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伤寒学派的崛起与繁荣 伤寒学派到底崛起于哪一具体的时代，颇难说清楚。因为殷商甲骨文时代就有不少“祸风有疾”的记载，而且“祸风有疾”四条带有日期的甲骨文，都出现于十二月与一月，全在冬末春初的季节，正是寒风凛冽的时候。但是，张仲景看到的《八十一难》与《阴阳大论》都是主张广义伤寒学说的，我们目前只能把伤寒学派的崛起追溯到这两部书的成书时期。 《难经》与《素问》《灵枢》一样，是成书较早的传世中医经典。一般认为，《难经》是将《素问》《灵枢》中的部分问题加以阐述与发明的，有设问，有解答，故云《难经》。但是，《难经》中有许多认识是与《素问》《灵枢》的观点不同的，也有许多问题《灵枢》《素问》之中并未涉及。正如滑伯仁《难经本义》所言：“详其设问之词，称经言者，出于《素问》《灵枢》二经之文，在《灵枢》者尤多，亦有二经无所见者。”有人认为《难经》为春秋战国时期著名医家扁鹊秦越人所作，是《扁鹊内经》的翻版。曹东义《中医外感热病学史》认为，这种说法与认为《素问》《灵枢》即是《黄帝内经》一样，都是根据不足的。 《难经》之中引用“《经》言”之处约有35处，几乎是“八十一难”的一半，其书应当定型于刘向校正医书，有了“医经七家”的说法之后，是比较可信的。将《难经》或《八十一难》说成是扁鹊所作，最早见于杨玄操《难经序》。此前，西晋皇甫谧在《甲乙经序》中，将《素问》《灵枢》断为《黄帝内经》的同时，又在《帝王世纪》中将《难经》的著作权判给了黄帝，他说：“黄帝命雷公歧伯论经脉，旁通问难八十一，为《难经》。”皇甫谧此说也产生了一定影响，因此曾被仲景引用的“《八十一难》”，到了《隋书·经籍志》的目录中便成了“《黄帝八十一难》二卷。”但其中并没有注明作者是谁。 唐初著名文学家王勃为《难经》作序，对《难经》的成书和流传过程描述得更是煞有介事：“《黄帝八十一难经》是医经之秘录也。昔者歧伯以授黄帝，黄帝历九师以授伊尹，伊尹以授汤，汤历六师以授太公，太公授文王，文王历九师以授医和，医和历九师以授秦越人，秦越人始定立章句，历九师以授华佗，华佗历六师以授黄公，黄公以授曹夫子。夫子讳元字真道，自云京兆人也。盖受黄公之术，洞明医道，至能遥望气色，彻视府藏，浇肠刳胸之术，往往行焉。浮沉人间，没有知者。”王勃以他的神来之笔，为我们勾画出一幅只有在武侠小说之中才能一见的“神传秘籍”流传路线图，我们如果信以为真，势必会闹出许多笑话。恰如余嘉锡《古书通例》所云：“是故诸子之书，百家之说，因文见意，随物赋形。或引古以证其言，或设喻以宣其奥。譬如童子成谣，诗人咏物，兴之所至，称心而谈。若必为之训诂，务为穿凿，不惟事等刻舟，亦且味同嚼蜡矣。夫引古不必皆虚，而设喻自难尽实，彼原假此为波澜，何须加之考据。” 受王勃、杨玄操之说的影响，《旧唐书·经籍志》记云：“《黄帝八十一难》一卷 秦越人撰。”《新唐书·艺文志》也云：“秦越人《黄帝八十一难经》二卷。”《汉书·艺文志》所载之《扁鹊内经》《扁鹊外经》，皆不云“秦越人撰”，究其原因，当是刘向李柱国校正医书之时，认为《扁鹊内经》《扁鹊外经》虽源出于扁鹊，却有可能是其门弟子或后人所编著而成的一家之学，未必是秦越人亲自手书而成，与《吕氏春秋》、《管子录》之类相同，也与司马迁所说“至今天下言脉者，由扁鹊也”之意相似，是一家之学的总集，故以学说创始人题为书名，并非云此书皆由其本人亲自撰写。 通过上述考证，可以认为《难经》应当成书于刘向校书之后，东汉仲景著书之前，其内容则与《素问》《灵枢》一样，汇集了汉以前医学成就的精华，是一部非常重要的典籍 *。《难经》在外感热病方面的论述，也有非常突出的方面： 《难经·五十八难》云： 难曰：伤寒有几？其脉有变不？然：伤寒有五，有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。 中风之脉，阳浮而滑，阴濡而弱；伤寒之脉，阴阳俱盛而紧涩；湿温之脉阳濡而弱，阴小而急；热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩；温病之脉，行在诸经，不拘何经之动，各随其经之所在而取之。 