曹东义谈“外感热病“（7）华佗六部辨证、三法治疗伤寒病

华佗的伤寒“六部传变”学说

华佗生活于东汉末年，与仲景同时代。《三国志》与《后汉书》中都有他的传记，称他为沛国，谯人，即今安徽亳县人。曹操的爱子仓舒（曹冲）死于建安十三年，也即公元208年，曹操曾经说：“吾悔杀华佗，令此儿强死也”。所以，华佗应当死于公元208年之前。当时正是仲景著作《伤寒杂病论》的时期，即“建安纪年”十年（公元205年）之后。东汉末年的这两位医学巨匠都对伤寒学说有着深刻的见解，发展了伤寒证治，但是，我们没有资料可以证明他们曾经相识，并有过互相影响。比较两位医学家对于伤寒病的论述，不难看出两位伟大的医学家，都对伤寒病的证治进行过深入的研究，并且都取得了前无古人的成就，值得我们深思。华佗独创“伤寒六部传变 ”和以汗吐下三法治伤寒的学说，为我们留下了极为难得学术见解。他还非常重视伤寒病过程中“胃烂斑出”的证治，实为后世温病学家辨治斑疹的先驱。他的学说深受王叔和、《诸病源候论》《千金》《外台》等医家的推崇，影响极为深远。

华佗对伤寒“六部、三法”的表述： 华佗论述伤寒病证治的著作，虽久已失传，但在王叔和散佚的医学著作中，和现存的《诸病源候论》、《千金要方》、《外台秘要》等医学著作中，都引有华佗关于伤寒病证治的论述。其中以孙思邈的引述最为系统和详备，最有参考价值。  

孙思邈《备急千金要方》引华佗曰：“夫伤寒始得，一日在皮，当摩膏火灸之即愈。若不解者，二日在肤，可依法针，服解肌散发汗，汗出即愈。若不解，至三日在肌，复一发汗即愈。若不解者，止，勿复发汗也。至四日在胸，宜服藜芦丸，微吐之则愈。若病困，藜芦丸不能吐者，服小豆瓜蒂散，吐之则愈也。视病尚未醒醒者，复一法针之。五日在腹，六日入胃。入胃乃可下也。若热毒在外，未入于胃，而先下之者，其热乘虚入胃，即胃烂也。然热入胃，要须下去之，不可留于胃中也。胃若实热为病，三死一生，皆不愈。胃虚热入烂胃也，其热微者，赤斑出。此候五死一生；剧者黑斑出，此候十死一生。但论人有强弱，病有难易，得效相倍也（笔者按：《外台》所引“华佗曰”此下还有“病者过日，不以时下之，热不得泄，亦胃烂斑出矣”）。

得病无热，但狂言，烦躁不安，精彩言语，不与人主相主当者，勿以火迫之，但以猪苓散一方寸匕，服之。当与新汲水一升，若二升，强饮之。令以指刺候中，吐之，病随手愈。若不能吐者（笔者按：《外台》此下还有“此病辈多不善”），勿强与水，水停则结心下也。当更以余药吐之。皆令相主，不尔更致危矣。若此病辈，不时（笔者按：此“时”字 《外台》作“急”，于义为切）以猪苓散吐解之者，其死殆速耳。亦可先去毒物，及法针之，尤佳。夫饮膈实者，此皆难治。此三死一生也。病者过日，不以时下，则热不得泄，亦胃烂斑出。（笔者按：此划线部分，为《外台》引文所无。盖已见于前，今本《千金》错简于此。）

春夏勿大吐下，秋冬无大发汗。发汗法，冬及始春，大寒时，宜服神丹丸。亦可摩膏、火灸。若春末，及夏月、始秋，此热月不宜火灸，及重覆。宜服六物青散，若崔文行度瘴散，赤散、雪煎亦善。若无丸散及煎者，但单煮柴胡数两。伤寒、时行亦可服以发汗，至再三发汗不解，当与汤。实者，转下之。

