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今天我们学习的内容大概分为两部分。第一部分我们接着上一讲的内容继续学习《扁鹊诊诸反逆死脉要诀》这一小节剩下的内容。第二部分是《扁鹊论损至脉》这一小节的有关“至脉”的论述。在书中曹老师引用了《脉经》中记载的扁鹊秦越人的医学资料原文，在书中老师没有对原文进行过多的解释，我在这里狗尾续貂，解释一下，其中不对的地方，请恩师以及各位同道多多的斧正。 胃脉沉鼓涩，胃外鼓大，心脉小紧急，皆膈偏枯，男子发左，女子发右，不喑舌转，可治，三十日起。其顺者喑，三岁起。年不满二十者，三岁死。 胃与脾同候于右关，右关脉沉涩，并且右关脉的桡骨侧比尺骨侧大，或者是左寸脉小紧急，心候于左寸嘛，所以说左寸脉小紧急，这两种脉象都是膈肌偏枯的表现，男子是左侧的膈肌偏枯，女子是右侧的膈肌偏枯，不伴有声音嘶哑，舌头可以正常自由转动的是可以治愈的，一般需要三十天可以治愈。伴有声音嘶哑的，需要三年才可以治愈。发病的时候不满二十岁的，三年会死。 这个条文描述的情况我查了一下，描述的是膈肌麻痹的表现。这里没有说疾病形成的病因，只有简单的脉象描述。我们首先说膈肌麻痹这个病不常见，膈肌麻痹的病因很广泛，最直接的病因是膈肌神经的损伤，常见于肺癌转移至纵膈淋巴结压迫或侵袭膈神经，其他的病因有脊髓前角炎，运动神经单位疾病，带状疱疹，肺炎等等。左侧的膈肌麻痹因为胃底部升高表现为嗳气，腹胀，腹痛等症状，严重的膈肌麻痹可以影响呼吸功能出现呼吸困难，腹部反常呼吸，以及反复发作的肺炎、肺不张。神经性疾病治疗起来是非常困难的，从我们的条文中也可以看出来，需要很长时间的治疗。 脉至而搏，血衄身有热者死。脉来如悬钩，浮，为热。 脉至而搏，这个“搏”是跳动的意思，在这里我们说一下数脉，这个数脉是脉率的增快，只要是数脉，寸关尺都是数脉。有人说数脉也可以脉势的数，所以有了或者寸脉数，或者关脉数，或者尺脉数，而其他部位的脉可以不数的脉。其实这种单独的某个部位的数脉，不能被称为数脉，这个单独某个部位的数脉表现为这个部位的脉象的一种跳动感，或者叫躁动感，这种表现正好与这里的脉象描述相同，就是“脉至而搏”。这种“搏”的脉象可以表现在某个部位，常常是热象的表现，所以后文接着说血衄身有热者死，这是热迫血行的表现，长期发热的往往是病情危重的表现，这样的病人一旦把津液耗伤干了以后就会死亡。 脉来如悬钩，是洪脉的描述，洪脉是心脉，热脉，为热。 脉至如喘，名曰气厥。气厥者，不知与人言。（《素问》《甲乙》作暴厥） 脉来的时候如同人急促的呼吸一样，这样的脉，脉率很快，脉势也很急，这么一种脉象是气厥的表现，（《素问》和《针灸甲乙经》中写作暴厥，只是名称不同，其实描述的是同一种临床情况），这样的情况常见于癔病性“昏迷”，由于受到精神或情绪刺激，所以出现急迫的脉象。 脉至如数，使人暴惊，三四日自已。 如数，说明脉不是数，联系下文的“使人暴惊”，可以看出脉象也像是人受到惊吓一下，脉来的时候很快，去的时候也很快，实际上这是脉的躁动表现之一。这样脉象的人会出现如惊吓一样的症状，这种情况不必治疗，三四日会自己痊愈的。 脉至浮合，浮合如数，一息十至、十至以上，是为经气予不足也，微见，九十日死。 