是用药制病，而是用药调动患者的身体机能，让患者自己去战胜疾病。中医处方用药总以扶正祛邪、顾护元气为本，病治好了，患者的免疫力也增强了。如治感冒，无论是桂枝汤还是银翘散，并不是用药去消灭细菌病毒，这些方子中几乎没有哪味药是能杀灭感冒病菌病毒的。虽然现代药理分析说某味药有什么抗菌杀毒的作用，或对什么菌什么病毒有抑制作用，若单用它们都不能治好感冒。中药通过配伍用它们，是要通过助阳扶阴、或滋阴潜阳的药性，去调动平衡患者的身体机能，让人体自己发挥作用，通过微汗排出邪气，顾护正气。比如桂枝汤，严格说来它并非汗剂，因为桂枝性虽辛温，作用却只是解表，并无发汗作用。而白芍原本具有敛汗的作用，二者配伍并不能发汗，所以才需啜粥温覆取微汗。而且桂枝汤的适应证是中风有汗，本来就有汗若再发汗岂不谬哉？而且张仲景多次讲到过汗属于坏病，是误治。所以，桂枝汤本质上是助阳扶阴的补剂，可以通过化裁用于阴阳俱虚羸弱之人，如小建中汤等。而西医治病以消杀为能事，感冒用氨酚类药物加抗菌素，虽然也能治好感冒，但同时损伤了患者的免疫力。所以感冒患者服后多出现倦怠无力、体软头昏的现象。

中医界有一句人所共知的话：“学医一年，天下无不治之症；学医三年，书中难觅治病良方”。说的是初学者不能融会贯通，常犯机械的本本主义错误。认为中医积累了几千年，什么病用什么方，书上都写得清清楚楚。见病既可寻方抓药，哪有不治之症？但随着实践经验的增加，发现既是经方验方也不是能拿来就用的。书上虽有无数验方，但世间没有按药方生病的患者，更没有包治百病的医生的良方。每个人体质不同，生活环境不同，患病的时间不同，治疗的方法自然也就不同。所以，在有了一定经验、学会辨证论治后，反而在书上找不到完全对应的现成方子。

对此，曹东义老师的一次点拨让我牢记心中。前几日，家人因有微恙自拟一方请老师指点。曹老师看后说，现己近入冬，秋收冬藏，不宜过用发散药，以防寒邪趁机入里。一句话让我惊出一身汗，真如醍醐灌顶。自己常把辨证挂在嘴边，为什么就没有想到季节的变换呢？

由此可见，讲辨证论治，眼睛不能只盯住证，更要因人而宜，因时而宜。学中医重点并不在记住多少方、多少药，而最重要的是因人因时辨证施治。书上虽有“有是证则用是药”的说法，但现在看来这句话并不全面，有“是证”也不一定能用“是药”，只有做到因人因时辨证施治，才是真正体现了以人为本的思想。比如，对大肠腹实证，一般说来应使用承气辈，但若患者久病缠身虚羸已极，心肾功能都不好，一剂大承气下去说不定会要人命的。在这种情况只缓补缓下，徐徐图之。

综合以上思考，个人以为作为一名中医，要时刻牢记以人为本，以命为天，既要学会辨证论治，更要注重辨人施治。历史上有很多医学名家试方的医案记载，名家尚且如此谨慎，我辈后学怎可孟浪自信，乱下虎狼之药呢？一剂即知固然可以显示医术高明，精于辨证辨人，务求精准万全，方是医者仁心也！谨记，谨记！

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曹东义 · 发表于 2017-11-22 14:04:48

