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中医乱在表面，西医乱在内里 曹东义 河北省中医药科学院 最近看到王明华先生一篇文章，他说，中医很好，但是中医很乱。他问我这是为什么？ 咋一看一听，确乎有这样一个问题，而且这个问题很严重。仔细一想，又觉得这个看法、提问题的方法值得商榷，到底中医为什么看上去很乱，乱在哪里，能不能静下来达成共识？ 看上去很有规矩的西医，他们是否存在内乱？他们看上去很统一的认识，真的没问题吗？ 其实，西医也很乱，正因为容易乱，所以就找到一个解决乱的方法。这个方法，就是总有权威专家出来说话，一般人都默不作声，就把这个人当作发言人。某个发言人，经常发言，就有了经验，不至于嘈杂，可以避免很多争论，有的时候不许愿，不夸大，却可以赢得人们尊重。 这是为什么？很多人说这是因为他真诚，告诉你“目前没有特效药”，医院里“一床难求”很紧张，可是很多人就是想尽办法，必须挤进来，以为进了医院就进了保险箱，回了家就怕“炎症因子呼吸爆发”，来不及送医院，必须在医院里住着才安全。 看上去很靠谱的专家观点，也经常变；说“很少人传人”时，大家就放松了防护警惕；说外国神药很快就会有结果，大家就欢欣鼓舞；说疫苗可以期待，然后就好像马上就有了依靠；说双黄连实验室证实可以抗新冠病毒，就去排大队疯抢；说呼吸机把痰吹到深部，加重病情大家就一片责难，如此等等，不一而足。每天期待专家出说法，不听专家说法睡不着觉。跟着说法经常盲动的人，大有人在，也很乱。 很多人不了解，西医专家古今中外很多，为了解决混乱，就采取“专家共识”，推出“诊疗指南”；然后，大家一起努力推广这些指南；不好用了，然后经常修改“指南”；大家再按照修改的“指南”，去再次推广。 这就如同愚公移山那样挖山不止，即使治疗错了，也有话说：“这是世界通行的《诊疗指南》！目前医学就发展到了这个水平，不理想，没办法，我尽力了。”业内人都知道，医学指南基本上都是欧美定的，中国的指南，只是翻译成汉语就可以了，不需要自己再高一套。 而且，《指南》里边，没有中医，也没有中药，也没有针灸、按摩、拔罐子，更没有气功，推广的都是西药；西药也基本上，或者90%以上都是欧美发明的，我国大部分西药是仿制药。 并且，我们使用欧美西化制药的过程之中，如果有什么经验体会，所有的医学科研人员，第一个想到的是把论文投到国外去，发表在欧美的杂志上，可以在获奖、晋升等诸多方面获得优先资格。 由此可见，西医的不乱，是有一些列的规矩、规范：诊治疾病看《指南》，用药追求进口，发论文求国外，一系列的导向，是一整套的方法。并且，与之配套的是，在医学教育、科普宣传、事迹报道、医保保障、法规要求，都是这样清一色的学习西方，所以不乱。 其实，在学术原理上，西医是比较乱的，比如，都是一样的微生物导致的疾病，发生在肠道叫肠炎（比如香港2003年淘大花园的SARS），在肺部就叫肺炎（大陆的非典），病理过程基本一样，治疗手段也基本一样，但是疾病名称不一样。 另外，一个老人如果在某个分科很细的大医院，从头到脚查一遍，可能他（她）全身从上到下都有毛病，多个脏器不达标，三高全有，血液粘稠、骨质疏松。这样一来，有了科学检查的数据做依据，每位临床医生可以按照《指南》，“很有科学依据”地开出三五种化学药品来。