脉象触指如同水中很多形状不同的物体浮上来一样，游走汇合，泛无常形，这种脉象如果脉率比较快，一呼一吸的时间里有十次或者十次以上，这是经气虚弱的表现，这种脉象从开始出现到病人死亡的时间是九十天。 脉至如火新然，是心精之予夺也，草干而死。 脉象如同燃烧的火焰一样缥缈不定，来的时候很急，很锐，去的时候也很快，这是心脏精气被夺的表现，等到深秋草木干枯的时候病人会死亡。 脉至如散叶，是肝气予虚也，木叶落而死。（木叶落作枣华） 脉象如同浮泛无根散落的树叶一样是肝气衰微的表现，等到树木落叶的深秋季节病人会死亡。这脉象就是散脉，“散似杨花无定踪”就是形容这种脉象的。 脉至如省客，省客者，脉塞而鼓，是肾气予不足也，悬去枣华而死。 脉象如同做客的客人一样，来去不定，而又拘谨。这样的脉象脉律不规整，而又艰涩难行，这是肾气衰微的表现，等到枣花落的时候病人就会死亡。 脉至如泥丸，是胃精予不足也，榆荚落而死。（《素问》荚作叶） 脉象如同泥丸一样圆而不滑，而又粘滞，这是胃气衰微的表现，等到榆树的榆荚落的时候病人就会死亡。 脉至如横格，是胆气予不足也，禾熟而死。 脉象如同摸到横着的木头一样宽大而短，是胆气衰微的表现，等到庄家成熟的时候病人就会死去。 脉至如弦缕，是胞精予不足也，病善言，下霜而死；不言，可治。 脉象如同紧张的很细的琴弦一样，这是胞脉精气衰微的表现，如果病人的话非常多，这是阴气不藏的表现，等到霜降的季节病人就会死亡。病人话不多的是可以治疗的。 脉至如交漆，交漆者，左右旁至也，微见四十日死。（《甲乙》作交棘）。 脉象如同滴下来的油漆一样断续难绝，这种脉象从出现到病人死亡的时间是四十天。 脉至如涌泉，浮鼓肌中，是大肠气予不足也，少气，味韭英而死。脉至如委土（《素问》作颓土）之状，按之不得，是肌气予不足也，五色先见黑，白垒（一作）发死。脉至如悬雍，悬雍者，浮揣（tuan）切之益大，是十二俞之予不足也，水凝而死。 脉象如同涌动的泉水一样，脉律不规整，软大应指，从肌肉之中鼓起来，这是大肠精气衰微的表现，病人伴有气不足以息的话，等到韭菜发绿的时候病人就会死去。脉象如同松散的一堆土，稍稍用力就会消失的话，这是脾藏精气衰微的表现，这样的病人首先看到的是黑色，当看到黑色之中出现白色的斑块的话病人就会死亡。脉象如人的悬雍垂一样浮取小，沉取大，这是十二俞穴精气空虚的表现，等到结冰的季节病人就会死亡。 脉至如偃刀，偃刀者，浮之小急也，按之坚大急，五脏菀熟，寒热独并于肾也，如此其人不得坐，立春而死。脉至如丸滑不直手，不直手者，按之不可得也，是大肠气予不足也，枣叶生而死。脉至如舂（chong）者，令人善恐，不欲坐卧，行立常听，是小肠气予不足也，季秋而死。 脉象如仰卧的刀，浮取小而急，沉取坚硬大而急，这是五脏气机郁滞的很久的表现，寒热错杂或者说阴阳之气错杂并存于肾，这样的表现，病人不能够坐起，到了立春的时候会死亡。 脉象如圆滑的小珠子，稍稍用力就犹如小珠子滚动一样，这是大肠精气衰微的表现，等到枣树叶子长出来的时候病人就会死亡。 脉象如舂（chong）米的杵子一样撞击手指的病人非常容易恐惧，不愿意坐下来，喜欢行走和站立着听周围的声音，这是小肠精气衰微的表现，九月的时候病人会死亡。 问曰：尝以春二月中，脉一病患，其脉反沉。师记言：到秋当死。其病反愈，到七月复病，因往脉之，其脉续沉。复记言：至冬死。 问曰：二月中得沉脉，何以故处之至秋死也？ 师曰：二月之时，其脉自当濡弱而弦，得沉脉，到秋自沉，脉见浮即死，故知到秋当死也。 