三焦统摄论

杨思远 2017.11.21

自古以来，中医向以整体论著称。然各脏腑器官骨骼肌肉，遍布全身，虽有阴阳五行相生相克之说，亦有血脉经络纵横相联之论，皆因无生理解剖支撑，非但为西医所诟病，既中医大家如章太炎者，亦以经脉为妄说。中医整体论究竟以何为据？余皓首穷经，博涉众家，孜孜以求，唯见三焦布涉全身，更有输布之功，足以统摄全身。遂穷究其理，罗陈如下，意欲就教方家，集众慧卓识，以为立论。
一、脏象证
三焦之说，早见于《内经》。《内经*素问》曰：“肝心脾肺肾五脏皆为阴，胆胃大肠小肠膀胱三焦六腑皆为阳。”“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“脾、胃、大肠、小肠、三焦、膀胱者，仓禀之本，营之居也，名曰器，能化糟粕，转味而出入者也。”“夫胃大肠、小肠、三焦、膀胱此五者天气之所生也，其气象天，故泻而不藏。此受五藏浊气，名曰传化之府，此不能久留，输泻者也。”“久咳不已则三焦受之，三焦咳状，咳而腹满不欲食饮。”“少阴之胜，心下热，善饥，齐下反动，气游三焦。”论虽繁，唯论功能而不见其实之所在也。
《内经*灵枢》曰：“三焦者……，手少阳经也。约下焦，实则闭癃，虚则遗溺，遗溺则补之，闭癃则泻之。”“三焦者，中渎之腑也，水道出焉，属膀胱，是孤之腑也，是六腑之所与合者。”“三焦病者，腹气满，小腹尤坚，不得小便，窘急，溢则水留，即为胀。”“小腹痛肿，不得小便，邪在三焦。”虽言经络走向，病证表现及治则，亦未明言其实之所在。
至《难经》更直言“心主与三焦为表里，俱有名而无形”。“所以腑有六者，谓三焦也。有原气之别使焉，主持诸气，有名无形，其经属手少阳。此外腑也。”然既为“器”，且系“孤之腑”“是六腑之所与合者”，何以有名无实也？
后世医家多宗《经》《难》之说。然亦有别论。《金匮要略》云，“腠者，是三焦通会元真之处，为血气所注。”章太炎《猝病新论》有“论三焦即淋巴腺”篇，称“曰如渎者，则淋巴管之象。曰如沤者，则淋巴腺凝如大豆之象。曰如雾者，则淋巴腺凝如粟米丛集成点之象。此三象者，上焦、中焦、下焦所通有，特互言以相发明耳。”
至张锡纯始称，“三焦为手少阳之腑。既名为腑，则实有其物可知。乃自汉唐以还，若《伤寒》、《金匮》、《千金》、《外台》诸书，皆未言明三焦之状，遂使后世数千年暗中摸索，莫衷一是。至唐容川独有会心，谓三焦即网油，其根蒂连于命门，诚为确当之论。”为此，张氏详加征论，虽非尽善，亦足启示后人。
另其引徐灵胎之论曰：“《内经》言三焦者不一，皆历言其文理厚薄与其出入贯布，况既谓之腑，则明是藏蓄泌泻之具。但其周布上下，包括脏腑，非若五腑这形各自成体也。”徐氏之论三焦，虽未言明三焦即网油，而究其周布上下，包括脏腑，非若五腑之形各自成体数语，尽形容出网油之状，特当时无网油之名词，故未言明网油既三焦耳。又陈无择谓：“三焦是脐下脂膜。”是明指网油为三焦矣。
二、解剖证
以上论者渐言渐明，殊乏整体论说。今观西医之解剖学，则可完其说矣。余确信所谓三焦者，系指遍面布人体之膜也。观其宏者，各脏腑均自有膜，各脏腑器官亦以膜相连，大如模膈纵膈心胞，明如各脏腑外裹之膜，观其隐微者，若肌肉之间、肌肉与筋骨之间，亦以膜相连，而口鼻黏膜、肠胃黏膜乃至于细胞膜，膜膜相连，结为网络，且皆具泌泻之功，系属三焦耳。由于可知膀胱无上口而能泌水，肠胃不外通而能输布水谷之气。而膜至体表近处，即为经络穴位之所在，故针灸取穴，必取肌肉之间、肌肉与筋骨之衔接处，辄能疗疾。此足可证也。
三、生理证
《经》曰，三焦“名曰传化之府，此不能久留，输泻者也”。人体之膜，虽有大小薄厚之分，然其生理功能皆一，传化者也，《伤寒》名之为枢。其传化泌泻者何？津液、水、气、火也。人体赖此而能融会贯通，医者赖此而辨证施治，中药赖此以施温补寒泄轻升重降之功也。
四、治则证
三焦乃人体之第一大腑，且非“孤腑”，其既表既里，非表非里，融通各处。其传化之功，足以平衡各脏腑器官之阴阳，维系五行之生克。其受病亦可传化全身，犹以寒热痰饮为著。以其既表既理，非表非里，故有和解之剂如小柴胡汤者，此昔之少阳脉证并治之基也，亦可为全身疾患辨证施治之基也？
精于《伤寒》者，素知仲裁景立小柴胡汤之精微，更叹其加减化裁之妙。亦有业医不精者，遇有难辨之证，率以小柴胡汤以应，而每取意外之效者。盖其以和解三焦之法，既可统调各脏腑之病也。此亦辨三焦意义之所在。以此观之，思治胸痹之瓜蒌薤白白洒汤、诸泻心汤、诸利水祛痰剂乃至诸去瘀血剂、清解剂，亦可资三焦统摄论以解之。若以此论辨治，或可开中医之新境界也。
余之所思后当续陈，今止启立论于此，以就教于方家耳。

曹东义 · 发表于 2017-11-22 16:47:15

本帖最后由曹东义于 2017-11-22 16:50 编辑

杨思远这篇《要辨证更要辨人》写的很好，当然，在《后汉书》的华佗传里边，也有类似的医案，说明华佗的认识，至今仍然可以指导临床，也说明《内经》《伤寒论》所倡导的“辨证论治”很重要。
同样的生活环境，有的人得病，有的不得病，病情轻重缓急也不一样，必须要辨证更要辨人，才能“药到病除”。
伤寒与温病学派的争鸣，也有“关公战秦琼”的意思，伤寒学派成熟早，温病学派是后起的。
但是，六经体系之中，或者经方之中，难以容纳温病学的“时方”；后来的温病学体系，创立了很多有效方剂，也吸收了很多经方，但是也不能“兼容并包”。
所以，需要用“热病统寒温”，建立“病证结合的分级诊疗体系“。
病下边，还可以分病，有几级，这与西医不同。
曹东义提出“河舟码头学说”，就是为了解决这些问题。
“病似河流，证如舟，系列方药象码头”。

曹东义 · 发表于 2017-11-22 16:48:56

《华佗传》说：
府吏倪寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：“寻当下之，延当发汗。”或难其异，佗曰：“寻外实，延内实，故治之宜殊。”即各与药，明旦并起。

曹东义 · 发表于 2017-11-22 17:28:02

曹东义发表于 2017-11-22 14:04
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杨思远 2017.11.21