但是，它们加在一起就麻烦了，就容易出现“医源性疾病”。所以，需要全科大夫，全科大夫水平不够的时候，就采取会诊、再会诊。 老年病人，每人手里一把药，吃着吃着又不舒服了，就需要继续在医学丛林之间，去反复挂号、会诊，这个看似不乱的模式，把医院的大楼越盖越高，医疗费用越来越多，形成了世界性的难题： 慢病高发难治、费用高昂难付、化学制药滥用成灾。 因此说，西医的不乱，在你看不懂的里边。 中医的混乱，是在每临大事“乱发言”，缺乏权威，也不怕权威。 这也是一个传统，比如治疗传染病，张仲景就不怕《内经》，也敢于拆散《汤液经》，尽管他后来被尊为“医圣”，但是并不是说他善于“循规蹈矩”。 金元时期，明清时代，都有敢于和张仲景叫板的医学家。 如今，也有不少人认为经典毛病不少，在很多方面自己“前无古人，后无来者”独一份。当然，中医的乱，基本上都是表面上的乱，说说而已，很少有人敢于写出来，出本书，亮一亮。因为，最难的是“立言”。 真正敢说《内经》不对、张仲景有错、历代医家如何不好的人，基本上都属于“离经叛道”。一般的结果，他们的观点传承不下去，或者就成了反面典型、批判材料，比如余云岫的《灵素商兑》，以及某些人的“废医存药”、“废医验药”之类，大多都是中医励志奋进的养料，而不是“姜太公在此，来人后退”的“石敢当”。 你不信，走着瞧。 在这次新冠肺炎瘟疫之中，所有的个人见解，新的技术、方药、经验、理论阐述等等，事后都需要“秋后算账”，被中医界的“后来人”清算一把。 中医五千年的发展历史，可不是随意发几篇文章就能“前无古人，后无来者”，不是为了晋职称、评个奖，就可以言“医道已了，不过如此。” 中医是历久弥新的学问，必须像邓铁涛先生所说的：“根基牢固，才能千年不倒”。 谁敢说自己“千年不倒”？ 这是真正的自信。 中医表面的乱，不用大家太在意，过一段时间就可以风平浪静，中医永远是推而不倒，摧而不垮的那个中医。 只要你真心学习，就一定会像武汉市第一医院妇产科曹丽蓉副主任那样，一旦自己身患新冠肺炎之后，可以用中医药知识来自救，十天痊愈，重回战场。 中医是个宝，表面很乱，内里博大精深，很有章法。灵活运用，受益无穷。 下面我们看看前人对于瘟疫的病因病机，是如何论述，如何发展的： 人类认识以发热为主要症状的疾病的历史，应当相当久远，在燧人氏钻木取火、有巢氏教人造穴筑窝之后，古人就逐渐明白了“动作以避寒，阴居以避暑”的道理，逃避自然界寒热气候的剧烈变化对人体的伤害，不只是让人觉得舒适，更重要的应当是减少疾病。远古的先人患过多少外感热病，我们已经很难说得清楚，而甲骨文之中就有“疒役（疫）”的记载；《左传》“阴淫寒疾，阳淫热疾”的论述，也反映出春秋时期对外感热病已有归类；其他先秦古籍常有疫疠等流行病的记述。西汉仓公所引的《脉法》说“热病阴阳交者死”，可见西汉之前，古人对于外感热病已经有很深的认识。 外感热病包含的病种多而复杂《素问》《灵枢》之中记载的外感热病，除了总称为“热病”之外，还有温病、暑病、虐病、寒热、风病、咳嗽、心热病、肺热病、肝热病、肾热病、脾热病等与外感热病有关，当时的伤寒虽然主要是指“冬伤于寒”，也已经有用伤寒作病名的迹象。《素问·遗篇》还有金木水火土五运不齐形成的五疫的论述。由此足以想见秦汉之前，古人观察到的外感热病病种与证候类型已经很多，外感热病学说也是相当丰富的。