儿科第七讲 胎黄

第三章  新生儿疾病

第三章我们需要掌握的内容是胎黄，胎怯、硬肿症、脐部疾病属于自学的内容，我们就不说了，今天我们说胎黄

             第三节  胎黄

胎黄以婴儿出生后皮肤面目出现黄疸为主要特征，胎黄的产生与胎禀有关，所以称为胎黄或胎疸。由于新生儿生理代谢特点，大约60%的足月儿和80%的早产儿可以出现黄疸，发病率南方高于北方，母乳喂养儿高于人工喂养儿。隋代《诸病源候论·胎疸候》“小儿在胎，其母脏器有热，熏蒸于胎，至生下，小儿体皆黄，谓之胎疸也”，这是对胎疸的病名、病因、症状最早的记载。

胎黄相当于西医学中的新生儿黄疸，包括了新生儿生理性黄疸和病理性黄疸，本节主要讨论新生儿病理性黄疸，又称为新生儿高胆红素血症，包括了血清胆红素增高的一系列疾病，如各种新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸、阻塞性黄疸等，严重的可以导致胆红素脑病（核黄疸），损害神经系统，造成死亡或遗留后遗症。

病因病机：

现代医学：由于胎儿时期，胎儿处于相对缺氧的母腹之中，红细胞数量比较高，出生之后由于环境的改变，有一部分红细胞自动破坏，产生胆红素过多，肝细胞对胆红素的摄取能力不足，血浆蛋白联结胆红素的能力差，胆红素排泄能力缺陷，肠肝循环增加，所以会出现不同程度的黄疸。病理性黄疸除了以上的原因之外还有胆汁排泄障碍例如肝细胞排泄结合胆红素障碍和胆管阻塞等原因。

中医学：新生儿病理性黄疸的原因无外乎内因和外因两大类。外因：婴儿在胎产时或出生之后，感受湿热或寒湿之邪，以湿热多见。内因：胎儿先天禀受形成湿热或阳虚寒湿体质。胎黄的病变脏腑在肝胆、脾胃。病机关键是胎禀湿蕴。

1，湿热郁蒸：孕母素体湿盛或内蕴湿热之毒，遗于胎儿；或胎产之时，出生之后婴儿感受湿热邪毒，肝失疏泄，胆汁外溢而发黄。热为阳邪，故而黄色鲜明如橘皮，属于阳黄。

2，寒湿阻滞：小儿先天禀赋不足，脾阳虚弱，湿浊内生；或出生后为湿邪侵袭，湿从寒化，寒湿阻滞，肝失疏泄而发黄。寒为阴邪，故而黄色晦暗如烟熏，属于阴黄。

3气滞血瘀：小儿禀赋不足，脉络阻滞，或湿热、寒湿蕴结，气血郁阻而发黄。气机不畅，肝胆疏泄失常，络脉瘀积，故而黄色晦暗，伴有肚腹胀满，右胁下结成痞块，简称瘀黄。

尚有因先天缺陷，胆道闭锁，胆液不循常道，横溢肌肤而发黄。

临床诊断：

1，诊断要点：

（1），黄疸出现早（出生24小时内），发展快，黄色明显，或消退后再次出现，或黄疸出现迟，持续不退，日渐加重。肝脾肿大，精神倦怠，不欲吮乳，大便或呈灰白色。

（2），血清胆红素、黄疸指数显著增高。

（3），尿胆红素阳性，尿胆原实验阳性或阴性。

（4），母子血型测定，可检测因ABO或Rh血型不合引起的溶血性黄疸。

（5），肝功能可正常。

（6），肝炎综合征应该作肝炎相关抗原抗体系统检查。

2，鉴别诊断：主要区别生理性黄疸与病理性黄疸。

（1），生理性黄疸：1，足月儿大多在出生后第2—3天出现黄疸，4—5天达到高峰，5—7天消退，最迟不超过两周；早产儿黄疸多在出生后3—5天出现，5—7天达到高峰，7—9天消退，最长可以延迟到3—4周。2，每日血清胆红素升高＜85mol/L,血清胆红素足月儿＜221mol/L、早产儿＜257mol/L。3，在黄疸期间，小儿一般情况良好，除有轻微的食欲不振外无其他症状。

（2），病理性黄疸：黄疸出现早（出生后24小时以内）、发展快（血清总胆红素每天增高＞85mol/L）、程度重（足月儿总胆红素＞221mol/L，早产儿总胆红素＞257mol/L）、消退迟（超过2—3周）或黄疸消退后再次出现。足月儿总胆红素超过342mol/L可引起胆红素脑病（核黄疸），损害神经系统，遗留后遗症。黄疸伴有贫血、网织红细胞增高，为溶血性黄疸。黄疸伴有中毒症状，如精神萎靡、不哭、体温不升或有波动，为败血症。黄疸伴有消化道症状，血清胆红素有波动，考虑新生儿肝炎。母乳性黄疸多在出生后3—8天出现，1—3周达到高峰，6—12周消退，停止哺乳3—5天黄疸明显减轻或消退有助于母乳性黄疸的诊断。黄疸伴有肝脏进行性肿大，大便灰白，黄疸逐渐加深，提示胆道闭锁。