杨思远的《三焦统摄论》，分析了历代对于三焦是否“有名有形”、“有名无形”？依靠经典记载，并结合历代诸贤的论述，对于这一历史难题，提出了自己的看法。这是很难能可贵的。
中医的脏腑划分，不是依靠“构成论”，而是靠“生成论”，脏腑的结构，在中医的体系里，都是模型化的，是为了与天地阴阳相联系，是“功能合化”，是时空化的脏腑，就如同木火土金水经过“时空化”，变成了天地万物互相联系的“五行学说”，不再是具体的自然物质了。
因此，中医对于心，不说其有心房与心室，对于肺脏也不说里边有气管，对于肝脏也不说它分左右叶。
当然，肺与呼吸有关，心与循环有关，胃与消化有关，肾与水液代谢有关，这是不能违背的原则。
也就是，模型不能背离原型，否则，就不是很好的模型，难于解决复杂问题。
那么，三焦，它与心包为表里，少阳厥阴相配合；心包，是心的包络；三焦也就是胃肠等器官的包络，所以它就是“孤之府”，水火、气血、津液、阴阳，都升降于其中，是元气通汇之处、是水道。
这样的认识，大概就是杨思远所说的“统摄”吧？
三焦

曹东义 · 发表于 2017-11-24 19:31:13

三焦统摄论之小柴胡汤例篇

杨思远 2017.11.24

小柴胡汤，系《伤寒论》少阳篇本方。少阳篇论及手少阳三焦、足少阳胆腑，所涉颇广。然其所论篇幅最短，立方最少，仅10条1方，即小柴胡汤。然此一方，亦是医圣所立方剂中加减化裁最为详尽者。不仅《伤寒》《金匮》多次提及，在医疗实中更是应用广泛。历代名医，多有精于辨证，灵活运用小柴胡汤，取得卓效的医案记载。世间凡医，亦有遇疑难杂症，难以举措，权以小柴胡汤应之，而获奇效的轶事。更有业医者，为免就医者疑虑，无论何证，率以小柴胡汤开路，而被谑称张柴胡、李柴胡者。何以如此？皆因其以三焦入手，可统摄全身，以和为用，顾护心胃，协调诸脏腑。既或未能严格对证，亦可使患者不适少减，且少有误治之虞。而精于辨证者，以此为基础，对证化裁，既可避免毒药攻伐，引起病情反激，又可循序渐进，缓图良效。故医者多称其为圣方，亦有称之为万能方者。
一、立方之意
《伤寒》首立小柴胡汤方，在太阳篇。太阳篇自太阳表证起论，以桂枝汤、麻黄汤为主。此两方以辛温解肌解表为治则，以汗解为用。对此，后世医家多有诟病。以为有违“（勿）虚虚（勿）实实，损有余，补不足”，热则凉之，寒则温之的治病大法，并另创辛凉表之剂，进而发展为温病学派。温病派的崛起，无疑为推动中医发展开辟了新境界。然其对仲景辛温解肌解表之诟病，多系误解。仲景著伤寒，虽基于《素》《难》《汤液》《九章》，但未泥于古法，多有创新发展。在治则上，更注重因势利导。其治证，病在表则汗之（如桂枝汤麻黄汤），病在上则吐之（如栀子豉汤），病在中则清之（如白虎汤），病在下而实则泻之（如承气辈）。桂枝汤证，本有汗而续用辛温，虽嘱服后啜粥，温覆取微汗，但其意并不在发汗，而在于扶正解肌，以使本有之汗顺势得发，故方中用芍药与桂枝等量，且强调发汗而“不可令如水流漓，病必不除”，书中更有多处论及不可过汗。由此可见，因势利导才是仲景治证要法。至于是用辛温还是辛凉，全以病情决定。此意在小柴胡汤证体现最为典型。
仲景所列小柴胡汤适应证，主要为脉弦细，脉沉紧，脉浮细而嗜卧；口苦，咽干，目眩，目赤，两耳无所闻；往来寒热；胸中满而烦，胁下硬满，干呕不能食或嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕；头痛发热；或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热，或咳者。并说，“但见一症便是，不必悉具”。对其病机，仲景分析：“血弱气尽，腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下。正邪纷争，往来寒热，休作有时，嘿嘿不欲饮食。脏腑相连，其痛必下，邪高痛下，故使呕也。一云脏腑相连，其病必下，胁膈中痛。”
结临床分析，脉弦细，脉沉紧，脉浮细而嗜卧，说明病不在表或表已解，病己入里但并未入脏腑，而在半表半里。至于邪在何处，则需细分。口苦，咽干，目眩，目赤，说明邪犯肝胆，如在肝，肝主目，则目赤、目眩；如在胆，则口苦。而胸中满而烦，胁下硬满，干呕不能食或嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕，或胸中烦而不呕，亦是邪犯肝胆的必然反应。但若邪仅犯肝胆且非重证，则应脉沉或脉弦细，有寒无热，而不会出现脉浮细，也不会有渴或不渴，心下悸，往来寒热证。至若两耳无所闻，或渴，或腹中痛，或心下悸、小便不利；或不渴、身有微热，或咳者，则说明邪在三焦。三焦经络耳，三焦受邪则耳聋耳鸣。三焦为决渎之官，水道出焉。三焦停水，气机不畅，枢机不利，则腹中痛。下焦停水则咽干口渴，上焦停水则不渴而心下悸。同时，三焦为少阳，阳本弱，三焦受邪，正邪相争，阴阳相博，才有往来寒热证。正是基于这样的病有机，仲景特立小柴胡汤方。按仲景所说，少阳病“不可吐下，吐下则悸而惊”“ 不可发汗，发汗则谵语”。但从小柴胡汤应用实践来看，服后多有汗解利解者，此全由患者身体状况决定。究其核心，仍是顺势而为，因势利导。