《素问》《灵枢》之中虽然有“热论”、“评热论”、“刺热论”、“热病篇”，却不用“伤寒”名篇。 《难经·五十八难》指出：“伤寒有几？其脉有变不？”首先提出了广义伤寒学说，认为伤寒之中包含着许多的外感热病，所以说“伤寒有五：有中风，有伤寒，有湿温，有热病，有温病，其所苦各不同。” “伤寒有五”，将热病与中风、温病、狭义伤寒、湿温一起，归属于广义伤寒之内，既体现出《难经》“审因论治”的思想，也反映了《难经》作者，在当时的历史条件下，试图区分外感热病的多样性。也即在探讨外感热病共有的证候和规律的同时，尽可能反映不同季节外感热病的特点。这一学说，在中医界一直影响了两千多年。 《阴阳大论》继承与阐发了《难经》的广义伤寒学说，指出：“伤于四时之气，皆能为病，以伤寒为毒者，以其最成杀厉之气也。中而即病者，名曰伤寒；不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病，至夏变为暑病。暑病者，热极重于温也。”明确提出伏气温病学说。 张仲景《伤寒论·伤寒例》认为四季都有伤寒，温病、暑病、寒疫、时行、温疟、温毒、风温、瘟疫都与伤寒有关，几乎就是“伤寒有十”。 葛洪《肘后方》云：“伤寒有数种，人不能别”。又说：“伤寒、时行、瘟疫，三名同一种耳，而源本小异。其冬月伤于寒，或疾行力作，汗出得风冷，至夏发，名为伤寒；其冬月不甚寒，多暖气及西风，使人骨节缓堕，受病，至春发，名为时行；其年岁中有疠气，兼挟鬼毒相注，名为温病。如此诊候并相似。又贵胜雅言，总名伤寒，世俗因号为时行，道术符刻言五温，亦复殊，大归终止是共途也。然自有阳明、少阴、阴毒、阳毒为异耳。”葛洪的外感学说与众不同，虽有可能别有所承，也不排除记忆不确误出它论。 《诸病源候论》将外感热病分为热病、伤寒、温病、时行四种，分别叙述其证候。 朱肱《类证活人书》卷六云：“此一卷论伤寒、伤风、热病、中暑、温病、温疟、风温、瘟疫、中湿、湿温、痓病、温毒之名。天下之事，名定而实辨，言顺则事成。又况伤寒之名，种种不同，若识其名，纵有差失，功有浅深，效有迟速耳。不得其名，妄加治疗，往往中暑乃作热病治之，反用温药；湿温乃作风温治之，复加发汗，名实混淆，是非纷乱，性命之寄，危于风烛。”认为广义伤寒有十二种之多，应当分别治疗。 明代张凤逵，于公元1623年，著成《伤暑全书》，成为温热病学的第一部专著。他说：“暑气之毒甚于寒，乃古人专以寒为杀厉之气，而不及暑何也？”他认为，暑期发生的热病，其病情要比寒冬季节的热病病情深重得多，但古人对此没有给予足够的重视，也没有专门的著作，他因此敢于突破旧说，创立新论。他说：“谓古之寒病多而暑病少，今之寒暑并重，而暑为尤剧则可。愚故特列论曰：伤寒者感于冬之严寒，温病者感于春之轻寒，若暑病则专感于夏之炎热，若冰炭霄泉之不相及，一水一火，各操其令。治法一热剂，一凉剂，各中其窍，而概以为寒因，不几于执一遗二哉！” 张凤逵的新见解，为清代的温病学说奠立了基础，也直接影响了其后不久的吴又可，比如他说暑病多于寒病，吴又可则发挥成“求其真伤寒百无一二”；他认为伤寒与暑病的区别，不仅仅是发病季节的不同，而是“一水一火”的差异，吴又可认为瘟疫为“别有一种疫气所感”。