伤寒有汗出而愈，下之而死者；有汗之则死，下之即愈者，何也？然：阳虚阴盛，汗出而愈，下之即死；阳盛阴虚，汗之则死，下之即愈。 寒热之病，候之奈何？然：皮寒热者，皮不可近席，毛发焦，鼻槁不得汗；肌寒热者，皮肤痛，唇舌齿槁，无汗；骨寒热者，病无所安，汗注不休，齿本槁痛。 《难经·四十九难》云：“何以知伤寒得之？然：当谵言妄语也。经言‘肺主声，入肝为呼，入脾为歌，入心为言，入肾为呻，入肺为哭。’故知肺邪入心为谵言妄语也。其病身热，洒洒恶寒，甚则喘咳，其脉浮大而涩。”根据《难经》的这段论述，可以看出其中在伤寒病的标准里，把“当谵言妄语”作为常见证候，可知其决非“感冒”之类的轻浅之证，而是热势很高的传染病。 笔者认为，《难经》外感热病的最大的特点，就是将各种外感热病总称为伤寒，不再全部列属在“热病”之下，这种学术见解影响了几千年。《素问》《灵枢》在学术上主张“今夫热病者，皆伤寒之类也，”虽然认为热病的病因是伤寒，但是在命名疾病的时候，却只重视病证之热，而对病因之寒没有放在主要地位上，或许不利于人们对于病因学说的探讨，也不利于外感热病治疗的深入发展和疾病的预防。所以，《素问》有“热论”、“评热论”、“刺热论”，《灵枢》有“热病”篇，却没有一篇是以“伤寒”命名的专论。西汉初年仓公淳于意的《诊籍》中也是只呼热病，不称伤寒。这种“只称热病，不云伤寒”的学术特点，到了《难经》成书时，发生了明显的变化，乾坤一转，到了普天之下皆云伤寒的境界。 《难经》五十八难，明确指出了“伤寒有五”，将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时，尽可能反映不同外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千年，此后外感热病学说日渐丰富，寒温论争此起彼伏。论争之中，使中医外感热病的辨证体系、治疗法则、处方用药逐渐丰富起来。另一方面，我们也必须看到，由于历史条件的限制，古人既看不到外感热病的真正致病的微生物，也不可能将每一种外感病的病位、病理改变看得十分清晰，只是属于“天才”地猜测病因、病症，没有一个评判的金标准，难免发生见仁见智的争论。 值得注意的是，《难经·五十八难》所说的五种伤寒病，与后世的定义不完全相同。《难经》的定义完全根据脉证，其中并未提季节气候因素；后世命名外感热病，多数局限于季节气候因素。后世说伤寒、中风多在冬春；热病、暑病、湿温，发于夏季，或者发于秋初，都与季节的主气有关。《难经》按脉证命名，体现辨证论治精神；后世按季节命名，希望能够“审因论治”。然而，“病因之难求”，曾经困扰了中医几千年。 由于《难经》的影响，汉以后，《素问》《灵枢》大力论述的热病，完全被广义伤寒所代替，不再被学术界所重视，“热病”证治，几乎成了绝学。《难经》的广义伤寒学说，得到汉末张仲景的推崇与遵循，他著成《伤寒杂病论》，使伤寒病证治空前丰富，也促使《素问》《灵枢》的热病学说逐渐淡出历史舞台。在金元医学争鸣中，寒凉派的开山大师刘河间，虽然大力倡导“伤寒即是热病”，不能作寒医，但他的著作仍称作《伤寒直格》《伤寒标本类萃》，而不以热病名书。 伤寒学派的创立，还与张仲景引用的《阴阳大论》有关。《阴阳大论》被张仲景引用之后，很快就散佚了，没有流传下来。唐代王焘管理国家图书，他在著作《外台秘要》的时候，引用的《阴阳大论》是从《伤寒例》转引的选段。这个选段的《阴阳大论》还见于敦皇卷子之中，宋金之后的医学家，也很看重《伤寒例》之中引用的这个选段，原因就是其成就非常高。 张仲景在《伤寒例》里，开篇就说“《阴阳大论》云”，把《阴阳大论》的有关文字，作为了他自己对于伤寒学说的总论。 《阴阳大论》云：春气温和，夏气暑热，秋气清凉，冬气冷冽，此则四时正气之序也。冬时严寒，万类深藏，君子固密，则不伤于寒。触冒之者，乃名伤寒耳。其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。凡时行者，春时应暖，而反大寒；夏时应热，而反大凉；秋时应凉，而反大热；冬时应寒，而反大温。