从用药来看，其方有：柴胡八两人参三两黄芩三两甘草三两，炙半夏半升，洗生姜三两，切大枣十二枚，擘。虽有入肝胆之药，但其意重在调畅气机，清降郁热痰饮，顾护心胃。方中柴胡苦、辛、微寒。归心包络、肝、胆、三焦经。有疏散退热，疏肝解郁，升举阳气之功，阳旺而阴盛者亦可致汗。黄芩苦，寒。归肺、胆、胃、大肠经。有清热燥湿，泻火解毒之功，湿重体寒者亦可致泻利；半夏辛，温。归脾、胃、肺经。有燥湿化痰，降逆止呕，消痞散结之功。人参甘、微苦，平。归脾、肺、心经。有大补元气，复脉固脱，补脾益肺，生津，安神之功。炙甘草性温，味甘。归心经、肺经、胃经、脾经。有补脾和胃，益气复脉之功。生姜性温，味辛。归肺经、胃经、脾经。有解表散寒，温中止呕，化痰止咳之功。大枣甘，温。归脾、胃经。有补中益气，养血安神，缓和药性之功。诸药配合，有升有降有散，重在理气降逆，化痰止咳，燥湿解郁，不激不励，完全适应三焦之性。可见其虽有入肝胆之药，但重在调畅三焦。三焦贯通上下，联系各脏腑，并涉淋巴系统。若三焦为痰饮阻滞，则气机不畅，津气不得输布，脏腑功能受限，情志抑郁，心烦喜呕。而三焦调畅，津液气机得枢，则各脏腑平衡调和、全身舒畅，故可因应各种病症。此乃方中精微奥意之所在也。也正因如此，仲景在讲到小柴胡汤适应证时，特别提出“但见一症便是，不必悉具。”并续列加减化裁之方：“若胸中烦而不呕者，去半夏、人参，加栝楼实一枚；若渴，去半夏，加人参合前成四两半、栝楼根四两；若腹中痛者，去黄芩，加芍药三两；若胁下痞硬，去大枣，加牡蛎四两；若心下悸、小便不利者，去黄芩，加茯苓四两；若不渴，外有微热者，去人参，加桂枝三两，温覆微汗愈；若咳者，去人参、大枣、生姜，加五味子半升、干姜二两。”
二、应用之例
小柴胡汤针对三焦立方。三焦系统布涉极广，不仅上下贯通，主气机津液升降，且以脂膜、淋巴、经络形式，联络各脏腑、肌肉、筋骨，并以对身体各器官组织起着平衡调节作用，是唯一能够统摄全身的组织。全身各种疾患，均可过三焦系统进行调治。最典型的例子莫过于针炙之开穴法。根据五运六气的气血流注规律，针灸可按年、月、日、时开穴。所开之穴虽少，且未必在疾患之经，但疗效直观可靠。而所开之穴必是三焦之节点，通过针刺，既可调动三焦调摄全身。
同样，小柴胡汤应用广泛而灵活之根本，亦在于其对三焦的调畅之功。仅就小柴胡汤原方而言，临床常用于治疗感冒、流行性感冒、疟疾、慢性肝炎、肝硬化、急慢性胆囊炎、胆结石、急性胰腺炎、胸膜炎、中耳炎等属胆胃不和者。而若能临床辨证，因证施治，通过加减化裁，其应用范围更加广泛。至于日本小柴胡事件，本是由于治疗肝病过程中，未严格按照小柴胡汤剂的适应证、用量及注意事项，盲目大量使用，结果造成两年内88名慢性肝炎患者出现间质性肺炎（其中10 例死亡）。其罪在医而不在药。本文所要强调的是三焦的统摄作用，小柴胡汤仅作三焦治则用药范例，其意非唯推崇小柴胡汤，后将以更多方剂实例分析说明。
就小柴胡汤加减化裁来讲，不独仲景有大柴胡汤、柴胡桂枝汤、柴胡龙骨牡蛎汤、柴胡加芒硝汤、柴胡桂枝干姜汤、四时加减柴胡饮子方等，后世医家应用更为广泛。只要辨证清楚，应用得当，皆可获得良效。特举例如下：
倪海厦治肝癌方
柴胡3、黄芩3、半夏2、党参3、郁金5、龙胆草3、川芎3、丹皮3、白芍5、苍术3、泽泻3、白术3、茯苓5、茵陈3、补骨脂3、熟地3、桂枝3、三七3、阳起石3、续断3钱。
倪海厦治肝腹水方
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、大黄3、郁金5、炮附子8、桂枝3、白术3、茯苓5、泽泻5、滑石6、海金沙3、枳实3、黄柏2、当归3、熟地3、半夏3、芒硝2、熟地3、生姜3、大枣4、细辛2、麻黄3钱。
倪海厦治肝硬化兼糖尿病
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、川芎3、白芍3、金蛉子2、5、延胡索3、郁金5、补骨脂5、炮附子8、桂枝3、白术3、茯苓5、泽泻5、滑石6、阳起石3、五倍子3、海金沙3、枳实3、黄柏2、当归3、熟地3钱。
倪海厦治淋巴癌血癌方
柴胡3、黄芩3、党参3、瓦棱子5、牡蛎5、防己5、郁金5、黄连3、白芍5、阿胶4、生附子3、生硫磺4、巴戟天3、补骨脂3、熟地3、川芎3钱。
倪海厦治乳腺癌方
柴胡3、黄芩3、郁金5、龙胆草、黄连2、阿胶3、防己3、白芍5、瓦棱子5、牡蛎1两、紫根3、酸枣仁3、知母3、川芎、炮附子3、细辛2、半夏3钱。
倪海厦治红斑狼疮方
柴胡3、黄芩3、龙胆草3、郁金5、茵陈3、栀子3、怀山5、薏仁3、芡实3、连翘3、红花3、蝉蜕2、蛇蜕2、酸枣仁3、丹皮3、白芍5钱。
郝万山治抑郁证方（柴桂温胆定志汤）
即小柴胡汤+桂枝汤+定志丸（人参、茯苓、菖蒲、远志）。
本人亦有以小柴胡加肉桂、生熟地治愈腰痛耳鸣耳聋之成功经验。
最后特别申明：本文专述灵活运用小柴胡汤，重点不在小柴胡汤之应用本身，而在取仲景立小柴胡汤之意为例，叙说三焦对全身的统摄作用，及从三焦入手治各种疾病之思路。小柴胡汤之应用必须建立在辨证论治基础之上，并严守禁忌。

