中医书友会第944期
每天一期，陪伴中医人成长
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作者/崔海镇
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I导读：“有故无殒，亦无殒也”一语，出自《素问·六元正纪大论》，原意是指女人怀孕后患病，只要是针对病因治疗，即使用峻（毒）药治疗亦不致坠胎。“故”，原因也，此处指病因；“殒”，一义指殒落，一义指死亡，此处指胎儿殒落。
浅析《伤寒杂病论》中“有故无殒”思想
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1.癥胎互见，缓消当先
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“有故无殒”的思想集中体现在《金匮要略》》中的《妇人妊娠病脉证并治》篇中。如在《妇人妊娠病脉证并治》原文第2条：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。妊娠六月动者，前三月经水利时，胎也。下血者，后断三月衃也。所以血不止者，其癥不去故也，当下其癥，桂枝茯苓丸主之。”
5 `' v& @. ?/ r8 X W4 \- U5 x由条文可知桂枝茯苓丸原治妇人素有癥块而致妊娠时胎动不安，漏下不止之证；由桂枝、茯苓、牡丹、芍药、桃仁五味药组成，其组方严谨，桂枝芍药相伍可调和营卫，而桂枝伍茯苓又可以温阳利水。血不利则为水，血瘀可致气滞，津液的输布障碍亦发生停滞。桃仁是为化瘀消癥之要药，和桂枝相伍可温通血脉，更增强其化瘀消癥之功。牡丹皮除了可增强化瘀消癥之功外，更可清久瘀所化之热。
; I0 c* {8 N6 z; d3 d而特别值得注意的是，本方的用法极为严格，服法中提到：每日服兔屎大一丸，不知加至三丸。由此可见本方的用量极轻，祛瘀的力量缓和，特别适用于妇女妊娠而有瘀血癥块者，只可缓消不可猛攻之证。对于胎气不但无害反而起到了很好的保护作用。
3 h* g [( W: I$ P s: h正如尤在泾《金匮要略心典》中曰：“癥，旧血所积，为宿病也。癥痼害者，宿病之气，害其胎气也。于法妊娠六月，其胎当动，今未三月，胎不当动而忽动者，特以癥痼害之之故。是六月动者胎之常，三月动者胎之变也。夫癥病之人，其经月当不利，经不利，则不能受胎。兹前三月经水适利，胞宫净而胎可结矣。胎结故经断不复下，乃末三月而衃血乃下，亦以瘾痼害之之故。是血留养胎者其常，血下不止者其变也。要之，其癥不去，则血必不守，血不守，则胎终不安，故曰当下其癥。”桂枝茯苓丸，下癥之力，颇轻且缓，盖恐峻厉之药，将并伤其胎气也。这是仲景“有故无殒”思想最典型的体现。
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“妇人有漏下者，有半产后因续下血都不绝者，有妊娠下血者，假令妊娠腹中痛，为胞阻，胶艾汤主之、妇人怀妊腹中绞痛，当归芍药散主之。”方中所用之药虽多有妊娠禁忌之药，但张仲景用药讲求方证对应，有是证用是药，并不拘于后世所谓十八反十九畏之说以及妊娠禁忌之言。除此之外，在方药的用法上也是非常严谨而有法度。所以才能达到“有故无殒”。
+ ^% {- K* I" E9 a2.阳虚寒盛，附子可参