此非其时而有其气，是以一岁之中，长幼之病多相似者，此则时行之气也（笔者按：此上文字被《外台》引为“阴阳大论云”*）。 夫欲候知四时正气为病，及时行疫气之法，皆当按斗历占之。九月霜降节以后，宜渐寒，向冬大寒，至正月雨水节后，宜解也。所以谓之雨水者，以冰雪解而为雨水故也。至惊蛰二月节后，气渐和暖，向夏大热，至秋大凉。从霜降以后，至春分以前，凡有触冒霜露，体中寒即病者，谓之伤寒也。九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。 其冬有非节之暖者，名曰冬温。冬温之毒与伤寒大异，冬温复有先后，更相重沓，亦有轻重，为治不同，证如后章。从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气发于（外），冬时伏寒，变为温病。 从春分以后，至秋分节前，天有暴寒者，皆为时行寒疫也。三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。 十五日得一气，于四时之中，一时有六气，四六名为二十四气也。然气候亦有应至而不至，或有未应至而至者，或有至而太过者，皆成病气。但天地动静，阴阳鼓击者，各正一气耳。是以彼春之暖，为夏之暑；比秋之忿，为冬之怒。是故冬至之后，一阳爻升，一阴爻降也；夏至之后，一阳气下，一阴气上也。斯则冬夏二至，阴阳合也；春秋二分，阴阳离也。阴阳交易，人变病焉。此君子春夏养阳，秋冬养阴，顺天地之刚柔也。小人触冒，必婴暴疹。须知毒烈之气，留在何经而发何病，详而取之。是以春伤于风，夏必飧泄；夏伤于暑，秋必病疟；秋伤于湿，冬必咳嗽；冬伤于寒，春必温病。此必然之道，可不审明之？ 被《外台》引为“阴阳大论云”的文字虽然见于第一自然段，此下的《伤寒例》文字是张仲景的论述，还是继续引用的《阴阳大论》的有关内容，我们现今是无法确知的。但是有一点，《阴阳大论》既然被张仲景看重，而且是一部专门的著作，似乎不应当只有这么几行字。下面的有关论述，有可能还是《阴阳大论》的思想。这样说，并没有贬损张仲景的意思，只是为了追本溯源，“把著作还先贤，把叙述给后人”，尽量符合历史的本来面目。 即使是《外台》所引用的这一小段《阴阳大论》，也给我们传达了浓厚的外感热病学说的新思想。“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。”秋冬寒气主杀藏，其产生疾病的严重性，自然不同于主生长的春夏季节，用“寒毒”来形容寒邪的性质，这在此前是未见论述的，这是古人看重伤寒的主要原因，也是广义伤寒学说产生的理论基础。 《阴阳大论》还首次提出“寒毒藏于肌肤”的问题，既发展了《素问》“冬伤于寒，春必病温”的思想，也使《难经》所说的“伤寒有五”的五种外感热病之间，具有了相互转化的联系。同时也是后世伏气温病学说的真正奠基之作。 《阴阳大论》还首次明确提出了“时行病”的概念，它与古老的疫病学说一样，指的都是“长幼之病多相似者”，是现代意义上的爆发性流行病。更进一步提出了流行的原因是“非其时而有其气”，用自然界气候异常进行解释，既不同于古代的神鬼降灾说，也不是不可知论。这一观点，此后被广泛应用，《诸病源候论》还发挥成“时行诸候”，与伤寒温病一起并列探讨。 《伤寒例》云：“九月十月，寒气尚微，为病则轻；十一月十二月，寒冽已严，为病则重；正月二月，寒渐将解，为病亦轻。此以冬时不调，适有伤寒之人，即为病也。”说明秋末至春初，长达近六个月的时间内，伤寒是主要的外感病。而且其它季节另六个月之中，也常见到感受寒邪的外感病，所以《伤寒例》又说：“三月四月，或有暴寒，其时阳气尚弱，为寒所折，病热犹轻；五月六月，阳气已盛，为寒所折，病热则重；七月八月，阳气已衰，为寒所折，病热亦微。其病与温及暑病相似，但治有殊耳。”四季都有伤寒，足见其为病的广泛性。 《阴阳大论》对于季节气候与外感病关系的重视，超越了《难经》的有关学说。它虽然有“君子固密，则不伤于寒”的思想，但是，仍然有“外邪决定论”的意蕴，是消极的预防思想的体现，对于人体正气在发病过程之中的作用，认识不足；或者只述其一，未云其二，有立论不周之嫌。