曹东义 · 发表于 2017-11-27 17:48:16

三焦统摄论之理论比较篇
杨思远 2017.11.26

有汉以来，中医理论不断发展。张仲景的《伤寒论》，基本承袭了《内经》六经辨证理论，条辨晰，立法精当，向为人们所崇尚。但这一理论并未贯彻始终，其《金匮要略》部分，改以脏腑辨证，略嫌杂乱。后世医家亦多有根据病名病位编排的著述。这种方法，优点是可以按病寻方，易学易查易用，缺点是割裂了中医整体论思想，并逐步趋向于西医分科诊治的机械方法，影响了中医综合诊治优势的发挥。
清代名医叶天士，根据外感温病由浅入深或由轻而重的病理过程，提出了卫气营血辨证理论，将温病分为卫分、气分、营分、血分四个阶段，根据病因、阶段、部位、传变及病变程度确立辨证的内容，确立治则治法，并创立了许多经典方剂。清代温病学家吴鞠通，则根据温病发生、发展的一般规律及症状变化的特点，以上焦、中焦、下焦为纲，对温病过程中的各种临床表现进行综合分析和概括，以区分病程阶段、识别病情传变、明确病变部位、归纳证候类型、分析病机特点、确立治疗原则并推测预后转归，创立了三焦辨证理论，使温病辨证在前人基础上又有了进一步的发展。叶天士的卫气营血论和吴鞠通的三焦辨证论，一为由外入内，一为由上而下，虽有分层分段之别，但都符合病情由表入里、由轻而重的疾病传变规律，并基本坚持了中医整体论思想，极大地推动了中医理论和实践，特别是中医防疫学的发展。
从伤寒派到温病派，虽各有侧重，也时有争执，但在辨治思路上始终坚持了中医整体论思想，使中医辨证治疗能力和疗效不断提高，中医理论也得到了逐步完善。但始终未能找到一个能统摄整体的抓手。
针灸学以经络学说为基础，一直试图找到一个统摄全身有抓手。但因其内病外治的特点，由于缺少解剖学发展的支撑，虽然找到并验证了各条经络的关键穴位，明确了原、络、俞、募、郄大穴，确定了十二经络的井、荣、俞、经、合穴的性质和作用，并创立了穴位配伍法则和众多补泻手法，也发现了一些经外奇穴，但同样没有弄清，究竟是什么在统摄全身。
后世的手诊、脚诊、耳诊，以及西医的神经反射理论，推动了人体全息理论的发展，并发现和创造了诸多诊疗方法。但他们都是从全息理论出发，却沿着细分的道路路越走越远，竞致各执其说，难以统合，致使中医整体论思想一直难以完善。
从整体论走向细分论，是现代科学的基本发展方向。但这种研究方法如果不能回到整体，必将越加支离，并伤害对整体的认识。作为中医学人，我们有必要时时回顾起点，按照中国传统哲学的思路，不断整合各自的研究成果，并引导其更好地服务于整体。只有这样，才能充分发挥医学对人类健康的应有作用。三焦统摄论就是对这种整合的探索。
这里所讲的三焦不同于吴鞠通的三焦，不是人体的某个段落或部分，而是能够统摄全身的一个人体组织和器官，即人体无处不在的“膜”。
基于解剖学的西医，把人体细分为器官、组织、细胞甚至元素成份。按照物质无限可分的思路，人体当然可以分离出这些东西。但人体绝不是这些器官、组织、细胞甚至元素成份的简单组合，更不是孤立存在的个体。因此，现代科学至今也不能用这些器官、组织、细胞甚至元素成份，构建成一个有温度、有感情、有思想的活生生的人体。虽然人们己经意识到，人体不是这些器官、组织、细胞甚至元素成份简单组合，而是它们的一种有机构成体。但却找不到这种有机的“机”是什么。
中医，不但看到了人体各脏腑的形态、功能和内外联系，还认识到了构成人体及其生命的温度、压力、情志以及推动人体形成生命力的阴阳、五行、六气，但同样也没有找到维系这些于一体的脏腑和机理。
所有这些，还有待于更多的研究。但以笔者个人的认识能力，认为三焦是维系人体的根本基础，也是寻求医学发展的起点。