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辨证论治：
: W, P' H3 M4 a& |! u0 Q* w1，辨证要点：首先辨别生理性黄疸和病理性黄疸。其次辨别病理性黄疸的阴阳属性。病程短，皮肤黄，色泽鲜明，舌苔黄腻，为阳黄；黄疸日久，不退，色泽晦暗，便溏色白，舌淡苔腻，为阴黄；肝脾肿大，腹壁青筋显露，为瘀积发黄。
2 K2 R" G4 N& g+ |我们还需要对胎黄的病情轻重和变证进行辨别。黄疸急剧加深，四肢厥冷，脉微欲绝，为胎黄虚脱证；黄疸显著，伴有尖叫抽搐，角弓反张，为胎黄动风证。以上都属于胎黄的变证。
) d: l* m& D# t0 Q3 E" _2，治疗原则：生理性黄疸不需要进行治疗，可以自行消退，在辨别困难的情况下可以用茵陈煎服。病理性黄疸以利湿退黄为基本治疗法则。阳黄给以清热利湿退黄，阴黄给以温中化湿退黄，气滞血瘀证给以行气化瘀消积为主。需要注意的是初生儿脾胃薄弱，治疗过程中需要时时固护后天脾胃之气，不可过用苦寒之剂。
3，证治分类：
（1），常证：
7 G) i8 Y/ [8 v/ J& R+ t% }湿热郁蒸：○1望诊：面目皮肤发黄，色泽鲜明如橘，小便深黄，舌质红，苔黄腻。○2闻诊：哭声响亮。○3问诊：不欲吮乳，口渴唇干，大便秘结。○4切诊：或有发热。
8 T) O% d% g. D辨证要点：起病急，黄色鲜明如橘，全身症状和舌象。新生儿溶血性黄疸、肝细胞性黄疸多见此证。本类证型容易发生胎黄动风和胎黄虚脱的变证。
% a9 W4 Q) ^6 b8 M治法：清热利湿退黄。
; N3 h4 E: \/ j$ {" _方：茵陈蒿汤加减。
药：茵陈、栀子、大黄清热利湿退黄。泽泻、车前子利水化湿。黄芩、金钱草清热解毒
热重加虎杖、龙胆草。湿重加猪苓、茯苓、滑石。呕吐加姜半夏、竹茹。腹胀加厚朴、枳实。
寒湿阻滞：○1望诊：面目皮肤发黄，色泽晦暗，精神萎靡，舌质淡，苔白腻。○2问诊：黄疸持久不退，纳呆，大便溏薄、色灰白，小便短少。○3切诊：四肢欠温。
% E2 f3 b$ \2 g0 R( h5 U! c+ W! t辩证要点：孕母体弱多病或湿热熏蒸，日久不愈转化而来。起病缓慢，病程长，黄色晦暗。与阳黄的鉴别主要从黄疸色泽及全身寒热征象来区分。
治法：温中化湿退黄。
方：茵陈理中汤加减。
; e  M- A, l9 J2 r5 Q     药：茵陈，利湿退黄。干姜、白术温中燥湿。党参、甘草益气健脾。薏苡仁、茯苓健脾渗湿。
   寒重加附子。肝脾肿大，络脉瘀阻，加三棱、莪术。食少纳呆，加焦六神曲、砂仁。
   气滞血瘀：○1望诊：面目皮肤发黄，晦暗无华，青筋显露，或皮肤瘀斑，唇色暗红，舌质紫黯。○2问诊：病程长，黄疸颜色逐渐加深，衄血。○3切诊：右胁下痞块质硬，肚腹膨胀。
( l# _; [1 |3 f$ V' E辩证要点：病程较长，逐渐加重；皮肤黄疸，色泽晦暗无华；有形瘀积的临床表现，如右胁下痞块质硬等。
; t3 G" D2 q  n: _治法：行气化瘀消积。
! V; M0 j1 u8 b: E方：血府逐瘀汤加减。
! t2 @% m% k& V7 r# _, S药：柴胡、郁金、枳壳疏肝理气；桃仁、当归、赤芍、丹皮行气活血化瘀。
% `$ S+ ]  v% ?3 C# x% G, p大便干者，加大黄；皮肤瘀斑、便血者，加牡丹皮、仙鹤草；腹胀，加木香、香橼；胁下癥块质硬，加穿山甲、水蛭、三七。
（2）变证
胎黄动风：黄疸迅速加重，嗜睡，神昏，抽搐，舌质红，苔黄腻。