我们不是为了苛责古人，而“吹毛求疵”、“鸡蛋里挑骨头”，而是为了正确地对待前人的进步与不足，为了阐明外感热病学说的点滴进步或偏失。张仲景与此不同，他虽然引用了《难经》《阴阳大论》的有关论述，却不是完全照搬信条，而是十分重视人体正气在发病过程中的作用。他说：“夫人禀五常，因风气而生长，风气虽能生万物，亦能害万物，如水能浮舟，亦能覆舟。若五脏元真通畅，人即安和。客气邪风，中人多死，千般疢难，不越三条：一者，经络受邪入脏腑，为内所因也；二者，四肢九窍，血脉相传，壅塞不通，为外皮肤所中也；三者，房室、金刃、虫兽所伤。以此详之，病由都尽。” 张仲景在前人认识的基础上，既继承了“君子固密，则不伤于寒”的思想，而主张“若人能养慎，不令邪风干忤经络”；又把外因与内因结合起来考虑，尤其突出了内因在发病过程中的作用。他认为，即使是外邪入里，也是“为内所因”，有其内在的根据。 他强调生活养生的预防作用，所谓“无犯王法、禽兽灾伤”，不只是避免皮肉之苦，更是预防心灵创伤，“精神内守”的基本保障。因为犯王法和遭受虫兽灾害的伤害，除了肉体要受伤之外，精神的创伤是不可避免的。“房室勿令竭乏”不是禁欲，也不是纵欲，而是要有节制，是防止精血耗伤、正气亏损的有效方法。所谓“服食节其冷热苦酸辛甘”，讲的是饮食起居有常度，“不妄做劳”，不偏嗜偏食，因为《素问》说“阴之所生，本在五味；阴之五宫，伤在五味”。处理好这些关系，就能够“不遗形体有衰，病则无由入其腠理。”此与《素问》“正气存内，邪不可干”完全一致。”也极大地丰富和发展了《阴阳大论》“不伤于寒”的思想。 人们在发热之时，往往可以追溯到近期感受寒邪的情况，而且在发热的初期常可见到“恶寒”的表现，很容易认识到发热的诱因是伤于寒气或伤于寒邪，程度更甚者，也可以称之为“寒毒”、“寒疫”之气。对于那些既不是处于寒冷季节、又没有恶寒症状的发热病人，古人也推测是与伤寒有关，只是把伤于寒的时间大大地向前推移到冬季，称其为“伏气伤寒”，或叫温病、暑病。故《伤寒例》云：冬季“中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。是以辛苦之人，春夏多温热病，皆由冬时触寒所致，非时行之气也。”由此可以说明寒邪致病的严重性和广泛性。 张仲景在《伤寒论·自序》中说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者，三分有二，伤寒十居其七。”他在《伤寒例》中引《阴阳大论》之文云：“其伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。”张仲景因此将自己的著作命名为《伤寒杂病论》，使《难经》提出的广义伤寒学说，完成了向临床的过渡。 伤寒学说的主要成就 伤寒学说所取得的主要成就，按照邓铁涛教授以发展的观点看待外感热病的思想进行总结，大约有以下几个方面： （一）重视外邪致病因素的作用 《素问》《灵枢》之前的外感热病，虽然已经有了“今夫热病者皆伤寒之类也”的外因认识，但是，并没有在疾病的命名上予以突出体现，所以名热病而不云伤寒。伤寒学说崛起之后，改变了命名方法，把以证候命名的学术特征，转变为以外邪致病因素命名疾病。命名方法的转变，意味着学术着眼点的不同，意味着战略目标的转移，尽管这种“转移”的得失还有待于历史的验证，但是，自汉末一直到明末清初，伤寒学派的新的命名方法，都得到了历代医家的遵循与继承，影响学术界一千多年。温病学家虽然谈论的是温病，但是命名方法上仍然借助伤寒学家的方法，而没有借助于热病学说以突出证候命名的特点。 重视外邪致病因素，在当时具有促进学术发展的积极意义。因为，《素问》《灵枢》只提到发热为主就是热病，那么，这种热病是如何产生的？是限定于“冬伤于寒”还是可以泛发于四季？伤寒学家的认识有了新的发展，《阴阳大论》首先提出来“寒毒”之说，强调了寒邪致病的严重性和广泛性，四季都可以有伤寒。这是明显不同于前人的观点。而且，还提出来“时行寒疫”的学说，认为严重流行的传染病，大多与气候有寒潮有关。 