这就使温热病不能再与狭义伤寒中风共用一个广义伤寒的帽子了，而是必须另起炉灶，建立另一个与伤寒学说相平行的学术体系。 吴又可说“余初按诸家，咸谓春夏秋皆是温病，而伤寒必在冬时。然历年较之，温疫四时皆有，及究伤寒，每至严寒。”又说：“是以业医者所记所诵，连篇累牍，具系伤寒，及其临证，悉见瘟疫。求其真伤寒，百无一二。不知屠龙之艺虽成，而无所施，未免指鹿为马矣。” 清代温病学认为，四季皆有温病，共有十来种，都不能用辛温解表；只有在冬季的伤寒，需要麻黄汤、桂枝汤。 伤寒与温病是病种还是证候之差以往人们认为广义伤寒包括温病和狭义伤寒，两者发病季节与证候类型都不相同，不是一种疾病。其实温病概念古今不同，即使是狭义伤寒也不是寒病，而是热证、热病。 仲景《伤寒论》云：“太阳病，发热而渴，不恶寒者，为温病。”“太阳病”三字，历代皆未参透其意，多把其理解为太阳病的提纲证，也就是“发热恶寒、头项强痛、脉浮”等症状的总称；也有的认为，太阳病本身就有恶寒，后文云“不恶寒”，显然是自相矛盾，所以“太阳病”应当是“阳明病”的误笔或错简。成无己《注解伤寒论》为仲景此条作注解时云：“发热而渴，不恶寒者，阳明也。”所以有人认为温病就是阳明病，比如陆九芝《世补斋医书》就持温病即是阳明病的观点。笔者认为，此处的“太阳病”三字，既不是太阳病的提纲证，也不是阳明病的错简，而是外感热病发病第一天之意，也就是“伤寒一日，巨（太）阳受之”的意思，是外感热病初起第一天的另一种说法。因为当时“日传一经”的学说，人人皆知，而且《伤寒论》之中也可以找到受“日传一经”影响的痕迹。比如“阳明病，脉迟，汗出多，微恶寒者，表未解也，可发汗，宜桂枝汤。”“阳明病，脉浮，无汗而喘者，发汗则愈，宜麻黄汤。”这两条经文中的“阳明病”，也不是其提纲证的“胃家实”的代称，而是“发病第二天”之意。否则，我们就无法解释这三条原文。这也是仲景《伤寒论》受《素问·热论》“日传一经”影响的有力例证。 “恶寒”是太阳病的必备证候，“不恶寒”而发热，则是阳明病的特点，“渴”是入里化热伤津之象，所以仲景对温病的定义，是没有表证的、里热外发型的外感热病。《伤寒例》对温病的发病情况作了更为细致地描述：“从立春节后，其中无暴大寒，又不冰雪，而有人壮热为病者，此属春时阳气，发于冬时伏寒，变为温病”。立春之后，天气转暖，冰雪消融，没有突然出现的寒气，患者也没有受凉，没有近期感寒的诱因，却突然出现“壮热为病”，这种没有恶寒表证的外感热病，就叫温病。它是一种里热外发型的伏气温病。伏气温病说源远流长，影响深广，但至清代温病学成熟时，“温病”一词的含义发生了很大变化，完全不取仲景定义：伏气变为新感；里热外发变成由表入里；初起烦渴、不恶寒变成发热恶风寒；仅发于春季变成可泛发于四季；直清里热变为发汗解表。因此，“温病”一称有广义与狭义的区别，古今含义不同。这种演化经历了漫长的历史阶段，使伤寒与温病的关系复杂化了。 狭义伤寒，现在认为是张仲景用麻黄汤、桂枝汤解表的伤寒病，但它并不是寒病、寒证。麻黄汤的适应症中有“无汗而喘”，在发热恶寒的基础上见到呼吸急促、喘鸣气憋，这显然是外寒束表、肺热壅盛、气机不利的表现，其热势显然不轻，经麻黄汤发汗平喘、开闭解表，就能达到“体若燔炭，汗出而散”的效果。桂枝汤的适应症之中有“鼻鸣干呕”，也属于邪热闭肺、肺气不利，所以才会出现“鼻鸣干呕”。