癫痫

马京雪

本帖最后由马京雪于 2019-5-2 21:58 编辑

癫痫

癫痫，俗称“羊角风”或“羊癫风”，是由于大脑神经元异常放电导致的短暂性大脑功能障碍的疾病。根据我国最新的流行病学资料显示，我国癫痫的总体患病率为7.0‰，年发病率为28.8/10万，1年内有发作的活动性癫痫患病率为4.6‰，癫痫已经成为神经科仅次于头痛的第二大疾病。

由于异常放电的起始部位和传递方式的不同，癫痫发作的临床表现复杂多样，可表现为发作性运动、感觉、自主神经、意识及精神障碍。引起癫痫的病因多种多样。癫痫患者经过正规的抗癫痫药物治疗，约70%的患者其发作是可以得到控制的，其中50%～60%的患者经2～5年的治疗可以痊愈，患者可以和正常人一样地工作和生活。

一、癫痫的分类

根据引起癫痫的病因不同，可以分为特发性癫痫、症状性癫痫、可能的症状性癫痫、反射性癫痫、良性癫痫、癫痫性脑病。

1、特发性癫痫：除了癫痫，没有大脑结构性损伤和其他神经系统症状和体征的癫痫。此类癫痫大多在青春期前起病，预后良好。

2、症状性癫痫：由于各种原因造成的中枢神经系统病变或者异常，包括脑结构异常或者影响脑功能的各种因素，导致的癫痫。

3、可能的症状性癫痫综合征或隐源性癫痫：认为是症状性癫痫，但是目前病因不明。

4、反射性癫痫：指的是几乎所有的癫痫发作均由特定的感觉或者复杂的认知活动诱发的癫痫，如阅读、惊吓、视觉反射等。

5、良性癫痫：指的是抑郁治疗或者不经治疗也能缓解，不留后遗症的癫痫。

6、癫痫性脑病：指的是癫痫发作或者癫痫发作间歇期频繁的大脑神经元异常放电导致的进行性脑功能障碍。癫痫脑病大多为新生儿、婴幼儿以及儿童期发病，脑电图明显异常，药物治疗效果差。

癫痫发作时常常口中发出羊、猪等动物的叫声，故而人们称癫痫为“羊角风”“羊羔风”“猪婆风”等等。古人据癫痫患者发作时的症状分为猪痫、羊痫、鸡痫、牛痫、犬痫五类。

二、病因病机

癫痫的病因复杂多样，包括遗传因素、脑部疾病、全身性或系统性疾病、中毒等。遗传因素是特发性癫痫的重要原因，先天性脑发育异常、路脑肿瘤、颅内感染、碌脑外伤、脑血管病、缺氧、代谢性疾病、内分泌疾病、心血管疾病、药物中毒等因素也会导致癫痫。

在很早以前中医学就对癫痫有很深的认识，对病因、病机进行过具体的分析。《素问·至真要大论》：“诸风掉眩皆属于肝”，简明扼要的指出了癫痫的病机。

1、先天因素：中医称之为“胎痫”。《素问·奇病论》：“帝曰：人生而有病巅疾者，病名曰何?安所得之?岐伯曰：病名为胎病。此得之在母腹中时，其母有所大惊，气上而不下，精气并居，故令子发为巅疾也。”是由于孕母在怀孕期间受到惊吓，气机逆乱，导致胎儿在出生后发生癫痫。

2、精神因素：精神因素是诱发癫痫发作的重要因素之一。精神过度紧张、突然受到惊吓、心情抑郁、过分激动、愤怒、兴奋等精神刺激和精神创伤，是癫痫发作的内在原因。《素问·阴阳应象大论》中有“怒伤肝”“喜伤心”“悲伤肺”“恐伤肾”“思伤脾”的记载，不难看出中医学在很早就认识到了精神刺激会导致疾病的发生。过度的精神刺激可以造成机体气机紊乱，导致脏气不平，特别是突然受到惊吓，更是导致癫痫等疾病发生的重要原因。

3、饮食因素：脾胃为后天之本，气血生化之源，一身气机之总枢纽。《东医宝鉴·癫痫》：“痰在膈间则眩微不仆，痰溢膈上，则眩甚仆倒于地而不知人，名之曰癫痫。大人曰癫，小儿曰痫，其实一也。又曰仆倒不省，皆由邪气逆上阳分而乱于头中。癫痫者痰邪逆上也，痰邪逆上则头中气乱，头中气乱则脉道闭塞，孔窍不通，故耳不闻声，目不识人，而昏眩倒仆也。”饮食不注意节制，过食肥甘厚味、暴饮暴食、生冷饮食及不卫生食物等损伤脾胃运化功能，酿湿成痰，气机升降失调，肝气抑郁，不得升达，继而郁而生风，痰随气逆，上扰清窍，发生癫痫。