其脉朝夕驶者，为辟实也；朝平夕驶者，非辟也。转下汤为可早与。但当少与，勿令大下耳。少与，当数其间也。

诸虚烦热者，与伤寒相似，然不恶寒，身不疼痛，故知非伤寒也。不可发汗。头不痛，脉不紧数，故知非里实，不可下也。如此内外皆不可攻，而（笔者按：《外台》此下还有一“师”字）强攻之，必遂损竭，多死，难全也。此虚烦，但当与竹叶汤。若呕者，与橘皮汤。一剂不愈，为可重与也。此法（笔者按：《外台》此下还有“官泰”二字，似为孙思邈所删）数用，甚有效验。伤寒后虚烦，宜服此汤[1]。”

《千金》与《外台》成书相差百年左右，皆引用华佗的伤寒学说，文字基本相同。是孙思邈、王焘都见到了华佗的著作，而分别引用，还是《外台》转引自《千金》？笔者倾向于是后者。如果是前者，说明唐代中叶华佗的著作还在流传；假如是后者，那就有可能说明华佗的著作当时已经失传。

    华佗“六部传变”不同于《素问》六经：《素问》《灵枢》之前，中医学认为外感热病虽与伤于寒邪有关，但古人只称其为“热病”，而不名其为“伤寒”。《难经》“伤寒有五”之论，创立了广义伤寒学说，此说以及《阴阳大论》的伏邪温病与多种温热病属于伤寒的思想，对仲景产生了巨大的影响，他著成了我国第一部外感病论治的专著，取名为《伤寒杂病论》。华佗在其著作之中只云伤寒，而不称热病，由此也可推知其学术主张，应当受到《难经》与《阴阳大论》的影响[2]。

华佗伤寒“六部传变”的学说是：一日在皮，二日在肤，三日在肌，皆属在表，可用汗法治疗；四日在胸，乃可用吐法；五日在腹，六日在胃。入胃之后可以用下法治疗。华佗在不可能见到《伤寒杂病论》的情况下，不用六经“条块分解”、一经一经地平列伤寒病的证候，而是按由表及里、由浅入深、自上而下的规律描述伤寒病的发展过程，故能自成体系，丰富了《素问》热病的传变学说；也可以说，“六部传变”是温病卫气营血辨证、三焦辨证学说的滥觞；其胃热、胃烂而致斑出的理论，足以弥补仲景之不足，受到温病学家，以及唐宋迄今不少医家的称道与遵循。

华佗伤寒“六部传变”的学说，不象仲景《伤寒杂病论》自序那样，标明“撰用《素问》《九卷》《八十一难》《阴阳大论》”。然而，从其内容来看，华佗创立这种伤寒“六部传变”的学说，虽然主要来自于临床实践，但也受到《素问·热论》影响，故云“日传一部”。但华佗“六部传变”学说，毕竟不同于《素问·热论》和仲景《伤寒杂病论》的六经辨证，自成一套辨证体系，体现出他对伤寒病的独特认识。华佗凭着这一独特的认识，指导临床实践，取得超越前人的疗效。

华佗“六部传变”的传变方式，与《素问·热论》一样，也是把发病日数作为一个非常重要的指标，当成临床治疗的依据，虽有整体把握伤寒病情变化的优点，但是验之于临床，难以完全相符。“日传一部”与《素问·热论》“日传一经”一样失之于拘泥。相比之下，仲景《伤寒例》中“当一二日发”“当三四日发”、《伤寒论》“伤寒三四日”“太阳病四五日”等“或然之词”的应用，则更能切合临床实际，更符合辨证论治精神，而不是象《热论》那样强调“三日前后分汗泄”，或象华佗那样按伤寒病的日期分别使用汗吐下三法，不愧为辨证论治的典范。