1.三焦是遍布全身的膜
三焦的本质是膜，它存在于人体的各个部位。虽然大小、薄厚不一，但其本质属性和功能是一样的。
细胞膜是构成三焦的基础，同时也是元素物质走向生命的关键环节。现代科学认为，蛋白质是生命的基础，但蛋白质只有以细胞形式存在才具有生命特征。而构成细胞的必要条件就是要有细胞膜。有了细胞膜才能使蛋白质以生命个体的形式存在，并建立起细胞的自我修复、分裂、复制能力，实现内外的能量交换关系。因此，地球上最早的生命是单细胞生物。同样，现代科学证明，病毒只有进入细胞才具有自我复制的生命力。因此，对于细胞膜的认识才是对生命认识的起点。
构成人体器官的组织同样是以膜包裹并与外界发生关系、展现其生命力的。一旦器官组织的膜受到破坏，器官组织就呈现病变状态。同样，人体组织和器官也都以膜包裹，并通过膜与其它器官建立联系，进能信息能量的交换，以维持其生命特性。以中医阴阳理论来说，膜是阳、是火、是气、是动能，膜内的物质为阴、为形、为质。膜提供动能，以气的形式推动津血和组织的运动，向外部发布信息、能量，同时接受外来的信息和能量。
膜是人体脏腑、器官、组织之间形成联系的通道和媒界，也是构成生命基本载体。任何器官组织，一旦失去这个膜，就失去了维持自身生命力，并对外展示生命力的能力。因此，一个器官一旦离开人体，就失去了展示生命力的能力，而由于失去与外界交换信息能量的载体，其自身的生命力也就只能短暂维系。所以，在器官移植中，时间对移植成活率的影响至关重要。
膜是贯穿人体上下左右内外的，是人体最大的器官。人体器官的黏膜和人体表面的皮肤，是最直观的膜，也是人体最重要的感觉器官。西医认为，神经是人体主要感觉器官，其实神经只是膜的一种存在形式。因此，当人受到刺激时，既使被刺激部位没有神经，人也能感受到，只不过因为没有神经，信息传输缓慢，而感觉不明显，这就是膜在起作用。而神经的再生，其实就是膜的自我修复。
2.三焦是经络的基础
针灸学和早期中医学，都十分重视经络的作用的，而三焦才是经络的基础。人体十二经络，大体勾勒了人体脏腑之间三焦联系的走向。而六经辨证则是根据这种关系建立起来的诊疗方法。由于其以足六经为主而对手六经言焉不详，虽说足六经对手六经有一定统摄作用，但并不能全部概括，因此，六经辨证才存在一些不完善的地方。
如前所述，三焦遍布全身，亦能统摄全身。人体中的膜相互联络，构成了一个整体。同时，名脏腑器官和组织间的膜相互并行交错，其并行之处自然就是气血流动最为活跃通达的地方，这就是经络。而经络的主要行经点和交叉点，就是针灸中的穴位。通过针灸推拿刺激相应的穴位，能够调动肌体功能和治疗疾病，这也印证了三焦统摄全身的作用。由于人体三焦相互贯通，所以针久学上才会有“治百病”的穴位（如膏肓穴）。而根据子午流注和人体气血流注规律，进行开穴治疗，效果更为显著，同样佐证了三焦统摄全身的作用。
3.从解剖学可以直观三焦
现代西医的解剖学，虽然有基于尸体解剖的局限性，但其展示的人体物理结构，却可让我们直观地分析三焦的结构、功能和作用。通过解剖详图，我们可以直观地看到脏腑、器官官、肌肉、神经、骨骼之间膜的联系，而肌肉与肌肉，与筋脉、血管、骨骼、皮肤之间膜，就是三焦，就是经络，就是穴位。
同时还可以看到，淋巴并不是独立系统，而是三焦的节点，是三焦对人体主动发挥作用的溢出端。三焦系统通过其联系的主要脏腑器官组织获取信息，并根据需要合成释放腺素，与相应脏腑器官产生互动，维持人体的平衡运转。
基于三焦统摄统，我们可以更便捷地进行辨证，更有针对性地施针用药，取得更好的疗效。
有关三焦统摄论的应用，将在后文叙述。