4、外感因素：外感六淫也是诱发癫痫发作的重要因素之一。《幼幼集成·痫证》：“亦由于初病时误作惊治，轻于镇坠，以致蔽固其邪，不能外散，所以流连于膈膜之间，一遇风寒冷饮，引动其痰，倏然而起，堵塞脾之大络，绝其升降之隧，致阴阳不相顺接，故卒然而倒。”急惊风患儿多次反复发作，损伤肝、脾、肾脏之阴，肝风易动。或外邪炼液为痰，或平时饮食不节，酿湿成痰，形成癫痫发作的内因。逢天气变化或其他诱发因素之时，外邪引动体内伏痰，发生癫痫。

5、跌扑损伤：由于脑外伤或产伤损伤血络，体内瘀血停留。《证治准绳·幼科》：“痫，小儿之恶候也……大概血滞心窍，邪气在心，积惊成痫。通行心经，调平血脉，顺气豁痰乃其要也。”肝藏血而主疏泄，血液运行与肝的疏泄密切相关，体内瘀血停留，则肝之疏泄功能被郁，郁而生风，发生癫痫。

6、过度劳累：过度劳累也是诱发癫痫的重要因素之一。思虑过度，或长期熬夜，或体力劳动过度、损伤气阴，或房劳过度，损伤肝肾，肝风易动，再遇其他诱发因素，导致癫痫发作。