    华佗治伤寒三法空前丰富：华佗在《素问·热论》以“汗泄二法”治疗热病的基础上，发展为用“汗吐下三法”治疗伤寒病。发汗之法，除保留针刺之外，还可以用膏摩、火灸的外治方法取汗解表；也可以通过内服解肌散、神丹丸、六物青散、崔文行度瘴散、赤散、雪煎等方药发汗，或单用柴胡发汗，使解表的治疗方法大为丰富。

华佗吐法也有瓜蒂散、赤小豆散、猪苓散、饮冷水探吐等多种方法。

华佗对下法有独到的认识，认为早下晚下都是误治，早下伤人正气，引邪深入，使病情加重；晚下则失去治疗时机，胃中邪热得不到及时治疗，往往导致胃烂斑出，致人死亡。后世温病学“斑出阳明”的理论，与此有着明显的渊源关系。

《华佗传》云：“府吏倪寻、李延共止，俱头痛身热，所苦正同。佗曰：‘寻当下之，延当发汗。’或难其异，佗曰：‘寻外实，延内实，故治之宜殊。’即各与药，明旦并起。”二人虽都是头痛发热，华佗却能够区别出一为在表，一为在里，分别用汗法和下法治之而速愈。虽然《华佗传》引文可能有误，但仍然可以说明，华佗对汗法与下法，运用得精妙与娴熟，与其常用三法治疗伤寒的学术特长，完全相符。

仲景《伤寒杂病论》，不仅注重外感病的发热，而且对发热的不同程度，发热的伴随症状，都进行了细致的区别，给予不同的治疗方法，也即辨证论治的方法。比如发热的同时伴有恶寒，属于表证发热，需要发汗解表治疗。再进一步划分，在发热恶寒同时存在的时候，如果属于没有汗出，或有脉浮紧和呼吸喘促，可以使用麻黄汤；如果发热恶寒，伴有汗出，或有鼻鸣干呕，应当使用桂枝汤；如果是素有咳喘，又新有外感表证，则须选用桂枝汤加厚朴、杏仁；如果外感表证，发热恶寒的同时，有饮邪停聚心下，则需要用小青龙汤进行治疗；如果发热恶寒的同时，兼有内热口渴，烦躁身痛，则需要用大青龙汤治疗。

临床上常常有误治之后，表证未去又添新的正气损伤的情况，如伤阴、伤阳、身痛、心悸、欲作奔豚等证，应当分别采用桂枝加葛根汤、桂枝加附子汤、桂枝加芍药生姜各一两人参三两新加汤、桂枝加蜀漆龙骨牡蛎汤、桂枝加桂汤等进行治疗。仲景还有桂枝加芍药汤、桂枝加大黄汤、桂枝麻黄各半汤、桂枝二麻黄一汤、麻黄杏仁甘草石膏汤、麻黄附子细辛汤、麻黄附子甘草汤、葛根汤、葛根芩连汤等与表证有关的方剂。

《伤寒论》对下法的使用，也很细致：用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，等等。仲景治疗伤寒的法则、方药，细密如此！决非汗、泄二法，或汗、吐、下三法的几个药方，所能简单概括。仲景六经辨证的内容，博大精深、丰富多彩。难怪王叔和《脉经序》说：“仲景明审，亦候形证，一毫有疑，则考校以求验。故伤寒有承气之戒，呕哕发下焦之问。而遗文远旨，代寡能用，旧经秘述，奥而不售。遂令末学，昧于原本，互滋偏见，各逞技能，至微疴成膏肓之变，滞固绝振起之望。良有以也。”唐代医学大家孙思邈也说：“伤寒热病，自古有之，名贤睿哲，多所防御，至于仲景特有神功。寻思旨趣，莫测其致，所以医人未能钻仰”。仲景六经辨证的学术特长，是在宋代之后才被认识的。