曹东义 · 发表于 2017-11-27 17:48:35

三焦统摄论之实践篇

杨思远 2017.11.27

三焦统摄论，是基于中医整体论和现代全息论基础上的理论假说。根据中医理论，人是一个生命整体，并与大自然存在着密切的物质能量交换关系。人受外邪侵袭而生病，必然出现相应的病证，这些病证即是中医辨证论治的基础。中医通过望闻问切四诊合参，通过阴阳表里虚实寒热八纲辨证，以及叶天士创立的卫气营血辨证方法和吴鞠通创立的三焦辨证方法，对病证进行诊断和治疗。但由于人体机理复杂，病情多变，对于一般的业医者来说，诊断和治疗的准确性都是一个难题。
三焦统摄论基于人体三焦系统的分布和功能，认识到，三焦乃是贯通人体上下、左右、表里、内外的“膜”，水火、气血、津液、阴阳，都升降流布其中，既是元真汇通之处，亦是人类肌体生命活力之所在。抓住三焦进行辨证施治，可统摄全身，调整功能，维护健康。其理论虽然还有待完善和补充，但中医几千年的医疗实践却已经提供了无数的佐证。现在要做的就是进行归纳整理，并进行有目的的验证。
一、三焦的功能与常态
从医学角度分析三焦，首先要了解三焦的功能与常态。这是判断是否患病及病理、病机、病位和病情轻重要前提。如前文所述，三焦是遍布全身的膜，其原点是细胞膜，由微观到宏观，包括人体组织（器官）的内外膜，组织之间的联络膜，各类基于三焦膜的腺体，一直到皮肤。其功能主要有：输布津液、热量、气机，与外部进行信息和物质能量交换。是人体水火、气血、津液、阴阳的交汇之处，也是元神即生命之所在。其常态应是结构完整，气机通畅，能够通过正常调节，满足人体对水火、气血、津液、阴阳平衡需求。三焦结构功能正常，人就有精气神，就能正常饮食、消化、排泄、睡眠、运动，精力充沛。
中医讲，肝藏魂，肺藏魄，心主神明，脾主思、肾主志，但只有三焦畅达，人才能统合各脏所主，才能有正常的神志，能进行正常的思维和运动，否则就会产生精神上的偏激和机能上的病证。三焦能否保持常态，既取决于自身是否完整畅达和功能能否正常发挥，同时也受到人体各脏腑器官组织状态的影响，二者之间有着作用与反作用的关系。由此可见，三焦最重要的属性是气血充足、升降布散畅达无阻，其性与肝脾相近。
二、疾病对三焦的影响及表现
三焦如同四通八达的通道，为人体各脏腑器官组织输送给养，排泄废物。人体脏腑器官组织出现病证，三焦就会调动全身的资源满足其需要。如，人吃的过饱时，三焦就要调动人体气血能量向胃肠集中，以帮助消化。皮肤受到外伤，三焦就会调动全身气血能量去进行修复。如果伤病过重，气血能量需求过大，就会导致三焦过载而产生发热、炎症。同样，当三焦本身受到外邪侵袭，也会调动全身气血能量进行修复，重症也会导致过载，造成通道拥塞，也就是瘀滞。三焦瘀滞则会影响腺体分泌腺液，进而影响需要腺液的脏腑器官。如糖尿病就是由于营养摄入过多，造成三焦过载拥塞瘀滞，进而影响胰腺功能发挥而造成的。由此可见，三焦受病，虽然原因不同，但其最重要的表现就是拥塞瘀滞，其主要病理过程和表现就是过载、拥塞、瘀滞。在临床上的表现，就是气滞、血瘀、水饮、痰湿。
三、从三焦入手进行诊治的原则
造成三焦疾患的原因，一是脏腑受病，久治不愈，造成的瘀滞，也就是叶天士所说的“久病人必瘀”。二是经络受邪，未能及时治疗。而造成瘀滞的主要因素是湿与痰，当然也有风火化痰，风湿化痰的情况。因此，从三焦入手诊治疾病，其基本治则就是理气、去瘀、化痰、利水、去湿。三焦恢复气机畅达，不仅可以消除三焦自身的病证，而且可以打通人体各脏腑器官组织之间的关系，充分发挥人体自我修复的功能，帮助相关脏腑战胜疾病。如果在此基础上再针对相关病位进行针对性治疗，往往可获捷效。
运用三焦统摄论进行诊断，最重要的是辨别和判断疾病所在的经络。这样以来，就需要六经辨证、八纲辨证、脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证综合运用，并充分借鉴耳诊、面诊、足诊、手诊等全息诊断方法，坚持望、闻、问、切四诊合参，以准确判断病理、病机、病位，分清阴阳、虚实、表里、寒热。只有这样，才能使治疗更有针对性、疗效更加快捷。
此仅以“五十肩”为例略加分析。“五十肩”是在人到五十岁左右常常会遇到的疾病，其特点就是以肩部疼痛为主要表现的手臂运动受限，现代西医诊断为肩周炎。其实，真正的病因是气血瘀滞，重者则为痰饮久积（积液）。表面看，其病位虽均在肩部，但实际是手部六条经络出现气滞血瘀或痰饮积蓄造成的。要正确诊断，除通过望、闻、问来判断其病程、寒热外，重要的一环是“切”。包括切脉，和触诊。如因臂痛不能用筷子把饭菜送到口中，说明病在手少阳三焦经，脉当细而微弦;如臂疼不能平抬、不能梳头，则病在手太阳小肠经，脉当弱而弦;如手臂疼不能向后背，则病在手阳明大肠经,脉当滑弦……还有其它一些动作受限，分别标示病在手部三条阴经。病所在的经络不同，针灸取穴就有很大区别。同样在用药时，也需要选取不同归经的药物。只有这样，才能做到精确取穴用药，一举中的，取得快速疗效，展示中医的神奇魅力。否则，不能精确辨证，针灸就需要扎很多的穴位，用药时也需要多用很多药材，不但让患者徒增疼苦，增加经济负担，而且由于不能精准治疗，施针用药时各经脉脏腑相互干扰，造成疗效下降，治疗时间变长，甚至会造成一些不可预测的副作用。
因此，以三焦统摄论进行诊治，其优势在于精准。当然，这就要求医者既熟悉经络，又精于方剂，并能做到融会贯通，不断提高辨证施治的能力。所以，以三焦统摄论辨证论治，对提高诊疗水平具有重要意义。