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《妇人妊娠病脉证并治》篇中第3条：“妇人怀妊六七月，脉弦发热，其胎愈胀，腹痛恶寒者，少腹如扇，所以然者，子藏开故也，当以附子汤温其藏”。虽然附子汤未见其方，但既以附子汤命名，方中应有附子且应为主药，再结合所表现的症状：腹痛恶寒，尤其是小腹如扇，脉弦发热可推测其恶寒并非表证而是虚寒证，是虚阳外浮的假热，这是由于肾阳亏虚，阴寒内盛所致。正是由于阳虚阴盛，寒凝气滞才造成“其胎愈胀，腹痛”，而同样由于肾阳衰不能温煦胞宮才会出现”腹痛恶寒者，少腹如扇”的症状，所以当以附子汤温阳散寒，暖宫安胎。徐忠可等医家认为这里说的附子汤可能是《伤寒论·少阴病》篇的附子汤（炮附子两枚，茯苓三两，人参二两，白术四两，芍药三两）。附子被后世医家列为妊娠忌药，由于附子辛热有毒，有耗津液、损伤胎元的可能，而仲景在运用附子汤治疗阳虚阴盛腹痛时是讲求“有是证，用是药”，是本《素问》“有故无殒”之意的。但应注意的是：确属阳虚阴盛的腹痛才可用附子汤，同时要注意扶正安胎。
/ _# n. m* h- S! U8 _3.妊娠恶阻，半夏须加
% Y$ Z9 B% Z. {- i《妇人妊娠病脉证并治》篇第6条：“妊娠呕吐不止，干姜人参半夏丸主之，上三味，末之，以生姜汁糊为丸，如梧子大，饮服十丸，日三服。”可见其用量亦轻，用法也很有讲究，以方测证，这种呕吐多是胃虚有寒饮。而后世医家则认为半夏碍胎为妊娠禁忌药而不用，或拘于产前远热而不敢用干姜。方中干姜温中散寒，半夏与生姜汁蠲饮降逆，和胃止呕。四药合用，共奏温中散寒，化饮降逆之功。对于用半夏治疗妊娠恶阻，历代医家颇有争议，因此半夏也被列为妊娠忌药。由于半夏的止呕作用明显，在临床治疗胃虚寒饮的恶阻重证时有着不可替代的作用。故仲景亦是本着“有故无殒”的思想，正如《医学心悟》中所云：“有病则病当之，故毒药无损乎胎气。”
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4.妊娠水肿，葵子不忌
9 D0 r) @9 Y/ L% Z) J4 G9 j又如《金匮要略》条文第8条：“妊娠有水气，身重，小便不利，洒淅恶寒，起即头眩，葵子茯苓散主之。”本条论述的是妊娠水气病的证治，妊娠水气为后世所谓的“妊娠水肿”，亦称“子肿”。由于胎气影响了膀胱的气化而致使水湿停聚，以身肿、身重为主症，伴洒淅恶寒，头眩，小便不利。此病机的关键在于气化受阻而小便不利，所以当务之急是使小便通利，水湿下走，从而使阳气宣通，气化复常，则诸证悉除。方中葵子滑利通窍，茯苓淡渗利水，两药合用，利水通窍，渗湿通阳，可使阳气通而小便利。这种治法正如后世名医叶天士所谓：“通阳不在温，而在利小便。”葵子性滑利，有滑胎之嫌，被后世列为妊娠慎用药。但此处亦是取“有病则病当之”和“有故无殒”之意。不过临床应注意，一是药量轻，原方虽然用1斤，但每次只服方寸匙。而且不可久服，所以方后注云：“小便利则愈”，不可久服。
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从“有故无殒”的内涵上看，似乎这种学术思想只是适用于妇科妊娠疾病，但我们如果进一步扩展它的外涵，就会发现其实这种思想理论是适于各科中各种疾病的，仲景在《伤寒论•阳明病》篇、《伤寒论•少阴病》篇等章节中处处都闪烁着这种智慧的光芒。后世医家所谓的“以毒攻毒”的治法就是源于此，和“有故无殒”有着异曲同工之妙。“以毒攻毒”的第一个“毒”字是指作用剧烈或副作用较大的药物，也可指较为猛烈或可能产生相反作用的具体的排毒、祛邪的方法。第二个“毒”字是指病情较为凶险、严重、发病急等急症或重症。仲景在运用“有故无殒”思想在治病的时候是注重病人体质因素，讲求辨证用药，本着有是证用是药的原则，用药精准用法明确各具法度，故而才能做到“有故无殒”。值得我们当代学医者深思效法！