因此说，即使是辛温解表重剂的麻黄汤、桂枝汤，它们所对应的证候也决不只是“恶寒重、发热轻”。 麻黄汤、桂枝汤的脉象，也不仅仅是“脉浮紧”、“脉浮缓”，麻黄汤、桂枝汤都可以见浮数之脉，甚至可以有洪大之脉，而热病过程中见到数脉、洪脉，都是内热炽盛的象征。比如第57条云：“伤寒发汗，已解，半日许复烦，脉浮数者，可更发汗，宜桂枝汤。”25条云“服桂枝汤，大汗出，脉洪大者，与桂枝汤如前法”。52条云：“脉浮而数者，可发汗，宜麻黄汤”。因此可以说，麻黄汤、桂枝汤证在脉象上，也存在着内热的征象。 如上所述，张仲景时代的伤寒与温病的区别，是发病季节与初起证候的区别，不是现代意义上的脑炎与肺炎之类的某一特定疾病与另一特定疾病的差异，都属于外感热病；清代温病与伤寒的区别，由于当时的“温病”已经是广义的温病，与张仲景时代的广义伤寒证候相似，临床上两者实际已经不可区分，只是在治疗上人为地划分为辛温解表与辛凉解表，这既是认识方法、学术主张的差别，也是古今解表方法、辨证理论发展演变的结果。 郁阳为热是伤寒温病的共同病机 《素问·热论》云：“今夫热病者，皆伤寒之类也”“人之伤于寒也，则为热病”，明确提出外感发热的病因是感受了寒邪所致，为后世的广义伤寒学说奠立了基础。但是，《素问》《灵枢》对于人感受寒邪为什么会发热，并没有进行论述。 人伤于寒而为热病的机理，唐代王冰已有新的解释，他说：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发，而内怫结，故伤寒者反为热病。”王冰这一创见，被北宋伤寒学家韩祗和所继承，他在《伤寒微旨论》中，大倡“伤寒乃郁阳为患”，并说：“夫伤寒之病，医者多不审察病之本源，但只云病伤寒，即不知其始阳气郁结，而后成热病矣。”又说：“寒毒薄于肌肤，阳气不得散发而怫结，故伤寒反为热病也。”因此他得出结论：“伤寒之病本于内伏之阳为患也。” 韩氏论伤寒，避开了病因上的“寒”字，从证候上的热病和“伏阳为热”的病机上着眼，为辛凉解表铺叙了理论依据，也发刘河间“伤寒六经自始至终皆热证”之先声。他还补阐伤寒和中风的脉象，认为二者均是在浮数的基础上兼见紧或缓象，这也说明伤寒是热病、热证。治宜宣散体内郁阳，清解郁热；忌辛温，宜辛凉。所以，韩祗和发汗解表，完全不用仲景《伤寒论》中的麻黄汤、桂枝汤、青龙汤等辛温解表的方药，而是自创辛凉解表方药，各方之中多有柴胡、薄荷、葛根、桔梗、防风、前胡、石膏、知母等偏于辛凉清解之品，实为辛凉解表。 关于如何掌握伤寒治法，韩氏云：“凡治伤寒，若能辨其汗下者，即治病之法得其十全矣。”“前可汗篇，别立方药而不从仲景方；今可下篇中，不别立药而从仲景方者何？盖太平之人，饮食动作过妄而阳气多，若用大热药发表，则必变成坏病，故参酌力轻而立方也。”其后的庞安常《伤寒总病论》、朱肱《伤寒活人书》将韩氏因春夏不同时节而分别创制辛凉清解方药的方法，改进为在仲景麻桂方中加石膏、知母、黄芩、葛根等药，其实质是变辛温发汗之方而为辛凉清解之剂，使古方得以新用，为后世所广泛遵从。 刘完素《伤寒直格》认为：“寒主闭藏，而腠理闭密，阳气拂郁不能通畅，怫然内作，故身热燥而无汗。”“非谓伏其寒气而变为热也。”这与韩祗和“郁阳为患”说是一致的。