曹东义 · 发表于 2017-12-1 11:27:15

三焦统摄论之应用篇

杨思远 2017.11.30

三焦作为遍布全身的网膜或叫脂膜，担负着为全身各脏腑器官输送营养，调节阴阳、气血、津液、寒热的平衡作用。在医疗实践中充分发挥三焦的统摄作用，具有重要的应用价值。
一、调养三焦，强身健体
随着经济科技的发展，人们的生活条件越来越舒适便捷。但受“用进废退”进化规律的制约，人的本能也随之退化。机械的广泛应用，把人们从繁重的体力劳动中解放出来，但长缺少体力劳动，也使得人们的体力日趋下降；汽车的普及和公共交通的便利，使人们走路的机会越来越少，现在已经很少有人能日行百里了；空调暖气的应用，同样也使人的抗热御寒能力明显下降。总之，优裕的生活条件，使人们运动量普遍不足，坐着的时间远远大于走动的时间。虽然有些人很注意体育锻炼，但综合性运动依然不足，加之人们食不厌精脍不厌细，导致了很多人出现过度肥胖却同时存在结构性营养不良的问题，加之食品中普遍存在的添加剂、农药、化肥、抗菌素、激素残留、环境污染的影响和滥用药物，人们的体质不但没有随着生活水平的提高而增强，反而出现普遍下降的趋势。卒死、过劳死、亚健康现象十分普遍。从实际观察来看，现在痰、湿、瘀、滞、积及结节（即中医之痰核）性体质十分普遍。而痰、湿、瘀、滞、积、结节是导致心脑血管、糖尿病、淋巴系统疾病、癌症的重要原因。
造成这种情况的原因虽然多种多样，但从人体本身来说，缺乏运动导致三焦不畅，气血阴阳津液因而郁滞是一个重要因素。虽说三焦性喜条畅，具有统摄全身的作用，但其作用的发挥却依赖于适度的运动。长时间地保持一个姿势，如久坐，就会阻碍气血的流动，导致三焦不畅。只有适度的运动，才能使全身保持气血通畅，充分发挥三焦输布营养，维护全身气血、阴阳、津液、寒热平衡的统摄作用。因此，从三焦统摄论的角度讲，要保持身体健康，必须动起来，只有人动起来，三焦才有活力。当然，运动要适度，过于激烈或过度的运动，也会导致三焦受伤（如拉伤），影响身体健康。
在中国传统文化中，有很多很好的运动保健方式，其中，气功、五禽戏、八段锦、易筋经、太极最具代表性。再如佛家的打坐，道家的练丹内功，外来的瑜伽等，都是很好的保健运动方式。这些运动方式有一个共同的特点，就是强调气息的调整和经脉的疏通，都是与三焦关系最为直接的锻炼方式。另外，步行，无需器械，不忌场所，随时可行，且能带动全身肌肉和三焦的运动，是最为简便易行的健身运动。如能有意识地调整呼，身出微汗，就是最好的健体方法。
二、通过三焦增强理疗效果
根据三焦统摄论，通过物理疗法刺激三焦，可以更好地增强疗效。
按摩、推拿、拔罐、刮痧，历来是中医治病疗疾的重要方法，古代中医和民间都有广泛的应用。秦越人扁鹊治疗虢太子尸厥中就用到了按摩。其重要的原理就是引导气血，调理三焦。如能充分理解和运用三焦统摄作用，根据辨证，有针对性地施用，就会起到很好的治疗作用。这在小儿推拿方面疗效最为显著。如小儿惊吓的摩耳法，小儿发热的开天河法，只要手法得当，可以立竿见影，效如桴鼓。
针灸是中医的重要组成部分，也是重要的物理疗法，其疗效已经为全世界广泛接受和推广。但同时，由于一些针灸师不了解三焦的统摄作用，对经络穴位缺乏深入全面的理解，在针灸穴位的选择配伍方面过于简单机械。很多针灸师不懂五运六气，不能很好地掌握经络走向和穴位配伍的基本理论，只是机械地使用固定穴位，遇有疑难杂症状就会手足无措，严重影响了针灸疗效的发挥。针灸的核心是导引，而导引的依据不仅是经络，更在于三焦，如能充分理解和运用三焦统摄论，并精于辨证，针灸的疗效将会实现飞跃性提高。
三、通过三焦提高方剂疗效
中医人一直强调，中医所说的脏腑不同于西医解剖学的脏腑。它不仅仅是一个孤立存在的器官，而是一种系统性功能，是与三焦经络紧密相联的。因此，张仲景在《伤寒论》中以六经辨证。虽然《金匮要略》及后世医家讲到脏腑辨证，但也绝不仅仅局限于一个解剖学上的器官。另外，关于中药材，在各类本草书上，讲的都是性味归经，而不讲性味归脏。从历史医疗经验来看，中草药中很多药物都是通过经络、三焦发挥作用的。因此，好中医不但重视药材的攻补，更重视药物的阴阳寒热升降，重视其对气血的调整作用。所谓气分血分水分，其作用都在三焦。
在几千年的医疗实践中，虽然历代医家从未对三焦的统摄作用作过系统阐述，但对三焦的输布传化作用历来十分重视，而且在病机病理分析和处方用药中，都体现了对三焦统摄作用的深刻理解和应用。仅就《伤寒论》和《金匮要略》来说，虽语不及三焦原膜，但张仲景关于太阳经病（痉病）、痹症、水饮、痰湿、蓄血等病证的病机病理分析和用药，都体现了通过三焦论治的思想。而对葛根、柴胡、李根白皮、苍术、菖蒲、茜草、牛膝等药材的使用，其意也都在三焦，均是利用气机升降，活血化瘀、祛痰利水进行治疗。其解肌解表、利水祛痰、回阳救逆等经方，也都是通过通利三焦来治病的。而且，几乎所有痰饮湿滞瘀积的去除渠道，也都是通过三焦实现的。
对此，后世医家多有论述。如关于三焦痰饮及用药，朱丹溪就曾指出，“痰在胁下及皮里膜外，非白芥子莫能达，古方控涎丹用白芥子，正此义也。”并说“人身中有结核，不痛不红，不作脓，痰注也。”故其治当以化痰软坚散结为主。
朱良春老先生则认为，“久痹疼痛，未有不因痰留瘀阻于经遂者”。所谓经遂，即是三焦网膜之属。在论及治疗痰饮湿滞瘀阻之证的治疗方剂时，也都强调了三焦的重要性，如关于“下输煎”“变体甘遂半夏汤”、“变体十枣汤”、“控涎丹”等的病机分析和用药治则，都是直指三焦。《傅青主女科》关于妇女带下、不育、产中产后病证治疗的论述，同样高度重视三焦、任脉、冲脉、带脉的阻滞作用，而任、冲、带脉本身就属于三焦的构成部分。曹东义老师在指导我的时候，也明确指出，治疗高血压要注意气机升降，不可过用气分药。
综合分析前贤和当代名家对病机病理的分析及处方治则，不难看出，他们都非常重视三焦气机的畅利。这些都是三焦统摄论的理论和实践基础。基于前人的宝贵经验和当代名家的实践，系统认识和自觉运用三焦统摄论，对提高中医方剂疗效，发展中医理论，必将产生巨大的影响。

杨思远：论要辨证更要辨人，以及对三焦的认识

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