《伤寒例》还提出来“更感异气，变为他病”的观点，把外感寒邪作为一切外感热病的基础因素。《伤寒例》说：“若更感异气，变为他病者，当依后坏证病而治之。若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟；阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温；阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒。温毒为病最重也；阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为瘟疫。以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说。”在《难经·五十八难》中“脉阴阳俱盛”本来是伤寒的脉象，现在提出来“若脉阴阳俱盛，重感于寒者，变为温疟”显然不同于《难经》的观点；“阳脉浮滑，阴脉濡弱”是《难经》所说的“中风”的典型脉象，《伤寒例》却提出来“阳脉浮滑，阴脉濡弱者，更遇于风，变为风温”，也与《难经》不同；《伤寒例》所说的“阳脉洪数，阴脉实大者，更遇温热，变为温毒”，也应当脱胎于《难经·五十八难》所说的“热病之脉，阴阳俱浮，浮之而滑，沉之散涩”；《伤寒例》所说的“阳脉濡弱，阴脉弦紧者，更遇温气，变为瘟疫”，也是《难经》“湿温之脉阳濡而弱，阴小而急”的发展。 因此，经过《伤寒例》的再认识，《难经》的“伤寒有五”中的伤寒、中风、热病、湿温，已经通过“更感异气”，都变成了温疟、风温、温毒、瘟疫，都变成了后世所说的温病，为瘟疫、温病学派的诞生开创了先河，完成了伤寒向温病转化的理论阐释。也就是说，伤寒与温病的界限，在《伤寒例》作者的眼里，是可以转化的，可以由伤寒转为温病，“以此冬伤于寒，发为温病，脉之变证，方治如说”。伤寒与温病的界限，并不象后世温病学家所说的那样如水火冰炭之别，不可逾越。《伤寒例》的伤寒“更感异气”可以向温病转化的观点，对于今天的寒温统一，仍然具有启迪意义。 （二）努力探索外感热病的多样性 “热病”是很笼统的说法，是众多疾病的总概括。都是发热为主的热病，在不同的季节里，其临床过程是不一样的；即使是同一季节里，不同人所患的热病也是有所区别的，该怎样认识外感热病的这些区别呢？《难经》的“伤寒有五”学说，《伤寒例》的“更遇异气，变为他病”的学说，可以比较好地解释外感热病的复杂性，也可以为千变万化的临床现象，提出理论思考。 《伤寒例》关于外感热病的多样性的认识，启发了后世温病学家。吴鞠通《温病条辨》说：“温病者，有风温、有温热、有温疫、有温毒、有暑温、有湿温、有秋燥、有冬温、有温疟。”吴鞠通所说的这九种温病，几乎囊括了仲景时代的所有外感热病。所不同的是，《伤寒例》用广义伤寒来概括这九种温热病，并且“悉以治伤寒之法治之”，而吴鞠通则用广义温病来概括。因此，吴鞠通说“此九条（温病），见于王叔和《伤寒例》中居多，叔和又牵引《难经》之文以神其说。按时（代）推病，实有是证，叔和治病时，亦实遇是证。但叔和不能别立治法，而叙于《伤寒例》中，实属蒙混，以《伤寒论》为外感之妙法，遂将一切外感，悉收入《伤寒例》中，而悉以治伤寒之法治之。” 吴鞠通承认仲景时代也有他说的几种温病，其区别只是他用温病的治疗方法进行治疗，而仲景、叔和却是用伤寒的方法进行治疗的。 （三）辨证方法的进步与发展 华佗独创“伤寒六部传变”和以汗吐下三法治伤寒的学说，为我们留下了极为难得的学术见解。他还非常重视伤寒病过程中“胃烂斑出”的证治，实为后世温病学家辨治斑疹的先驱。他的学说深受王叔和、《诸病源候论》《千金》《外台》等医家的推崇，影响极为深远。 华佗论述伤寒病证治的著作，虽久已失传，但孙思邈《备急千金要方》引华佗曰：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃。入胃乃可下也。若热毒在外，未入于胃，而先下之者，其热乘虚入胃，即胃烂也。然热入胃，要须下去之，不可留于胃中也。胃若实热为病，三死一生，皆不愈。胃虚热入烂胃也，其热微者，赤斑出。