    华佗六部传变受到后世推崇：自华佗伤寒病的“六部传变”学说行世之后，受到魏太医令王叔和的重视。《千金》引王叔和曰：“伤寒病者，起自风寒，入与腠里与精气分争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，发汗则愈。三日以上气浮在上部，填塞胸心，故头痛心中满，当吐之则愈。五日以上气沉结在藏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈。明当消息病之状候，不可乱投汤药，虚其胃气也”。王氏此论源于华佗，又有所阐发，使汗吐下三法更明晰易施，同时，论明邪气在胸与入腹，为气之浮沉所致，实为吴鞠通外感温病三焦辨证之雏形。

巢元方《诸病源候论》“伤寒诸候”，在引用了《伤寒例》中“阴阳大论”的有关内容之后，又云：“伤寒病者，起自风寒，入与腠里与精气交争，荣卫否隔，周行不通。病一日至二日，气在孔窍皮肤之间，故病者头疼恶寒、腰背强重。此邪气在表，洗浴发汗即愈。病三日以上，气浮在上部，胸心填塞，故头痛、心中满闷，当吐之则愈。五日以上，气深结在脏，故腹胀身重、骨节烦疼，当下之则愈”。很显然，这一段文字正是王叔和概括的华佗“六部传变”的有关内容，《诸病源候论》的作者将其置于卷首，其后才引用《素问·热论》“日传一经”的有关文字，足见其对“六部传变”学说的重视。

《诸病源候论》“时气诸候”，也是在引用了《伤寒例》有关文字之后，又云：“时病，一日在皮毛，当摩膏火灸愈。不解者，二日在肤，法针，服行解散汗出愈。不解，三日在肌，复发汗，若大汗即愈；不解，止，勿复发汗也。四日服藜芦丸，微吐愈；若病固，藜芦丸不吐者，服赤豆瓜蒂散，吐已解，视病者尚未了了者，复一法针之当解。不愈者，六日热已入胃，乃与鸡子汤下之愈。----时病始得，一日在皮，二日在肤，三日在肌，四日在胸，五日入胃。入胃乃可下也。”这一段关于时气病传变规律的论述，也源于华佗所说伤寒六部传变和三法治伤寒的学说。可见华佗关于外感热病由表入里、由浅至深、自上而下的“六部传变”学说，是一种普遍的规律，因此受到后世医家的重视。

《伤寒论》六经辨证体系大行于世之后，华佗“六部传变”学说渐少有传者。宋代之后，世人每当提起伤寒病证治，便想到仲景的学说，很少有人知道华佗的伤寒学术思想。华佗虽事迹列于史传，有弟子吴普、樊阿传其学，而其独特的伤寒学术竟成绝学；后人虽曾对《后汉书》仲景无传，大发遗憾，然而，宋代之后，研究仲景《伤寒论》学术特点、对其方证进行研究和补充的专门著作，多达六百余种，确有深刻的原因在其中。这种现象还见于元代名医李东垣，他曾著有《伤寒会要》三十余万言，其友元好问也称：“大概其学，于伤寒痈疽眼目病为尤长”。然而，其大部头的《伤寒会要》书久已失传；而不足万言的《脾胃论》《内外伤辨惑论》，却因其独特的善补脾胃的学术特长，至今仍被尊为不刊之论。华佗的伤寒学说至今不传，也当与其自身的“六部传变”，不如仲景的“六经辨证”更为全面详尽有关。然而，历史地看问题，华佗的“六部、三法”治疗伤寒的学说，不仅发展和丰富了《素问·热论》的外感热病学说，而且也有不少方面为仲景《伤寒论》所未及，对后世温病辨证理论的形成，体现出古今渊源的继承关系。因此，在中医外感热病学史上，华佗的“六部、三法”伤寒学说，应当具有一定的历史地位，值得进一步深入研究。

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[1]孙思邈著《备急千金要方》人民卫生出版社影印本、1995年第一版第10次印刷、173

[2] 曹东义：华佗“六部三法”伤寒学说的历史意义、《中华医史杂志》、2002、3、159—162。

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