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内伤发热 |
| 患者姓名: |
耿某某 |
| 患者情况: |
女 59 已婚 汉族 |
发病节气: |
不详 |
| 主诉: |
间断性发热半年余 |
| 主要症状: |
间断性发热半年余，T：37.3℃至39.8℃之间，午后到夜间发热多见，伴随全身肌肉酸痛、畏风。缺乏食欲，食后胃脘嘈杂，平素饮水较少。大便干结，2、3日一行，有矢气。腰酸乏力。体重下降，仅有40kg。 |
| 就诊医院: |
衡水市第五人民医院 |
| 就诊科室: |
中医疼痛科 |
| 主治医师: |
赵龙辉 |
| 就诊时间: |
2017年6月25日 |
| 诊疗过程: |
间断性发热半年余。每次均依赖口服“退热药（布洛芬、芬必得、扑热息痛等）”，方可退热。去年元旦前出现高热持续，体温大约徘徊在在38.8℃到41℃之间。在河北医科大学第二附属医院就诊，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，经治疗近两周，发热依然持续。遂转院至白求恩国际和平医院风湿免疫科，诊断为“类风湿”，住院治疗近20余日，效果不明显。之后到北京中国人民解放军301医院肝胆外科就诊，并住院行“胆囊结石摘除术”，并应用进口抗生素（不详），发热得到缓解。出院后一周内又出现发热，在当地医院住院静脉输注抗生素（不详）治疗，效果枉然。遂至中国人民解放军301医院肝胆外科作术后复检，经检查手术很成功，建议转其风湿免疫科或内科住院治疗。家属及患者由于经济原因拒绝住院治疗。之后辗转北京、石家庄、衡水等地就诊于多位当地名中医，连续服用中药、西药，发热依然反复出现。刻下：T：37.3℃至39.8℃之间，午后到夜间发热多见，伴随全身肌肉酸痛、畏风，但不伴有汗出。不头痛、头晕。缺乏食欲，纳食尚可，食后胃脘嘈杂，平素饮水较少。大便干结，2、3日一行，有矢气。腰酸乏力，下肢未见浮肿。体重下降，现仅有40kg。实验室检查：血常规：WBC：2.65↓，HGB：105↓，HCT:32↓,MCV:80.40↓，MCH:26.40↓，NEUT#:1.71↓，LYMPH#:0.66↓，EO#:0↓，MONO%:10.20↓。尿常规：白细胞+1，蛋白质+2，尿胆原+1，胆红素+1，尿白细胞70↑，尿管型2↑。ESR:65.00↑。舌质暗，舌苔黄腻偏厚，左脉弦细少力，右脉细弦，尺脉兼滑。 |
| 辩证分析: |
患者反复出现发热，而无胃脘痞满、口干、舌红，知其病未完全入里；由于病程日久，虽无明显恶寒，但有畏风、不得汗出，可以视为恶寒症状的一种延伸。所以，其病位仍为半表半里之少阳。肝胆郁而化火，木克脾土，所以胃脘烧心嘈杂。脾虚失运，则食欲不振，肌肉、关节不得濡养，进而肌肉酸痛、体型消瘦。脾失健运，不能为胃行其津液，复加肝胆之火销铄津液，所以大便干结，数日一行。脾失健运，湿气中阻，日久化热，且有肝胆之火相助，湿热相合，弥漫中焦，病情日久缠绵难愈。 |
| 中医诊断: |
内伤发热，肝胆郁火，邪滞少阳。 |
| 西医诊断: |
间断性发热 |
| 治则方药: |
治则：清泻肝胆，瀣理中焦。
处方：黄连8（打）克，吴茱萸4 克， 生白术20克，防 风18克，
葛根20克， 秦 艽10克，银柴胡10克，丹 皮10克，
苍术10克， 炒扁豆15克，太子参10克，生黄芪15克，
红景天18克，茯 苓15克，龙胆草10克，怀牛膝12克，
片姜黄12克，僵 蚕10克，生大黄（后下）5克，蝉衣5克，
生姜10克，大枣10克。
五剂，水煎服，每日一剂。
二诊，7月2日。服药后已能有汗出，并且能够感受到天气热了。上午体温36.5℃，下午体温36.8℃至37.5℃。五天来未曾服用过退热药。全身肌肉痛减轻，双肩疼痛明显，项背不舒，双下肢乏累。已有食欲，可以吃2个鸡蛋，进食后胃脘渐渐舒服了，嘈杂未现。服用第一剂药后大便得下3次，现在大便不干，每日一次，已经成形。小便不多。舌质暗，舌苔薄黄，左脉弦细少力，右脉细弦，尺脉偏沉。
处方：6月25日方，去：生大黄；改：太子参12克，龙胆草8克；
加：鸡血藤20克，石韦8克，焦神曲12克。
五剂，水煎服，每日一剂。
三诊，7月9日。服药后体温已经正常，汗出顺畅，自觉全身气力增加。双肩胛及项背疼痛，双下肢大腿肌肉疼痛、乏力。纳食转佳，口苦、粘。大便已经正常。尿常规检查已经正常。舌质偏暗淡，舌苔黄腻。左脉弦细滑，右脉弦细，尺脉偏沉。
处方：7月2日方：去僵蚕；改：黄连（打）9克防风为12克，鸡血藤30克，
炒扁豆18克，粉葛根25克；加：当 归10克，藿 香（后下）10克，
佩 兰（后下）10克。
五剂，水煎服，每日一剂。
四诊，7月18日。药后体温及汗出正常。晨起口苦，不粘，饮食已经恢复正常。晨起双肩胛疼痛明显，劳作后疼痛减轻，下肢肌肉已经不痛。大便畅通。舌质偏淡，舌苔薄白，脉弦细，右侧尺脉偏沉。
治则：健脾益气，和胃祛湿
处方：太子参15克，鸡血藤30克，当 归10克，炒扁豆20克，
生白术30克，粉葛根25克，茯 苓15克，藿香（后下）15克，
生黄芪15克，秦 艽10克，怀牛膝12克，红景天20克，
黄连（打）8克，吴茱萸 4 克，片姜黄10克， 炒山药30克，
焦神曲15克，炒麦芽15克，银柴胡10克。
七剂，水煎服，每日一剂。
五诊，7月28日。药后仅余双肩胛疼痛，安静时明显，它症均以消失。大便偏软。舌质淡暗，舌苔黄腻，脉弦细滑。
处方：7月18日方；去葛根、秦艽、怀牛膝；改吴茱萸3克，鸡血藤15克；
加：佩兰（后下）15克，草果6克，川续断15克。
七剂，水煎服，每日一剂。
六诊，8月13日。服药期间因洗澡受风，发热1天，腑“感冒冲剂2袋”后已愈。双侧肩胛疼痛显著减轻，但仍有少许。舌质淡，舌苔薄白，脉弦细。
治则：健脾益气、祛湿
处方：太子参15克，升麻8克，草果6克，粉葛根25克，
补骨脂10克，川续断15克，炒扁豆20克，鸡血藤20克，
当 归10克，生白术20克，茯 苓15克，藿香（后下）12克，
生黄芪15克，炒山药30克，片姜黄10克。银柴胡10克，
陈 皮10克。
七剂，水煎服，每日一剂。
9月底该患者亲自带领其朋友来我科就诊，自诉体重增长近5公斤，身体已经完全正常，已正常下地劳作。 |
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发表于 2017-12-27 15:06:46