此候五死一生；剧者黑斑出，此候十死一生。但论人有强弱，病有难易，得效相倍也”。 《外台》所引“华佗曰”此下还有“病者过日，不以时下之，热不得泄，亦胃烂斑出矣” 《千金》与《外台》成书相差百年左右，皆引用华佗的伤寒学说，文字基本相同。是孙思邈、王焘都见到了华佗的著作，而分别引用，还是《外台》转引自《千金》？笔者倾向于是后者。如果是前者，说明唐代中叶华佗的著作还在流传；假如是后者，那就有可能说明华佗的著作当时已经失传。 华佗“六部传变”不同于《素问》六经，其只云伤寒而不称热病，由此也可推知其学术主张，应当受到《难经》与《阴阳大论》的影响[1]。但也受到《素问·热论》影响，故云“日传一部”。然而，华佗“六部传变”学说，毕竟不同于《素问·热论》和仲景《伤寒杂病论》的六经辨证，自成一套辨证体系，体现出他对伤寒病的独特认识。“六部传变”的传变方式，与《素问·热论》一样，也是把发病日数作为一个非常重要的指标，当成临床治疗的依据，虽有整体把握伤寒病情变化的优点，但是验之于临床，难以完全相符。“日传一部”与《素问·热论》“日传一经”一样失之于拘泥。仲景《伤寒例》中“当一二日发”“当三四日发”、《伤寒论》“伤寒三四日”“太阳病四五日”等“或然之词”的应用，则更能切合临床实际，更符合辨证论治精神，而不是象《热论》那样强调“三日前后分汗泄”，或象华佗那样按伤寒病的日期分别使用汗吐下三法，《伤寒论》不愧为辨证论治的典范。 《千金》引王叔和曰：“伤寒病者，起自风寒，入与腠里与精气分争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也”。王氏此论源于华佗，又有所阐发，使汗吐下三法更明晰易施，同时，论明邪气在胸与入腹，为气之浮沉所致。化引原文，十分简洁。 《伤寒例》正是体现出仲景遵经而不泥古的学术风格，如：“凡伤于寒则为热病，热虽甚不死。若两感于寒而病者，必死。尺寸俱浮者，太阳受病也，当一二日发，以其脉上连风府，故头项痛、腰脊强；尺寸俱长者，阳明受病也，当二三日发。以其脉侠鼻、络于目，故身热、目痛、鼻干、不得卧；尺寸俱弦者，少阳受病也，当三四日发。以其脉循胁络于耳，故胸胁痛而耳聋。此三经皆受病，未入于府者，可汗而已。尺寸俱沉细者，太阴受病也，当四五日发。以其脉布胃中，络于嗌，故腹满而嗌干；尺寸俱沉者，少阴受病也，当五六日发。以其脉贯肾，络于肺，系舌本，故口燥舌干而渴；尺寸俱微缓者，厥阴受病也，当六七日发。以其脉循阴器，络于肝，故烦满而囊缩。此三经受病，已入于府，可下而已。”在这段文字里，对《素问·热论》原文进行了改动和补充，涵义深远。《热论》“伤寒一日，巨阳受之”为限定之词，此则改为“当一、二日发”等或然之词，意寓不必“日传一经”。将“入脏”改为“入腑”，因腑病多用通下之法，而脏病少有可下之证；将“可泄而已”改为“可下而已”，《素问》用“泄”字与其多用针刺有关，改为“下”字则能与六经病篇诸承气汤相呼应。将六经病主脉增补在证侯之前，与仲景重视脉诊的特点颇为一致，如仲景六经病各篇题均为“辨x x 病脉证并治”；其自序云：“并平脉辨证”；治坏病须“观其脉证，知犯何逆，随证治之”。等等，均为脉在证先，观脉识证。由此可知，《伤寒例》与《伤寒论》文字内容如神龙出没，前呼后应，实出仲景之手笔。 张仲景对于伤寒的辨证方法，虽然继承《素问·热论》六经辨证的思想，但是，在具体运用六经的时候，加进了自己独特的学术见解，使之更切于临床实际情况。其突出的表现，就是创立了半在表半在里的“半表半里”概念，阐明了三阴证的本质。 所谓“半表半里”证，是张仲景的创造，也是他善于观察临床实际病情得出的客观认识。本来，按照对立统一的观点认识问题，世界上的病情不是表就是里，表与里之间是不会出现“中间地带”的，出现了“中间地带”，概念就容易模糊，就会让人们觉得不确定，不规范。但是，世界上的事物就是这么复杂，一切绝对的界限是不存在的。人体本身就是一个复杂有机体，疾病过程也是受各种因素影响而出现的十分复杂的临床现象。想当然地人为界定人体患病的状态，那是很不容易的。张仲景根据外感热病的实际过程，发展了《素问·热论》的有关认识，创造性地在里与表之间辟出一块地域，提出半表半里的概念。