而且刘氏进一步指出：“六经传变，自浅至深，皆是热证，非有阴寒之病，”亦自制辛凉清解方药，后世温病学更将辛凉解表视为基本法则。 王安道《医经溯洄集》云：“温病、热病后发于天令暄热之时，怫热自内而达于外，郁其腠理，无寒在表，故非辛凉或苦寒或酸苦之剂，不足以解之。”温病、热病都是“怫热自内而达于外”，可见是郁阳为热。 陶华《伤寒琐言》云：“春夏之病，亦有头痛恶寒脉浮紧者，何也？曰：此非冬时所受之寒，乃冒非时暴寒之气耳。或温暑将发，又受暴寒，虽有脉浮之证，未若冬时之甚也。宜辛凉之药通其内热而解之，断不可用桂枝麻黄之剂矣。”文中的“内热”，也属于“郁阳为热”，所以需要辛凉之药“解之”。经过宋金元长达几百年的寒温论争，辛凉解表治法，在明代初期已经占到了主导地位，辛温解表的应用越来越受限制。 吴又可《瘟疫论》云：“邪发于半表半里，一定之法也。至于传变，或出表，或入里，或表里分传。医见有表复有里，乃引经论，先解其表，乃攻其里，此大谬也。尝见以大剂麻黄连进，一毫无汗，转见烦躁者何耶？盖发汗之理，自内由中以达表。今里气结滞，阳气不能敷布于外，即四肢未免厥逆，又安能气液蒸蒸以达表？”邪气潜伏于膜原，使人体“里气结滞，阳气不能敷布于外”，所以需要达原饮，直捣其膜原，散其郁滞。 清代温病学主张辛凉清解、透气凉营、清热解毒、通腑泻热等等，无一不包含着宣泻郁阳热气的深刻用意。 炎症反应是热病共同的病理基础《内经》热病、张仲景伤寒、吴又可所说的瘟疫、清代的温病，论述的都是传染性和感染性疾病，有几十种之多，比如SARS、禽流感以及将来发生的各种瘟疫，它们都有发热的证候，故可以总称为外感热病。它们病情复杂、证候各不相同，能否在一起论述？有无共同的病理基础？ 现代科学实验证明，细菌、病毒和物理化学的损伤，都可以引发动物或者人体的炎症反应。比如应用脂多糖、油酸注射，就可以造成实验动物的急性肺损伤的改变，甚至会形成急性呼吸窘迫综合征（ARDS），与人体因为细菌病毒感染形成的炎症、大面积烧伤、广泛外伤形成的ARDS十分相似。 人体血循环之中的白细胞，有三分之一存在于肺的毛细血管之内，而肺的毛细血管被称为边缘池，当致病性的微生物侵入肺脏的时候，可以在很短的时间内聚集大量的白细胞。白细胞的聚集，有时很快消灭病毒细菌，有时却造成肺间质的水肿，使肺脏完全丧失呼吸功能，出现急性肺损伤，或者ARDS。这与“温邪上受，首先犯肺”的描述很相似。 炎症的早期，生物、化学、物理致病因子，改变了正常组织细胞的代谢环境，甚至造成细胞的变性坏死，产生大量致炎因子，造成毛细血管通透性增高，白细胞粘附、聚集，释放各种溶酶，形成或加重组织损伤；巨噬细胞活化、吞噬能力增强。各种致炎因子增多，比如白三烯（LTs）、血栓素（TXA2）、肿瘤坏死因子（TNF-а）、白介素IL-1、IL-6和IL-8等，这些炎性介质的升高幅度越大、持续的时间越长，病人预后越差。由于TNF-а、IL-1是内生性致热原，低浓度时产生单相热，高浓度时出现双相热。炎性介质释放如血栓素A2（TXA2）、白三烯B2（LT B2）、血小板活化因子（PAF）、C3a、C5a等白细胞趋化因子，使更多的多形核白细胞（PMN）聚集，形成炎症瀑布。激活的PMN在吞噬病毒颗粒同时释放氧自由基、弹性蛋白酶等，损伤内皮细胞和增加血管通透性，微血栓形成；又能激活凝血系统和补体系统，加重和促进PMN聚集 。