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马京雪 · 发表于 2019-5-2 20:08:50

本帖最后由马京雪于 2019-5-2 22:00 编辑

三、发作类型
癫痫的发作类型可以分为部分性发作、全身性发作、不能分类的发作。癫痫持续发作可以表现出癫痫持续状态，还有某些特定情况下的发作。
1、部分性发作：
1.1、单纯部分性发作，没有意识障碍。
1.1.1、运动性发作：表现为局限性或局灶性抽搐等表现。
1.1.2、感觉性发作：表现为躯体性感觉异常，或特殊感觉性异常。
1.1.3、自主神经性发作：自主神经又称为植物神经、自律神经，是内脏神经中的运动神经，与人的生理功能密切相关。根据神经功能的不同可以分为交感神经和副交感神经。表现为内脏器官的感觉异常，如心悸、腹痛等复杂的症状发作。
1.1.4、精神性发作：表现为感知、情感、记忆、错觉、幻觉等异常。
1.2、复杂部分性发作（精神运动性发作或颞叶癫痫），伴有意识障碍。
1.2.1、仅有意识障碍，表现为患者对个体外界环境、自身状况以及外界环境与自身状况相互联系的确认功能障碍，包括意识内容改变和觉醒度两方面的障碍。觉醒度表现为嗜睡、昏睡、昏迷。意识内容改变表现为意识模糊、谵妄状态、类昏迷状态，此类发作持续时间多在1分钟以上。
1.2.2、精神症状，表现为感知、情感、记忆、错觉、幻觉、意念障碍等。
感知异常：表现为对外界事物或物体的觉察、感觉、注意、知觉异常。
情感异常：表现为愤怒、兴奋、恐惧等。
记忆障碍：患者对发作情况多有遗忘，是最常见的记忆障碍。有的患者表现为对人或物的似曾相识感。
错觉：包括听错觉、视错觉等异常。听错觉可表现为对音调高低、距离和性质感知的错误。视觉的变化是指清晰度、距离、形状、大小、移动速度等发生变化。
幻觉：精神运动性发作的幻觉具有复杂、鲜明、生动的特点，并且患者的情绪和行为也受到幻觉的支配。如果患者对虚幻的境遇和当时的实在处境都能感知，如同进入梦乡一样，称为梦样状态。
意念障碍，如出现强迫思维等。
1.2.3、自动性发作，以行为自动症和口咽自动症最常见。病人突然意识障碍，神志模糊，机械的做出一些令人难以理解的无意识动作，或简单、刻板、重复的动作，如伸舌、舔唇、咂嘴、吸吮、咀嚼、吞咽、流涎等。有时也做出较为复杂的动作，如脱衣、穿衣、整理床铺等。有的能够继续进行原来的活动，如继续走路、骑车、乘坐车辆等。自动性发作患者面色苍白、目光呆滞，此过程一般持续数秒到半小时，然后逐渐清醒，对发作行为毫无记忆。
2、全身性发作。
2.1，全身强直—阵挛发作（大发作），表现为意识丧失和全身抽搐为特征。可以分为先兆期、强直期、阵挛期、惊厥后期。
先兆期：部分性发作，部分病人没有先兆表现。
感觉、运动功能异常，躯体发麻、疼痛、蚁行感，面部或四肢肌肉抽动，头或身体转向一侧，或向一侧转圈，或听觉异常。
视觉异常，眼前发黑，出现色彩；嗅觉异常，嗅到异常气味；听到异常声音。
植物神经症状，恶心呕吐，腹痛，惊恐等。
精神异常，烦躁，或欣快，甚至打人、咬人，有的病人对症状无法描述。
强直期：骨骼肌呈现持续性收缩。上眼睑抬起，眼球上蹿，咽部痉挛，发出吼叫。颈部和躯体先屈曲而后反张。上肢上抬、后旋转为内收、前旋。下肢屈曲转为强烈伸直。强直期持续10—20秒后，在肢端出现细微的震颤。
阵挛期：两次痉挛都伴有短促的肌张力松弛，阵挛频率逐渐减慢，松弛期逐渐延长，持续0.5—1分钟，最后一次强烈痉挛后，抽搐突然停止。
以上两期，同时表现为心率增快，血压升高，汗液、唾液增多，瞳孔扩大，呼吸暂时中断，皮肤由苍白转为紫绀。
惊厥后期：阵挛期后，尚有短暂的强直痉挛，造成牙关紧闭和大小便失禁。呼吸先恢复，口鼻喷出泡沫或血沫。心率、血压、瞳孔等恢复正常，肌张力松弛，意识逐渐恢复。自发作开始到意识恢复大约5—10分钟。清醒后感到头痛、全身酸痛和疲乏，对抽搐全无记忆。也有的病人在意识障碍减轻后进入昏睡。个别病人在完全清醒后有情感变化，如暴怒惊恐等。
2.2、失神发作（小发作）：表现为突然短暂意识丧失，发作不超过30秒，自行恢复。如患儿在学习或玩耍时突然面色苍白、双目凝视、中止原来的活动和谈话、手中物体掉落、头前倾、口角眼睑颤动，既不跌倒，也不抽搐。
2.3、其他肌阵挛发作、阵挛发作、强直发作、失张力发作。
肌阵挛发作：头部和上肢肌肉为主的双侧节律性肌阵挛抽动，可单一或重复多次抽动，不伴有意识障碍。
失张力发作：表现为突然发生的一过性肌张力丧失。表现为站立时突然低头、屈膝、跌倒，可以连续发生数次，伴有短暂意识丧失，发作后立即清醒。
强直发作：表现为某些肌肉突然的强直收缩，如躯干前屈、头前倾等固定于一个姿势，持续一段时间，一般不超过1分钟，班短暂意识丧失，发作后立即清醒。
3、不能分类的发作。不能归入上述各类发作的发作。