在临床工作中，根据患者寒热往来、默默不欲饮食、口苦咽干目眩的临床证候，选用小柴胡汤进行治疗，疗效非常之好。张仲景甚至告诉我们“凡有柴胡证，不必悉具，但见一证便是”，这是多么可贵的经验！ 明代外感热病学家吴又可，认真观察传染病的发病与传变过程，提出了外感邪气“从口鼻而入”，先进入到皮里膜外的“膜原”，然后再离开膜原，分别向表、向里传变，提出了“疫有九传”的学说。“膜原”的位置，虽然历代有不同的认识，但属于“半表半里”是没有争议的。吴又可创立的“达原饮”，治疗邪在膜原的半表半里证，也是疗效卓著的。张仲景所提出的半表半里证，一直得到后世医家的尊重与遵循。 三阴证是张仲景发展《素问·热论》有关辨证理论的重要贡献，不仅是他看到了外感热病的过程之中，可以直中三阴出现以虚寒为主要表现的临床证候，就是在一派热象的进程之中，也可能突然转变，由里实热，突然转为里虚寒，这种翻天覆地的大变局，没有足够的临床经验，没有过人的胆识是不会参透的。张仲景的可贵之处，就在于他能够从临证实际出发，而不是从概念出发，发现了外感热病的突变，这一点连清代的温病学家也要好好向他学习。因为虽然有“炉烟虽熄，不可就云虚寒，恐灰中有火”的现象，但一定要以临床证候为依据，不能以“恐”代“察”，更不能想不到证候的突然转变。这一点，在抗击SARS的时候就有所表现，我们有的临床工作者，面对患者出现的虚寒证候不敢大胆使用温益药，思想被某些观念所束缚，就说明我们对于张仲景的学说还没有完全掌握。 （四）治疗方法的丰富与繁荣 代表外感热病学说成就的《素问》《灵枢》，其中提出的治疗方法，主要有《素问·热论》所提出的“其未满三日者，可汗而已；其满三日者，可泄而已”。“体若燔炭，汗出而散”，“热者寒之”，《素问·刺热篇》提出：“诸治热病，以饮之寒水乃刺之，必寒衣之，居止寒处，身寒而止也。”注重物理降温。 由于时代和学术特长的关系，《素问·刺热篇》提出，治疗热病，“病甚者为五十九刺。”“五十九刺”后世较少应用，尤其是在仲景《伤寒论》问世之后，药物疗法空前丰富，用“五十九刺”取汗更为少见。 华佗用汗吐下三法治疗伤寒，发汗的方法有摩膏、针刺、药物取汗，已经有所发展。 仲景《伤寒杂病论》，不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了更为细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。 临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤的情况，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。 《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此，决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”唐代医学大家孙思邈也说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。 张仲景的《伤寒论》使外感热病，具备了汗吐下和温清消补八法，常用治疗方剂达到113方。可用于治疗的方剂的空前丰富，使临床选用“难于取舍”，因此，才有了“辨证论治”的必要。假如，对于外感热病，只有汗法与下法，而且是按日期使用，就不会有“辨证论治”的可能。 张仲景六经证候网罗之广泛，辨证治疗方法之空前丰富，促使外感热病形成专门的学科，外感热病学说由理论走向了临床实践。 邓铁涛教授说：“张仲景医学渊源于‘医经家’与‘经方家’。《伤寒论》以经方家之著作《平脉辨证》（《汤液经》等）为蓝本，但以医经之理论为指导加以整理提高而成[2]”。诚如邓老所言，张仲景医学成就之所以突出，原因就是对于前人经验的广泛深入的汲取，把汉代医学四大流派之中的主要精华，都吸收进他的著作之中了。 伤寒学说的某些不足 任何学术的发生与发展，都不免受到时代的限制，张仲景的伤寒学说虽然空前丰富，但是并没有解决外感热病的所有问题。