肺内巨噬细胞所产生的TNF-а等炎性介质，可引起发热、低血压、肺水肿，并刺激巨噬细胞分泌IL-8；使溶酶体破坏等多种途径产生类似急性肺损伤（ALI）的病变。炎症时，产生大量的一氧化氮，早期它有杀菌、减少氧自由基和扩血管作用，由于大量释放可能进一步损伤组织。SARS早期的病理改变是肺的急性炎症，表现为肺小血管内PMN的积聚、粘附和微血栓的形成；由于PMN活化，使血管壁通透性升高，出现间质性肺水肿。由于PMN活化后释放的活性氧和弹性蛋白酶、组织蛋白酶等损伤内皮细胞，表现为内皮细胞的水肿、变性和坏死，进一步损伤Ⅱ型上皮细胞，导致肺表面活性物质减少，引起肺不张、肺水肿，形成肺“透明膜”，导致呼吸窘迫（ARDS），最后可因为呼吸循环衰竭而死亡。由于强烈的炎症反应，细胞因子呼吸爆发，加重了肺组织的损害，应用大量激素就是为了延缓炎症反应，使之不至于强烈爆发，减轻组织损伤，等待特异性免疫产生之后，消灭细菌病毒，修复组织损伤，达到痊愈。 中医治疗外感热病，能够具有杀菌抗病毒的作用，当然可以治疗传染性和感染性疾病；假如不具备直接的杀菌抗病毒作用，只要能够起到促进特异与非特异免疫、控制炎症因子释放与调节、避免过度反应，起到减轻组织损伤的作用，也有利于病情的痊愈。这也是在没有特异性抗SARS病毒药物的情况下，我们依靠中医、中西医结合“治愈”SARS病人的原因所在。也就是说，中医药治疗外感热病，可以在不同层次、不同靶点起作用，而不一定局限于杀菌抗病毒。中医药治疗外感热病，是有科学依据的。 中医治疗热病主要靠宣泻郁热《素问·热论》主张汗泄两法治热病，主要是为了宣泻郁热。病证在表的阶段，往往见到发热无汗的证候，一经发汗汗出，多数病人“脉静身凉”，逐渐痊愈。也就是《素问·生气通天论》所说的“体若燔炭，汗出而散”。而发汗除了可以用针刺和摩膏之外，主要是服用温热性质的药物来取汗。正如《素问·六元正纪大论》和《至真要大论》所云“发表不远热，攻里不远寒”；“发不远热，无犯温凉”。唐代王冰注云:“汗泄故用热不远热，下利故用寒不远寒”；“故发汗者，虽热生病夏月，及差亦用热药以发之。”由此可见，秦汉之前用热药发汗解表是一条基本原则。 《伤寒论》对麻桂方的具体运用，相当谨慎而且法度森严。除阴虚血伤、酒客和阳虚证忌汗外，仲景还嘱人用药要以小剂量多次服用；并且要“温覆、啜热稀粥”以助药力，而不肯多用热药。所谓“取微似汗出”，“若一服汗出病差，停后服，不必尽剂”等等，明确示人慎汗取效，不可孟浪从事的重要性。可见掌握麻桂之适度发汗不太容易，稍有不慎便为误治，或酿致“坏病”，此与“伤寒中风，有柴胡证，但见一证便是，不必悉具”的清解之剂的小柴胡汤的轻松用药法度，恰成明显对照。临床用麻桂辛温解表为何不可浪投？盖伤寒为致病之因，发热是基本病变；恶寒为表象，发热是实质。辛温之“温”，有碍热病之“热”。 瘟疫病初期，病人虽然有恶寒、头痛、身痛、发热、甚至有日晡潮热，与仲景所说的伤寒表证的证候十分相似，吴又可认为这是疫邪伏于膜原，阳气郁而不达。病邪虽欲出于表，但不能用辛温解表的麻黄汤、桂枝汤治疗，否则易伤营卫之气；因为疫邪不在里，下之只会损伤胃气，不能驱除病邪。只有应当用达原饮，才能使深伏于膜原的邪气溃散，离开膜原。 辛凉解表，也是汗法，可以宣散郁滞的阳气造成的发热。