. `* A' ~( ^4 p8 @  a$ w辨证要点：面目深黄，伴有神昏，抽搐。此证往往在阳黄的基础上发生，病情危重，来势急骤，极低出生体重儿容易发生。
5 X& ~/ W9 r" A3 t治法：平肝熄风退黄。
3 D" U$ v! T7 V) B! |6 d( z+ y9 h方：茵陈蒿汤和羚羊钩藤汤加减。
药：羚羊角、钩藤、天麻平肝熄风；茵陈，大黄，车前子利湿退黄；石决明，川牛膝，僵蚕，栀子，黄芩清热镇惊。
胎黄虚脱：黄疸迅速加重，伴面色苍黄，浮肿，气促，神昏，四肢厥冷，胸腹欠温，舌淡苔白。
辨证要点：本证的关键在于阳气虚衰，而不是邪气亢盛。主要表现为黄疸迅速加重，伴面色苍黄、浮肿、气促、神昏、四肢厥冷等危候。属于危证，多见于溶血性黄疸。
治法：温阳益气固脱
方：参附汤和生脉散加减。
药：人参大补元气。附子、干姜温补脾肾；五味子、麦门冬敛阴；茵陈、金钱草利湿退黄。
其他疗法：
1，中成药：
湿热郁蒸证：茵栀黄口服液，3—5ml，1—2次/日，口服。茵栀黄注射液，10—20ml，加等量10%葡萄糖注射液，静脉滴注，1次/日。
, w, D9 ]9 w& u9 H: X) @' _胎黄动风证：紫雪，0.1—0.2g，1次/日，温开水调服。清开灵注射液，1ml/（kg•d），加10%葡萄糖注射液，葡萄糖注射液与清开灵注射液比例10:1稀释，静脉点滴，1日/次，注意滴速勿快。
3 c$ W7 k4 i& I0 R胎黄虚脱证：生脉注射液，5ml，加5%葡萄糖注射液30ml，缓慢静脉点滴，1次/日。
& k' }6 h5 B4 q7 Z3 n) w2，滴肠疗法：茵陈10，栀子4，大黄3，黄芩4，薏苡仁10，郁金4，水煎2次，浓缩过滤成25ml，每日一剂，直肠滴入，连用7天，用于湿热郁蒸证。
3，推拿疗法，胆红素脑病后遗症见肢体瘫痪，肌肉萎缩者，可用推拿疗法，每日或隔日一次。方法：在瘫痪的肢体上用滚法来回滚5—10分钟，按揉松弛关节3—5分钟，局部可用搓法搓热，并在相应的脊柱部位搓滚5—10分钟。
- v' }0 Q1 x$ R) @4 A4 x: c4，针灸疗法，胆红素脑病后遗症患儿可以配合针刺疗法，每日一次，补法为主，捻转提插不留针，3个月一疗程。穴位：百会、风池、四神聪、通里，用于智力低下。哑门、廉泉、涌泉、神门，用于语言障碍。肩髃、曲池、外关、合谷，用于上肢瘫痪。环跳、足三里、解溪、昆仑，用于下肢瘫痪。手三里，支正，用于肘关节拘急。合谷透后溪，用于指关节屈伸不利。大椎、间使、手三里、阳陵泉，用于手足抽动。
5，西医疗法：
（1），病因治疗：生理性黄疸一般不需要治疗，如果黄疸较重，可以静脉点滴适量的葡萄糖，或给予苯巴比妥钠、尼可刹米，提高葡萄糖醛酸转移酶活性，使未结合胆红素转化为结合胆红素。病理性黄疸，针对病因治疗，如感染性黄疸，给予抗生素。肝细胞性黄疸，选用保肝药，如肝太乐。溶血性黄疸，光照疗法，肝酶诱导剂，输血浆或白蛋白，病情严重的可以给予换血疗法。胆道闭锁的手术治疗。
. q. L0 G, e0 X  Z' _（2），光照疗法，用蓝光、绿光或白光照射，血清胆红素＞205mol/L就可以用光疗，持续光照24—72小时不等，黄疸消退为止。光疗可引起发热、腹泻、皮疹，多不严重，可以继续治疗。光疗可以使血钙降低，皮肤呈青铜色即青铜症，此时应该停用光疗，青铜症可以自行消退。光疗时婴儿双眼应用黑色眼罩保护，以免损伤视网膜，除会阴部、肛门部用尿布遮盖外，其余均裸露。
% ^" d) Y+ d6 z" \0 W1 E/ X5 |7 ]（3），其他治疗，纠正酸中毒，防止低血糖，补充维生素。
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