曹东义教授说温病

       陶童：            @曹东义，河北省中医药科学院 曹教授，请教一个问题:《温病条辨》中认为，温病分为两种，一种是寒水之病，温自内发，……故仍用桂枝汤。还有一种是，温热之邪，春夏气也，故改从《内经》风淫于内，治以辛凉，佐以苦甘法。我理解的第一种温病就是冬伤于寒，春必温病。但在银翘散去豆豉加细生地丹皮大青叶倍元参方的注释里面，又似乎将这两种温病混为一谈！我就有点分不清了，请曹教授百忙之中能指点一二。
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0 l& R" G# X, v; ^6 Q* ^- [      曹东义教授：
2 s( d% y: O& ]' O" l5 h       @陶童 仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条作注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说，人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。
      比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条**中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。
　“恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。
3 W7 A1 }9 r% i8 g+ K9 Z% D# L6 r2 d6 c        麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。 52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。 因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。 。”
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5 n0 r! H* m0 i" Y7 z$ h' a1 U! p       清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。
6 l1 `) F$ Q5 U5 R) G( ~8 Q       陶童：
       我没有分清楚，有时候很糊涂。
% d) _# o: ^) [1 i" m; g       谢谢曹教授耐心细致的解答！

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" o2 s& o7 F4 r& i7 t' t' c+ k) [+ u      曹东义教授：
      吴鞠通受吴又可，特别是叶天士著述的影响和启发，重视温病证治，因而对之深入研究，学习前人的长处，结合自身实践经验和体会，于1798年撰成《温病条辨》一书，提出温热病三焦辨证的理论，认为外感热病“始上焦，终下焦”。吴鞠通上焦肺的证候含着表证，其他证候多为里证。
      陶童：
      谢谢，我有点感觉了。
      曹东义教授：
0 s8 u: M3 f! D7 B! |      外感热病是一个过程，是一群疾病的共同规律，而不是一个具体的现代的传染病，或一个具体的感染病。《素问·热论》、张仲景、温病学家，都是针对一群发热类疾病的共有规律，提出了自己的观点。由于他们着手认识的具体疾病可能有所不同，个人的观察的侧重点不同，因而产生了不同的辨证治疗体系。
$ \' V: f, P; H9 M3 R7 ?  W      《素问·热论》认为，外感热病虽然由伤寒引起，但是在他们描述的六经体系之中，既没有恶寒表证，也没有三阴的虚寒证候。发热类疾病，按每日传一经的速度传变。“两感于寒”者，其死亡多在六七日之间；死亡的原因，多是“热不为汗衰”、“狂言不能食”、“脉躁急”等等热甚而死。其愈合的“多在十日以上”，是逐渐恢复的过程。治疗主张三日以内用汗法，三日以上用泄法。
      张仲景六经辨证，首先强调分表里证，汗法只适用于表证；外感热病既有热势很盛的阳证，也有虚寒内盛的阴证；阳盛太过，阴盛不能纠正，都会造成病人的死亡；阳证阳热太盛，可以逐渐衰竭，转化为虚寒内盛的阴证。朱肱说伤寒“病不必起于太阳”，王好古、尚从善都认为伤寒有“太阳六传”现象；张仲景说“发热而渴，不恶寒者为温病”，温病起病没有恶寒的表证；这次香港陶大花园的SARS以腹泻为主，就好象是起病于太阴。三阴病除了与本脏腑经络的证候有关之外，多属于外感热病后期休克期的阴阳离绝的死证。
      温病学派认为，温病初期可以有恶寒，与张仲景对温病的认识不同，只是他们认为温病恶寒很轻，不妨使用辛凉解表治疗；温病整个病程之中都以阳热伤阴为主，可以见到热邪内陷，闭阻窍道，或者出现出疹发斑，高热惊风，而很少提及阴证，也许战汗前后可以见到“寒象”，只是阳气内伏的外在假象，所以不能使用热药，更不需回阳。所以对外感热病的后期会出现阳气衰竭的危重证候，缺乏认识；对于外感热病，总结出许多很有疗效的新的治疗经验，发展了张仲景的学术思想。            陶童：
      明白些了，感恩！

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