七月之时，脉复得沉，何以处之至冬当死？ 师曰：沉脉属肾，真脏脉也，非时妄见。经言：王相囚死。冬脉本王脉，不再见，故知至冬当死也。然后至冬复病，王以冬至日死，故知为谛。华佗效此。 这是师徒二人讨论的一个病例，非常有意思。学生问老师：“曾经在春天二月的某一天，接诊一个病人，诊脉为沉脉，不是应时的浮弦脉。老师当时就说到了秋天的时候病人会死亡。可是，后来这个病人反而痊愈了。到了秋天七月份，这个病人又患病了，诊脉依然为沉脉。老师又说到了冬天病人会死。二月诊脉为沉脉为什么说他秋天会死呢？” 老师说：“二月的时候，肝气当令，脉象应当是细软兼弦的脉象，这才是应时的平脉，反而出现了沉脉，这是体内精气衰微，无法上升，到了秋天，脉应当出现沉象，今出现了应时的浮脉，体内脏腑精气更不足，所以疾病会加重死亡。” 学生接着问：“七月的时候这个病人依然是沉脉，为什么断定冬天会死亡呢？”老师说：“沉脉属肾，应该见于冬季，在秋天出现沉脉是无胃气的真脏脉，不当时而妄见，医经上说时令与脉象的关系有王相死囚的变化。就是说当令者王，生我者相，我生者休，我克者囚，克我者死。肝脏，王于春季，休于夏季，囚于长夏，死于秋季，相于冬季。心脏王于夏季，休于长夏，囚于秋季，死于冬季，相于春季。脾王于长夏，休于秋季，囚于冬季，死于春季。肺藏王于秋季，休于冬季，囚于春季，死于夏季，相于长夏。肾脏王于冬季，休于春季，囚于夏季，死于长夏，相于秋季。现在患者出现沉脉，应当是冬季的平脉，但是春季秋季都已经是沉脉了，到了冬季，不会出现应时的沉脉了（会出现比沉脉更沉的脉象—伏脉），所以说到了冬天病人病情应当加重死亡。以后到了冬天患者又患病，恰好冬至时病人就死亡了，这个道理在临床上经过反复验证的。华佗诊断疾病的方法就是这样的诊断方法。” 从三十八讲到今天这一讲的以上部分内容来源于扁鹊的脉学著作，内容十分丰富，有谈论“死脉”的论述，有关于结代脉的阐述，有从脉象看脏腑五行相克胜负的探索，有形脉与证候不一致的研究；有“经言”，有“师曰”，有提问，有答复。这说明扁鹊脉学是一个集大成的医学，它继承了源远流长的医学思想，又有自己在医学实践之中不断研究探索的创新内容，是一个不断传承的“扁鹊脉学”。 这一段扁鹊论脉的著作，谈论五脏脉的重要性，却很少提及阴阳学说。这与《史记·扁鹊传》所说扁鹊“视病尽见五脏症结，特以诊脉为名”是相一致的，由此可以反证扁鹊诊病，不是靠“特异功能”，而是靠脉证相关的“司外揣内”。 这段文字的末尾，讨论了一个靠脉诊预断病情变化的例子，很有启发意义。按照脉理，患者应该在春天应该见到“濡弱而弦”的脉象，但是却出现了秋天的沉脉，扁鹊断定病人“到秋当死”。结果，病人没死，反而获得痊愈。这是一个反常的现象，出乎预料。但是，病人到了夏天，病情又出现反复，仍然属于沉脉，并且是没有胃气的“肾的真脏脉”。因此，扁鹊再次预言患者到冬季的时候死去，给出的理由是“非时妄见”。 华佗与张仲景一样，很推崇扁鹊的脉学诊断水平，也学习扁鹊的脉学著作，因此，王叔和说“华佗效此”。 下面我们一起学习下一节的内容，《扁鹊论诊损至脉》也是扁鹊脉学的重要组成部分，我们从这一部分内容不难看出扁鹊脉学“守数精明”的特点。
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