由于邪气在表，阳热之气还不很盛，辛凉解表如果药物寒凉太过，其寒性收引，不利于郁滞的阳热之气宣散，所以叶天士有“到气才可清气”的告戒。 清热解毒治疗方法，属于清解在里郁热的治疗方法，提倡于刘完素，盛行于喻嘉言。喻氏说治疗疫病应当按三焦分别用药，“上焦如雾，升逐解毒；中焦如沤，疏逐解毒；下焦如渎，决逐解毒。俟其营卫既通，乘势追拔，勿使潜滋暗长于未尽之时。”近来有的学者甚至认为，温病治疗方法现在只剩下清热解毒一法了。但是，清热解毒方法，远远没有泻下疗法荡涤郁热的退热作用强大。 吴又可甚至在《温疫论》之中反对人们使用黄连、黄芩之类清热解毒。他说：“每见今医好用黄连解毒汤、黄连泻心汤，盖用《素问》‘热淫所胜，治以寒凉’，以为圣人之言必不我欺，况热病用寒药，最是捷径，又何疑乎？每遇热甚，反指大黄能泻而损元气，黄连清热且不伤元气，更无下泻之患，且得病家无有疑虑，守此以为良法。由是凡遇热证，大剂与之，二三钱不已，增至四五钱，热又不已，昼夜连进，其病转剧。至此技穷力竭，反谓事理当然。”因此，吴又可反对用寒凉药治疗瘟疫病，进而大力推崇泻下药：“盖不知黄连苦而性滞，寒而气燥，与大黄均为寒药，大黄走而不守，黄连守而不走，一燥一润，一通一塞，相去甚远。且疫邪首尾以通行为治，若用黄连，反招闭塞之害，邪毒何由以泻？病根何由以拔？既不知病原，焉能以愈疾耶。” 泻下的治疗方法，的确是传统中医学治疗外感热病最为有效的方法，尤其是外感邪气进入体内，深入脏腑之后，与体内的宿食糟粕、痰浊水饮、瘀血积滞等凝聚在一起，阻碍阳气的通行输布，郁蒸化热，蒙蔽清窍，扰乱神明。当此之时，不用攻逐泻下之剂，邪毒没有出路，郁热难于清解，治疗难于奏效。张仲景《伤寒论》用大承气汤、小承气汤、调胃承气汤治热结于里；桃核承气汤、抵当汤、抵当丸治疗血热互结；十枣汤、大陷胸汤、大陷胸丸、小陷胸汤治疗水热互结，或是痰饮与热互结，得到后世的遵从与发扬。 《瘟疫论·辨明伤寒时疫》云：“子言伤寒与时疫有霄壤之隔，今用三承气、及桃仁承气、抵当、茵陈诸汤，皆伤寒方也，既用其方，必同其症，子何言之异也？”吴又可回答瘟疫为何借用伤寒方时说：“伤寒初起，以发表为先；时疫初起，以疏利为主。种种不同，其所同者，伤寒时疫，皆能传胃，至是同归于一，故用承气汤辈，导邪而出。要之，伤寒时疫，始异而终同也。”“但以驱逐为功，何论邪之同异也。”“推而广之，是知疫邪传胃，（与伤寒）治法无异也”。 卫气营血辨证似与心肺二脏关系最为密切，由于五脏主贮藏精气而不能输泻，所以五脏的病症与六腑不同，由于“邪无出路”而病重。温热邪气陷入营血，出现神志昏迷时，只好清心开窍，而不应使用三承气汤，使自古以来行之有效的攻下逐邪的方法，受到理论上的限制，是其缺点。叶天士也知道下法在温热病过程中的重要性，所以他说：“再论三焦不得从外解，必成里结。里结于何？在阳明胃与肠也。亦须用下法，不可以气血之分，就不可下也。” 吴鞠通《温病条辨》三焦辨证治温病，既重视上焦郁热的宣散，也十分推崇张仲景的三承气汤，并将其进一步发展为增液承气、宣白承气、牛黄承气等有效方剂，使泻下在清解体内郁热过程之中的作用更为完善。 2020-3-3 & w; s0 i! 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