癫痫持续状态：包括全身强直阵挛发作持续状态、失神发作持续状态、复杂部分性发作持续状态、部分性癫痫持续状态。
在某些特定情况下发生的发作：包括反射性发作、各种诱发因素引起的发作（如饮酒、疲劳、情绪等）、周期性发作（如月经、觉醒睡眠周期等）
四、诊断与鉴别诊断
1、癫痫诊断：
1.1、确定是否为癫痫：详细询问患者本人及其亲属或同事等目击者,尽可能获取详细而完整的发作史，是准确诊断癫痫的关键。脑电图检查是诊断癫痫发作和癫痫的最重要的手段，并且有助于癫痫发作和癫痫的分类。
1.2、癫痫发作的类型：主要依据详细的病史资料、脑电图检查等进行判断。
1.3、在癫痫诊断确定之后，应设法查明病因。在病史中应询问有无家族史、出生及生长发育情况、有无脑炎、脑膜炎、脑外伤等病史。查体中有无神经系统体征、全身性疾病等。必要时选择有关检查，如头颅磁共振（MRI）、CT、血糖、血钙、脑脊液检查等，以进一步查明病因。
2、鉴别诊断：
临床上存在多种多样的发作性事件，既包括癫痫发作，也包括非癫痫发作。非癫痫发作在各年龄段都可以出现，如新生儿时期的周期性呼吸、非惊厥性呼吸暂停、颤动；婴幼儿时期的屏气发作、非癫痫性强直发作、情感性交叉擦腿动作、过度惊吓症；儿童时期的睡眠肌阵挛、夜惊、梦魇及梦游症、发作性睡病、多发性抽动症、发作性运动诱发性运动障碍；成人的晕厥、癔病、短暂性脑缺血发作、偏头痛、精神病性发作等。在鉴别诊断的过程中应该详细询问发作史，努力寻找引起发作的原因。
五、急救措施
有先兆发作的患者应及时告知家属或周围人，有条件及时间可将患者扶至床上，来不及者可顺势使其躺倒，防止意识突然丧失而跌伤，迅速移开周围硬物、锐器，减少发作时对身体的伤害。迅速松开患者衣领，使其头转向一侧，以利于分泌物及呕吐物从口腔排出，防止流入气管引起呛咳窒息。不要向患者口中塞任何东西，不要灌药，防止窒息。不要在患者抽搐期间强制性按压患者四肢，过分用力可造成骨折和肌肉拉伤，增加患者的痛苦。癫痫发作一般在5分钟之内都可以自行缓解。如果连续发作或频繁发作时应迅速就医。
六、治疗
1、西医治疗：
1.1、药物治疗指征：癫痫患者一旦确立诊断，既应使用药物进行治疗，以提高患者生活质量。
1.2、药物使用原则：对癫痫发作及癫痫综合征进行正确分类是合理选药的基础。此外还要考虑患者的年龄、性别、伴随疾病及抗癫痫药物潜在的副作用对患者未来生活质量的影响等因素。
部分性发作，首选卡马西平，备选拉莫三嗪、奥卡西平、苯妥英钠。
失神癫痫，首选乙琥胺，备选丙戊酸、拉莫三嗪、乙酰唑胺。
青少年肌阵挛癫痫，首选丙戊酸，备选拉莫三嗪、托吡酯。
全身强直阵挛发作（大发作），首选丙戊酸，备选拉莫三嗪、托吡酯。
癫痫持续状态应尽快终止发作，使用静脉给药，同时避免大量使用影响意识的药物，并严密对生命体征进行检测，积极采取措施治疗原发病，防止合并症。常用药物有地西泮、劳拉西泮、苯妥英钠、丙戊酸钠等。
2、中医治疗：
2.1、遵循“急则治标，缓则治本”与“观其脉症，知犯何逆，随证治之”的原则。
癫痫病不同的患者症状表现不一，然则多表现为肢体僵直、抽搐等症状，多呈间歇性发作特点，与风相类，《素问至真要大论》：“诸风掉眩皆属于肝”；癫痫病治疗时间长，症状变化多端，正所谓“顽疾、怪病，非顽痰，即瘀血”。顽痰与瘀血是癫痫病的两大病机，以顽痰最为常见，或痰瘀相兼，故而涤痰息风贯穿于整个癫痫病的治疗过程之中。癫痫发作为急，宜开窍醒神豁痰，治其标，多采用豁痰息风、开窍定痫。发作间期为缓，宜祛邪补虚，多采用健脾化痰，补益肝肾，养心安神。
2.2、痰痫：形体肥胖，面色潮红，发作时突然跌仆，神志模糊，痰涎壅盛，喉间痰鸣，口吐痰沫，抽搐不甚，或精神恍惚而无抽搐，瞪目直视，呆木无知，舌苔白腻，脉弦滑。
治法：涤痰息风
方药：半夏白术天麻汤加石菖蒲、远志、僵蚕、郁金、牡蛎等。急性发作宜急投至宝丹或苏合香丸。若舌红苔黄腻者，半夏白术天麻汤合小陷胸汤加石菖蒲、海浮石、菊花、钩藤、牡蛎、浙贝母、僵蚕等。若适逢外感，则加苏叶、荆芥、生姜等解表药。若兼心烦失眠，则加茯神、酸枣仁、珍珠、朱砂等安神定志。若兼痫病频作，神思恍惚，面色晦暗，头晕目眩，两目干涩，耳轮焦枯不泽，健忘失眠，腰膝酸软，是肝肾阴虚，则用金水六君煎加味。
2.3、瘀痫：多有外伤及产伤史，发作时头晕眩仆，昏不知人，四肢抽搐，头部刺痛，痛处固定，面唇青紫，形体消瘦，肌肤枯燥色暗，大便干结，舌暗有瘀斑，脉细涩。
治法：化瘀通窍
方药：通窍活血汤加减。若兼头晕气短，乏力，加黄芪。瘀血癫痫，多兼痰痫，则合二陈汤加石菖蒲、远志、天麻、钩藤等。
2.4、针灸：
针灸治疗，首在调整气机升降。急性发作宜用孙真人鬼门十三穴治疗。
～～～马京雪
2019年5月2日

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