邓铁涛教授说：“由于社会发展，人类生活日趋复杂，疾病也比较复杂。医学不能一成不变，所以金元学者在推崇张仲景学说时修正补充他之不足。如刘河间自定双解、益元散，这是从方药方面开始试图修正张仲景学说；而王安道则从立法方面修改张仲景学说，把《伤寒论》限制于‘即病之伤寒’。至于张洁古认为古方不能疗新病，则连张仲景的方法亦怀疑，这些都为温病学说的产生埋下了种子[3]”。 伤寒学说的不足，主要是解表方法的不足。仲景时代没有辛凉解表法[4]。《素问》认为“发表不远热”，汗法以温热药为主；《神农本草经》《汤液经》都以温热药解表；出土的汉代医简也用温热药解表，说明汉代以前从理论到实践对辛凉解表还缺乏认识。仲景对伤寒表证并未言“当辛温解表”，或“当散寒邪”，而只云“当解表”、“当发汗”。并且对麻黄汤、桂枝汤发汗解表十分谨慎，除严格限定适应证之外，还嘱以少量多次服用，取微似汗出，中病即止，不必尽剂；并且要温覆，啜热稀粥以助药力。其不肯多用热药，慎用辛温发汗若此，说明辛温解表药虽可用，又难以应用，稍有不慎即成误治，变为坏病。仲景还对误汗后变证详加论述，多达60余条，也说明了这一问题。 北宋韩祗和有感于辛温解表难用，在《伤寒微旨论》中提出“伤寒热病乃郁阳为患”之说，避开了伤寒热病病因上的“寒”字，从郁阳为热着眼，发汗解表全不用仲景麻黄汤、桂枝汤等辛温解表方药，而是按不同季节分别创制辛凉解表方药，其组成药物多为柴胡、薄荷、葛根、黄芩、知母、石膏、前胡等寒凉之品。其后庞安常《伤寒总病论》、朱肱《南阳活人书》继承其学术经验，而且改进为在春夏之时于仲景麻桂方中加入黄芩、葛根、知母、石膏等寒凉药物，实乃变辛温发汗之方成为辛凉解表之剂，使古方得以新用，后世多予遵从。金代刘完素《伤寒直格》阐发《素问》热病理论，认为伤寒就是热病，“六经传受，自浅至深，皆是热证”，“只能作热治，不能作寒医”。旗帜鲜明地自制辛凉清解方剂，被后世尊为寒凉派的开山，影响深远。 金元时期特别值得提出的外感热病学家是张子和，他在《儒门事亲》中第一次明确提出了“辛凉解表法”，他说：“发汗亦有数种，世俗只知惟温热者可为汗药，岂知寒凉亦能汗也。”并列举了各种不同性味的发汗解表药物。此外，还有许多医家强调伤寒、温病，其证不同，治有别法，反对以麻桂方等辛温解表法普治一切外感热病。 明清温热病学家对辛凉解表方药更加重视，王安道《医经溯洄集》有感于用辛温解表法普治一切外感病易生弊端，愤而提出“呜呼！法也，方也，仲景专为即病之伤寒设，不兼为不即病之温暑设也”。提出仲景方只能治疗冬季的伤寒，却不可以治疗春季温病、夏季暑病的观点。其后陶华《伤寒六书》也采前贤有关论述，认为不能用温热药治疗温病、暑病。吴又可著《温疫论》，专门阐发四季皆有温疫，反对以伤寒辛温解表法治疗温疫，这一特点，我们将在后面的正文中还会看到更为详细的论述。 对于辛凉解表法的重视，催生了温病学派的诞生。
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*见曹东义主编：《神医扁鹊之谜》168页：“扁鹊与《难经》《素问》《灵枢》的关系” # i& L: q; u3 | t, |" @4 u% K
*王焘《外台秘要》、图书集成印书局、1989、89
D! x# @0 H3 Q: K[1] 曹东义：华佗“六部三法”伤寒学说的历史意义、《中华医史杂志》、2002、3、159—162。
9 O* [2 }1 n6 \/ H+ B7 k2 m( \[2] 邓铁涛：《伤寒论》叙例辨，见《邓铁涛医集》人民卫生出版社、1995：211页
' i! e3 p% c& b% B[3] 邓铁涛：温病学说的发生与成长、《中医杂志》1955年8月号
$ C" ^& ]& m& B5 A[4]曹东义等“辛凉解表法的历史形成过程研究”、《河北中医药学报》 2000 ；15（4）：9
* Q/ f/ R4 f/ W$ d% D5 G9 _& R( W: o; I6 f$ d; M/ z" g
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